XX中醫(yī)院評審二級乙等中醫(yī)醫(yī)院自評報告

XX中醫(yī)院評審二級乙等中醫(yī)醫(yī)院自評報告XX市衛(wèi)生局：按照我院年初工作計劃，對照國家中醫(yī)藥管理局《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2012版）討論稿》要求，我院于2012年9月組織相關(guān)科室負(fù)責(zé)人對我院二級中醫(yī)醫(yī)院評審工作進行了自評，現(xiàn)將自評情況報告如下：一、基本情況醫(yī)院占地面積3097平方米，建筑面積4681平方米；編制床位數(shù)80張，實際開發(fā)床位數(shù)80張；臨床一級科室6個（內(nèi)科、外科、婦科、產(chǎn)科、骨傷科、針灸理療康復(fù)科），醫(yī)技科室4個（檢驗科、放射科、B超室、功能檢查科），中醫(yī)特色?？?個（針灸康復(fù)理療專科、婦科），其他業(yè)務(wù)科室5個（藥劑科、手術(shù)室、供應(yīng)室、病案統(tǒng)計室、預(yù)防保健科）、職能科室7個（辦公室、人事科、醫(yī)務(wù)科、護理部、財務(wù)科、醫(yī)保科、信息科）；全院在崗職工93人，正式職工53人，外聘人員40人，衛(wèi)生技術(shù)人員80人，其中高級衛(wèi)生技術(shù)人員2人、中級衛(wèi)生技術(shù)人員18人；擁有電子計算機X射線斷層掃描、數(shù)字化X線攝影系統(tǒng)、彩色B超、生化分析儀、麻醉機、監(jiān)護儀、電腦四維牽引床等醫(yī)療設(shè)備；2011年門診人次57781人次，住院病人2957人次，業(yè)務(wù)收入128.4萬元。二、主要業(yè)務(wù)及存在問題（一）中醫(yī)藥服務(wù)功能1、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施：一是根據(jù)我院的任務(wù)和功能，制定了中長期發(fā)展規(guī)劃，確定了醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、目標(biāo)及方向，制定并實施了發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施；二是確定了重點中醫(yī)?？疲贫ú嵤┝酥嗅t(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施；三是積極開展了對口幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作，開展了中醫(yī)藥適宜技術(shù)的推廣。存在問題：一是未建立中醫(yī)藥視頻平臺；二是各項工作的實施還需要進一步規(guī)范。本項自查評分：41分（滿分：45分）2、人員隊伍建設(shè)：一是根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)需求，近年來，大力引進、招聘中醫(yī)藥人員，中醫(yī)藥人員占全院醫(yī)藥人員總數(shù)的63.3%；二是制定并實施了中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃及具體措施；三是定期開展了中醫(yī)藥知識的培訓(xùn)及住院醫(yī)師培訓(xùn)。存在問題：一是中藥專業(yè)技術(shù)人員比例、個別臨床科室中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例、院級領(lǐng)導(dǎo)及主要職能部門中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員比例不夠；二是師承教育及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)仍需進一步加強。本項自查評分：81分（滿分：100分）3、臨床科室建設(shè)：我院開設(shè)了內(nèi)科、外科、婦科、產(chǎn)科、骨傷科、針灸理療康復(fù)科六個臨床科室，藥劑科、檢驗科、放射科、B超室、心電圖室、消毒供應(yīng)室6個醫(yī)技科室；所有科室命名符合規(guī)定；各科室根據(jù)本科業(yè)務(wù)特點開展了中醫(yī)特色服務(wù)；制定了本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案；常規(guī)開展了三級醫(yī)師查房及病例討論；并按照各類醫(yī)療文書書寫規(guī)范書寫醫(yī)療文書。存在問題：一是科室人員結(jié)構(gòu)不能滿足要求；二是個別病歷中中醫(yī)藥的診治有缺陷，中成藥的辨證使用欠準(zhǔn)確；三是中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案的應(yīng)用及優(yōu)化、中醫(yī)臨床路徑的實施需進一步規(guī)范；四是中醫(yī)特色診療服務(wù)仍需加強。本項自查評分：156分（滿分：170分）4、重點專科建設(shè)：根據(jù)醫(yī)院具體情況，開展了針灸推拿理療科、婦科兩個重點?？?，專科床位數(shù)達(dá)到30張；在引進人員、配備中醫(yī)診療設(shè)備等方面給予了大力的扶持；制定并實施了?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、計劃及提高特色療效的措施，制定了各?？苾?yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案。定期對優(yōu)勢病種的診療方案及療效進行了評估。存在問題：一是本?？苾?yōu)勢病種診療方案的臨床應(yīng)用及優(yōu)化評估仍需規(guī)范；二是師承教育工作仍需加強。本項自查評分：91分（滿分：100分）5、中藥藥事管理：成立了醫(yī)院藥事管理委員會，定期尋臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價；中藥庫房、調(diào)劑室擺放合理，有較好的通風(fēng)、除塵、防水防潮等儲存設(shè)施；建立了中藥飲片采購制度，進貨渠道符合相關(guān)規(guī)定；能為患者提供代煎、搗碎等服務(wù)。存在問題：一是中藥飲片及成藥調(diào)劑室面積達(dá)不到要求；中藥房人員配備及資格達(dá)不到要求。本項自查評分：69分（滿分：80分）6、中醫(yī)護理：一是嚴(yán)格按照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行）》開展中醫(yī)護理工作；二是嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程》，積極開展辯證施護；三是各科護士能掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)和中醫(yī)護理技術(shù)操作、能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。存在問題：一是中醫(yī)優(yōu)勢病種的護理常規(guī)及護理操作仍需規(guī)范；二是中醫(yī)辯證施護需加強。