2021年感染性主動脈瘤的診療進展

2021年感染性主動脈瘤的診療進展(全文)

感染性主動脈瘤(mycoticaorticaneurysm,MAA)是由病原微生

物感染破壞主動脈壁導致的一種特殊類型的動脈瘤，診斷困難，進展較快，

破裂風險高，預后較差，病死率高，是血管外科最棘手的疾病之一。Osler

于1885年首次使用了霉菌性主動脈瘤(mycoticaorticaneurysms,MAA)

這個術語，如今MAA用來描述所有感染性動脈瘤，包括細菌的和非細菌

的。也有學者使用infectiveaorticaneurysm(IAA)或者infectivenative

aneurysm來表述，目前學術界暫無統(tǒng)一定論，本文使用MAA進行表述。

在西方國家，MAA占所有動脈瘤的0.6%-2.0%,而亞裔人群中可高達

目前指南就其診斷及治療方案尚未形成統(tǒng)一意見，筆者就目前國內(nèi)

13%0

外對感染性主動脈瘤的診斷及治療經(jīng)驗、最新進展作一綜述。

病因及病理

感染性主動脈瘤(mycoticaorticaneurysm,MAA)是一種特殊類

型的動脈瘤，病因尚未可知，可能是機體多種因素共同作用的結果，可以

由先前存在的動脈瘤繼發(fā)感染或動脈壁感染導致新動脈瘤的形成引起。病

原體既可以通過菌血癥或者敗血癥栓子傳播而來，也可以通過臨近的感染

源直接侵入，也有報道腸道細菌通過消化道的穿孔播散感染臨近的動脈。

細菌經(jīng)過受損的內(nèi)膜感染動脈壁，通過不同的基質(zhì)金屬蛋白酶及其抑制劑

的作用，誘導細胞外基質(zhì)蛋白，特別是中層彈性蛋白、膠原、纖維連接蛋

白的蛋白水解增加，加速平滑肌細胞的凋亡，引起中膜的破壞，進而導致

動脈壁失去彈性，難以維持動脈血壓，最終形成動脈瘤甚至動脈破裂。

臨床表現(xiàn)及診斷

疼痛和發(fā)熱是MAA最常見的臨床表現(xiàn)，分別占到了77%和67%,

與搏動性包塊合稱"MAA三聯(lián)征"，但臨床上出現(xiàn)經(jīng)典三聯(lián)征的患者較少,

此外應該引起注意的是出現(xiàn)破裂的患者并不少見據(jù)報道可以達到21%-

44%,此類患者可合并嚴重的膿毒血癥，主動脈-消化道屢，治療上具有

較大的困難。對于MAA的診斷，根據(jù)歐洲血管外科學會(TheEuropean

SocietyforVascularSurgery,ESVS)最新指南建議，標準包含四個方

面：1.臨床表現(xiàn)：疼痛、發(fā)熱、搏動性包塊、敗血癥等；2.實驗室檢查：

CRP、白細胞、血培養(yǎng)或組織培養(yǎng)陽性；3.影像學檢查：CT示囊狀、偏心

性、主動脈周圍氣體、動脈瘤迅速擴張或破裂等；4.術中典型表現(xiàn)，包括

主動脈周圍明顯膿性滲出，與周圍組織不易分離等。值得注意的是，血培

養(yǎng)或組織培養(yǎng)陽性的患者并不多見，陽性率從25%到58%,部分可能是

由于早期使用廣譜抗生素的原因。生物學培養(yǎng)最常見的致病微生物是沙門

氏菌(33.4%)、葡萄球菌(15.6%)、鏈球菌(10.4%)和大腸桿菌(3.1%),東

亞最常見的病原體是傷寒沙門氏菌，而在歐洲最常見的病原體是鏈球菌和

葡萄球菌。因此，MAA的診斷應結合癥狀體征、實驗室檢直、影像學檢

查及手術的表現(xiàn)，但由于臨床上典型癥狀少見，血培養(yǎng)陰性結果較多，反

復多次進行相關檢查十分必要。對于出現(xiàn)發(fā)熱伴腹痛的腹主動脈瘤患者，

應高度懷疑MAA,如果實驗室檢杳出現(xiàn)白細胞及CRP升高，應進一步考

慮

MAA0

IAAA的治療

1?抗感染治療。

對于MAA的治療，控制感染是重中之重，但目前尚未對抗感染治療

的具體方案及持續(xù)時間形成統(tǒng)一共識。IAAA一旦確診，就應該盡早給予

