心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)(全文)

心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)（全文）關(guān)鍵詞：心血管疾病

一級(jí)預(yù)防

共識(shí)

動(dòng)脈粥樣硬化

我國(guó)心血管疾病從1990年起持續(xù)為居民首位死亡原因，2008年《中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，心血管疾病導(dǎo)致的死亡人數(shù)已占全國(guó)總死亡人數(shù)的40.27

％，尤其35～54歲青壯年死亡人數(shù)增加最為迅猛。1998年WHO全球健康報(bào)告顯示，如果不加以控制，到2030年我國(guó)冠心病患病率將比2000年增加3.7倍。因此控制心血管疾病蔓延成為我國(guó)21世紀(jì)提高人民健康水平的重中之重。

心血管疾病一級(jí)預(yù)防，指疾病尚未發(fā)生或疾病處于亞臨床階段時(shí)采取預(yù)防措施，控制或減少心血管疾病危險(xiǎn)因素，預(yù)防心血管事件，減少群體發(fā)病率。在致殘致死的心血管疾病中，75％以上是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病。研究證實(shí)，動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，其早期病變?cè)趦和瘯r(shí)期就已經(jīng)存在，不及時(shí)控制就可能在中老年期發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性疾病。在動(dòng)脈粥樣硬化性疾病中，尤以冠心病和卒中為重，常在首次發(fā)病就有致死、致殘的風(fēng)險(xiǎn)。多數(shù)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病患者的預(yù)后取決于是否發(fā)生心腦血管事件。所以，有效控制致病因素，將延緩或阻止動(dòng)脈粥樣硬化病變發(fā)展成臨床心血管疾病，減少心腦血管事件，降低致殘率和死亡率，改善人群健康水平。

美國(guó)自20世紀(jì)40年代起冠心病死亡率持續(xù)升高，1968年冠心病死亡率高達(dá)336.5/10萬;此后政府重視預(yù)防，主抓控制膽固醇、降壓和戒煙;到2000年冠心病死亡率下降了50％，其中危險(xiǎn)因素控制的貢獻(xiàn)率最大，全人群膽固醇水平下降0.34

mmol/L，收縮壓下降5.1

mm

Hg(1

mmHg

=0.133kPa),吸煙量下降11.7％，對(duì)死亡率下降的貢獻(xiàn)率分別為24％

,20％和12％。二級(jí)預(yù)防和康復(fù)的貢獻(xiàn)率為11％，三級(jí)預(yù)防為9％，血運(yùn)重建僅為5％。西歐各國(guó)近30年來因加強(qiáng)心血管危險(xiǎn)因素的控制，冠心病死亡率平均下降了20％～40％。歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)提示，一級(jí)預(yù)防對(duì)降低冠心病發(fā)病率和死亡率至關(guān)重要。

美國(guó)心臟病學(xué)院/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)1997年制定了第一個(gè)《心血管疾病及卒中一級(jí)預(yù)防指南》，并于2002年進(jìn)行了更新，此后相繼發(fā)布了大量一級(jí)預(yù)防循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，2006年ACC/美國(guó)卒中學(xué)會(huì)(ACC/ASA)聯(lián)合發(fā)布了《卒中一級(jí)預(yù)防指南》,2006年WHO公布《心血管疾病預(yù)防指南》,2007年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)更新了《心血管疾病預(yù)防指南》。我國(guó)衛(wèi)生部2009年出臺(tái)的新醫(yī)改方案和“健康中國(guó)2020”戰(zhàn)略，均明確提出“堅(jiān)持預(yù)防為主，防治結(jié)合”的醫(yī)療方針。以此為契機(jī)，為提高中國(guó)醫(yī)生對(duì)心血管疾病一級(jí)預(yù)防的重視，合理規(guī)范應(yīng)用一級(jí)預(yù)防治療措施，使我國(guó)盡快實(shí)現(xiàn)心血管疾病死亡率達(dá)下降拐點(diǎn)的目標(biāo)，由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)和《中華內(nèi)科雜志》編輯委員會(huì)共同發(fā)起，心血管科、神經(jīng)科、內(nèi)分泌科、外周血管科以及腎內(nèi)科專家共同討論，最終形成本共識(shí)。

1我國(guó)心血管疾病和心血管危險(xiǎn)因索流行病學(xué)現(xiàn)狀

我國(guó)心血管疾病流行趨勢(shì)不容樂觀。根據(jù)2006年和2008年衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心發(fā)布的數(shù)據(jù)，我國(guó)心血管病死亡率2006年為183.7/10萬，2008年為241.0/10萬，分別占當(dāng)年死亡構(gòu)成比的34.8％和40.3

％，心血管疾病死亡率始終居我國(guó)居民死因首位，且呈不斷上升趨勢(shì)?！?007年中國(guó)心血管病年報(bào)》公布數(shù)據(jù)顯不，目前我國(guó)每年新發(fā)卒中200萬人，死亡100多萬人，現(xiàn)患卒中700萬人；每年新發(fā)心肌梗死50萬人，現(xiàn)患心肌梗死200萬人；下肢動(dòng)脈硬化癥患病率為2.1％～22.5％。每年全國(guó)心血管病死亡人數(shù)達(dá)300萬人，每死亡3人就有1人是死于心血管疾病。每年用于心血管病的直接醫(yī)療費(fèi)用已達(dá)1300億元，與1993年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)比較醫(yī)療費(fèi)用增加了約6倍。

大量流行病學(xué)調(diào)查和臨床研究顯不，心血管疾病的高發(fā)病率、高致殘率和高病死率主要是由于心血管危險(xiǎn)因素的流行。在我國(guó)不同地區(qū)14組人群(共17330人)進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究，平均隨訪6.4年，顯示我國(guó)人群缺血性心血管病(冠心病、缺血性卒中)發(fā)病危險(xiǎn)80％與高血壓、吸煙、高膽固醇血癥和糖尿病有關(guān)，其中34.9％歸因于高血壓，31.9％歸因于吸煙，11.4％歸因于高膽固醇血癥，3％歸因于糖尿病。2004年全球52個(gè)國(guó)家(包括中國(guó))參與的Interheart研究發(fā)現(xiàn)，8種已知的可控的心血管危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)個(gè)體未來發(fā)生心肌梗死危險(xiǎn)的把握度為90％，包括:高膽固醇血癥、吸煙、糖尿病、高血壓、腹型肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、飲食缺少蔬菜水果和精神緊張。

我國(guó)人群心血管危險(xiǎn)因素控制不利。2002年公布的《中國(guó)城鄉(xiāng)居民健康營(yíng)養(yǎng)調(diào)查》表明，我國(guó)高血壓患者1.6億人，吸煙者3.5億人，被動(dòng)吸煙者5.4億人，血脂異?；颊?.6億人，糖尿病患者4000萬人，肥胖患者6000萬人，超重者2億人。目前每年新增高血壓或血脂異常人數(shù)1000萬人，1992～2002年10年間，我國(guó)居民超重和肥胖患病人數(shù)增加了1億，大城市人群糖尿病患病率上升40％。在我國(guó)居民高血壓、血脂異常、糖尿病、超重和肥胖患病率增加的同時(shí)，控制率卻極低，2002年調(diào)查資料顯示，全國(guó)血壓控制率僅為6.1

％

；2006年第二次中國(guó)臨床血脂控制狀況多中心協(xié)作研究表明，治療患者血脂控制率僅為50％，高危、極高危人群僅為49％和38％

；2006年糖尿病調(diào)查表明，糖尿病患者糖化血紅蛋白(HbAlc)達(dá)標(biāo)(＜6.5％)僅占25％。吸煙者中只有26％的人希望戒煙，戒煙成功率僅為11.5％，超過70％的吸煙者沒有意識(shí)到吸煙對(duì)心血管健康的危害。在我國(guó)，心血管疾病危險(xiǎn)因素的控制任重而道遠(yuǎn)。

