護(hù)理病歷（腫瘤科）

腫瘤科護(hù)理病歷學(xué)校：云南經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院姓名：李雪日期：2021年1月27日學(xué)校：云南經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院姓名：李雪護(hù)理學(xué)本科專業(yè)學(xué)生臨床實習(xí)護(hù)理病歷患者信息：姓名：李明聰性別：男床號：30住院號：0088819年齡:68歲民族:漢族婚姻:喪偶科別：腫瘤科出生地:云南祿勸職業(yè):農(nóng)民初步診斷：胃體腺癌現(xiàn)病史：患者1年來無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)上腹部隱痛，陣發(fā)性發(fā)作，性質(zhì)中等，可耐受，與飲食及體位改變無關(guān)，伴反酸，無腰背部牽涉痛，無腹脹、惡心、腹瀉，無胸悶、胸痛等癥狀，末予診治。2020.11.01.上述癥狀加重，于祿勸縣人民醫(yī)院住院治療，具體不詳，2020.11.08在祿勸縣人民醫(yī)院胃鏡檢查報告提示:內(nèi)鏡下色素染色檢查，胃體巨大潰瘍(CA不排除)，病理報告檢查結(jié)果示:(胃體)中分化腺癌。2020.11.18到我院消化科就診,2020.11.20胸部CT及增強(qiáng)示:1.雙肺及胸膜彌漫多發(fā)結(jié)節(jié)影，結(jié)合病史，考慮轉(zhuǎn)移性;2.雙肺.上葉胸膜下多發(fā)肺大泡;雙肺散在鈣化灶;3.縱隔內(nèi)及雙側(cè)肺門區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，部分融合，考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大;4.左冠狀動脈鈣化;肺動脈增寬，肺動脈高壓?請結(jié)合心臟超聲，考慮胃癌晚期、雙肺轉(zhuǎn)移。2020-11-24轉(zhuǎn)入我科，排外化療禁忌癥，根據(jù)NCCN指南于2020.11.30開始予F0LFOX方案化療(具體藥物:奧沙利鉑150mg.d1、亞葉酸鈣600mg.d1、氟尿嘧啶500mg.靜推*d1、氟尿嘧啶2000mg*2次.ivpump*24小時d1、d2)化療，2020-12-16予第2周期化療，2020-12-30予第3周期化療，同時給曲妥西單抗:360mg靜脈滴注靶向治療，療程中未見明顯副反應(yīng)病情穩(wěn)定，現(xiàn)為第4療程化療來我科就診，門診以“胃腺癌維持化療、雙肺轉(zhuǎn)移"收住。自發(fā)病以來，患者神志精神、飲食、睡眠尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。實驗室及輔助檢查：1.血常規(guī)檢查多數(shù)病人有缺鐵性貧血，系長期失血所致。2.糞便隱血試驗呈持續(xù)陽性，有輔助診斷意義。3.胃鏡檢查胃鏡直視下可觀察病變部位、性質(zhì)，并取黏膜作活組織檢查，是目前最可靠的，期們間的現(xiàn)為個的息內(nèi)科段無項的，有時不易辨認(rèn);進(jìn)展期胃癌可表現(xiàn)為凹凸不平、表面污秒的腫塊，或不規(guī)則較大潰瘍，常見滲血及糜爛。目前亦用超聲內(nèi)鏡檢查，它是一種將超聲探頭引入內(nèi)鏡的檢查，可判斷胃內(nèi)或胃外的腫塊，有助于區(qū)分早期和進(jìn)展期胃癌。4.x線鋇餐檢查胃癌主要表現(xiàn)為充盈缺損(息肉樣或隆起性病變)、邊緣欠規(guī)則或腔內(nèi)龕影(潰瘍)和胃壁僵直失去蠕動(癌浸潤)等，其與良性息肉及良性潰瘍的鑒別尚需依賴組織病理學(xué)檢查。四治療要點1.手術(shù)治療是目前唯一有可能根治胃癌的方法，治療效果取決于胃癌的病期、癌腫侵襲深度和擴(kuò)散范圍。對早期胃癌，一般首選胃部分切除術(shù)，如已有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則應(yīng)同時予以清掃。對進(jìn)展期病人，如無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡可能手術(shù)切除。2.化學(xué)治療應(yīng)用抗腫瘤藥物輔助手術(shù)治療，在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后使用，以抑制癌細(xì)胞的擴(kuò)散和殺傷殘存的癌細(xì)胞，從而提高手術(shù)效果。聯(lián)合化療亦可用于晚期胃癌不能施行手術(shù)者，常用藥物有氟尿嘧啶(fluorouracil,S-FU)、絲裂霉素(mitomycin,MMC)、替加氟(tegafur,FT-207)、阿霉素(adriamycin,DM)等。