2023年藥品醫(yī)療器械食品生產(chǎn)食品經(jīng)營(yíng)行政許可申請(qǐng)審批表

藥品、醫(yī)療器械、食品生產(chǎn)、食品經(jīng)營(yíng)

行政許可申請(qǐng)審批表

新開(kāi)辦藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)申請(qǐng)審批表.......................................................2

藥品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)審批表............................................................4

藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)申請(qǐng)變更、登記審批表...................................................9

換發(fā)《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》.............................................................12

補(bǔ)辦藥品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)審批表.......................................................16

藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請(qǐng)書(shū).....................................................17

《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書(shū)》變更申請(qǐng)表........................................22

《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)表》........................................................23

《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證》（變更）申請(qǐng)表...............................................23

《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證》（延續(xù)）申請(qǐng)表...............................................29

《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證》（補(bǔ)證）申請(qǐng)表...............................................33

第一類醫(yī)療器械生產(chǎn)備案表...........................................................34

第二類醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)備案表...........................................................36

藥品零售連鎖企業(yè)銷售第二類精神藥品................................................38

醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑調(diào)劑使用申請(qǐng)表........................................................45

麻醉藥品、精神藥品郵寄證明申請(qǐng)表..................................................47

麻醉藥品、第一類精神藥品運(yùn)輸證明申請(qǐng)表............................................48

經(jīng)營(yíng)興奮劑目錄所列蛋白同化制劑....................................................50

申報(bào)麻醉藥品和精神藥品定點(diǎn)經(jīng)營(yíng)申請(qǐng)表..............................................54

食品生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書(shū)...............................................................56

《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)書(shū)...........................................................58

《食品經(jīng)營(yíng)許可證》變更申請(qǐng)書(shū)......................................................69

《食品經(jīng)營(yíng)許可證》延續(xù)申請(qǐng)書(shū)......................................................79

《食品經(jīng)營(yíng)許可證》補(bǔ)證申請(qǐng)書(shū)......................................................90

《食品經(jīng)營(yíng)許可證》注銷申請(qǐng)書(shū)......................................................94

食品經(jīng)營(yíng)許可業(yè)務(wù)撤回申請(qǐng)書(shū)........................................................97

《食品經(jīng)營(yíng)許可證》撤銷申請(qǐng)書(shū)......................................................101

《食品經(jīng)營(yíng)許可證》換證申請(qǐng)書(shū)......................................................105

委托書(shū)............................................................................116

新開(kāi)辦藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)申請(qǐng)審批表

擬辦企業(yè)名稱

擬注冊(cè)地址

擬倉(cāng)庫(kù)地址

法人代表學(xué)歷專業(yè)職稱

企業(yè)負(fù)責(zé)人學(xué)歷專業(yè)職稱

質(zhì)量負(fù)責(zé)人學(xué)歷專業(yè)職稱

聯(lián)系人電話^郵編

擬辦企業(yè)經(jīng)濟(jì)擬辦企業(yè)經(jīng)

擬注冊(cè)資金

性質(zhì)營(yíng)方式

質(zhì)量管姓名專業(yè)類別證號(hào)發(fā)證日期

理負(fù)責(zé)

人

中藥材口中成藥口中藥飲片口

擬經(jīng)營(yíng)

化學(xué)藥制劑口抗生素制劑口生化藥品口

范圍

生物制品口

擬建企業(yè)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所面積（m2）

擬建

總占地面積（m2）組建形式自建（購(gòu)）口租賃口

（租賃）

經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所

（倉(cāng)儲(chǔ)）

建筑面積加2）常溫庫(kù)：陰涼庫(kù)：冷庫(kù)：

情況

計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)：

擬購(gòu)倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施：

設(shè)施

設(shè)備

情況驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)設(shè)施：

審批意見(jiàn)

審查意見(jiàn)：

簽名：年月日

審核意見(jiàn)：

簽名：年月日

審批意見(jiàn)：

（公章）

簽名：年月日

藥品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)審批表

擬辦企業(yè)名稱:

申請(qǐng)人：

填報(bào)日期：年月日

受理部門(mén)：邵陽(yáng)市食品藥品監(jiān)督管理局

填報(bào)說(shuō)明

1、申辦人完成企業(yè)籌建工作后，填寫(xiě)封面和表，報(bào)受理審查的藥品

監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)。

2、內(nèi)容填寫(xiě)應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改。

3、報(bào)送申請(qǐng)書(shū)及其他申報(bào)材料時(shí)，按有關(guān)欄目填寫(xiě)執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)

技術(shù)職稱和學(xué)歷的情況，應(yīng)附有執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證書(shū)或?qū)I(yè)技術(shù)職

稱證書(shū)和學(xué)歷證書(shū)的復(fù)印件。

4、申請(qǐng)書(shū)以及其他申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，標(biāo)明目錄及頁(yè)碼

并裝訂成冊(cè)。

企業(yè)基本情況

企業(yè)名稱

注冊(cè)地址

處方藥、非處方藥：口中藥材、口中成藥、口中

經(jīng)營(yíng)

經(jīng)營(yíng)范圍藥飲片、口化學(xué)藥制劑、口抗生素制劑、口生化

方式

藥品、口生物制品。

倉(cāng)庫(kù)地址

法定代表人職務(wù)技術(shù)職稱

企業(yè)負(fù)責(zé)人職務(wù)技術(shù)職稱

質(zhì)量負(fù)責(zé)人職務(wù)技術(shù)職稱

質(zhì)量管理部門(mén)從事藥品質(zhì)量執(zhí)業(yè)藥師/

負(fù)責(zé)人管理工作年限技術(shù)職稱

聯(lián)系人電話郵政編碼

藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)

從事質(zhì)量管

人職工總

口理、驗(yàn)收、養(yǎng)副主任藥師

貝數(shù)主管藥師其它

護(hù)人員總數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師

情藥師藥土

況

倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施設(shè)備驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)儀器設(shè)備計(jì)算機(jī)（臺(tái)）

配備總量

設(shè)

施購(gòu)進(jìn)記錄用

設(shè)

備入庫(kù)驗(yàn)收用

銷售記錄用

出庫(kù)復(fù)核用

現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收記錄

檢成員所在單位姓名（簽字）檢查項(xiàng)目

查邵陽(yáng)市食品藥品監(jiān)督管理局組長(zhǎng)：設(shè)施設(shè)備、采購(gòu)與驗(yàn)收

組

邵陽(yáng)市食品藥品監(jiān)督管理局組員：質(zhì)量管理與職責(zé)、人員管理、文件

成

員邵陽(yáng)市食品藥品監(jiān)督管理局組員：陳列與儲(chǔ)存、銷售管理、售后管理

檢

查

情

況

及

結(jié)

檢查組長(zhǎng)簽字：

論

年月日

審批意見(jiàn)

審

杳

忌

見(jiàn)

發(fā)

簽名：年月日

證

便

拘

審

部

核

門(mén)

意

審

見(jiàn)

批

意簽名：年月日

見(jiàn)

審

批

-tb--

忌

見(jiàn)（公章）

簽名：年月日

企業(yè)名稱

注冊(cè)地址

企業(yè)法定代表（法定代表人）居且右主.

許,人II,自古A、質(zhì)量負(fù)責(zé)人

人（負(fù)責(zé)人）（企業(yè)負(fù)責(zé)人）

可

的經(jīng)營(yíng)方式口零售口零售（連鎖）

內(nèi)

容

及經(jīng)營(yíng)范圍

事

項(xiàng)

倉(cāng)庫(kù)地址

許可證編號(hào)

許可證有效期自：年月日至：年月日

藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)申請(qǐng)變更、登記審批表

一、申請(qǐng)變更、登記事項(xiàng)（企業(yè)填寫(xiě)）

項(xiàng)目原核準(zhǔn)許可事項(xiàng)（逐項(xiàng)填寫(xiě)）申請(qǐng)變更許可事項(xiàng)