本項自查評分：54分（滿分：60分）7、中醫(yī)文化建設(shè)：一是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子重視中醫(yī)藥文化建設(shè)，醫(yī)院的服務(wù)宗旨體現(xiàn)了中醫(yī)藥文化的價值觀念；二是建立并不斷完善行為規(guī)范體系，逐步形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化；三是在醫(yī)院的環(huán)境形象建設(shè)方面，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥文化。存在問題：個別醫(yī)務(wù)人員的中醫(yī)診療行為仍需規(guī)范。本項自查評分：55分（滿分：60分）8、治未病服務(wù)：一是制定了中醫(yī)治未病服務(wù)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃，有明確的發(fā)展目標(biāo)、具體措施；二是充分利用中醫(yī)治未病技術(shù)，開展了中醫(yī)藥治未病服務(wù)工作。存在問題：治未病的專職服務(wù)人員及提供中醫(yī)預(yù)防保健工作不夠。本項自查評分：35分（滿分：40分）（二）綜合服務(wù)能力1、基本要求和醫(yī)院服務(wù)：一是在醫(yī)院設(shè)置、發(fā)揮中醫(yī)藥服務(wù)功能方面，堅持公立醫(yī)院的公益性，始終把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位，醫(yī)院床位、人員、每床建筑面積、設(shè)備等方面符合二級中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)；二是醫(yī)院服務(wù)始終以病人為中心，制定了各項便民措施，充分維護患者的合法權(quán)益；三是加強應(yīng)急管理，成立了應(yīng)急管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作，定期開展了應(yīng)急演練和培訓(xùn)，使相關(guān)人員熟練掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能；四是承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)，承擔(dān)了醫(yī)學(xué)院校學(xué)生的中醫(yī)臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)。存在問題：一是不能為患者提供營養(yǎng)配餐；二是各項服務(wù)工作仍需具體；三是應(yīng)急管理響應(yīng)及流程仍需規(guī)范。本項自查評分：35.5分（滿分：40分）2、患者安全：一是制定并實施了查對制度、手術(shù)安全核查制度、患者身份識別方法；二是建立并實施了臨床“危急值”報告制度；三是制定并實施了患者跌倒、墜床等意外事件防范措施。存在問題：各項患者安全管理制度的執(zhí)行仍需進一步規(guī)范本項自查評分：26分（滿分：30分）3、醫(yī)療質(zhì)量：一是建立健全了醫(yī)療質(zhì)量管理組織與管理制度，定期進行了醫(yī)療質(zhì)量與安全的檢查、指導(dǎo)、點評；二是依法開展各項醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》。三是制定了各科室質(zhì)量管理制度及流程，認(rèn)真執(zhí)行了各科質(zhì)量管理與操作規(guī)定；四是建立醫(yī)院感染管理組織，按照《醫(yī)院感染管理辦法》防控院內(nèi)感染，定期開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育，定期監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素，應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，建立了抗菌藥物合理使用管理組織及制度，是嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)規(guī)范，確保重點部門、重點人員和管理符合要求。存在問題：一是各類醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期研究工作及記錄仍需加強；二是各科醫(yī)療質(zhì)量定期檢查、記錄、整改仍需進一步規(guī)范。三是醫(yī)院感染及輸血管理仍需進一步規(guī)范。本項自查評分：154分（滿分：170分）4、藥事管理：一是定了各項加強藥劑管理、控制藥品質(zhì)量、保證用藥安全的管理制度；二是嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，定期開展了處方點評；三是按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，成立了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組，開展了抗菌藥物臨床應(yīng)用知識培訓(xùn)，定期檢查指導(dǎo)抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用。存在問題：一是個別處方書寫不規(guī)范；二是抗菌藥物臨床的定期評估仍需規(guī)范。本項自查評分：31分（滿分：35分）5、護理質(zhì)量管理：一是健全了護理管理組織體系，明確各級護理崗位職責(zé)及工作規(guī)范，保證了護理人力資源配備與功能和任務(wù)一致；二是根據(jù)分級護理的原則和要求實施了護理措施，定期開展了護理質(zhì)量評估；三是逐步實施了整體護理，逐步為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)；四是開展了對手術(shù)室、消毒供應(yīng)室護理質(zhì)量監(jiān)測。存在問題：一是中醫(yī)護理人員的配備仍有不足；二是特殊病種的護理流程需進一步規(guī)范；三是整體護理需進一步完善。本項自查評分：30分（滿分：35分）6、醫(yī)院管理：一是嚴(yán)格按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》規(guī)定的科目、范圍開導(dǎo)診療活動，所有?？萍夹g(shù)人員均具有相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資質(zhì)；二是加強醫(yī)院信息化建設(shè)，信息建設(shè)基本滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)需要；三是加強了財務(wù)與價格管理，規(guī)范了醫(yī)院經(jīng)濟運行；四是成立了醫(yī)學(xué)裝備管理部門，建立與實施了各類醫(yī)學(xué)裝備管理制度；五是醫(yī)院重大決策、重大事項均實行集體決策并