2心血管病危險(xiǎn)評(píng)估方法

心血管疾病的發(fā)生是多種危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果，從20世紀(jì)末以來，國(guó)際上各種心血管疾病防治指南均強(qiáng)調(diào)了心血管疾病一級(jí)預(yù)防中整體危險(xiǎn)評(píng)估和危險(xiǎn)分層治療策略的重要性。

目前全球有多個(gè)心血管疾病危險(xiǎn)初篩工具，包括Framingham危險(xiǎn)評(píng)估模型、歐洲SCORE危險(xiǎn)評(píng)估模型、WHO/ISH風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)圖、中國(guó)缺血性心血管疾病危險(xiǎn)評(píng)估模型等。Framingham危險(xiǎn)評(píng)估模型應(yīng)用最廣泛，但該模型高估了我國(guó)人群的心血管風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)家“十五”攻關(guān)“冠心病、卒中綜合危險(xiǎn)度評(píng)估及干預(yù)方案的研究”課題組建立了國(guó)人缺血性心血管發(fā)病危險(xiǎn)的評(píng)估方法和簡(jiǎn)易評(píng)估工具(表1)，危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、血壓、總膽固醇水平、超重與肥胖、糖尿病和吸煙。該量表適用于35～59歲人群，預(yù)測(cè)該人群未來10年心肌梗死、卒中和心血管疾病死亡的風(fēng)險(xiǎn)。年齡≥60歲人群為心血管疾病高危人群，使用該量表常低估其未來10年心血管疾病危險(xiǎn)，對(duì)該人群應(yīng)更積極干預(yù)危險(xiǎn)因素。

上述危險(xiǎn)評(píng)分工具計(jì)算的是個(gè)體未來10年發(fā)生心血管事件絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，由于年齡是預(yù)測(cè)心血管事件最重要的因素，對(duì)于年輕個(gè)體來說，盡管未來10年心血管事件絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)低，但相對(duì)于同齡人，可能患病風(fēng)險(xiǎn)增加了數(shù)倍，因此2008年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)組織相關(guān)臨床和流行病學(xué)專家共同制定了“心血管疾病相對(duì)危險(xiǎn)評(píng)估量表”(圖1)，強(qiáng)調(diào)與同齡健康個(gè)體比較，未來10年心血管疾病相對(duì)危險(xiǎn)增加的倍數(shù)。健康個(gè)體未來10年冠心病平均危險(xiǎn)見表1，相對(duì)危險(xiǎn)量表使用方法見圖1。

根據(jù)不同危險(xiǎn)分層決定控制目標(biāo)和干預(yù)力度，不但有益于降低高?；颊呋夹难芗膊★L(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)避免了低?；颊叩尼t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。2002年AHA心血管疾病一級(jí)預(yù)防指南建議:40歲以上個(gè)體應(yīng)至少每5年進(jìn)行一次危險(xiǎn)評(píng)估。

建議:危險(xiǎn)因素評(píng)估:40歲以上個(gè)體應(yīng)至少每5年進(jìn)行1

次危險(xiǎn)評(píng)估。有2個(gè)以上危險(xiǎn)因素[年齡(男＞45歲，女＞55歲)、早發(fā)冠心病家族史、高膽固醇或低HDL-C血癥、吸煙、糖尿病、高血壓、肥胖]的個(gè)體，應(yīng)每年進(jìn)行1次危險(xiǎn)評(píng)估。

危險(xiǎn)評(píng)估推薦使用國(guó)人缺血性心血管病綜合危險(xiǎn)評(píng)估模型，所有40歲以上個(gè)體應(yīng)該了解其發(fā)生心血管疾病的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)低的個(gè)體推薦使用“心血管疾病相對(duì)危險(xiǎn)評(píng)估量表”，了解其心血管疾病的相對(duì)危險(xiǎn)程度。

3動(dòng)脈功能無創(chuàng)檢測(cè)在一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用

加強(qiáng)篩查和早期診斷動(dòng)脈硬化病變是提高心血管疾病防治水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。近年大量證據(jù)顯示，早在動(dòng)脈管腔出現(xiàn)明顯狹窄或閉塞性病變之前，動(dòng)脈血管壁即已經(jīng)發(fā)生功能及(或)結(jié)構(gòu)改變。早期篩查并積極干預(yù)大動(dòng)脈功能異常有助于延緩甚至避免管腔病變的發(fā)生。目前公認(rèn)的無創(chuàng)動(dòng)脈功能檢測(cè)方法主要為動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)；動(dòng)脈結(jié)構(gòu)檢測(cè)方法主要有頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(G-LMT)和踝肱指數(shù)(ABI)。注：1mg/dl總膽固醇＝0.026mmol/dl總膽固醇

圖1：心血管疾病相對(duì)危險(xiǎn)評(píng)估量表

3.1ABI

指脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈的收縮壓與肱動(dòng)脈收縮壓的比值，＜0.90為異常。注意除外主動(dòng)脈縮窄、多發(fā)性動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈夾層等繼發(fā)疾病引起的ABI異常。通常認(rèn)為ABI在0.41～0.90時(shí)提示血流量輕到中度減少；ABI值≤0.

40時(shí)常提示血流嚴(yán)重減少。ABI異常增高(＞1.

3)時(shí)，可能提示下肢動(dòng)脈僵硬度增加。與下肢動(dòng)脈造影相比，ART診斷下肢動(dòng)脈疾病具有很高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。陽性預(yù)測(cè)值為90％，陰性預(yù)測(cè)值為99％，總的準(zhǔn)確率98

％。隨著對(duì)ART研究的不斷深人，該指標(biāo)不僅僅限于對(duì)下肢動(dòng)脈疾病的診斷，作為心血管系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要指標(biāo)，與心血管疾病死亡率以及全因死亡率密切相關(guān)。ABI應(yīng)成為所有動(dòng)脈粥樣硬化疾病高危人群的常規(guī)篩查項(xiàng)目之一。

3.2C-IMT

是采用高頻B型超聲探頭測(cè)定的頸動(dòng)脈腔-內(nèi)膜界面與中膜-外膜界面之間的距離。一般取頸總動(dòng)脈分叉處近端遠(yuǎn)側(cè)壁1.0～1.5

cm處測(cè)量。根據(jù)2003年歐洲高血壓治療指南，C-IMT≥0.9

mm確定為內(nèi)中膜增厚。在測(cè)量C-IMT之前，應(yīng)先檢測(cè)頸動(dòng)脈粥樣斑塊形成情況，選擇沒有斑塊處測(cè)量C-IMT。越來越多的證據(jù)顯示，C-IMT和頸動(dòng)脈硬化斑塊是心腦血管事件危險(xiǎn)性的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。C-IMT每增加0.1mm，患者發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)性增加11％。該指標(biāo)可用于評(píng)估整體心血管危險(xiǎn)水平。

3.3PWV

是反映動(dòng)脈僵硬度的早期敏感指標(biāo)，是動(dòng)脈硬化性心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前多采用測(cè)定頸動(dòng)脈-股動(dòng)脈PWV(carotid-femoral

artery

PWV,

efPWV)和肱-踝動(dòng)脈PWV

(

brachical-ankle

artery

PW`，baPW

V

)。健康成人一般cfPW＜900

mm/s,baPWV＜1400

mm/s。

cfPWV增大提示主動(dòng)脈硬度增高，baPWV增大提示大動(dòng)脈和外周動(dòng)脈的硬度增加。

3.4建議:

3.4.1年齡＜45歲的糖尿病患者伴有一項(xiàng)其他動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素或年齡≥45歲的糖尿病患者，至少每年測(cè)定1次ABI。