法人代表

企業(yè)負(fù)責(zé)人

質(zhì)量負(fù)責(zé)人

經(jīng)營(yíng)方式

經(jīng)營(yíng)范圍

經(jīng)營(yíng)地址

倉(cāng)庫(kù)地址

項(xiàng)目原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)（逐項(xiàng)填寫(xiě)）登記事項(xiàng)備案

企業(yè)名稱

經(jīng)濟(jì)性質(zhì)

隸屬單位

聯(lián)系電話郵政編碼聯(lián)系人

企

業(yè)

申

請(qǐng)

事

項(xiàng)

法人代表或企業(yè)負(fù)責(zé)人（簽字）：公章

年月日

二、現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收記錄

成員所在單位姓名（簽字）檢查項(xiàng)目

檢

查邵陽(yáng)市食品藥品監(jiān)督管理局組長(zhǎng)：設(shè)施設(shè)備、采購(gòu)與驗(yàn)收

組

邵陽(yáng)市食品藥品監(jiān)督管理局組員：質(zhì)量管理與職責(zé)、人員管理、文件

成

口

W邵陽(yáng)市食品藥品監(jiān)督管理局組員：陳列與儲(chǔ)存、銷售管理、售后管理

檢

查

情

況

及

檢查組長(zhǎng)簽字:

結(jié)

論年月日

三、審批意見(jiàn)

審查意見(jiàn)

簽名：年月日

審核意見(jiàn)

簽名：年月日

審批意見(jiàn)

簽名：年月日

（公章）

正本

收回原

許可證

副本

藥品經(jīng)營(yíng)許可證

正本

延續(xù)新

許可證

副本

備注

換發(fā)《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》

申請(qǐng)審批表

企業(yè)名稱（公章）：__________________________________

企業(yè)法定代表人（簽字）：___________________________

企業(yè)負(fù)責(zé)人（簽字）：______________________________

申請(qǐng)日期：年月日

組織審查部門(mén)：邵陽(yáng)市食品藥品監(jiān)督管理局

填表說(shuō)明

一、本表由申請(qǐng)延續(xù)《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》的企業(yè)填寫(xiě)。

二、非企業(yè)法人單位填寫(xiě)企業(yè)負(fù)責(zé)人。

三、年銷售額填上一年度數(shù)據(jù)。

四、本表所列各項(xiàng)內(nèi)容填寫(xiě)不下時(shí)均可另附頁(yè)。

五、申請(qǐng)書(shū)以及其他申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，標(biāo)明目錄

及頁(yè)碼并裝訂成冊(cè)。

企業(yè)基本情況

企業(yè)名稱

企業(yè)注冊(cè)年銷售

萬(wàn)元

地址額

倉(cāng)庫(kù)地址

是否為執(zhí)

從事藥品經(jīng)營(yíng)

法人代表學(xué)歷業(yè)藥師或職稱

管理年限

從業(yè)藥師

是否為執(zhí)

企業(yè)從事藥品經(jīng)營(yíng)

學(xué)歷業(yè)藥師或職稱

負(fù)責(zé)人管理年限

從業(yè)藥師

是否為執(zhí)

質(zhì)量從事藥品經(jīng)營(yíng)

學(xué)歷業(yè)藥師或職稱

負(fù)責(zé)人管理年限

從業(yè)藥師

質(zhì)量管理是否為執(zhí)

從事藥品經(jīng)營(yíng)

機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)學(xué)歷業(yè)藥師或職稱

管理年限

人從業(yè)藥師

傳真

聯(lián)系人聯(lián)系電話號(hào)碼

經(jīng)濟(jì)性質(zhì)國(guó)有口股份制口民營(yíng)口中外合資口外商獨(dú)資口

口中藥材口中成藥口中藥飲片口化學(xué)藥制劑

經(jīng)營(yíng)范圍

口抗生素制劑□生化藥品口生物制品

企業(yè)經(jīng)營(yíng)口零售口零售（連鎖）

方式

總占地面積：租賃口自建（購(gòu)）口

場(chǎng)地情況

建筑面積：其中陰涼庫(kù)：常溫庫(kù)：冷庫(kù)：

計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)：

倉(cāng)儲(chǔ)：

設(shè)施設(shè)備

情況驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)：

審批意見(jiàn)