廣譜抗生素，之后根據(jù)培養(yǎng)結果進行敏感性治療。有研究建議一旦確診

IAAA,應及早行手術治療，這樣可以早期清除病灶，降低動脈瘤擴張和破

裂的風險，還可以進行細菌培養(yǎng)確定病原體，及時調(diào)整敏感性的治療方案。

對于組織培養(yǎng)陰性的患者，我們推測術前抗生素是有效的，可以繼續(xù)治療。

同時有學者認為只有當動脈瘤破裂、血流動力學不穩(wěn)定時急診手術及同時

廣譜抗生素抗感染治療，對于病情穩(wěn)定，沒有破裂風險的動脈瘤應給予2

-6周的抗感染治療，有助于降低術后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，但在治療

期間，應該密切觀察患者病情變化，防止動脈瘤破裂。腔內(nèi)治療

(endovascularaorticrepair,EVAR)的患者抗感染治療應該貫穿整個病

程，甚至終生抗感染治療。因為EVAR原則上并沒有清除感染灶，抗生素

治療是控制感染唯一的途徑。術后抗感染治療的持續(xù)時間目前尚未形成共

識，有研究報道術后常規(guī)靜脈給予敏感抗生素2周，之后轉為口服抗生素

6-12個月，甚至終生抗感染有利于患者的預后及療效。美國心臟學會

(AmericanHeartAssociation,AHA)指南推薦術后進行6周至半年

的抗感染治療，部分病例需要終生抗感染治瘋推薦等級nb，證據(jù)等級BX

ESVS指南推薦術后進行6-12個月的抗感染治療，部分需要終生抗感染

治療(推薦等級nb,證據(jù)等級c)0單純抗生素保守治療，其死亡率高

達75%-100%,僅適用于全身狀況差，難以耐受手術治療的患者。

2.手術治療。

感染性腹主動脈瘤應在抗感染的基礎上及時手術治療。目前MAA的

手術方式有開放動脈瘤切除+人工血管血運重建和EVAR,血運重建方式

有(1)原位重建；(2)解剖外重建；(3)復合手術；(4)EVAR0開

放手術治療的基礎是廣泛清除感染灶，充分引流之后，原位或者解剖外重

建分支及遠端血供，原位重建符合人體生理構造，長期通暢率高，但未避

開感染區(qū)域，術后可能出現(xiàn)再次感染以及吻合口感染出血、假性動脈瘤形

成的風險。解剖外途徑雖然避開了感染區(qū)域，但手術時間長，創(chuàng)傷大，閉

塞風險高，殘端破裂風險為2%-20%。即使風險較高，AHA指南、ESVS

指南和多數(shù)研究都主張將開放手術聯(lián)合抗感染治療作為MAA治療的‘金

標準"。腔內(nèi)治療可以減少手術創(chuàng)傷，簡化操作，對全身狀態(tài)差或伴有其他

嚴重疾病的患者可能是最適合的治療方法，但卻未去除感染灶，術后感染

風險高，再次手術干預難度大，而且需要長期口服抗生素治療。

?原位重建。

對于MAA患者，如果病情穩(wěn)定，抗生素治療效果良好，可以行原位

血管重建，此術式遵循人體解剖和生理結構，遠期通暢率高，但由于沒有

避開感染區(qū)域，使吻合口破裂、移植物感染出現(xiàn)風險較高。但隨著對手術

技術和移植物材料的改進，以及解剖外途徑移植血管閉塞率、血管破裂率

及感染再發(fā)率均較高，原位重建的優(yōu)勢再次凸顯，我中心近兩年采用利福

平浸泡的人工血管重建4例，牛心包自制分叉血管2例，獲得良好的效果。

用于原位重建的血管移植物分兩大類：1.非生物材料(包括銀離子涂層、

抗生素浸潤人工血管等)2.生物材料(自體血管、冷凍保存的同種異體血

管、異種血管等)。非生物材料的優(yōu)點在于其商品化生產(chǎn)，應用方便，但

感染風險較高；生物材料的優(yōu)點在于其抗感染效果好，血流動力學穩(wěn)定，

但也存在與動脈管徑匹配、手術時間長、使用不方便等問題，對于目前使

用哪種材料還存在一定的爭議。Corvera等納入了50名MAA患者，使

