病歷書寫（門急診病歷）

病歷書寫（門急診病歷）醫(yī)學生文獻學習病歷書寫概述在2010年衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》中，將病歷定義為醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷既是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反映，也是臨床教學、科研和信息管理的基本資料，同時還是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價、醫(yī)療保險賠付參考的主要依據(jù)。病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)，為了確保醫(yī)療活動的合法性和專業(yè)性，每位醫(yī)師都必須掌握和遵循病歷書寫規(guī)范。病歷書寫概述病歷書寫的基本要求01（一）?內(nèi)容真實，書寫及時（二）?格式規(guī)范，項目完整（三）?表述準確，用詞恰當（四）?字跡工整，簽名清晰（五）?審閱嚴格，修改規(guī)范（六）?法律意識，尊重權(quán)利病歷書寫基本要求病歷書寫的基本要求內(nèi)容真實，書寫及時病歷必須客觀地、真實地反映病情和診療經(jīng)過，避免任何臆斷或虛構(gòu)。這不僅關(guān)系到病歷質(zhì)量，也體現(xiàn)了醫(yī)師的職業(yè)操守和誠信。真實的病歷需基于細致的問診、全面的體格檢查、辯證客觀的分析和正確科學的判斷。病歷的書寫應(yīng)遵循規(guī)定的時間要求。例如：門（急）診病歷應(yīng)及時書寫；搶救記錄應(yīng)于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實完成；入院記錄應(yīng)于病人入院后24小時內(nèi)完成。各項記錄應(yīng)注明時間，一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。病歷書寫的基本要求格式規(guī)范，項目完整病歷應(yīng)遵循特定的格式規(guī)范。例如：門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄，有其特定的格式。入院記錄分為傳統(tǒng)式入院記錄和表格式入院記錄兩種，兩者記錄的格式和項目基本上是一致的。1.所有表格項都應(yīng)詳細填寫，無內(nèi)容者畫“/”或“—”。2.每張記錄用紙均須完整填寫眉欄（病人姓名、住院號、科別、床號）及頁碼，以避免與其他病人混淆。3.度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。4.檢查報告應(yīng)根據(jù)類別和日期整理，并歸檔到相應(yīng)的病歷中。病歷書寫的基本要求表述準確，用詞恰當病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的漢語和醫(yī)學術(shù)語，確保語言精準、簡潔、通順，標點正確。1.漢字的使用應(yīng)參照最新版的《新華字典》，避免錯別字。用于計量、編號和已定型的含阿拉伯數(shù)字的詞語，一律用阿拉伯數(shù)字書寫。2.病歷書寫應(yīng)當使用中文和醫(yī)學術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱等可以使用外文。但為避免不必要的糾紛，除眾所周知的如“CT”等外文縮寫外，建議在諸如醫(yī)患溝通記錄、各類知情同意書、病危（重）通知書、出院記錄等需告知患方有關(guān)診斷或診療方案的醫(yī)療文書中，仍應(yīng)使用中文書寫。3.疾病診斷、手術(shù)和其他醫(yī)療操作的名稱及編碼應(yīng)符合《國際疾病分類》（ICD-11、ICD-9-CM-3）的標準。病人述及的既往所患疾病名稱和手術(shù)名稱應(yīng)加引號。病歷書寫的基本要求字跡工整，簽名清晰病歷書寫字跡要清晰、工整，不可潦草，以便閱讀。1.病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水或碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍色或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。2.各項記錄書寫結(jié)束時應(yīng)在右下角簽全名，字跡應(yīng)清楚易認。3.某些醫(yī)療活動需要的“知情同意書”還應(yīng)有病人或其授權(quán)人（法定代理人）簽字。病歷書寫的基本要求審閱嚴格，修改規(guī)范上級醫(yī)務(wù)人員有審閱修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責任。1.實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當由具有本醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)資格的上級醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。2.進修醫(yī)務(wù)人員、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓人員由接收進修、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷，并由具有本醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)資格的上級醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。上級醫(yī)師審核簽名應(yīng)在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜線相隔。3.