（結(jié)合日常抽查及日常監(jiān)督情況或根據(jù)跟蹤檢查及誠(chéng)信情況提出意見(jiàn)）

審

查

忌

見(jiàn)

簽名：年月日

（結(jié)合日常抽查及日常監(jiān)督情況或根據(jù)跟蹤檢查、專項(xiàng)檢查以及誠(chéng)信情況提

審出意見(jiàn)）：

核

意

見(jiàn)

簽名：年月日

審

批

意

見(jiàn)

簽名：年月日

（公章）

企業(yè)名稱

注冊(cè)地址

許倉(cāng)庫(kù)地址

可

企業(yè)法定代表

的質(zhì)量負(fù)責(zé)人

內(nèi)人（負(fù)責(zé)人）

容經(jīng)營(yíng)方式口零售口零售（連鎖）

、

事口中藥材口中成藥口中藥飲片口化學(xué)藥制劑

經(jīng)營(yíng)范圍

項(xiàng)口抗生素制劑口生化藥品口生物制品

許可證編號(hào)

許可證

自年月日至年月日

有效期

補(bǔ)辦藥品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)審批表

法定代表人

企業(yè)名稱

或負(fù)責(zé)人

原藥品經(jīng)營(yíng)

批準(zhǔn)時(shí)間

許可.證編號(hào)

質(zhì)量負(fù)責(zé)人

經(jīng)營(yíng)地址

經(jīng)營(yíng)方式

經(jīng)營(yíng)范圍

補(bǔ)證理由：

法定代表人簽字:年月日（公章）

審查意見(jiàn)

簽名：年月H

審核意見(jiàn)

簽名：年月H

審定意見(jiàn)

簽名：年月日（公章）

補(bǔ)證編號(hào)

備注

受理編號(hào)：邵一

藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)單位：（公章）

填報(bào)日期：年月日

受理部門(mén)：邵陽(yáng)市食品藥品監(jiān)督管理局

受理日期:年月日

填報(bào)說(shuō)明

1、內(nèi)容填寫(xiě)應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改和復(fù)印。

2、報(bào)送認(rèn)證申請(qǐng)書(shū)及其他申報(bào)情況表時(shí)，按有關(guān)欄目填寫(xiě)執(zhí)業(yè)

藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷的情況，應(yīng)附有執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證

書(shū)或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書(shū)和學(xué)歷證書(shū)的復(fù)印件。

3、認(rèn)證申請(qǐng)書(shū)以及其他申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4型紙張，標(biāo)明

目錄及頁(yè)碼并裝訂成冊(cè)。

企業(yè)名稱

地址郵編

經(jīng)營(yíng)

經(jīng)營(yíng)方式

范圍

開(kāi)辦職工上年銷售額

經(jīng)濟(jì)性質(zhì)

時(shí)間人數(shù)（萬(wàn)元）

執(zhí)業(yè)藥師

法定代表人職務(wù)

或技術(shù)職稱

執(zhí)業(yè)藥師

企業(yè)負(fù)責(zé)人職務(wù)

或技術(shù)職稱

企業(yè)質(zhì)量執(zhí)業(yè)藥師

職務(wù)

負(fù)責(zé)人或技術(shù)職稱

質(zhì)量管理部執(zhí)業(yè)藥師

職務(wù)

n負(fù)責(zé)人或技術(shù)職稱

聯(lián)系人電話傳真

企

業(yè)