3.4.2年齡＞

50歲有高血壓、高膽固醇血癥、吸煙或有2項(xiàng)以上其他致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素者(早發(fā)冠心病家族史、肥胖、持續(xù)精神緊張、缺乏運(yùn)動(dòng))，或年齡＞65歲者，應(yīng)用ABI,PWV和C-IMT評(píng)估其動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能，正常時(shí)至少每5年復(fù)查1次。

4心血管疾病一級(jí)預(yù)防主要措施

我國(guó)是衛(wèi)生資源相對(duì)匱乏的國(guó)家，這就要求我們有效利用有限的衛(wèi)生資源解決問題。對(duì)于心血管疾病的預(yù)防來說，推行健康的生活方式、有效控制危險(xiǎn)因素、合理使用循證藥物，才能有效預(yù)防心血管疾病。

近年來，由于研究的深入，“新”的危險(xiǎn)因素(主要有C反應(yīng)蛋白、載脂蛋白a、纖維蛋白原、同型半胱氨酸、尿酸)不斷出現(xiàn)。2003年美國(guó)統(tǒng)計(jì)2萬余例致死和非致死性冠心病患者的資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn):(1)

85％以上病例曾至少暴露于一種傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素；(2)早發(fā)(男性55歲，女性65歲)冠心病患者中只有10％～15％沒有暴露過任何一種傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素。另外，在復(fù)習(xí)了373篇關(guān)于“新”危險(xiǎn)因素的有關(guān)文獻(xiàn)后，未能證實(shí)它們?cè)趥鹘y(tǒng)危險(xiǎn)因素之外增加對(duì)冠心病的預(yù)測(cè)效果。

目前公認(rèn)的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素包括:年齡、性別、種族、家族史、高膽固醇血癥、吸煙、糖尿病、高血壓、腹型肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、飲食缺少蔬菜水果、精神緊張。除年齡、性別、家族史和種族不可改變，其他8種傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素均是可以改變的，換言之，是可以預(yù)防的。目前認(rèn)為，從疾病防治角度看，首要目標(biāo)仍然是已明確的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素。

4.1生活方式干預(yù)

不健康生活方式包括膳食不平衡(飲食缺少蔬菜水果、肉類和油脂量過高、食鹽攝入過多、大量飲酒)、缺乏運(yùn)動(dòng)、吸煙和精神緊張，不僅是超重及肥胖、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥等慢性病的重要危險(xiǎn)因素，還可以直接導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能損傷、炎癥和氧化應(yīng)激加強(qiáng)、促進(jìn)血栓形成等。因此，生活方式干預(yù)是一級(jí)預(yù)防中所有預(yù)防措施的基石。

4.1.1平衡膳食

多項(xiàng)研究證實(shí)，飲食中降低鹽攝入，減少飽和脂肪，增加蔬菜水果、海魚和谷類纖維素?cái)z入，可顯著降低已知心血管危險(xiǎn)因素的發(fā)病率。目前所有心血管疾病預(yù)防和治療指南均建議合理飲食的目標(biāo)是:低鹽、富含水果和蔬菜、低脂(飽和脂肪的攝入量低于總熱量的7％，膽固醇攝入＜300mg/d)。

4.1.2戒煙

吸煙是心血管疾病的重要致病因素，原則上也是惟一能夠完全控制的致病因素。大量流行病學(xué)調(diào)查和前瞻性臨床研究結(jié)果證實(shí)，吸煙與心血管疾病有因果關(guān)系。戒煙治療所花費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于藥物治療的費(fèi)用，或者不花費(fèi)用，因此戒煙是避免心血管病死亡最經(jīng)濟(jì)、有效的干預(yù)措施。

Interheart研究不僅明確了吸煙是心肌梗死第二大危險(xiǎn)因素，同時(shí)發(fā)現(xiàn)吸煙是年輕人發(fā)生心肌梗死的最重要危險(xiǎn)因素，與老年人相比，年輕吸煙者心肌梗死危險(xiǎn)可進(jìn)一步增加4倍。我國(guó)現(xiàn)有3.5億吸煙者，有近一半的人口遭受被動(dòng)吸煙的危害，更讓人憂心的是，開始吸煙年齡較1984年提前了4～5年，而且15～19歲青少年和女性吸煙人數(shù)在增加?？?zé)熜问讲蝗輼酚^，任重道遠(yuǎn)。

煙草依賴是一種成癮性疾病，戒斷很困難，無戒煙干預(yù)的吸煙者每年戒煙率平均只有3％。一系列研究顯示，行為治療、心理社會(huì)支持以及戒煙藥物治療可提高戒煙率。WIIO推薦的一類戒煙藥物包括:尼古丁替代治療、鹽酸安非他酮和伐尼克蘭。醫(yī)生的行為干預(yù)對(duì)戒煙有明確作用，3min以內(nèi)的戒煙咨詢使戒煙成功的幾率增加1.3倍，3～10min的咨詢?cè)黾?.6倍，＞10

min的咨詢?cè)黾?.3倍。應(yīng)用戒煙藥物可使戒煙成功的幾率提高2

～4倍，因此美國(guó)2008年更新的戒煙指南中建議醫(yī)生應(yīng)當(dāng)給所有想戒煙的患者使用有效的戒煙藥物，除非有禁忌證和特殊人群。

醫(yī)生在勸導(dǎo)吸煙者戒煙中發(fā)揮重要作用；但吸煙的醫(yī)生說服力明顯下降，甚至起反作用。歐美發(fā)達(dá)國(guó)家均是先有醫(yī)生吸煙率的下降，隨之全人群吸煙率下降。因此，促使醫(yī)生戒煙是降低人群吸煙率的重要措施。2009年我國(guó)衛(wèi)生部出臺(tái)《2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面禁煙決定》，將工作人員戒煙、不在工作場(chǎng)所和公共場(chǎng)所吸煙、宣傳煙草危害知識(shí)、勸阻吸煙和提供戒煙服務(wù)等指標(biāo)納入《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》、《各級(jí)疾病預(yù)防控制中心基本職責(zé)》以及其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理規(guī)定。規(guī)定軍地各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立首診詢問吸煙史制度，并將其納人病歷考核標(biāo)準(zhǔn)，為吸煙病人提供戒煙指導(dǎo)等。

4.1.3規(guī)律運(yùn)動(dòng)

規(guī)律的體育鍛煉有益于延長(zhǎng)壽命，降低心血管疾病發(fā)病和死亡危險(xiǎn)。體育鍛煉的保護(hù)作用主要通過降低血壓、控制血糖和體重以及改善心血管功能實(shí)現(xiàn)。美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心以及國(guó)家健康學(xué)院公布的運(yùn)動(dòng)建議中推薦:每周至少5d、每天進(jìn)行30min以上中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)(包括快步走、慢跑、游泳、爬山、各種球類運(yùn)動(dòng)等)。

4.1.4控制體重

控制肥胖癥是減少慢性病發(fā)病率和病死率的一個(gè)關(guān)鍵因素。Calle等對(duì)100萬例健康人隨訪16年，亞組分析顯示，超重使心血管病死亡增加1.5倍，肥胖使心血管病死亡增加2～3倍。一項(xiàng)薈萃分析探討B(tài)MI和死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，納入全球57個(gè)研究，共90萬例研究對(duì)象。平均隨訪8年，校正年齡、性別、吸煙和不同研究之間的差異，發(fā)現(xiàn)BMI在22.5～25.0

kg/m2病死率最低，BMI＞25.0

kg/m2后，每增加5kg/m2，總病死率增加30％

。我國(guó)超重和肥胖人數(shù)逐年增加，尤其是青少年，因此控制超重和肥胖是我國(guó)心血管疾病一級(jí)預(yù)防的重要內(nèi)容，控制肥胖的源頭是改變不健康的生活方式。

