第九章 生命體征的觀察與護(hù)理-體溫課件

Chapter9

生命體征的觀察與護(hù)理

ObservationandnursingofVitalSigns

第九章生命體征的觀察與護(hù)理-體溫生命體征

(VitalSigns)

體溫(temperature)

脈搏(Pulse)

呼吸(respiration)

血壓(bloodpressure)第九章生命體征的觀察與護(hù)理-體溫第一節(jié)體溫的觀察及護(hù)理

observationandnursingof

temperature

第九章生命體征的觀察與護(hù)理-體溫幾個(gè)問題1、在生理情況下，體熱的產(chǎn)生與散失如何保持動(dòng)態(tài)平衡？2、影響正常體溫的因素有哪些？3、什么情況下為異常體溫？如何判斷？第九章生命體征的觀察與護(hù)理-體溫一、正常體溫的生理變化體溫：機(jī)體深部的平均溫度。

表層溫度：指機(jī)體的外周組織的溫度。深部溫度：指機(jī)體深部的溫度。體溫的形成：機(jī)體產(chǎn)熱和散熱兩生理過程動(dòng)態(tài)平衡的結(jié)果第九章生命體征的觀察與護(hù)理-體溫一、正常體溫的生理變化機(jī)體的產(chǎn)熱：安靜－－肝臟運(yùn)動(dòng)－－骨骼肌機(jī)體的散熱：

散熱器官－－主要是皮膚，呼吸、排尿、排便也散發(fā)部分熱量。

散熱方式－－

輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流、蒸發(fā)第九章生命體征的觀察與護(hù)理-體溫一、正常體溫的生理變化體溫的調(diào)節(jié)：1、生理性體溫調(diào)節(jié)－－體溫調(diào)節(jié)中樞2、行為性體溫調(diào)節(jié)－－有意識(shí)的行為活動(dòng)

第九章生命體征的觀察與護(hù)理-體溫正常體溫

部位

平均溫度

正常范圍

口溫 37℃36.3～37.2℃

肛溫 37.5℃36.5～37.7℃

腋溫 36.5℃36.0～37.0℃第九章生命體征的觀察與護(hù)理-體溫影響體溫的因素：時(shí)間、年齡性別、飲食運(yùn)動(dòng)、情緒第九章生命體征的觀察與護(hù)理-體溫二、異常體溫-－體溫過高

體溫過高又稱發(fā)熱：

指機(jī)體在致熱原的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。判斷標(biāo)準(zhǔn):腋溫>37℃,口溫>37.5℃或一晝夜體溫波動(dòng)在1℃以上。

原因：感染性發(fā)熱、非感染性發(fā)熱第九章生命體征的觀察與護(hù)理-體溫體溫過高的臨床分度*——————————

分度溫度范圍——————————

低熱37.3～38.0℃

中等熱38.1～39.0℃

高熱39.1～41.0℃

超高熱

41℃以上

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第九章生命體征的觀察與護(hù)理-體溫體溫過高的臨床過程

1、體溫上升期表現(xiàn)：驟升、漸升，畏寒、皮膚蒼白、無汗。

護(hù)理：保暖、給予熱飲

2、高熱持續(xù)期表現(xiàn)：皮膚潮紅、灼熱、呼吸快、深

護(hù)理：對(duì)因，物理或藥物降溫

3、退熱期表現(xiàn)：皮膚溫度降低、出汗

護(hù)理：及時(shí)更換衣被、保暖，密切觀察病情第九章生命體征的觀察與護(hù)理-體溫發(fā)熱型態(tài)*各種體溫曲線的形態(tài)稱為熱型。

稽留熱

(Continuedfever)

弛張熱

(remittentfever)

間歇熱

(intermittentfever)

不規(guī)則熱(irregularfever)

第九章生命體征的觀察與護(hù)理-體溫稽留熱（continuedfever）

體溫持續(xù)在39～40℃左

右，達(dá)數(shù)天或數(shù)月，24h

波動(dòng)范圍不超過1℃。

多見于肺炎球菌肺炎、傷寒等

第九章生命體征的觀察與護(hù)理-體溫弛張熱（remittentfever）

體溫可達(dá)39℃以上，24h內(nèi)溫差達(dá)1℃以上，體溫最

低時(shí)仍高于正常水平。多見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病等。

第九章生命體征的觀察與護(hù)理-體溫間歇熱（intermittentfever）

體溫驟然升高至39℃以上，

持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，然后下降

至正?；蛘Ｒ韵?，經(jīng)過一個(gè)

間歇，又反復(fù)發(fā)作。即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)。見于瘧疾等疾病。

第九章生命體征的觀察與護(hù)理-體溫不規(guī)則熱（irregularfever）

發(fā)熱無一定規(guī)律，持續(xù)時(shí)間不定。多見于流行性感冒，癌性發(fā)熱等。

第九章生命體征的觀察與護(hù)理-體溫二、異常體溫-體溫過低

定義:

各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增加導(dǎo)致體溫低于正常范圍稱體溫過

低。判斷標(biāo)準(zhǔn)：體溫低于35℃

臨床表現(xiàn)：體溫不升，皮膚蒼白冰冷，血壓下降，脈搏細(xì)弱，心率慢，呼吸減慢，反應(yīng)遲鈍第九章生命體征的觀察與護(hù)理-體溫體溫過低的臨床分度