基

本

情

況

GSP認(rèn)證申報(bào)資料初審表

審查項(xiàng)目審查結(jié)果

一、企業(yè)實(shí)施GSP情況的自查報(bào)告

二、《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》、《GSP認(rèn)證證書(shū)》（新開(kāi)辦企業(yè)除外）復(fù)印件

三、企業(yè)員工的花名冊(cè)（標(biāo)明畢業(yè)院校、學(xué)歷、專業(yè)、身份證號(hào)碼、崗位、職稱、入

職時(shí)間、從業(yè)年限等相關(guān)信息）

四、法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理人員的簡(jiǎn)歷和任職證明、身份證、學(xué)歷證明

（畢業(yè)證、學(xué)位證等）、職稱證書(shū)復(fù)印件，執(zhí)業(yè)藥師須提供執(zhí)業(yè)藥師資格證和注冊(cè)證

復(fù)印件。

五、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和倉(cāng)庫(kù)的平面布局圖（應(yīng)包括長(zhǎng)寬高、進(jìn)出口位置、區(qū)域設(shè)置、溫濕度

調(diào)控設(shè)備的布局情況、通風(fēng)設(shè)施位置及倉(cāng)庫(kù)溫濕度監(jiān)測(cè)系統(tǒng)分布位置等）（如無(wú)倉(cāng)庫(kù)

則應(yīng)有情況說(shuō)明）

六、企業(yè)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、倉(cāng)儲(chǔ)、驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)、冷藏藥品等設(shè)施設(shè)備情況表

七、企業(yè)組織機(jī)構(gòu)及質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu)圖

八、企業(yè)質(zhì)量管理文件情況（質(zhì)量管理制度文件目錄、部門(mén)及崗位職責(zé)文件目錄、操

作規(guī)程文件目錄）

九、企業(yè)經(jīng)營(yíng)和質(zhì)量管理人員無(wú)藥品管理法75條、82條規(guī)定情形的聲明

十、非法人企業(yè)負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件，或法人企業(yè)（如零售連鎖企業(yè)）組織機(jī)構(gòu)代碼

證復(fù)印件

十一、含材料份數(shù)、頁(yè)數(shù)說(shuō)明的企業(yè)申請(qǐng)材料真實(shí)性的自我保證聲明

縣市局初審意見(jiàn)：

審查人：審查日期：年月日（公章）

政務(wù)許可科受理審查意見(jiàn)：

審查人：審查日期：年月日（公章）

注：縣市所屬企業(yè)由各縣市局初審并出具意見(jiàn)，市直企業(yè)由市局政務(wù)許可科初審?！皩彶榻Y(jié)

果”欄根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)“合格”或“合理缺項(xiàng)”字樣。

現(xiàn)檢查時(shí)間檢查組成員檢查結(jié)論

場(chǎng)

檢年月日組長(zhǎng)：

查組員：

情上午（下午）

況

認(rèn)

證

機(jī)

構(gòu)

審

核

意

見(jiàn)

認(rèn)證機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人：年月日（公章）

公示時(shí)間公示形式公示結(jié)果

公

示

自：年月日

情

況

至：年月日

審

批

意

見(jiàn)

審批人：（蓋章）

年月日

如通過(guò)GSP認(rèn)證則為空白。如限期3個(gè)月內(nèi)整改后追蹤檢查（或不通過(guò)GSP

備認(rèn)證），應(yīng)注明：經(jīng)研究，不予發(fā)放GSP認(rèn)證證書(shū)。收到本決定之日起，你可

以在60日內(nèi)依法向湖南省食品藥品監(jiān)督管理局或邵陽(yáng)市人民政府申請(qǐng)行政復(fù)

議，或在3個(gè)月內(nèi)向邵陽(yáng)市大祥區(qū)人民法院提起訴訟。

《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書(shū)》變更申請(qǐng)表

變更項(xiàng)目原核準(zhǔn)事項(xiàng)申請(qǐng)變更事項(xiàng)

企業(yè)名稱

地址

原證書(shū)編號(hào)原證書(shū)流水號(hào)

