山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范目錄

山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范“從病歷的作用和價(jià)值可以看出，書寫病歷是臨床實(shí)踐中一項(xiàng)十分重要的工作。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。病案書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。一份病歷寫的好與不好，一看是否“規(guī)范”，二看“內(nèi)涵質(zhì)量”。它涉及書寫者的方方面面。如書寫態(tài)度、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)水平、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、書面表達(dá)能力、文字修養(yǎng)、法律意識(shí)、對(duì)有關(guān)病歷書寫的規(guī)章制度的理解執(zhí)行情況等。

每一位臨床醫(yī)師必須牢記老一輩臨床醫(yī)學(xué)家張孝騫教授所說(shuō)：“寫大病歷的階段至為重要，要通過(guò)它形成一種終身不改的習(xí)慣，即在診務(wù)繁忙之中也能如條件反射般運(yùn)用，在診治病人過(guò)程中不遺漏任何要點(diǎn)。這種訓(xùn)練是短暫的，稍縱即逝，一旦落課，就無(wú)法再補(bǔ)，切勿等閑視之?！币愿叨蓉?fù)責(zé)的敬業(yè)精神，以實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，認(rèn)真寫好病歷?！?/p>

以上引自山東省衛(wèi)生廳2003年下發(fā)的《山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》一書。為滿足我院年輕醫(yī)師的需要，我們制作了電子版（分為word和pdf兩種格式），這里發(fā)布出來(lái)供大家參考。

目錄

第一章

概

論

6

第一節(jié)

病歷、病案的概念及歷史

6

一、病歷和病案的概念

6

二、病歷的起源及發(fā)展

6

第二節(jié)

病歷的價(jià)值及書寫意義

6

一、病歷的價(jià)值

7

二、病歷的書寫意義

7

第三節(jié)

病歷的分類及組成

8

一、病歷的分類

8

二、門(急)診病歷的組成

8

三、住院病歷的組成

8

第四節(jié)

病歷書寫的原則及基本要求

8

一、病歷書寫原則

8

二、病歷書寫的基本要求

9

第五節(jié)

病歷書寫規(guī)范與既往要求不同之處

9

一、病歷書寫的基本要求方面的不同

9

二、病歷格式和內(nèi)容方面的不同

10

第二章

門(急)診病歷的書寫要求及格式

12

第一節(jié)

門診病歷的書寫要求及格式

12

一、門診病歷書寫要求及內(nèi)容

12

二、門診病歷書寫的基本格式

12

三、門診病歷的書寫要求

12

四、門診病歷示例

13

第二節(jié)

急診病歷的書寫要求及格式

14

一、急診病歷的書寫要求及內(nèi)容

14

二、急診病歷示例

14

第三節(jié)

急診觀察室病歷書寫要求

15

第三章

住院志的書寫要求及格式

16

第一節(jié)

住院志書寫的內(nèi)容及注意事項(xiàng)

16

一、一般資料

16

二、主訴

16

三、現(xiàn)病史

16

四、既往史

17

五、個(gè)人史、月經(jīng)史及婚育史

17

六、家族史

17

七、體格檢查

17

八、?？魄闆r

18

九、輔助檢查

18

十、病歷摘要

18

十一、初步診斷

18

十二、醫(yī)師簽名

18

第二節(jié)

住院病歷(俗稱大病歷)的書寫要求及格式

18

一、住院病歷的書寫要求

18

二、住院病歷的格式

18

三、住院病例示范

22

第三節(jié)

入院記錄的書寫要求及格式

24

一、入院記錄的書寫要求

24

二、入院記錄的格式

24

三、入院記錄示例

25

第四節(jié)

再次或多次入院記錄的書寫要求及格式

30

一、再次或多次入院記錄書寫內(nèi)容與要求

30

二、再入院記錄示例

30

第五節(jié)

24小時(shí)內(nèi)入出院記錄的書寫要求及格式

31

一、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄的書寫要求

31

二、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄的格式

31

三、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄示例

32

第六節(jié)

24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄的書寫要求及格式

32

一、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄的書寫內(nèi)容及要求

32

二、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄格式

32

三、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄示例

32

第四章

病歷中其他記錄的書寫要求及格式

34

第一節(jié)

病程記錄的書寫要求及格式

34

一、首次病程記錄的書寫要求及格式

34

二、日常病程記錄的書寫要求及格式

35

第二節(jié)