若歸檔紙質(zhì)病歷中有錯字，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清晰、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病歷書寫的基本要求法律意識，尊重權(quán)利病歷書寫應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的法律意識，依法依規(guī)在診療活動中向病人說明病情和醫(yī)療措施。對需取得病人書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)在實施醫(yī)療活動前簽署書面知情同意書。1.對按照有關(guān)規(guī)定須取得書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如手術(shù)、特殊檢查、特殊治療等），應(yīng)當由病人本人簽署知情同意書；病人不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當由其法定代理人簽字。2.在病人處于昏迷等無法自主作出決定的狀態(tài)或者因各種原因無法或不宜向病人說明的情況下，按照有關(guān)法律法規(guī)向病人的法定監(jiān)護人或代理人說明，并取得其書面同意。3.在搶救生命垂危的病人、三無人員等緊急情況下，若無法及時獲得病人或其法定代理人的同意，可以在醫(yī)療機構(gòu)負責人或其授權(quán)的負責人批準下進行必要的醫(yī)療操作。表格式住院病歷02表格式住院病歷內(nèi)容表格式住院病歷主要對主訴和現(xiàn)病史以外的內(nèi)容進行表格化書寫。項目內(nèi)容完整且省時，有利于資料儲存和病歷的規(guī)范化管理。表格式病歷設(shè)計，應(yīng)根據(jù)表格式病歷規(guī)范和病歷表格印制規(guī)范要求，結(jié)合本?？撇》N特點和要求，選派高年資臨床專家負責研究設(shè)計，報省衛(wèi)生行政部門備案，經(jīng)省、自治區(qū)或直轄市衛(wèi)生行政部門審批后使用。電子病歷03電子病歷介紹隨著計算機技術(shù)和信息技術(shù)的進步，傳統(tǒng)的紙質(zhì)手寫病歷在信息采集、傳輸、存儲和管理方面的局限性逐漸顯現(xiàn)。大部分醫(yī)院已經(jīng)使用電子病歷系統(tǒng)，這不僅提高了醫(yī)療效率，還增強了管理效能。電子病歷是醫(yī)院信息化建設(shè)中的核心，也是國家醫(yī)院改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。電子病歷內(nèi)容一、?電子病歷和電子病歷系統(tǒng)的概念電子病歷（electronicmedicalrecord，EMR）是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息完成的，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式，包括門（急）診病歷和住院病歷。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》，電子病歷與紙質(zhì)病歷在法律上具有同等效力。電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提升醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計算機信息系統(tǒng)。電子病歷內(nèi)容二、?電子病歷系統(tǒng)的主要功能根據(jù)2011年衛(wèi)生部發(fā)布的《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當具有用戶授權(quán)與認證、使用審計、數(shù)據(jù)存儲與管理、病人隱私保護和字典數(shù)據(jù)管理等基礎(chǔ)功能，保障電子病歷數(shù)據(jù)的安全性、可靠性和可用性。電子病歷內(nèi)容二、?電子病歷系統(tǒng)的主要功能1.?電子病歷創(chuàng)建功能：系統(tǒng)需要為每位病人分配一個唯一的標識號碼，并建立與其相關(guān)的主索引記錄，如姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或醫(yī)療保險號碼、聯(lián)系電話等，并確保病人的各種電子病歷相關(guān)記錄準確地與病人唯一標識號碼相對應(yīng)。2.?病人既往診療信息管理功能：系統(tǒng)可以收集、存儲并展示病人的歷史診療信息，幫助醫(yī)務(wù)人員全面了解病人的醫(yī)療背景。電子病歷內(nèi)容二、?電子病歷系統(tǒng)的主要功能3.?住院病歷管理功能：住院病歷管理功能支持創(chuàng)建、存儲和展示所有關(guān)于病人住院期間的醫(yī)療、護理、檢查和檢驗等信息。4.?醫(yī)囑管理功：醫(yī)囑管理主要對醫(yī)囑下達、傳遞和執(zhí)行等進行管理，重點是支持住院及門（急）診的各類醫(yī)囑，保障醫(yī)囑實施的正確性，并記錄醫(yī)囑實施過程的關(guān)鍵時間點。5.?檢查檢驗報告管理功能：檢查檢驗報告管理功能主要為各類檢查、檢驗報告的采集、修改、告知與查閱、報告內(nèi)容展現(xiàn)等提供支持。電子病歷內(nèi)容二、?電子病歷系統(tǒng)的主要功能6.?電子病歷展現(xiàn)功能：病歷展現(xiàn)功能是以直觀、有效、便捷的方式展現(xiàn)病人的病歷資料，為醫(yī)護人員全面、有效掌握病人的病歷資料提供支持。7.?臨床知識庫功能：臨床知識庫功能為醫(yī)師開具醫(yī)囑、診療方案選擇等提供輔助支持。臨床知識庫應(yīng)用的重點是輔助醫(yī)師實施正確的診療措施，提供主動的提示與警告，規(guī)范診療行為。8.?醫(yī)療質(zhì)量管理與控制功能：電子病歷系統(tǒng)通過對病歷數(shù)據(jù)的匯總、統(tǒng)計與分析，在病歷質(zhì)量管理與控制、合理用藥監(jiān)管、醫(yī)院感染監(jiān)測、醫(yī)療費用監(jiān)控和高值耗材監(jiān)控等方面為醫(yī)療質(zhì)量管理與控制提供信息支持。電子病歷內(nèi)容三、?電子病歷的書寫和管理