原發(fā)證日期申請(qǐng)日期

聯(lián)系人電話新證書(shū)流水號(hào)

審查意見(jiàn)

經(jīng)辦人：年月日

審核意見(jiàn)

負(fù)責(zé)人：年月日

審批意見(jiàn)

審批人：年月日（公章）

說(shuō)明：1、申請(qǐng)人提交的資料應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用A4紙。2、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)使用鋼筆、毛筆或簽字筆

工整地填寫(xiě)表格。3、本表一份，表中空白不足可附頁(yè)。4、藥品批發(fā)企業(yè)的變更初審意見(jiàn)由

省局填寫(xiě)，藥品零售（零售連鎖）企業(yè)的變更初審意見(jiàn)由市、州局填寫(xiě)并公章。

《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)表》

擬辦企業(yè)名稱：

申請(qǐng)人：聯(lián)系電話：

申請(qǐng)日期：年月日

受理部門(mén)：邵陽(yáng)市食品藥品監(jiān)督管理局

受理日期：年月日

邵陽(yáng)市食品藥品監(jiān)督管理局印

填報(bào)說(shuō)明

1、內(nèi)容填寫(xiě)應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、不得涂改，統(tǒng)一用黑色筆

填寫(xiě)。

2、其它申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，標(biāo)明目錄及頁(yè)碼并裝訂

成冊(cè)。

3、《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可申請(qǐng)表》一式一份，申請(qǐng)資料一式

一份。

4、本表所到各項(xiàng)內(nèi)容填寫(xiě)不下時(shí)均可另附頁(yè)。

企業(yè)基本情況

企業(yè)名稱經(jīng)營(yíng)方式

注冊(cè)地址面積：m2

倉(cāng)庫(kù)地址面積：m2

擬

經(jīng)

營(yíng)

?

品

目

錄

法定代表人學(xué)歷職稱聯(lián)系電話

企業(yè)負(fù)責(zé)人學(xué)歷職稱聯(lián)系電話

質(zhì)量負(fù)責(zé)人學(xué)歷職稱聯(lián)系電話

職工總數(shù)質(zhì)管人數(shù)技術(shù)人數(shù)

聯(lián)系人聯(lián)系電話

網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控設(shè)施和軟件情況

儲(chǔ)存條件

設(shè)施設(shè)備

審批意見(jiàn)

公

公示時(shí)間公示形式公示結(jié)果

示

自年月日□無(wú)異議

情

至年月日網(wǎng)上公示□異議另附

況

發(fā)市雀

證意見(jiàn)

經(jīng)辦人：年月日

部

門(mén)審核

審意見(jiàn)

負(fù)責(zé)人：年月日

批

忌審批

見(jiàn)意見(jiàn)

審批人：年月日

企業(yè)名稱

注冊(cè)地址

法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人

核

1、面積：m”

準(zhǔn)倉(cāng)庫(kù)地址

2、面積：m2

（逐填寫(xiě)）

許

3、面積：m?

可

內(nèi)

容經(jīng)營(yíng)范圍

事

項(xiàng)

許可證編號(hào)湘邵食藥監(jiān)械經(jīng)營(yíng)許口□口匚]□□□□號(hào)

許可期限自年月日至年月日

《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證》（變更）申請(qǐng)表

項(xiàng)目原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)申請(qǐng)變更后登記事項(xiàng)

企業(yè)名稱

注冊(cè)地址

（面積）

倉(cāng)庫(kù)地址

（面積）

經(jīng)營(yíng)方式

法定代表人

企業(yè)負(fù)責(zé)人

質(zhì)量負(fù)責(zé)人

產(chǎn)品范圍

聯(lián)系人聯(lián)系電話

原許可證

核發(fā)日期年月日

編號(hào)

審批意見(jiàn)

審查意見(jiàn)：

簽名：年月日

審核意見(jiàn)：

簽名：年月日

審批意見(jiàn)：

（公章）

簽名：年月日

《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證》（延續(xù)）申請(qǐng)表

企業(yè)名稱：

聯(lián)系電話：____________________

申請(qǐng)人：

年月日

申請(qǐng)日期:

邵陽(yáng)市食品藥品監(jiān)督管理局

受理部門(mén):

年月日

受理日期:

邵陽(yáng)市食品藥品監(jiān)督管理局印

填報(bào)說(shuō)明

1、內(nèi)容填寫(xiě)應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、不得涂改，統(tǒng)一用黑色筆

填寫(xiě)。

2、其它申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，標(biāo)明目錄及頁(yè)碼并裝訂

成冊(cè)。

3、《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證》（延續(xù)）申請(qǐng)表一式一份。

4、本表所到各項(xiàng)內(nèi)容填寫(xiě)不下時(shí)均可另附頁(yè)。

企業(yè)基本情況

企業(yè)名稱經(jīng)營(yíng)方式

上年度銷

原許可證號(hào)批準(zhǔn)時(shí)間萬(wàn)元

售額

注冊(cè)地址面積：m2

倉(cāng)庫(kù)地址面積：m!

擬

經(jīng)

營(yíng)

產(chǎn)

品

目

錄

法定代表人學(xué)歷職稱聯(lián)系電話

企業(yè)負(fù)責(zé)人學(xué)歷職稱聯(lián)系電話

質(zhì)量負(fù)責(zé)人學(xué)歷職稱聯(lián)系電話

職工總數(shù)質(zhì)管人數(shù)技術(shù)人數(shù)

聯(lián)系人聯(lián)系電話

企業(yè)開(kāi)辦以

來(lái)經(jīng)營(yíng)情況、

有無(wú)違規(guī)及

查處情況法定代表人簽字：年月日

（企業(yè)公章）

審批意見(jiàn)

公

公示時(shí)間公示形式公示結(jié)果

示

自年月日□無(wú)異議

情

至年月日網(wǎng)上公示□異議另附

況

發(fā)市雀

證意見(jiàn)

經(jīng)辦人：年月日

部

門(mén)審核

審意見(jiàn)

負(fù)責(zé)人：年月日

批

忌審批

見(jiàn)意見(jiàn)

審批人：年月日

企業(yè)名稱

注冊(cè)地址

法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人

核

1、面積：n?

準(zhǔn)倉(cāng)庫(kù)地址

2、面積：Hl?

（逐填寫(xiě)）

許

3、面積：Hi?

可

內(nèi)

容經(jīng)營(yíng)范圍

事

項(xiàng)

許可證編號(hào)湘邵食藥監(jiān)械經(jīng)營(yíng)許口□口匚]□□□□號(hào)

許可期限自年月日至年月日

《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證》（補(bǔ)證）申請(qǐng)表

企業(yè)名稱

原許可證

批準(zhǔn)時(shí)間

編號(hào)

法定

企業(yè)負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)方式

代表人

經(jīng)營(yíng)地址

倉(cāng)庫(kù)地址

聯(lián)系人聯(lián)系電話

經(jīng)營(yíng)范圍

補(bǔ)證理由：

法定代表人（企業(yè)負(fù)責(zé)人）簽字：

年月日（公章）

審查意見(jiàn)

經(jīng)辦人：年月日

審核意見(jiàn)

負(fù)責(zé)人：年月日

審批意見(jiàn)

審批人：年月日（公章）

補(bǔ)證編號(hào)

許可證有自年月日至年月日

效期

第一類醫(yī)療器械生產(chǎn)備案表

營(yíng)業(yè)執(zhí)照

企業(yè)名稱

注冊(cè)號(hào)

組織機(jī)構(gòu)