上級(jí)醫(yī)師查房記錄的書寫要求及格式

36

一、上級(jí)醫(yī)師查房記錄的書寫要求

36

二、上級(jí)醫(yī)師查房記錄的格式

37

三、上級(jí)醫(yī)師查房記錄示例

37

第三節(jié)

疑難病例討論記錄的書寫要求及格式

37

一、疑難病例討論記錄的書寫要求

37

二、疑難病例討論記錄的格式

37

三、疑難病例討論記錄示例

37

第四節(jié)

交接班記錄的書寫要求及格式

39

一、交接班記錄的書寫要求

39

二、交(接)班記錄的格式

39

三、交(接)班記錄示例

39

第五節(jié)

轉(zhuǎn)科記錄的書寫要求及格式

41

一、轉(zhuǎn)科記錄的書寫要求

41

二、轉(zhuǎn)科記錄的格式

41

三、轉(zhuǎn)科記錄示例

41

第六節(jié)

階段小結(jié)的書寫要求及格式

43

一、階段小結(jié)的書寫要求

43

二、階段小結(jié)的格式

43

三、階段小結(jié)示例

43

第七節(jié)

搶救記錄的書寫要求及格式

43

一、搶救記錄的書寫要求

43

二、搶救記錄的格式

44

三、搶救記錄示例

44

第八節(jié)

病危通知單的書寫要求及格式

44

一、病危通知單的書寫要求

44

二、病危通知單的格式（略）

44

第九節(jié)

會(huì)診記錄的書寫要求及格式

44

一、會(huì)診記錄的書寫要求

44

二、會(huì)診記錄格式及示例（略）

45

第五章

與手術(shù)有關(guān)記錄的書寫要求及格式

46

第一節(jié)

術(shù)前小結(jié)的書寫要求及格式

46

一、術(shù)前小結(jié)的書寫要求和內(nèi)容

46

二、術(shù)前小結(jié)的基本格式

46

三、術(shù)前小結(jié)示例

46

第二節(jié)

術(shù)前討論記錄的書寫要求及格式

47

一、術(shù)前討論記錄的書寫要求和內(nèi)容

47

二、術(shù)前討論記錄的格式

47

三、術(shù)前討論記錄示例

47

第三節(jié)

麻醉記錄的書寫要求及格式

48

一、麻醉前訪視

48

二、麻醉記錄的書寫要求和內(nèi)容

49

三、麻醉記錄單

49

第四節(jié)

手術(shù)記錄的書寫要求及格式

49

一、手術(shù)記錄的書寫要求與內(nèi)容

49

二、手術(shù)記錄的格式

50

第五節(jié)

術(shù)后首次病程記錄的書寫要求及格式

50

一、術(shù)后首次病程記錄的書寫要求與內(nèi)容

50

二、術(shù)后首次病程記錄示例

50

第六節(jié)

其他記錄的書寫要求

51

第六章

知情同意書

52

第一節(jié)

概述

52

一、患者知情同意權(quán)的概念

52

二、告知的意義

52

三、告知的內(nèi)容

52

四、告知的分類

53

第二節(jié)

知情同意書的形式和內(nèi)容

54

一、手術(shù)同意書

54

二、特殊檢查、治療同意書

54

三、其他

56

第三節(jié)

知情同意書的履行主體及方式

56

一、代理制度

56

二、對(duì)患者知情同意權(quán)的免除

57

附一：允許不履行書面知情同意書手續(xù)的有創(chuàng)檢查、治療項(xiàng)目

57

附二：須履行書面知情同意書手續(xù)的有創(chuàng)檢查、治療項(xiàng)目

57

附三：知情同意書示例

58

第七章

出院(死亡)記錄的書寫要求及格式

59

第一節(jié)

出院記錄的書寫要求及格式

59

一、出院記錄的書寫要求

59

二、出院記錄的格式

59

三、出院記錄示例

59

第二節(jié)

死亡記錄的書寫要求及格式

60

一、死亡記錄的書寫要求

60

二、死亡記錄的書寫格式

60

三、死亡記錄示例

61

第三節(jié)

死亡病例討論記錄的書寫要求及格式

61

一、死亡病例討論記錄的書寫要求

61

二、死亡病例討論記錄格式

62

三、死亡病例討論記錄示例

62

第四節(jié)

