顧寶珍病歷討論

病歷討論患者顧寶珍，女，81歲主訴：腰及雙下肢疼痛8年，加重2月主訴病史患者8年前無明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛伴雙下肢酸痛，可放射到大腿后側(cè)、小腿后側(cè)及足跟部，呈酸脹痛，久行、久坐后疼痛加重，體位改變疼痛加重，平臥時(shí)疼痛可緩解，伴翻身困難，疼痛與天氣變化無關(guān)。2月前無明顯誘因感上述癥狀加重，左下肢尤甚，左膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，雙下肢稍腫脹，為進(jìn)一步治療，今日來我科就診，收住入院。既往史有“高血壓”病史12年，最高血壓160/60mmHg，長期口服厄貝沙坦片150mg每日一次，非洛地平緩釋片5mg每日一次控制血壓，自述血壓控制欠佳，“糖尿病”病史12年，空腹血糖最高20mmol/L，皮下注射精蛋白生物合成人胰島素早餐前10u，午餐前16u，晚餐前16u控制血糖。12年前行“右脛骨骨折固定術(shù)”，10年前行“右脛骨內(nèi)固定取出術(shù)”；“十二指腸潰瘍、慢性胃炎”病史10年；“冠心病”病史2年（用藥不詳），余無特殊。查體一般情況尚可，貧血貌，T:36.2℃，P：72次/分，R:18次/分，BP:110/78mmHg。?？撇轶w：左側(cè)胸背部可見片狀色素沉著，局部皮膚痛覺敏感，觸痛（+），胸椎生理曲度存在，無活動(dòng)受限，T9-12棘間壓痛（+），T9-12左側(cè)椎旁壓痛（+），VAS評(píng)分8分。輔助檢查2020-03-03我院頸椎、胸椎平掃示：1.頸椎間盤退行性改變；頸3/4、頸5/6、頸6/7椎間盤突出，以頸6/7突出為著，頸5/6、頸6/7椎管狹窄，同層面頸髓受壓；2.頸椎及椎小關(guān)節(jié)退行性改變；頸5/6椎體部分融合；頸3-6椎體前緣韌帶鈣化；3.胸椎退行性變；胸11/12雙側(cè)神經(jīng)根袖囊狀擴(kuò)張嗎，與2月20日片對(duì)比未見明顯變化。胸部后前位、胸部左側(cè)位示：胸上段氣管稍向右偏移。診斷1.腰椎間盤突出

2.原發(fā)性雙側(cè)膝關(guān)節(jié)病

3.高血壓病2級(jí)（極高危組）4.2型糖尿病性周圍神經(jīng)病5.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病6.慢性胃炎入院檢查血沉(2020-04-14):血沉:21mm/h。肝3+空腹血糖+脂2+腎2+電2(2020-04-14):甘油三脂:1.93mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇:0.95mmol/L、總蛋白:54.6g/L、白蛋白:31.6g/L、尿酸:531umol/L、肌酐:144umol/L、空腹血糖:2.54mmol/L，糞便常規(guī)+隱血(2020-04-14):隱血試驗(yàn):陽性、血常規(guī)(2020-04-14):淋巴細(xì)胞百分比:19.5%、紅細(xì)胞:2.76*10^12/L、血紅蛋白:86g/L、紅細(xì)胞壓積:0.273L/L、平均血紅蛋白濃度:315g/L。入院檢查腰椎正側(cè)位片：1.腰段脊柱以腰3椎體為中心左突側(cè)彎畸形；2.腰1-骶1椎間隙不同程度變窄，考慮椎間盤病變，建議CT或MRI進(jìn)一步檢查；3.腰椎退行性改變?nèi)朐簷z查1.腰椎關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)?。海?）腰椎間盤退行性改變；腰1/2-腰5/骶1椎間盤膨出，腰4/5、腰5/骶1椎管狹窄，腰4/5左側(cè)側(cè)隱窩及腰5/骶1左側(cè)側(cè)隱窩及椎間孔狹窄；（2）腰4/5、腰5/骶1左側(cè)椎小關(guān)節(jié)退行性改變；（3）腰3/4、腰5/骶1椎體對(duì)應(yīng)緣終板炎；入院檢查2.腰段脊柱以腰3椎體為中心左突側(cè)彎畸形；3.胸11/12右側(cè)及腰5/骶1左側(cè)椎間孔區(qū)神經(jīng)根袖囊腫；4.骶2、3水平骶管囊腫（2個(gè)）；5.腰背部肌筋膜炎。胃鏡：1、胃竇多發(fā)潰瘍（A1期）2、十二指腸球部潰瘍（S1期）3、慢性非萎縮性胃炎伴糜爛。治療入院后予酮咯酸氨丁三醇針鎮(zhèn)痛1天后患者訴腹痛予停用。泮托拉唑腸溶膠囊與鋁鎂加混懸液抑酸護(hù)胃治療。因患者貧血、大便常規(guī)隱血陽性考慮消化道出血可能，請(qǐng)消化科會(huì)診后同樣考慮消化道出血。后因復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白73g/L?？紤]消化道