成立日期

代碼

住所營(yíng)業(yè)期限

注冊(cè)資本萬(wàn)元企業(yè)類型一類

郵編

生產(chǎn)場(chǎng)所

聯(lián)系電話

人員情況姓名身份證號(hào)職務(wù)學(xué)歷職稱

法定代表人

企業(yè)負(fù)責(zé)人

姓名身份證號(hào)聯(lián)系電話傳真電子郵件

聯(lián)系人

人員總數(shù)質(zhì)量管理

生產(chǎn)管理人員（人）專業(yè)技術(shù)人員（人）

企業(yè)人員（人）人員（人）

情況

建筑面積凈化面積檢驗(yàn)面積倉(cāng)儲(chǔ)面積

生產(chǎn)面積（nf）

生產(chǎn)場(chǎng)所（m2）（m2）（m2）（m2）

情況

檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)狀技術(shù)人員

總?cè)藬?shù)

況數(shù)

備案事項(xiàng)生產(chǎn)范圍

34

生產(chǎn)產(chǎn)品列表

是否

序號(hào)產(chǎn)品名稱產(chǎn)品備案號(hào)備案日期

受桿牛產(chǎn)

本企業(yè)承諾所提交的全部備案材料真實(shí)有效，并承擔(dān)因失實(shí)引發(fā)的一切

法律責(zé)任。同時(shí)，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械生產(chǎn)活動(dòng)。

法定代表人（簽字）（企業(yè)蓋章）

年月日

填表說(shuō)明：

一、本表按照實(shí)際內(nèi)容填寫(xiě)，不涉及的可缺項(xiàng)。其中，企業(yè)名稱、營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)、住所、法定

代表人、注冊(cè)資本、成立日期、營(yíng)業(yè)期限等按照營(yíng)業(yè)執(zhí)照內(nèi)容填寫(xiě)。

二、本表生產(chǎn)范圍應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局頒布的醫(yī)療器械分類目錄中規(guī)定的管理類

別、分類目錄類代號(hào)和類代號(hào)名稱填寫(xiě)。

三、本表應(yīng)使用A4紙雙面打印，不得手寫(xiě)。

35

第二類醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)備案表

營(yíng)業(yè)執(zhí)照

企業(yè)名稱

注冊(cè)號(hào)

組織機(jī)構(gòu)

成立日期

代碼

住所營(yíng)業(yè)期限

經(jīng)營(yíng)方式注冊(cè)資本

經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所郵編

姓名身份證號(hào)聯(lián)系電話傳真電子郵件

聯(lián)系人

聯(lián)系電話

庫(kù)房地址

郵編

經(jīng)營(yíng)范圍

人員情況姓名身份證號(hào)職務(wù)學(xué)歷職稱

法定代表

人

企業(yè)負(fù)責(zé)

人

質(zhì)量負(fù)責(zé)

人

售后服務(wù)人

企業(yè)人員人員總數(shù)（人）質(zhì)量管理人員（人）專業(yè)技術(shù)人員（人）

員（人）

情況

庫(kù)房面積

建筑面積（nf）經(jīng)營(yíng)面積（m’）3

經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所（m2）冷藏庫(kù)（m）

情況

面積：

經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所條件（包括面積、用用房性質(zhì)：

經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所房性質(zhì)、設(shè)施設(shè)備情況等）設(shè)施設(shè)備：

及

面積：

倉(cāng)儲(chǔ)條件倉(cāng)儲(chǔ)條件（包括面積、環(huán)境用房性質(zhì)：

控制、設(shè)施設(shè)備等）設(shè)施設(shè)備：

本企業(yè)承諾所提交的全部備案材料真實(shí)有效，并承擔(dān)因失實(shí)引發(fā)的一切法律責(zé)任。同

時(shí)，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人（簽字）（企業(yè)蓋章）

年月日

36

填表說(shuō)明

一、本表按照實(shí)際內(nèi)容填寫(xiě)，不涉及的可缺項(xiàng)。其中，企業(yè)名稱、營(yíng)

業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)、住所、法定代表人、注冊(cè)資本、成立日期、營(yíng)業(yè)期限等按

照營(yíng)業(yè)執(zhí)照內(nèi)容填寫(xiě)。

二、本表經(jīng)營(yíng)范圍應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局頒布