居民死亡醫(yī)學(xué)證明書的書寫要求及格式

63

一、居民死亡醫(yī)學(xué)證明書的書寫要求

63

二、居民死亡醫(yī)學(xué)證明書的格式（略）

63

第八章

病歷首頁(yè)的書寫要求及格式

64

一、病歷首頁(yè)的書寫要求

64

二、住院病案首頁(yè)填寫說(shuō)明(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]286號(hào)文)

64

三、住院病案首頁(yè)的格式（略）

66

第九章

醫(yī)囑的書寫要求及格式

67

第一節(jié)

概述

67

一、醫(yī)囑的概念和種類

67

二、醫(yī)囑書寫的基本要求

67

三、醫(yī)囑單

67

第二節(jié)

長(zhǎng)期醫(yī)囑的書寫要求及格式

67

一、長(zhǎng)期醫(yī)囑的基本要求

67

二、長(zhǎng)期醫(yī)囑的書寫要求

67

三、長(zhǎng)期醫(yī)囑書寫格式及示例（略）

68

第三節(jié)

臨時(shí)醫(yī)囑的書寫要求及格式

68

一、臨時(shí)醫(yī)囑的基本要求

68

二、臨時(shí)醫(yī)囑的書寫要求和內(nèi)容

68

三、臨時(shí)醫(yī)囑的格式及示例（略）

69

第十章

處方及輔助檢查申請(qǐng)(報(bào)告)單的書寫要求及格式

70

第一節(jié)

處方的書寫要求及格式

70

一、處方的書寫要求

70

二、處方的格式

71

第二節(jié)

輔助檢查申請(qǐng)(報(bào)告)單的書寫要求與格式

71

一、輔助檢查申請(qǐng)(報(bào)告)單的書寫要求及內(nèi)容

71

二、輔助檢查申請(qǐng)(報(bào)告)單的格式

71

第十一章

醫(yī)療?？撇v書寫的重點(diǎn)要求

72

第一節(jié)

內(nèi)科病歷書寫的重點(diǎn)要求

72

一、消化內(nèi)科病歷書寫的重點(diǎn)要求

72

二、心血管內(nèi)科病歷書寫的重點(diǎn)要求

73

三、呼吸內(nèi)科病歷書寫的重點(diǎn)要求

74

四、血液內(nèi)科病歷書寫的重點(diǎn)要求

75

五、腎臟內(nèi)科病歷書寫的重點(diǎn)要求

75

六、內(nèi)分泌內(nèi)科病歷書寫的重點(diǎn)要求

76

七、神經(jīng)內(nèi)科病歷書寫的重點(diǎn)要求

77

八、腫瘤內(nèi)科病歷書寫的重點(diǎn)要求

78

第二節(jié)

外科病歷書寫的重點(diǎn)要求

79

一、普通外科病歷書寫的基本要求

79

二、胸部外科病歷書寫的重點(diǎn)要求

79

三、骨科(矯形外科)病歷書寫的重點(diǎn)要求

80

四、泌尿外科病歷書寫的重點(diǎn)要求

81

五、神經(jīng)外科病歷書寫的重點(diǎn)要求

82

六、燒傷外科病歷書寫的重點(diǎn)要求

83

第三節(jié)

婦產(chǎn)科病歷書寫的重點(diǎn)要求

83

一、婦科病歷書寫的重點(diǎn)要求

83

二、產(chǎn)科病歷書寫的重點(diǎn)要求

85

第四節(jié)

兒科病歷書寫的重點(diǎn)要求

86

第五節(jié)

五官科病歷書寫的重點(diǎn)要求

87

一、眼科病歷書寫的重點(diǎn)要求

87

二、口腔科病歷書寫的重點(diǎn)要求

88

三、耳鼻咽喉科病歷書寫的重點(diǎn)要求

90

第六節(jié)

精神科病歷書寫的重點(diǎn)要求

91

第七節(jié)

皮膚科病歷書寫的重點(diǎn)要求

94

第八節(jié)

傳染科病歷書寫的重點(diǎn)要求

95

第九節(jié)

結(jié)核科病歷書寫的重點(diǎn)要求

95

附：中國(guó)結(jié)核病分類法(1998年)

96

第十二章

護(hù)理文書書寫基本要求及格式

98

一、體溫單

98

二、手術(shù)護(hù)理記錄單

99

三、護(hù)理記錄單

99

四、醫(yī)囑的處理要求

100

附：各類護(hù)理文書（略）

100

附

錄

101

一、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例

101

第一章

總

則