美國甲狀腺學會《2021甲狀腺未分化癌管理指南》摘譯（一）

美國甲狀腺學會《2021甲狀腺未分化癌管理指南》摘譯（一）引言

雖然甲狀腺未分化癌（ATC）的全球發(fā)病率僅占整個甲狀腺癌的1.3%~9.8%（中位3.6%），但是患者的中位生存期僅有5個月，1年生存率僅達20%。ATC發(fā)病率極低而死亡率極高的特點，為其相關(guān)的診治與管理帶來極大的困難。2012年，美國甲狀腺學會（ATA）曾發(fā)布ATC管理指南。隨著近年來分子檢測技術(shù)的進步，以及靶向藥物的研發(fā)和免疫治療的應(yīng)用，更加精準的診斷方法和更多新興的治療選擇為臨床ATC的管理帶來新的希望。2021年，ATA更新了ATC管理指南，南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的徐書杭教授團隊對該指南進行了摘譯，書院將連續(xù)兩天陸續(xù)推送，敬請關(guān)注。2021年，ATA更新了ATC管理指南。該指南強調(diào)，由于ATC病情進展迅速、預(yù)后極差，需要內(nèi)分泌科、外科、放射科和腫瘤科等多學科協(xié)作，盡快幫助患者明確診斷，確立照護目標，共同制定治療方案。指南介紹該指南包括ATC的診斷、初始評估、治療目標的建立、局灶性疾病的治療方法（手術(shù)、放療、靶向/全身治療、積極治療期間的照護關(guān)懷）、晚期/轉(zhuǎn)移性疾病的治療方法、姑息治療的選擇、監(jiān)測及長期隨訪、包括生命終末期的倫理問題。該指南共提出31條建議和16條良好實踐聲明（goodpracticestatement）。證據(jù)等級該指南遵循證據(jù)質(zhì)量和推薦強度分級系統(tǒng)（GRADE）確立推薦強度和證據(jù)質(zhì)量。推薦強度分為強推薦（strongrecommendation）和有條件推薦（conditionalrecommendation）。證據(jù)質(zhì)量分為高（high）、中（moderate）、低（low）和極低（verylow）四個量級。術(shù)語定義TNM分期（TNM

staging）根據(jù)第八版美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）的腫瘤-淋巴結(jié)-遠處轉(zhuǎn)移（TNM）分期，所有ATC都屬于IV期。IVA期（T1-T3a，N0，M0）：腫瘤病灶局限在甲狀腺內(nèi)（T4a），且沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N0）和遠處轉(zhuǎn)移（M0）。IVB期（T3b，T4，≥N1，M0）：腫瘤原發(fā)病灶侵犯至甲狀腺外或穿透甲狀腺包膜（T3b，T4），和/或存在局灶性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（≥N1），但不存在遠處轉(zhuǎn)移（M0）。IVC期（任何T，任何N，M1）：腫瘤存在遠處轉(zhuǎn)移。

腫瘤切除范圍（Extentofresection）R0：腫瘤被完全切除，鏡檢下邊緣沒有殘余的腫瘤病灶。R1：完全切除肉眼可見的腫瘤，但手術(shù)切除邊緣仍有微小殘余病灶（鏡檢下包含切除邊緣）。R2：肉眼可見大體殘余病灶（鏡檢下包含切除病灶）。

輔助治療和新輔助治療（Adjuvanttherapyand

neoadjuvanttherapy）放療、全身治療或帶有治療目的的聯(lián)合治療若在術(shù)后進行，稱為輔助治療；若在術(shù)前進行，稱為新輔助治療。