4.1.5心理平衡

流行病學(xué)研究表明，情緒應(yīng)激與冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生、發(fā)展以及心血管事件密切相關(guān)。我國(guó)一項(xiàng)“初發(fā)急性心肌梗死研究”顯示，心理壓力水平和6個(gè)月內(nèi)負(fù)性生活事件對(duì)急性心肌梗死的人群歸因危險(xiǎn)度分別為36.03％和14.83％，僅次于吸煙，排在第二位。

Interheart研究顯示，心理社會(huì)因素可預(yù)測(cè)28.8％的急性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)。心內(nèi)科門診調(diào)查顯示，到心內(nèi)科就診的患者中有心理障礙的比例高達(dá)40.4％。心血管疾病的一級(jí)預(yù)防中應(yīng)重視心理問題的干預(yù)。常見的心理障礙包括:焦慮、抑郁、驚恐發(fā)作、軀體化感覺障礙、疑病癥、睡眠障礙和強(qiáng)迫思維等。非神經(jīng)科醫(yī)師可使用焦慮、抑郁篩查量表進(jìn)行篩查，目前推薦應(yīng)用的焦慮、抑郁篩查量表包括貝克(Beck)焦慮抑郁量表、漢密爾頓(Hamilton)焦慮抑郁量表或綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)。相關(guān)量表都可在Internet上搜索到。

4.1.6建議

4.1.6.1合理膳食

(1)每天攝入蔬菜300～500

g，水果200～400

g，谷類

250～400g,膽固醇＜300

mg/d(一個(gè)雞蛋黃)，食用油＜25g，每日飲水量至少1200mL。

(2)不建議任何人出于預(yù)防心臟病的考慮開始飲酒或頻繁飲酒。建議成年男性飲用酒精量≤25g/d(相當(dāng)于啤酒750mL，或葡萄酒250

mL，或高度白酒50g，或38度白酒75

g)。成年女性飲用酒精量≤15g/d(相當(dāng)于啤酒450mL，或葡萄酒150mL，或38度白酒50g

)。孕婦、兒童和青少年禁忌飲酒。酒精量(g)=飲酒量(ml)×酒精含量(％)×0.8(酒精比重)。

(3)減少鈉鹽攝入，每天食鹽控制在5g以內(nèi)；增加鉀鹽攝入，每天鉀鹽≥4.7

g(含鉀多的食物有堅(jiān)果、豆類、瘦肉及桃、香蕉、蘋果、西瓜、橘子等水果以及海帶、木耳、蘑菇、紫菜等)。

4.6.1.2規(guī)律運(yùn)動(dòng)

(1)每天堅(jiān)持至少30mi

n以上的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。推薦每天進(jìn)行累計(jì)相當(dāng)于快走6000步以的身體活動(dòng)。

(2)每周進(jìn)行至少2次抗阻訓(xùn)練(如負(fù)重訓(xùn)練)，每次每種運(yùn)動(dòng)重復(fù)10～15次。

4.6.1.3

控制體重

超重和肥胖者在6-12個(gè)月內(nèi)減輕體重5％

～10％，使BMI維持在18.5～23.9kg/m2。腰圍控制在男續(xù)≤90cm、女≤85cm。

4.6.1.4戒煙

(1)每次診室詢問吸煙情況并記錄在病歷中，勸導(dǎo)每個(gè)吸煙者戒煙，評(píng)估戒煙意愿的程度，擬定戒煙計(jì)劃，給予戒煙方法指導(dǎo)、心理支持和(或)戒煙藥物治療，定期隨訪。

(2)對(duì)所有吸煙者加強(qiáng)戒煙教育和行為指導(dǎo)，建議應(yīng)用戒煙藥物輔助戒煙，減少戒斷癥狀。

(3)避免被動(dòng)吸煙。

4.6.1.5重視對(duì)就診患者心理障礙的篩查

注重對(duì)患者的癥狀和病情給予合理的解釋，對(duì)焦慮和抑郁癥狀明顯者應(yīng)給予對(duì)癥藥物治療，或轉(zhuǎn)診至心理疾病專科門診。

4.3血脂異常干預(yù)

大量流行病學(xué)研究和大規(guī)模前瞻性臨床研究資料證實(shí)，血漿膽固醇水平與發(fā)生冠心病風(fēng)險(xiǎn)之間呈線性相關(guān)。經(jīng)典研究包括Framingham研究、多重危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)(

MRFIT)

,“七國(guó)隊(duì)列研究”以及Interheart研究等。亞太地區(qū)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，膽固醇水平與缺血性卒中相關(guān)，血膽固醇每增加1

mmol/L，缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)增加25％。我國(guó)流行病學(xué)研究資料表明，血脂異常是我國(guó)冠心病發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，人群歸因危險(xiǎn)度為11.4％；血清總膽固醇水平增高不僅增加冠心病發(fā)病危險(xiǎn)，也增加缺血性卒中發(fā)病危險(xiǎn)。

降脂治療在冠心病、卒中一級(jí)預(yù)防中的重要作用有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，如西蘇格蘭冠心病預(yù)防研究(WOSCOPS

)、空軍/得克薩斯冠狀動(dòng)脈粥樣硬化預(yù)防研究(AFCAPS/TexCAYS)、日本成人高膽固醇處理一級(jí)預(yù)防研究(MECA)、央格魯-斯堪的納維亞人心臟事件試驗(yàn)(ASCOT)。在不同人群，包括血膽固醇水平明顯升高或無明顯升高的心血管病高危人群，多個(gè)大規(guī)模臨床研究一致顯示，應(yīng)用他汀類藥物降脂治療可顯著降低各種心血管事件約30％

,降低卒中約30％，且心血管事件絕對(duì)危險(xiǎn)的下降與膽固醇下降的絕對(duì)值密切相關(guān)。中美心肺疾病流行病學(xué)研究顯示，控制血脂水平可使我國(guó)人群缺血性心血管病發(fā)病危險(xiǎn)減少約10％

。

《2007中國(guó)成人血脂異常防治指南》強(qiáng)調(diào)降脂治療中心血管危險(xiǎn)評(píng)估的重要性，不同的危險(xiǎn)分層，降脂治療的措施和血脂目標(biāo)值不同。用于血脂異常危險(xiǎn)評(píng)估的心血管危險(xiǎn)因素包括:(1)高血壓，(2)吸煙，(3)低HDL-C血癥,(4)肥胖(BMI≥28

kg/m2)，(5)早發(fā)缺血性心血管病家族史(一級(jí)男性親屬發(fā)病＜55歲，一級(jí)女性親屬發(fā)?。?5歲)，(6)年齡(男性≥45歲，女性≥55歲)。

4.3.1建議

(1)一般人群健康體檢應(yīng)包括血脂檢測(cè)。40歲以下血脂正常人群，每2～5年檢測(cè)1次血脂；40歲以上人群至少每年進(jìn)行1次血脂檢測(cè)。心血管病高危人群每6個(gè)月檢測(cè)1次血脂。

(2)所有血脂異?；颊呤紫冗M(jìn)行強(qiáng)化生活方式干預(yù)。

(3)LDL-C是降脂治療的首要目標(biāo)，首選他汀類藥物。在LDL-C達(dá)標(biāo)時(shí)，非HDL-C達(dá)標(biāo)是降脂治療的次級(jí)目標(biāo)(即LDL-C的目標(biāo)值加0.78

mmol/L

)。當(dāng)TG≥

5.65

mmol/L(500mg/dl)時(shí)，應(yīng)首先積極降低TC，使TG＜1.70

mmol/L(150mg/dL),首選貝特類藥物。

4.3.2根據(jù)危險(xiǎn)分層決定血脂達(dá)標(biāo)值

(1)低危:指無高血壓且其他危險(xiǎn)因素＜3個(gè)。治療目標(biāo)值為:TC＜6.22

mmol/L

(240

mg/dL)