3.內(nèi)鏡下治療早期胃癌特別是黏膜內(nèi)癌，可行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopicmucosalresection,EMR)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopicsubmucosaldssection,ESD)。適應(yīng)于高或中分化、無潰瘍、直徑小于2cm且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。應(yīng)對切除的癌變組織進(jìn)行病理檢查，如切緣發(fā)現(xiàn)癌變或表淺型癌腫侵襲到黏膜下層，需追加手術(shù)治療。五護(hù)理措施1.疼痛:腹痛與癌細(xì)胞浸潤有關(guān)。(1)觀察疼痛特點:注意評估疼痛的性質(zhì)、部位，是否伴有嚴(yán)重的惡心和嘔吐、吞咽困難、嘔血及黑便等癥狀。如出現(xiàn)劇烈腹痛和腹膜刺激征，應(yīng)考慮發(fā)生穿孔的可能性，及時協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行有關(guān)檢查或手術(shù)治療。(2)止痛治療的護(hù)理1)藥物止痛:遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的止痛藥，目前治療癌性疼痛的主要藥物有:①非麻醉鎮(zhèn)痛藥(阿司匹林、吲哚美辛、對乙酰氨基酚等);②弱麻醉性鎮(zhèn)痛藥(可待因、布桂嗪等);③強(qiáng)麻醉性鎮(zhèn)痛藥(嗎啡、哌替啶等);④輔助性鎮(zhèn)痛藥(地西泮、異丙嗪、氯丙嗪等)。給藥時應(yīng)遵循WHO推薦的三階梯療法，即選用鎮(zhèn)痛藥必須從弱到強(qiáng)，先以非麻醉藥為主，當(dāng)其不能控制疼痛時依次加用弱麻醉性及強(qiáng)麻醉性鎮(zhèn)痛藥，并配以輔助用藥，采取復(fù)合用藥的方式達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。2)病人自控鎮(zhèn)痛(aint-cortroledalgsia,PCA):該方法是用計算機(jī)化的注射泵，經(jīng)由靜脈、皮下或椎管內(nèi)連續(xù)性輸注止痛藥，病人可自行間歇性給藥。該方式用藥靈活，可根據(jù)病人需要提供合適的止痛藥物劑量、增減范圍、間隔時間，從而做到個體化給藥?？稍谶B續(xù)性輸注中間歌性地增加藥，從而控制病人突發(fā)的疼痛，克服了用藥的不及時性，減少了病人對止痛藥的總需要量和對專業(yè)人員的依賴性，增加了病人自我照顧和對疼痛自主控制的能力。3)心理護(hù)理:病人在知曉自己的診斷后，預(yù)感疾病的預(yù)后不佳，加之軀體的痛苦，會出現(xiàn)憤怒、抑郁、焦慮，甚至絕望等負(fù)性心理反應(yīng)，而病人的負(fù)性情緒又會加重其軀體不適。因此，護(hù)理人員應(yīng)與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系，運用傾聽、解釋、安慰等技巧與病人溝通，表示關(guān)心與體貼，并及時取得家屬的配合，以避免自殺等意外的發(fā)生。耐心聽取病人自身感受的敘述，并給予支持和鼓勵。同時介紹有關(guān)胃癌治療進(jìn)展信息，提高病人治療的信心;指導(dǎo)病人保持樂觀的生活態(tài)度，用積極的心態(tài)面對疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病、延長生存期的信心。此外，協(xié)助病人取得家庭和社會的支持，對穩(wěn)定病人的情緒也有不可忽視的作用。4)使用化療藥的護(hù)理遵醫(yī)囑進(jìn)行化學(xué)治療，以抑制殺傷癌細(xì)胞，使疼痛減輕，病情緩解。具體用藥護(hù)理參見第六章第五節(jié)“白血病”的護(hù)理。5)其他護(hù)理措施:參見“腹痛”的護(hù)理。2、背養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要肚與胃癌造成吞咽困難、消化吸收障礙等有關(guān)。(1)飲食護(hù)理:讓病人了解充足的營養(yǎng)支求機(jī)體恢復(fù)有重要作用，對能進(jìn)食者鼓勵其盡可能進(jìn)食易消化、營養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半分流質(zhì)飲食。提供清潔的進(jìn)食環(huán)境，并注意增加食物的色、香、味，增進(jìn)病人的食欲。(2)靜脈