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分度溫度范圍

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輕度

32～35℃

中度

30～32℃

重度

<30℃

致死溫度23～25℃————————————————————第九章生命體征的觀察與護(hù)理-體溫體溫計(jì)的主要種類

水銀體溫計(jì)、電子體溫計(jì)、可棄式體溫計(jì)、紅外成像快速測(cè)溫系統(tǒng)

水銀體溫計(jì)

mercurythermometer

最常用腋表口表肛表第九章生命體征的觀察與護(hù)理-體溫電子體溫計(jì)electronicthermometer

可棄式體溫計(jì)disposablethermometer第九章生命體征的觀察與護(hù)理-體溫體溫測(cè)量目的*

1.判斷體溫有無異常。2.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀。3.協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)。第九章生命體征的觀察與護(hù)理-體溫體溫測(cè)量的步驟*

【評(píng)估】

病人年齡、病情、意識(shí)、治療等情況，是否存在影響體溫測(cè)量準(zhǔn)確性的因素。

【計(jì)劃】用物準(zhǔn)備、操作方法【實(shí)施】測(cè)量及記錄、報(bào)告特殊【評(píng)價(jià)】需要采取的措施第九章生命體征的觀察與護(hù)理-體溫

1.測(cè)量用物：體溫計(jì)、表（有秒針）2.記錄用物：記錄本、筆3.其他：若測(cè)肛溫，另備潤(rùn)

滑油、棉簽、衛(wèi)生紙

體溫的測(cè)量用物準(zhǔn)備第九章生命體征的觀察與護(hù)理-體溫

腋溫測(cè)(axillarytemperature)

肛溫測(cè)量(rectaltemperature)口溫測(cè)量

(oraltemperature)第九章生命體征的觀察與護(hù)理-體溫體溫測(cè)量的應(yīng)用（選擇）要點(diǎn)*1.部位選擇要適應(yīng)病人特點(diǎn)2.注意禁用對(duì)象3.不同方法的注意要點(diǎn)4.不同部位的測(cè)量時(shí)間腋溫:10min口溫:3－5min

肛溫:3min5.記錄方法及報(bào)告第九章生命體征的觀察與護(hù)理-體溫1、部位選擇要適應(yīng)病人特點(diǎn)口溫：最方便但易引起交叉感染肛溫：嬰幼兒、精神異常、意識(shí)不清者，準(zhǔn)確但不方便腋溫：口鼻術(shù)后、呼吸困難者，安全易接受但準(zhǔn)確率不高第九章生命體征的觀察與護(hù)理-體溫2、注意禁用對(duì)象極度消瘦者

----不宜用口表精神異常、昏迷、嬰幼兒、口鼻腔手術(shù)或呼吸困難及不能合作者

----不宜用口表腹瀉、直腸或肛門手術(shù)、心肌梗塞患者

----不宜用肛表第九章生命體征的觀察與護(hù)理-體溫口溫：進(jìn)食、進(jìn)水30分鐘后再測(cè)

如不慎咬破體溫計(jì)，應(yīng)1、立即清除玻璃碎屑，以免損傷口腔粘膜。2、口服蛋清或牛奶，以保護(hù)消化道粘膜并延緩汞的吸收。3、病情允許者，進(jìn)食粗纖維食物，以加快汞的排出。腋溫：擦干腋窩肛溫：坐浴30分鐘以后再測(cè)3、不同方法的注意要點(diǎn)第九章生命體征的觀察與護(hù)理-體溫

1、口腔測(cè)溫法

部位：舌系帶兩側(cè)的舌下熱袋

時(shí)間：3~5min

2、腋下測(cè)溫法部位：腋窩深處時(shí)間：10min3、直腸測(cè)溫法部位：肛門內(nèi)3—4cm時(shí)間：3min4、不同部位的測(cè)量時(shí)間第九章生命體征的觀察與護(hù)理-體溫體溫計(jì)的消毒和檢查

消毒目的：預(yù)防院內(nèi)交叉感染方法：化學(xué)消毒液浸泡時(shí)間：根據(jù)消毒液的消毒作用時(shí)間而定檢查目的：保證測(cè)量的準(zhǔn)確性方法：水銀柱甩至35℃以下；在

40℃以下的水中測(cè)試時(shí)間：3min后取出檢視；標(biāo)準(zhǔn)：誤差在0.2℃以上不能使用；第九章生命體征的觀察與護(hù)理-體溫

病歷：

王××，男，21歲，因急性粒細(xì)胞性白血病于2006年12月25日收治入院，入院時(shí)生命體征正常，但12月27日晚，患者突發(fā)高熱，T：39.9℃，并伴有抽搐，患者感到恐懼，若你是當(dāng)班護(hù)士，針對(duì)該患者的護(hù)理診斷的首優(yōu)問題是什么？采取哪些護(hù)理措施？第九章生命體征的觀察與護(hù)理-體溫發(fā)熱病人的護(hù)理要點(diǎn)*降低體溫病情觀察補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)與水分保證病人舒適心理護(hù)理第九章生命體征的觀察與護(hù)理-體溫常用的降溫方法及護(hù)理物理降溫：

局部冷療：冷毛巾、冰袋全身冷療：