,

LDL-G＜4.14mmol/L(160

mg/dL)。

(2)中危:指高血壓或其他危險(xiǎn)因素≥3個(gè)。治療目標(biāo)值為:TC＜5.18mmol/L(

200

mg/dl)

,

LDL-C＜3.37mmol/L(130mg/dL)。

(3)高危:指糖尿病或合并其他心血管危險(xiǎn)因素。治療目標(biāo)值為:TC＜4.14

mmol/L(160

mg/dL),LDL-C＜2.60mmol/L(100mg/dL)。

開始藥物治療前及治療后4-8周復(fù)查血脂和肝功能、肌酸激酶。如血脂達(dá)標(biāo)且肝功能、肌酸激酶正常，以后每6～12個(gè)月復(fù)查1次上述指標(biāo)。如肝臟轉(zhuǎn)氨酶≥正常值3倍或肌酸激酶≥正常值10倍，停用降脂藥物，并監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)至正常。

4.4血糖監(jiān)測(cè)與控制

糖尿病的發(fā)生是一個(gè)緩慢的過程，在診斷糖尿病之前，常經(jīng)歷很長(zhǎng)一段糖代謝異常時(shí)期。2007年上海糖尿病調(diào)查顯示，每年糖尿病發(fā)病率為4.9％，而糖調(diào)節(jié)受損發(fā)生率高達(dá)11.7％。大量研究證明，心血管損害早在糖調(diào)節(jié)受損階段[糖耐量異常(TGT)或空腹血糖受損(TFG)]就已經(jīng)發(fā)生。因此對(duì)血糖的干預(yù)應(yīng)該提前到糖尿病診斷之前。

糖耐量異?；颊咄ㄟ^生活方式干預(yù)和藥物治療可以預(yù)防糖尿病的發(fā)生。瑞典Ma1moIGT研究和中國(guó)大慶IGT研究分別證明生活方式干預(yù)可使糖尿病發(fā)病危險(xiǎn)降低50％和30％～50％。預(yù)防2型糖尿病研究(STOP-NIDDM)和糖尿病預(yù)防計(jì)劃(DPP)為兩項(xiàng)IGT干預(yù)研究，證明阿卡波糖和二甲雙胍可延緩或預(yù)防糖耐量異常進(jìn)展為糖尿病。

4.4.1建議

4.4.1.1健康人40歲開始每年檢查1次空腹血糖。

(1)年齡＜45歲者，有如下危險(xiǎn)因素:肥胖(BMI≥28kg/m2

)；2型糖尿病者的一級(jí)親屬；有巨大兒(出生體重≥4

kg)生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史；有高血壓(血壓≥140/90

mm

Hg)、HDL-C≤

0.91

mmol/L(35mg/dL)及TG≥2.75

mmol/L(250mg/dL)；有糖調(diào)節(jié)受損史應(yīng)進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)篩查；如果篩查結(jié)果正常，3年后重復(fù)檢查。

(2)年齡≥45歲者，特別伴超重(BMI≥24

kg/m2)者定期進(jìn)行OGTT，檢測(cè)。若篩查結(jié)果正常，3年后重復(fù)檢查。

4.4.1.2積極干預(yù)IGT,首先進(jìn)行強(qiáng)化生活方式干預(yù)，包括平衡膳食，適當(dāng)體育鍛煉。3～6個(gè)月無效可口服二甲雙胍或阿卡波糖。每半年進(jìn)行1次OGTT評(píng)估。

4.5血壓監(jiān)測(cè)與控制

大量流行病學(xué)資料和臨床研究證實(shí)，收縮壓從115mmHg開始和心血管風(fēng)險(xiǎn)之間呈連續(xù)的正線性關(guān)系，且為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我國(guó)研究資料顯示，高血壓是我國(guó)人群發(fā)生心血管事件的首要危險(xiǎn)因素，其獨(dú)立致病的相對(duì)危險(xiǎn)為3.4，人群歸因危險(xiǎn)度為35％?！?008

ESC缺血性卒中/短暫腦缺血發(fā)作(TIA)指南》中建議卒中一級(jí)預(yù)防最佳血壓水平為120/80

mmHg。

據(jù)《2002年全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)調(diào)查和健康狀況調(diào)查》估算，目前我國(guó)高血壓患者有2.0億，無論北方或南方，無論城市或農(nóng)村，血壓控制率均低于10％。2008年衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)資料顯示，我國(guó)60歲以上老年人群卒中死亡人數(shù)大約是心肌梗死死亡人數(shù)的3～5倍。鑒于血壓水平尤其是收縮壓水平與卒中呈明確的正相關(guān)關(guān)系，降低我國(guó)卒中發(fā)病率和病死率，亟需加強(qiáng)高血壓知識(shí)普及和提高血壓控制率。

《2005年中國(guó)高血壓治療指南》強(qiáng)調(diào)高血壓治療中總體心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要性，建議根據(jù)血壓水平、危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目、靶器官損害以及并存的臨床疾病，評(píng)估未來10年發(fā)生心腦血管事件危險(xiǎn)的程度，根據(jù)危險(xiǎn)分層決定降壓治療的策略。根據(jù)血壓、年齡(男＞45歲，女＞55歲)、吸煙、血脂異常、糖耐量異常、腹型肥胖、早發(fā)心血管病家族史(男＜55歲，女＜65歲)等心血管危險(xiǎn)因素，將高血壓分為低危、中危、高危和極高危狀態(tài)。

4.5.1建議:

18歲以上健康成人至少每2年監(jiān)測(cè)血壓1次，35歲以上成人至少每1年監(jiān)測(cè)血壓1次，心血管門診患者應(yīng)常規(guī)接受血壓測(cè)量。高血壓患者調(diào)整治療期間每日監(jiān)測(cè)血壓至少2次，血壓平穩(wěn)后每周監(jiān)測(cè)血壓2次。鼓勵(lì)家庭自測(cè)血壓。

4.5.2高血壓診斷、治療中應(yīng)綜合考慮總心血管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。

根據(jù)《2005中國(guó)高血壓治療指南》結(jié)合《2007

ESC/歐洲高血壓學(xué)會(huì)(ESH)歐洲高血壓治療指南》，建議:

(1)對(duì)于沒有其他危險(xiǎn)的初發(fā)高血壓患者，均首先進(jìn)行強(qiáng)化生活方式干預(yù)。1級(jí)高血壓[收縮壓(SBP)140～159

mmHg或舒張壓(DBP)90～99mmHg]干預(yù)數(shù)月后若血壓未得到控制，則開始藥物治療；2級(jí)高血壓(SBP160～179

mmHg或DRP100～109

mmHg)干預(yù)數(shù)周后，若血壓未得到控制，則開始藥物治療；3級(jí)高血壓(SBP≥180

mmHg或DBP≥110mmHg)立即藥物治療。

(2)對(duì)于有1～2個(gè)危險(xiǎn)因素的初發(fā)高血壓患者，SBP在120～139

mmHg或DBP在80～89mmHg之間時(shí)改變生活方式，1級(jí)和2級(jí)高血壓首先生活方式干預(yù)，數(shù)周后若血壓未得到控制，則開始藥物治療；3級(jí)高血壓立即藥物治療。

(3)有3個(gè)以上危險(xiǎn)因素、代謝綜合征、有靶器官損害或糖尿病的高血壓患者，正常血壓改變生活方式，正常高值血壓及1～3級(jí)高血壓建議改變生活方式同時(shí)藥物治療。

(4)長(zhǎng)期高血壓患者在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，根據(jù)血壓水平給予降壓藥物治療。