用冷凍保存的同種異體血管原位重建，1、2、5年生存率分別為84%、

76%和64%,取得了良好的效果，相比于新鮮的同種異體血管，冷凍保

存的具有更好的膠原保存和機械穩(wěn)定性，且不影響彈性動脈的粘彈性和壁

結構，低溫保存作用似乎也降低了同種異體血管誘導的免疫反應，從而改

善了它的效果。Heinola等納入56例患者，使用生物材料行原位重建手

術，其中采用自體股靜脈30例(54%),異種心包管移植12例(21%),深

低溫保存同種異體血管移植9例(16%)新鮮同種異體動脈移植5例(9%),

在隨訪時間內(nèi)，沒有再感染發(fā)生，90天生存率為91%(n=51),與治療相

關的死亡率為9%(n=5)0也有研究報道使用浸潤或不浸潤抗生素的人工

血管用于原位重建取得較滿意的早中期效果的。Ipema對比了自體靜脈和

人工血管治療MAA的效果，自體靜脈組3年后的總存活率為77%,而人

工血管組為66%0但自體靜脈存在管徑大小不匹配、手術時間長、創(chuàng)傷大

以及下肢腫脹的風險。無論使用哪種材料移植物，都應該使用大網(wǎng)膜包裹

移植物，以促進感染吸收以及達到抗生素的有效濃度。

?解剖外途徑。

對于污染較重，原位重建難以實現(xiàn)徹底清除污染組織的患者，可以考

慮行解剖外途徑重建血運。其主要方式有兩種：（1）腋-股動脈血管重

建；（2）后腹膜通路血管重建。前者是目前最常用的術式，也是一種較

為經(jīng)典的MAA術式，其優(yōu)勢在于可以避免血管移植物與感染灶的直接接

觸，理論上能最大程度的減少復發(fā)感染和移植物感染，但是由于其改變了

機體原有的解剖結構、血流動力學，容易導致主動脈殘端破裂，且人工血

管在皮下走行距離較長，受到人體活動的影響，引起移植物通暢性下降。

Lee等研究表明術后3年旁路血管堵塞率就達1/3,旁路術后發(fā)生主動脈殘

端破裂的風險達到2%-20%,此外，解剖外途徑術后再感染風險依然很

高，可以達到15%-20%。腹膜后解剖外旁路血管重建目前使用較少，

肖占祥教授2015年報道4例MAA患者，術后5年無發(fā)熱及腹痛癥狀，

效果良好。2017年的報道也表現(xiàn)出了理想的短期效果，但其遠期效果仍

需考證，且此術式適應癥比較局限，僅適用于腹膜后未受到感染者。

?腔內(nèi)治療。

Semba等在1998年首次報道EVAR聯(lián)合抗生素治療感染性胸主動

脈瘤獲得成功。近些年來隨著技術的進步與經(jīng)驗的積累，EVAR技術以其

微創(chuàng)、操作簡單的優(yōu)點越來越多的用于MAA的治療，也逐漸成為MAA

首選的替代治療，Puppala回顧性分析了1998-2018年34例主動脈腔

內(nèi)手術治療MAA的病例，技術成功率為100%,30d死亡率5.8%,提

供了較好的短期結果。Cullen比較了EVAR、開放手術、保守治療三種方

式對于MAA的治療效果，結果顯示EVAR組的中位生存期（747.0天）明

顯長于開放手術和內(nèi)科治療（分別為507.5天和66.0天），EVAR組圍手術

期并發(fā)癥明顯減少。S?relius等進行的關于EVAR和外科手術（OSR）治

療MAA的一項隊列研究，納入了132例IAAA患者，EVAR組與OSR

組各占50%,結果顯示EVAR組生存率較高（3個月時97%vs73%,1

年86%vs73%）0但是EVAR存在一定的不足，首先腔內(nèi)修復對血管條

件要求較高，其次沒有遵循外科治療原則，未去除感染組織，且覆膜支架

隔絕了瘤腔，一定程度上阻止了抗生素的有效濃度，使感染難以控制，延

長了抗生素治療的時間，也增加了感染相關并發(fā)癥（infectionrelated

complications,IRCs）的發(fā)生率。S?relius對52名患者行EVAR,9