微創(chuàng)醫(yī)學(xué)背景下肝膽外科ERAS實(shí)踐

微創(chuàng)醫(yī)學(xué)與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)背景下ERAS實(shí)踐西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院韓醫(yī)生內(nèi)容提要微創(chuàng)醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀ERAS現(xiàn)狀膽道外科手術(shù)中ERAS實(shí)踐肝臟手術(shù)中ERAS實(shí)踐胰十二指腸切除術(shù)中ERAS實(shí)踐微創(chuàng)醫(yī)學(xué)（MinimallyInvasiveMedicine）是指把手術(shù)對人體局部或全身的損傷控制到最小程度，而又能取得最好的治療效果。“有人曾說，21世紀(jì)將是影像學(xué)與外科學(xué)平分秋色的時(shí)代,現(xiàn)在看來，這一天已經(jīng)到來。”——黃志強(qiáng)微創(chuàng)——普通外科發(fā)展趨勢微創(chuàng)=多種措施綜合應(yīng)用，減輕圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)局部創(chuàng)傷小出血少患者全身反應(yīng)輕術(shù)后恢復(fù)快腔鏡外科ERCPSpyglassEUS內(nèi)鏡治療具有三維立體圖像放大倍數(shù)高，成像清晰包含機(jī)械臂和機(jī)械腕，可以進(jìn)行精細(xì)操作。機(jī)器人手術(shù)精準(zhǔn)醫(yī)療（PrecisionMedicine)是以個(gè)體化醫(yī)療為基礎(chǔ)，隨著基因組測序技術(shù)和生物信息與大數(shù)據(jù)交叉應(yīng)用的快速進(jìn)步而發(fā)展起來的新型醫(yī)學(xué)概念與醫(yī)療模式。共享個(gè)體化

精確

準(zhǔn)時(shí)精準(zhǔn)肝切除精準(zhǔn)肝切除術(shù)專家共識(shí).2017加速康復(fù)外科(ERAS,EnhancedRecoveryAfterSurgery)是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以阻斷或減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后達(dá)到快速康復(fù)?？s短住院時(shí)間不增加并發(fā)癥發(fā)生率不增加返院率加速康復(fù)丹麥哥本哈根大學(xué)HenrikKehlet

教授與1997年提出ERAS概念，其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth.1997;78:606-17.ERAS概念由丹麥HKehlet教授提出JAMASurg.2017Mar1;152(3):292-298.ERAS發(fā)展歷程2001年2005年2014年2012年2010年2006年歐洲5國(蘇格蘭、荷蘭、瑞典、挪威、丹麥)率先成立了ERAS合作組歐洲臨床營養(yǎng)和代謝委員會(huì)(ESPEN)提出了統(tǒng)一的ERAS方案Wind等提出的快速康復(fù)結(jié)腸外科方案也成了當(dāng)前ERAS的基本要點(diǎn)，并逐步拓展應(yīng)用到幾乎普通外科的所有手術(shù)ERAS學(xué)會(huì)成立于瑞典第一屆ERAS年會(huì)在法國召開第二屆ERAS年會(huì)在Valencia舉行研究術(shù)型住院時(shí)間（天）術(shù)后并發(fā)癥(人)常規(guī)FTS常規(guī)FTSAndersonetal2003部分結(jié)腸切除術(shù)7364Delaneyetal2003間質(zhì)或直腸切除術(shù)5.85.2107Gattetal2005擇期開腹結(jié)直腸切除術(shù)7.551510Khooetal2007擇期開腹結(jié)直腸腫瘤切除術(shù)75149Grallaetal2007腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)6.73.6146Recartetal2005腹腔鏡腎切除術(shù)2.51.71Kuzma2008開腹闌尾切除術(shù)42.19Muehlingetal2008肺手術(shù)（開胸術(shù)）1111148Muehlingetal2008a開放式腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)1110156Petersenetal2006全髖關(guān)節(jié)置換87Larsenetal2008髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)7.84.922Fast-tracksurgeryandenhancedrecoveryaftersurgery(ERAS)programs.ASERNIP-SREPORTNO.74March2009ERAS已成功應(yīng)用于多種手術(shù)JGastrointestSurg.2015ERAS縮短住院時(shí)間ERAS可縮短肝切除術(shù)后患者住院時(shí)間2.25天ERAS可降低肝切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)65%ERAS降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率JGastrointestSurg.2015ERAS可縮短肝切除術(shù)后肛門排氣時(shí)間24小時(shí)ERAS縮短肛門排氣時(shí)間JGastrointestSurg.2015

ERAS平均降低肝切除術(shù)后住院費(fèi)用達(dá)4500元ERAS降低住院費(fèi)用JGastrointestSurg.2015Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009術(shù)前術(shù)中術(shù)后術(shù)前宣教戒煙、戒酒術(shù)前訪視與評估營養(yǎng)支持治療避免腸道準(zhǔn)備最短期禁食預(yù)防性使用抗生素個(gè)體化選擇麻醉方法控制性輸液術(shù)中維持體溫腹腔鏡手術(shù)機(jī)器人手術(shù)避免鼻胃管留置避免腹腔引流多模式鎮(zhèn)痛預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐早期飲食早期下床活動(dòng)制訂出院基本標(biāo)準(zhǔn)隨訪及結(jié)果評估