(5)所有高血壓患者血壓控制在140/90

mmHg以下，糖尿病、卒中、心肌梗死以及腎功能不全和蛋白尿患者至少降至130/80

mmHg以下。

4.6動(dòng)脈粥樣硬化性血栓事件一級(jí)預(yù)防

阿司匹林在心血管疾病一級(jí)預(yù)防中的地位目前存在爭(zhēng)議。6項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)[包括英國(guó)醫(yī)師研究(BDT),美國(guó)醫(yī)師研究(PHS)、血栓形成預(yù)防試驗(yàn)(

TPT

)、高血壓最佳治療研究(HOT

)、一級(jí)預(yù)防研究(PPP)和婦女健康研究(

WHS)]薈萃分析結(jié)果表明，阿司匹林用于心血管病一級(jí)預(yù)防使主要心血管病事件減少15％，心肌梗死相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低30％，出血并發(fā)癥的相對(duì)危險(xiǎn)增加69％，主要來自于胃腸道出血和顱外出血危險(xiǎn)增加，出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)有所增加。阿司匹林的效益存在性別差異。男性主要獲益是降低心肌梗死危險(xiǎn)，女性主要獲益是降低缺血性卒中危險(xiǎn)。該研究提示，未來10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)＞8％的個(gè)體服用阿司匹林獲益大于風(fēng)險(xiǎn)。

2009年抗血栓治療試驗(yàn)協(xié)作組(Antithrombotic

Trialists’Collaboration

,

ATT)對(duì)6項(xiàng)阿司匹林一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)重新進(jìn)行匯總分析，此次分析采用了個(gè)體加權(quán)匯總分析的方法，結(jié)果顯示，對(duì)于未來10年嚴(yán)重心血管事件風(fēng)險(xiǎn)＜6％的個(gè)體，阿司匹林使每年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)從0.57％降至0.51％(降低12％

)，腦出血發(fā)生率從0.03％升至0.04％，胃腸道和顱外出血發(fā)生率從0.7％增加至1.0％。阿司匹林對(duì)男性和女性的心血管預(yù)防作用并無差異性。老年、男性、糖尿病、高血壓患者既為血栓高危人群，同時(shí)也是出血高危人群。該研究提示，使用阿司匹林進(jìn)行心血管病一級(jí)預(yù)防應(yīng)根據(jù)獲益一出血風(fēng)險(xiǎn)比，對(duì)于未來10年嚴(yán)重心血管事件風(fēng)險(xiǎn)＜6％的個(gè)體，應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行心血管病一級(jí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)大于獲益。

AHA發(fā)布的《心血管疾病和腦卒中一級(jí)預(yù)防指南》認(rèn)為，高?；颊?，特別是10年冠心病事件危險(xiǎn)性≥10％的患者，應(yīng)使用阿司匹林75～160

mg/d。

2007年版歐洲高血壓指南提出，高危和極高危的高血壓患者在血壓有效控制后可使用阿司匹林75～100

mg/d。

2008年版美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)建議，對(duì)于心血管病危險(xiǎn)增高的1型或2型糖尿病患者(年齡＞

40歲或伴有其他危險(xiǎn)因素如心血管病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虬椎鞍啄?，應(yīng)采用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防(75～162

mg/d)。《2008美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)的抗栓和溶栓治療指南》推薦阿司匹林用于10年心血管病事件危險(xiǎn)＞10％的中、高?；颊?，劑量75～100

mg/d。美國(guó)預(yù)防署特別工作組(USPSTF)在2009年更新阿司匹林對(duì)心血管病一級(jí)預(yù)防的推薦，同樣強(qiáng)調(diào)使用阿司匹林的獲益和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提出阿司匹林獲益的性別和年齡差異，推薦男性在45～59歲、60～69歲和70～79歲，當(dāng)未來10年心血管病風(fēng)險(xiǎn)分別≥4％,≥9％和≥12％時(shí)，建議服用阿司匹林預(yù)防心肌梗死；女性在55～59歲、60～69歲和70～79歲，當(dāng)未來10年心血管病風(fēng)險(xiǎn)分別≥3％,≥8％和≥11％時(shí)，建議服用阿司匹林預(yù)防卒中。不推薦55歲以下婦女常規(guī)用阿司匹林預(yù)防卒中或45歲以下男性常規(guī)用阿司匹林預(yù)防心肌梗死。

系列研究顯示，阿司匹林導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加主要來自胃腸道出血。其高危因素包括高齡(＞

60歲)、有消化道潰瘍或出血史、正在使用非甾體消炎藥(NSATD)、使用皮質(zhì)激素或聯(lián)合使用抗凝藥物。《中華內(nèi)科雜志》編輯委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)心內(nèi)科與消化科專家，參考ACC、AHA聯(lián)合美國(guó)胃腸學(xué)會(huì)(ACG)共同發(fā)布的《減少抗血小板藥物和NSAID導(dǎo)致胃腸道并發(fā)癥的專家建議》并結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，達(dá)成了《抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí)》，建議謹(jǐn)慎權(quán)衡抗血小板治療的獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)，胃腸道出血高?；颊呷缧璺冒⑺酒チ?，建議聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑，根除幽門螺桿菌。

4.6.1建議

4.6.1.1所有患者使用阿司匹林前均應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡獲益—出血風(fēng)險(xiǎn)比。

4.6.1.2建議服用阿司匹林75～100

mg/d作為以下人群的心血管疾病一級(jí)預(yù)防措施:

(1)

糖尿病患者40歲以上，或30歲以上伴有1項(xiàng)其他心血管病危險(xiǎn)因素，如早發(fā)心血管病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虬椎鞍啄?。

(2)

高血壓且血壓控制到150/90

mmHg以下，同時(shí)有卜列情況之一者:①年齡＞50歲；②有靶器官損害；③糖尿病。

(3)未來10年心腦血管事件危險(xiǎn)＞10％的患者。

(4)合并下述3項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素的患者:①血脂異常；②吸煙；③肥胖；④＞50歲；⑤早發(fā)心血管病家族史。

30歲以下人群缺乏用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防的證據(jù)，故不推薦使用。

80歲以上老人獲益增加，但胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)也明顯增高，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡獲益一風(fēng)險(xiǎn)比并與患者充分溝通后決定是否使用阿司匹林。

胃腸道出血高?；颊叻冒⑺酒チ?，建議聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。潰瘍病活動(dòng)期或幽門螺桿菌陽性者，治愈潰瘍病且根除幽門螺桿菌后應(yīng)用阿司匹林。

對(duì)阿司匹林過敏且不能耐受或有禁忌證者(除外胃腸道疾病)，如有應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行心血管病一級(jí)預(yù)防的指征，建議氯吡格雷75

mg/d

口服替代。

5心血管疾病一級(jí)預(yù)防的特殊人群

5.1糖尿病

1999年AHA

《糖尿病與心血管疾病指南》明確提出:“糖尿病是心血管疾病”。2002年，美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃成人治療指南III(NCEP-ATP

Ⅲ)中明確提出“糖尿病是冠心病的等危癥”。薈萃分析顯示，IIbAlc水平＞5％的個(gè)體，HbAlc水平每升高1％，心血管病發(fā)病危險(xiǎn)增加21％。英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)、糖尿病控制與并發(fā)癥研究(DCCT)以及DCCT-糖尿病干預(yù)和并發(fā)癥流行病學(xué)研究(

DCCT-FDIC

)證實(shí)，隨著HbAlc的降低，微血管并發(fā)癥顯著下降，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)有降低趨勢(shì)。但退伍軍人糖尿病對(duì)照研究(VADT)、控制糖尿病患者心血管危險(xiǎn)行動(dòng)(ACCORD)研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)治療組(HbA1c＜7.5％)比較，強(qiáng)化降糖(HbAlc