寡轉(zhuǎn)移性疾?。∣ligometastaticdisease）部分癌癥和數(shù)量較少的大轉(zhuǎn)移具有相關(guān)性（定義為寡轉(zhuǎn)移性癌癥）?？傮w上，大部分研究中的寡轉(zhuǎn)移性疾病患者包含1-5處不同的轉(zhuǎn)移灶。由于轉(zhuǎn)移灶數(shù)量有限，因此可采取手術(shù)和/或局部消融的方式治療這些可檢測到的病灶，但也需意識到可能存在隱匿性的轉(zhuǎn)移灶。ATC管理的關(guān)鍵步驟下文列出了ATC管理中的關(guān)鍵步驟，包括如何獲得準確診斷，如何評估和指導(dǎo)腫瘤分期，以及如何建立患者期望的照護目標等。（1）快速明確診斷因為ATC是一種高度去分化的癌癥，幾乎沒有保留非癌性甲狀腺細胞的特征，所以明確診斷存在一定難度，但卻十分重要。鑒于ATC進展迅速，因此需盡快確診并盡早干預(yù)，這樣也可以避免致死性的氣道損害。鑒別診斷可能包括原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤、頭頸部的鱗狀細胞癌和轉(zhuǎn)移性癌癥（特別是肺癌）。早期評估腫瘤突變的類型是拓寬治療選擇的關(guān)鍵。

（2）多學科團隊協(xié)作外科、放射科、腫瘤科、內(nèi)分泌科和臨終關(guān)懷團隊的協(xié)作，共同為ATC患者提供診療服務(wù)。（3）確定疾病的范圍根據(jù)影像學，最好根據(jù)FDGPET/CT和/或?qū)Ｓ玫腃T或MRI評估腫瘤分期（IVA期、IVB期、IVC期）。明確局部病灶侵犯的范圍有助于確定外科手術(shù)的方式，并需完善喉鏡檢查。（4）醫(yī)患溝通，建立個性化的患者護目標需由經(jīng)驗豐富、擅長處理復(fù)雜甲狀腺惡性腫瘤手術(shù)的外科醫(yī)生、醫(yī)療和姑息治療團隊/個體為患者及其家屬提供相關(guān)咨詢，權(quán)衡治療風險和獲益，以及照護的目標。（5）評估手術(shù)方式IVA期和IVB期的ATC患者應(yīng)采取積極的治療方式。在全切除術(shù)后應(yīng)盡快過渡到具有明確干預(yù)作用的輔助治療，或可能獲得較長的生存期。考慮到目前沒有足夠的數(shù)據(jù)支持手術(shù)范圍擴大與生存期結(jié)局改善之間具有明確的相關(guān)性，因此，外科手術(shù)應(yīng)盡量避免傷口的產(chǎn)生或避免因傷口破裂等并發(fā)癥而造成放化療的延遲。由于手術(shù)給IVC期的ATC患者帶來的獲益有限，因此需權(quán)衡其他姑息治療，包括放療和全身治療在內(nèi)的獲益與風險。

（6）外科決策確定腫瘤侵犯喉、氣管、食管和頸部主要血管的狀態(tài)，以快速評估腫瘤的可切除性?？紤]有無行氣管切開的必要、甲狀腺切除術(shù)的范圍、頸部淋巴清掃以及盡量避免喉切除術(shù)、食管切除術(shù)和大血管重建的需要。在患者期望的預(yù)后和個性化照護目標的背景下，平衡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生和預(yù)期獲益至關(guān)重要。需評估：行為評分/狀態(tài)遠處轉(zhuǎn)移情況局部侵犯氣管和食管的程度緊急氣管切開的必要，明確氣管造瘺術(shù)雖然可立即改善上氣道阻塞，但需要加大照護教育，并因腫瘤的位置和生長可能使氣管造瘺術(shù)的管理變得復(fù)雜患者的照護目標和擇期手術(shù)之后患者對預(yù)設(shè)的并發(fā)癥的接受度（7）非手術(shù)管理的決策非手術(shù)治療包括術(shù)后或從初次放化療與姑息性放療的對比、全身治療或最佳的支持性照護，應(yīng)考慮到以下內(nèi)容：患者的照護目標以及預(yù)期非手術(shù)治療帶來的毒性（副作用）的接受度患者的行為狀態(tài)和并發(fā)癥情況對計劃護理可行性的影響不同照護方法之間的權(quán)衡

（8）預(yù)先討論臨終關(guān)懷由于ATC，特別是IVC期的患者，往往預(yù)