電子病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷系統(tǒng)，對通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得的有關(guān)資料進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。電子病歷內(nèi)容三、?電子病歷的書寫和管理

電子病歷書寫和管理應(yīng)遵循如下規(guī)范:（一）?書寫規(guī)范

電子病歷的書寫應(yīng)遵循《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》。1.電子病歷使用的術(shù)語、編碼、模板和數(shù)據(jù)應(yīng)當符合相關(guān)行業(yè)標準和規(guī)范的要求，在保障信息安全的前提下，促進電子病歷信息有效共享。2.醫(yī)療機構(gòu)使用電子病歷系統(tǒng)進行病歷書寫，應(yīng)當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則。電子病歷內(nèi)容三、?電子病歷的書寫和管理

電子病歷書寫和管理應(yīng)遵循如下規(guī)范:（二）?管理規(guī)范1.?身份認證：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限。操作人員對本人身份標識的使用負責。有條件的醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)可以使用電子簽名進行身份認證，可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。2.?權(quán)限管理：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當設(shè)置醫(yī)務(wù)人員書寫、審閱、修改的權(quán)限和時限。實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當由具有本醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)資格的上級醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予確認。上級醫(yī)務(wù)人員審閱、修改、確認電子病歷內(nèi)容時，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當進行身份識別、保存歷次操作痕跡、標記準確的操作時間和操作人信息。電子病歷內(nèi)容三、?電子病歷的書寫和管理

電子病歷書寫和管理應(yīng)遵循如下規(guī)范:（二）?管理規(guī)范3.?歸檔管理：電子病歷應(yīng)當設(shè)置歸檔狀態(tài)，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照病歷管理相關(guān)規(guī)定，在病人門（急）診就診結(jié)束或出院后，適時將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)。電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準后進行修改并保留修改痕跡。如存檔需要，可以對知情同意書、植入材料條形碼等非電子化的資料進行數(shù)字化采集后納入電子病歷系統(tǒng)管理，原件另行妥善保存。電子病歷內(nèi)容三、?電子病歷的書寫和管理

電子病歷書寫和管理應(yīng)遵循如下規(guī)范:（二）?管理規(guī)范4.?保存期限：門（急）診電子病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自病人最后一次就診之日起不少于15年；住院電子病歷保存時間自病人最后一次出院之日起不少于30年。5.?借閱管理：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當設(shè)置病歷查閱權(quán)限，并保證醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要，能夠及時提供并完整呈現(xiàn)該病人的電子病歷資料。電子病歷內(nèi)容三、?電子病歷的書寫和管理

電子病歷書寫和管理應(yīng)遵循如下規(guī)范:（二）?管理規(guī)范6.?封存管理：依法需要封存電子病歷時，應(yīng)當在醫(yī)療機構(gòu)或者其委托代理人、病人或者其代理人雙方共同在場的情況下，對電子病歷共同進行確認，并進行復(fù)制后封存。封存的電子病歷復(fù)制件可以是電子版；也可以對打印的紙質(zhì)版進行復(fù)印，并加蓋病案管理章后進行封存。封存后電子病歷的原件可以繼續(xù)使用。電子病歷尚未完成而需要封存時，可以對已完成的電子病歷先行封存，當醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成后，再對新完成部分進行封存。電子病歷內(nèi)容三、?電子病歷的書寫和管理

電子病歷系統(tǒng)仍在不斷優(yōu)化與進步中。原衛(wèi)生部所發(fā)布的《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》和《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》為電子病歷系統(tǒng)的規(guī)范應(yīng)用和進一步發(fā)展提供了關(guān)鍵的指導。門（急）診病歷04門（急）診病歷內(nèi)容一、?門（急）診病歷首頁（封面）1.門（急）診病歷首頁（封面）應(yīng)設(shè)有姓名、性別、出生年月、民族、婚姻、職業(yè)、住址、工作單位、藥物或食物過敏史等項目。病人首次就診時應(yīng)認真填寫完整。2.兒科病人、意識障礙病人、創(chuàng)傷病人及精神病人就診須寫明陪伴者姓名及與病人的關(guān)系，必要時寫明陪伴者工作單位、住址和聯(lián)系電話。門（急）診病歷內(nèi)容二、?門（急）診病歷記錄

分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。（一）?初診病歷記錄初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。門（急）診病歷內(nèi)容二、?門（急）診病歷記錄

（一）?初診病歷記錄1.?主訴：主要癥狀及持續(xù)時間。2.?病史：現(xiàn)病史要重點突出（包括本次患病的起病時間、主要癥狀、他院診治情況及療效），并簡要敘述與本次疾病有關(guān)的既往史、個人史及家族史（不需列題）。3.?體格檢查：一般情況，重點記錄陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征。急危重病人必須記錄病人體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識狀態(tài)等。4.?實驗室檢查、特殊檢查或會診記錄：病人在其他醫(yī)院所作檢查，應(yīng)注明醫(yī)院名稱及檢查日期。5.?初步診斷：如暫不能明確，可在病名后用“？”，并盡可能注明復(fù)診醫(yī)師應(yīng)注意的事項。門（急）診病歷內(nèi)容二、?門（急）診病歷記錄

（一）?初診病歷記錄6.?處理措施（1）處方及治療方法記錄應(yīng)分行列出，藥品應(yīng)記錄藥名、劑量、總量、用法。