＜6％)增加了心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。目前認(rèn)為降糖治療有個(gè)底線，即不低6％。嚴(yán)格控制血糖是否使心血管獲益，有待長(zhǎng)期隨訪研究證實(shí)。

糖尿病多重危險(xiǎn)因素綜合干預(yù)獲益大于單純控制血糖。Steno-2研究發(fā)現(xiàn)，2糖尿病患者接受多種危險(xiǎn)因素綜合強(qiáng)化治療(調(diào)脂、降壓、降糖及抗血小板)，與單純控制血糖相比，全因死亡絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降20％，心血管病死亡的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降13％。糖尿病治療和血管保護(hù)行動(dòng):百普樂與達(dá)美康緩釋片對(duì)照評(píng)估研究(ADVANCE)提示，糖尿病患者控制血糖同時(shí)嚴(yán)格控制血壓，把血壓降到130/80

mmHg以下，比單獨(dú)控制血糖進(jìn)一步降低心血管病死亡18％。聯(lián)合阿伐他汀治療糖尿病研究(CARDS)發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者強(qiáng)化降脂治療，將LDL-C降到2.60

mmol/L(100

mg/dL

)甚至＜

2.08

mmol/L(80

mg/dL)以下，可以使其主要心血管事件降低37％，卒中風(fēng)險(xiǎn)降低48％。

有兩項(xiàng)經(jīng)典研究顯示，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(

ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB

)在改善糖尿病患者心血管疾病預(yù)后方面有獨(dú)特作用。心臟預(yù)后預(yù)防評(píng)估研究(HOPE)糖尿病亞組應(yīng)用ACEI進(jìn)一步降低高危糖尿病患者心血管病死亡25％、降低心肌梗死20％，降低卒中33％。氯沙坦干預(yù)降低高血壓患者的終點(diǎn)事件(LIFE)研究糖尿病亞組應(yīng)用ARB，進(jìn)一步降低心血管病死亡、卒中及心肌梗死復(fù)合終點(diǎn)事件24％。

建議:

所有糖尿病患者在強(qiáng)化生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用降糖藥物和(或)胰島素?？刂瓶崭寡?.4～6.1

mmol/L

(80～110

mg/dL

)，非空腹4.4～8.0mmol/L(80～144

mg/dL),HbAlc≤6.5％。

合并高血壓患者血壓控制到130/80

mmHg以下，首選ACEI或ARB。

應(yīng)用他汀類藥物強(qiáng)化降脂治療，使TC＜

4.14

mmol/L(160

mg/dL)，TDL-C＜2.60

mmol/L,

(100

mg/dL)；如TG＞

5.65

mmol/L

(500

mg/dL

)，首選貝特類藥物，使TG＜1.70

mmol/L。

治療初每3個(gè)月檢測(cè)1次HbAlc，達(dá)到治療目標(biāo)后每6個(gè)月檢測(cè)1次HbAlc。

鼓勵(lì)血糖自我監(jiān)測(cè):每周2～4次。

5.2無癥狀外周動(dòng)脈狹窄

無癥狀下肢動(dòng)脈狹窄是指下肢沒有急性或慢性缺血癥狀，但靜息ABI＜0.90，或運(yùn)動(dòng)后ABI下降20％。無癥狀下肢動(dòng)脈狹窄與心血管病死亡率以及全因死亡率增加密切相關(guān)，70％的患者最終死于冠心病和卒中。血脂異常、高血壓、吸煙、糖尿病以及肥胖是其高危因素。早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)無癥狀下肢動(dòng)脈狹窄有利于降低總心血管病風(fēng)險(xiǎn)。

無癥狀頸動(dòng)脈狹窄與卒中關(guān)系目前不確定。一系列關(guān)于頸動(dòng)脈狹窄自然病程的研究，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為10～15年，顯示頸動(dòng)脈50％～99％狹窄且無癥狀患者，每年卒中風(fēng)險(xiǎn)為1.0％～3.4％。其中男性、頸動(dòng)脈狹窄超過75％且病變不斷進(jìn)展或合并心臟病史，為未來發(fā)生腦缺血事件(TIA或卒中)的高危因素。

目前有兩項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床研究評(píng)估頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)對(duì)于無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者的益處。無癥狀頸動(dòng)脈粥樣硬化研究(ACAS)隨訪5年，醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)無癥狀頸動(dòng)脈狹窄手術(shù)治療研究(ACST)隨訪7年，兩個(gè)研究得到的一致結(jié)論是，頸動(dòng)脈狹窄手術(shù)治療的獲益與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，當(dāng)圍手術(shù)期并發(fā)癥超過3.1％時(shí)獲益程度降低，提示該治療對(duì)手術(shù)技巧要求很高。頸動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)臨床已應(yīng)用多年，目前的臨床研究有限，不能證明該方法優(yōu)于頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。對(duì)手術(shù)治療頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄是否獲益尚不能確定。

建議:

（1）應(yīng)用ABI篩查下肢動(dòng)脈病變，應(yīng)用頸動(dòng)脈超聲檢查篩查頸動(dòng)脈斑塊。

（2）改變生活方式:平衡膳食、戒煙、控制體重、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)。

（3）如無禁忌證，所有頸動(dòng)脈狹窄患者推薦應(yīng)用小劑量阿司匹林。

（4）如無禁忌證，所有頸動(dòng)脈狹窄患者推薦應(yīng)用他汀類調(diào)脂藥物。目標(biāo)值:TC＜4.14

mmol/L,(160

mg/dL),LDL-C＜

2.60

mmol/L(100

mg/dL)。

(5)控制血壓＜140/90

mmHg。

（6）控制血糖，使HbAlc≤6.5％。

（7）無癥狀頸動(dòng)脈狹窄超過75％且病變不斷進(jìn)展，如手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)＜3％，可預(yù)防性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫。不能耐受手術(shù)治療的無癥狀患者，勁動(dòng)脈支架成形術(shù)可能優(yōu)于頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。術(shù)治療前仔細(xì)評(píng)估獲益和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

5.3腎功能損害和腎臟疾病

慢性腎臟病(CKD)與心血管疾病關(guān)系密切，二者互為因果。2006

WHO《心血管疾病預(yù)防指南》將腎衰竭或腎功能受損定義為心血管疾病的高危狀態(tài)，無需進(jìn)行危險(xiǎn)分層來制定治療決策。對(duì)我國(guó)5個(gè)省、市、自治區(qū)1239例CKD患者流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,CKD是心血管疾病的高危因素，即使輕度CKD，心血管疾病患病危險(xiǎn)已明顯增加。隨著腎功能損害程度加重，心血管事件發(fā)生率逐漸增加，預(yù)后不良加劇。

微量白蛋白尿(MA)定義為尿白蛋白濾過率(UAER)在30～300

mg/24h(

20～200ug/min

)，或尿白蛋白肌酐比(Alb/Cr,

UACR)男性2.5～30

mg/mmol，女性3.5～30mg/mmol。研究發(fā)現(xiàn)，無論是糖尿病、高血壓或是普通人群，MA都是心腎靶器官損害的標(biāo)記物，是心血管事件發(fā)生及死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

對(duì)CKD高危人群，尤其是糖尿病或高血壓患者應(yīng)重視MA的早期篩查?！?008美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)糖尿病治療指南》建議:對(duì)于1型糖尿病病史＞5年、2型糖尿病一經(jīng)確診時(shí)即應(yīng)檢測(cè)MA，之后仍需每年復(fù)查，以期盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病。2007ESC/ESH高血壓治療指南建議MA應(yīng)作為高血壓患者的常規(guī)檢查。