ERAS涵蓋的主要內(nèi)容術(shù)前充分宣教，強(qiáng)調(diào)患者及家屬的參與和配合術(shù)前禁食飲觀念的變更各種管道的管理不常規(guī)放置鼻胃管尿管術(shù)后當(dāng)天拔除合理放置腹腔引流盡早拔除各種管道預(yù)防性使用抗菌藥物切皮前0.5-1h或麻醉開始時(shí)給予抗菌藥物手術(shù)時(shí)間＞３h或超過所用抗菌藥物半衰期的２倍，或成年患者術(shù)中出血量＞1500ml，術(shù)中追加單次劑量使用抗生素預(yù)防性治療

顯著降低普外科患者手術(shù)部位感染AnnSurg2006;244:758–763擇期結(jié)腸手術(shù)患者手術(shù)部位感染的發(fā)生率P=0.030術(shù)中避免低溫室溫控制在22℃左右大手術(shù)或時(shí)間長需監(jiān)測體溫，采用保溫措施患者體溫≥36℃沖洗水、靜脈輸液和血液制品，加熱至37℃阿片類：地佐辛、曲馬多、杜冷丁等鎮(zhèn)痛時(shí)間短：2-4h按需鎮(zhèn)痛：需要多次解救根據(jù)藥物作用時(shí)間、疼痛程度決定給藥間隔時(shí)間。選擇性COX-2抑制劑：特耐，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長：6-12h。按時(shí)鎮(zhèn)痛：實(shí)現(xiàn)圍手術(shù)期的無痛化管理預(yù)防按時(shí)多模式鎮(zhèn)痛按需鎮(zhèn)痛按時(shí)鎮(zhèn)痛變量疼痛評分鎮(zhèn)痛藥物需求量給予首次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物的時(shí)間硬膜外麻醉組+++局麻組？++NMDA組0？？NSAID組？++阿片組0？？薈萃分析：

使用NSAIDs預(yù)防鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期獲益明確AnesthAnalg2005;100:757–73對術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的66篇RCTs（3261位患者）進(jìn)行薈萃分析；不同預(yù)防鎮(zhèn)痛措施的效果對照疼痛評估量表個(gè)體化鎮(zhèn)痛模式中胸段硬膜外麻醉ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.

一些大的開腹手術(shù)顯示中胸段硬膜外麻醉在緩解疼痛、減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥方面優(yōu)于靜脈注射阿片類藥物術(shù)后惡心嘔吐的處理高?；颊邇?yōu)化麻醉方式術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用止吐藥術(shù)后采用不同作用機(jī)制藥物止吐術(shù)后早期下床活動(dòng)麻醉清醒后6h，即可下床活動(dòng)醫(yī)生指導(dǎo)患者家屬完成第一次下床活動(dòng)下床活動(dòng)1次/1-2h，每天6-8h以上建立每日活動(dòng)目標(biāo)，逐日增加活動(dòng)量術(shù)后早期進(jìn)食手術(shù)當(dāng)天第4d-出院術(shù)后第1d術(shù)后第2d術(shù)后第3d全麻清醒6h后，可服用溫開水10ml進(jìn)溫水200-500ml進(jìn)溫水、營養(yǎng)液、湯、果汁500-1000ml進(jìn)流食恢復(fù)至進(jìn)食固體食物膽道外科手術(shù)中ERAS實(shí)踐住院時(shí)間24-36小時(shí)LC的首選方式日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊結(jié)石內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影+括約肌切開取石術(shù)（ERCP+EST）膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)（LTCBDE）術(shù)前不下胃管當(dāng)天進(jìn)流食第2天出院腹腔鏡下膽總管切開術(shù)（LCBDE）+一期縫合術(shù)腹腔鏡下膽總管切開術(shù)（LCBDE）+“T”管引流術(shù)膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石肝臟外科手術(shù)中ERAS實(shí)踐術(shù)前精準(zhǔn)評估（三維重建、殘肝體積、ICG等）術(shù)中精細(xì)操作，積極采用微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后精心護(hù)理，加速康復(fù)肝臟手術(shù)中控制性低中心靜脈壓保證臟器基本灌注控制性LVCP（CVP＜5cmH2O）技術(shù)減少肝臟創(chuàng)面出血，利于手術(shù)野的清晰術(shù)前影像學(xué)檢查肝儲(chǔ)備功能評估術(shù)中超聲熒光引導(dǎo)腹腔鏡肝切除計(jì)算機(jī)輔助3D可視化成像精準(zhǔn)肝切除術(shù)（precisehepatectomy）理念腔鏡肝切除腹腔鏡下肝左外葉切除術(shù)腹腔鏡下肝右后葉切除術(shù)腹腔鏡下肝全尾葉切除術(shù)胰腺手術(shù)中ERAS實(shí)踐術(shù)前常規(guī)進(jìn)行MDT討論診斷、鑒別診斷、完善檢查、手術(shù)指征、可切除性評估、術(shù)前新輔助治療、并存疾病的處理腹腔鏡PD腹腔鏡PD具有微創(chuàng)優(yōu)勢，應(yīng)在大規(guī)模的胰腺中心由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生實(shí)施。機(jī)器人PD機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)Trocar孔布局胰腺鉤突及系膜的完整離斷胰腺癌淋巴結(jié)與標(biāo)本整塊切除ChinJOperProcGenSurg(ElectronicEdition)，A