慢性穩(wěn)定型心絞痛介入治療臨床路徑表單

慢性穩(wěn)定型心絞痛介入治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性穩(wěn)定型心絞痛（ICD-10：I20.806）行冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤5天時間住院第1天住院第1～2天（術(shù)前準(zhǔn)備）主要診療工作病史詢問和體格檢查完成住院病歷書寫安排相應(yīng)檢查上級醫(yī)師查房完善治療方案完成上級醫(yī)師查房記錄病情的觀察和動態(tài)評價變異情況的判斷及與其他路徑的銜接日常查房，完成病程記錄上級醫(yī)師查房：確定冠狀動脈造影和支架置入方案完成上級醫(yī)師查房記錄完善術(shù)前常規(guī)檢查，復(fù)查異常的檢查結(jié)果向家屬及患者交代冠狀動脈造影和介入手術(shù)風(fēng)險，簽署知情同意書檢查抗血小板藥物劑量PCI術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前醫(yī)囑術(shù)者術(shù)前看患者，確認(rèn)手術(shù)指征、禁忌證，決定是否手術(shù)變異情況的判斷及與其他路徑的銜接重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：冠心病護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理或二級護(hù)理低鹽低脂飲食β受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）口服硝酸酯類藥物（酌情）阿司匹林或吲哚布芬或西洛他唑+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用調(diào)脂治療：以他汀類藥物為主ACEI或ARB（酌情）鈣通道阻滯劑（酌情）必要時加用曲美他嗪臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)，大便常規(guī)+隱血血清心肌損傷標(biāo)志物、凝血功能、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、甲狀腺功能、感染性疾病篩查心電圖、胸部X線檢查、超聲心動圖必要時檢查：BNP/NT-proBNP、D-二聚體、血?dú)夥治?、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、24小時動態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)長期醫(yī)囑：冠心病護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理或二級護(hù)理低鹽低脂飲食β受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）口服硝酸酯類藥物（酌情）阿司匹林或吲哚布芬或西洛他唑+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用調(diào)脂治療：以他汀類藥物為主ACEI或ARB（酌情）鈣通道阻滯劑（酌情）必要時加用曲美他嗪臨時醫(yī)囑：擬明日行冠狀動脈造影＋支架置入術(shù)術(shù)前禁食術(shù)前鎮(zhèn)靜（必要時）足量使用抗血小板藥物（阿司匹林或吲哚布芬或西洛他唑+氯吡格雷）術(shù)前水化（腎功能不全時）術(shù)前晚可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物主要護(hù)理工作入院宣教完成患者心理與生活護(hù)理安排各項(xiàng)檢查時間完成日常護(hù)理工作完成患者心理與生活護(hù)理安排各項(xiàng)檢查時間完成日常護(hù)理工作病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第2～3天（手術(shù)日）術(shù)前術(shù)后（當(dāng)日）主要診療工作住院醫(yī)師查房，檢測心率、心律、血壓、心電圖，完成術(shù)前病程記錄穩(wěn)定型心絞痛常規(guī)治療檢查抗血小板藥物劑量住院醫(yī)師接診術(shù)后患者，檢查心率、心律、血壓、心電圖，并書寫術(shù)后病程記錄嚴(yán)密觀察穿刺部位有無出血征象觀察患者有無不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥穩(wěn)定型心絞痛常規(guī)治療PCI術(shù)后常規(guī)治療重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：冠心病護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理或二級護(hù)理低鹽低脂飲食β受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）口服硝酸酯類藥物（酌情）阿司匹林或吲哚布芬或西洛他唑+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用調(diào)脂治療：以他汀類藥物為主ACEI或ARB（酌情）鈣通道阻滯劑（酌情）必要時加用曲美他嗪臨時醫(yī)囑：今日行冠狀動脈造影＋支架置入術(shù)術(shù)前水化（腎功能不全時）長期醫(yī)囑：PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理低鹽低脂飲食藥物治療同前PCI術(shù)后常規(guī)治療臨時醫(yī)囑：心肌損傷標(biāo)志物（TNT、TNI、CK-MB）、血常規(guī)、腎功能及異常指標(biāo)復(fù)查心電圖術(shù)后水化（腎功能不全時）主要護(hù)理工作完成患者心理與生活護(hù)理完成日常護(hù)理工作完成術(shù)前護(hù)理工作執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，建立靜脈通道，術(shù)前藥物完成患者心理與生活護(hù)理安排各項(xiàng)檢查時間完成日常護(hù)理工作觀察患者穿刺部位出血、滲血情況記錄尿量，術(shù)后4～6小時＞800ml病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第3～4天（術(shù)后第1天）住院第3～5天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房□完成上級醫(yī)師查房記錄□觀察穿刺部位□嚴(yán)密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥住院醫(yī)師查房，監(jiān)測心率、心律、血壓、心電圖，并完成出院前病程記錄書寫出院小結(jié)、診斷證明，填寫住院病歷首頁向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時間如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案二級預(yù)防的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理或二級護(hù)理□低鹽低脂飲食□藥物治療同前出院醫(yī)囑：低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動、改善生活方式（戒煙）控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素出院帶藥（根據(jù)情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物、β受體阻滯劑、ACEI或ARB、鈣通道阻滯劑等