大量臨床研究證實(shí)，對(duì)MA進(jìn)行積極干預(yù)可以逆轉(zhuǎn)或延緩腎病進(jìn)展，降低心血管并發(fā)癥及相關(guān)病死率。血糖和血壓控制是糖尿病腎病防治的基礎(chǔ)治療措施。ACET和ARB是目前有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效防治糖尿病腎病的干預(yù)措施?！?009年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)糖尿病治療指南》和《2007

ESC/ESH歐洲高血壓治療指南》相關(guān)建議如下:1型糖尿病伴不同程度蛋白尿者，不論有無高血壓，首選ACEI治療延緩腎病進(jìn)展；2糖尿病伴高血壓患者伴MA,

ACE1/ARB均可延緩進(jìn)展至大量蛋白尿；2型糖尿病伴高血壓、大量蛋白尿、腎功能不全者，應(yīng)用ARB可延緩腎病的進(jìn)展；如果一類藥物不能耐受，可選擇另一類替代。

建議:

（1）2型糖尿病、高血壓患者一經(jīng)確診即應(yīng)檢測(cè)MA，如非同日2次檢查結(jié)果陽性可確定診斷，每年復(fù)查1次MA和血肌酐。

（2）

有MA的糖尿病患者應(yīng)(1)強(qiáng)化生活方式干預(yù)；(2)嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓:HbAlc

＜

6.5％，血壓＜130/80

mmHg，血TC

＜

4.14

mmol/L(160

mg/dL)。

（3）除禁忌證，有MA或輕中度慢性腎功能不全患者首選ACEI或ARB治療。

5.4高齡(＞80歲)老年人

在大規(guī)模臨床試驗(yàn)中專為＞80歲高齡老年人設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)不多。有限的臨床研究，如高危老年人服普伐他汀的前瞻性研究(PROSPER)、高齡老人高血壓試驗(yàn)(

HYVET)等證實(shí)，即使高齡老人，對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)同樣可以有效降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。由于高齡老年人有不同程度的肝腎功能減退及藥代動(dòng)力學(xué)改變，且?；加卸喾N慢性疾病，需要服用多種藥物，易于發(fā)生藥物相互作用和不良反應(yīng)。對(duì)高齡老人危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)時(shí)，給藥方案應(yīng)個(gè)體化，劑量不宜太大，對(duì)危險(xiǎn)因素的干預(yù)達(dá)標(biāo)即可。

建議：

（1）改變生活方式，但須根據(jù)具體情況選擇個(gè)體化飲食方案。

（2）控制血壓≤150/90

mmHg。

（3）控制血脂:根據(jù)心血管病的危險(xiǎn)分層和個(gè)體特點(diǎn)確定降脂治療的目標(biāo)值，強(qiáng)調(diào)膽固醇達(dá)標(biāo)(達(dá)標(biāo)值見“血脂異常干預(yù)”節(jié))，他汀類藥物劑量遵循個(gè)體化治療原則，注意監(jiān)測(cè)肝功能和肌酶。

（4）血糖控制水平可適當(dāng)放寬:空腹血糖≤7.0

mmol/L,餐后2h血糖≤11.0

mmol/L,HbAlc≤6.5％。注意監(jiān)測(cè)低血糖現(xiàn)象。

5.5女性

心血管疾病是我國(guó)女性健康的最大殺手。2006年衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)資料表明，我國(guó)因心血管病死亡患者中男女比例約各占50％，心血管疾病占女性所有死亡原因的40.83％，是女性死于各種惡性腫瘤人數(shù)的2倍，是死于乳腺癌人數(shù)的10倍。2002年全國(guó)膳食和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查顯示，超重和肥胖患病率城市女性28.5

％，農(nóng)村女性21.6％；血脂異?；疾÷?6％；高血壓和糖尿病患病率在45～59歲人群分別為30％和4.6％；60歲人群分別為50％和7.1％，患病率隨年齡增加而增加的趨勢(shì)比男性更加明顯；女性吸煙率增加的速度明顯高于男性，目前已有近2000萬中國(guó)女性吸煙。

女性冠心病發(fā)病年齡一般較男性晚10年，較男性更容易發(fā)生心力衰竭，病死率相對(duì)高于男性。目前研究提示，女性冠心病患者預(yù)后差的原因部分是由于女性胸痛癥狀不典型，發(fā)生心肌梗死后常被誤診，女性對(duì)冠心病認(rèn)識(shí)不足，患病后就診時(shí)間晚，導(dǎo)致治療不及時(shí)，對(duì)存在的心血管病危險(xiǎn)因素缺乏重視，很少給予干預(yù)所致。對(duì)女性心血管疾病和危險(xiǎn)因素的重視和干預(yù)力度亟待加強(qiáng)。

此外，中青年女性常出現(xiàn)類似“心臟病”癥狀，如胸悶、胸痛、心悸、氣短和輕度心電圖ST-T改變等。臨床實(shí)踐證明，這部分女性若無危險(xiǎn)因素，發(fā)生冠心病的可能性很低，花很大成本做有創(chuàng)的冠狀動(dòng)脈造影或64排冠狀動(dòng)脈CT檢查不但浪費(fèi)衛(wèi)生資源，還可明顯增加年輕女性發(fā)生癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)這部分女性應(yīng)注意避免過度檢查和治療。

2007年《女性心血管疾病一級(jí)預(yù)防指南》指出，女性有1個(gè)主要心血管疾病危險(xiǎn)因素即視為有危險(xiǎn)，包括吸煙、食欲不振、無體力活動(dòng)、肥胖、早發(fā)心血管病家族史(男性親屬＜55歲，女性親屬＜65歲)、高血壓、血脂異常、冠狀動(dòng)脈鈣化、代謝綜合征、踏車試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)耐量下降，這部分人群按Framingham評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可能是冠心病低危，但實(shí)際是未來心血管事件的中危或高?；颊?，應(yīng)制定積極預(yù)防性治療決策。

建議:

（1）保持健康的生活方式。

（2）對(duì)低危女性，有不典型癥狀或心電圖輕度ST-T改變，要避免過度檢查和治療，注意識(shí)別有“心臟病”癥狀女性的抑郁或焦慮癥狀，若有指征，轉(zhuǎn)診或進(jìn)行治療。

（3）主要危險(xiǎn)因素的干預(yù)，同前述。

（4）＞

55歲女性血壓控制在150/90

mmHg以下，如預(yù)防心肌梗死和卒中的獲益大于出血風(fēng)險(xiǎn)，建議服用阿司匹林75～100

mg/d。不建議＜55歲的健康女性常規(guī)服用阿司匹林。

不推薦使用激素替代治療或選擇性的雌激素受體調(diào)節(jié)劑用于心血管疾病的一級(jí)預(yù)防。

不推薦抗氧化維生素(如維生素E,C和β-胡蘿卜素)用于心血管疾病一級(jí)預(yù)防。

不推薦葉酸或與維生素B6,B12用于心血管疾病的一級(jí)預(yù)防。

5.6兒童和青少年

動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)慢性、進(jìn)行性的發(fā)生、發(fā)展過程，動(dòng)脈粥樣硬化早期病變?cè)趦和瘯r(shí)期就已經(jīng)存在。目前，年齡小于30歲的心肌梗死患者已不罕見。一系列解剖研究顯示，血壓、血脂水平和肥胖與兒童期的動(dòng)脈粥樣硬化程度直接相關(guān)。

肥胖是兒童發(fā)生高血壓、高血脂、糖尿病以及代謝綜合征等疾病的重要病理基礎(chǔ)。兒童期肥胖是成年后肥胖、胰島素抵抗和血脂異常的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，直接導(dǎo)致學(xué)齡階段和成年早期心血管疾病的流行。所以關(guān)注心血管健康應(yīng)從預(yù)防兒童超重和肥胖開始。