第十三章 抗精神失常藥課件

第十三章抗精神失常藥

精神失常是多種原因引起的精神活動(dòng)障礙一類疾病的總稱。包括:

精神分裂癥：

主要表現(xiàn)病人的思維、情感、行為發(fā)生異常，根據(jù)臨床癥狀，將其分為兩型，即Ⅰ型和Ⅱ型。前者以陽性癥狀（幻覺、妄想）為主，后者則以陰性狀癥（情感淡漠，主動(dòng)性缺乏）為主。病因可能與大腦皮質(zhì)、邊緣系統(tǒng)DA功能亢進(jìn)有關(guān)。常用藥物：DA-R阻斷藥（氯丙嗪）。第十三章抗精神失常藥

躁狂抑郁癥表現(xiàn)為躁狂、抑郁反復(fù)單獨(dú)發(fā)作或兩者交替發(fā)作。發(fā)作之間精神活動(dòng)完全正常。病因可能與腦內(nèi)單胺類功能失衡有關(guān)。5-HT↓（共同基礎(chǔ)）

NA↑——躁狂(情緒高漲，聯(lián)想敏捷，活動(dòng)增多)NA↓——抑郁(情緒低落，言語減少，精神運(yùn)動(dòng)遲緩，常自責(zé)，甚至自殺)常用藥物：碳酸鋰丙咪嗪

焦慮癥以反復(fù)急性發(fā)作為特征的神經(jīng)官能癥，患者自感恐懼、緊張、憂慮，常伴有心悸、出汗震顫等軀體癥狀常用藥物：苯二氮類第十三章抗精神失常藥第一節(jié)抗精神病藥

又稱為抗精神分裂癥藥（按其化學(xué)結(jié)構(gòu)分為吩噻嗪類、丁酰苯類、硫雜蒽類及其他類。本章藥物大多對Ⅰ型治療效果好，對Ⅱ型則效果較差。

抗精神分裂癥藥作用機(jī)制：

中腦邊緣系統(tǒng)通路和中腦皮質(zhì)系統(tǒng)DA受體

阻斷5-HT受體

腦內(nèi)DA系統(tǒng)功能亢進(jìn)學(xué)說

腦內(nèi)5-HT能系統(tǒng)功能的失平衡

GABA神經(jīng)元的退變NA功能不足興奮性氨基酸系統(tǒng)功能低下等。病因?qū)W說第十三章抗精神失常藥

氯丙嗪是這類藥物的典型代表，也是目前應(yīng)用最廣的抗精神病藥物，應(yīng)用始于1952年，帶來了精神分裂癥臨床治療學(xué)的重大突破，使數(shù)以萬計(jì)的精神分裂癥患者脫離了傳統(tǒng)的電休克治療的痛苦。

一、吩噻嗪類據(jù)結(jié)構(gòu)的不同分：二甲胺類——氯丙嗪哌嗪類——奮乃靜、三氟拉嗪、氟奮乃靜哌啶類——硫利達(dá)嗪

第十三章抗精神失常藥氯丙嗪（chlorpromazine）1、作用機(jī)制：對多種R均有非特異性阻斷作用，阻斷DA-R

（D1樣-R外周；D2樣-R中樞），多數(shù)對5-HT-R、

α-R、M-R。D2樣-R中樞①中腦皮質(zhì)通路②中腦邊緣系統(tǒng)通路③黑質(zhì)—紋狀體通路:與錐體外系運(yùn)動(dòng)功能有關(guān)。④結(jié)節(jié)——漏斗通路:與內(nèi)分泌功能有關(guān)與情緒行為有關(guān)第十三章抗精神失常藥2、藥理作用（1）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用

抗精神病作用

神經(jīng)安定作用精神病人口服氯丙嗪后，可出現(xiàn)安定，活動(dòng)減少，感情淡漠和注意力下降，對周圍事物不感興趣，在安靜環(huán)境下易入睡，與巴比妥類不同,加大劑量也不引起麻醉；能迅速控制病人興奮躁動(dòng)狀態(tài)，大劑量連續(xù)用藥能消除患者的幻覺和妄想等癥狀，減輕思維障礙、理智恢復(fù)，情緒安定，生活自理。第十三章抗精神失常藥

抗精分作用

腦內(nèi)存在5種DA亞型受體（D1、D2、D3、D4、D5）

D1樣受體（D1—like

receptors）:D1、D5亞型

D2樣受體（D2—likereceptors）:D2、D3、D4亞型

主要存在D2樣受體，值得注意的是D4亞型受體特異性地存在這兩個(gè)DA通路，新近報(bào)道，尸檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者腦內(nèi)D4亞型受體上調(diào)高達(dá)600%，表明D4亞型受體與精神分裂癥的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)。目前僅發(fā)現(xiàn)氯氮平對其具有高親和力，這是十分富有意義的發(fā)現(xiàn)。第十三章抗精神失常藥

鎮(zhèn)吐作用氯丙嗪有較強(qiáng)的鎮(zhèn)吐作用，小劑量抑制延腦催吐化學(xué)感受區(qū)CTZ引起的嘔吐（阻斷D2受體），大劑量直接抑制嘔吐中樞，但不能對抗前庭刺激引起的嘔吐（如暈動(dòng)癥），對頑固性呃逆有效。

對體溫調(diào)節(jié)的作用直接抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)節(jié)中樞失靈,其降溫作用隨外界環(huán)境溫度的變化而變化。

加強(qiáng)中樞抑制性作用

錐體外系功能影響阻斷黑質(zhì)—紋狀體D2樣受體。第十三章抗精神失常藥（2）對植物神經(jīng)系統(tǒng)的作用

主要表現(xiàn)副反應(yīng)。

（3）對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響

阻斷結(jié)節(jié)漏斗通路D2-R。

阻斷α-R：體位性低血壓，選用NA升壓。阻斷M-R：引起口干、便秘、視力模糊等副作用。

抑制下丘腦催乳素抑制因子的釋放，使催乳素分泌增加，可致乳房腫大、泌乳；

抑制促性腺激素的釋放和糖皮質(zhì)激素，使卵泡刺激素和黃體生成素分泌減少，延遲排卵和閉經(jīng)；

抑制垂體生長激素釋放，影響兒童生長發(fā)育，可試用于巨人癥治療。第十三章抗精神失常藥（1）精神分裂癥

氯丙嗪主要用于Ⅰ型精神分裂癥（精神運(yùn)動(dòng)性興奮和幻覺妄想為主）的治療，尤其對急性患者效果顯著，但不能根治，對慢性精分癥療效較差，對Ⅱ型精分癥很差；對各種器質(zhì)性精神?。ㄈ缒X動(dòng)脈硬化、感染中毒性精神病等）和癥狀性精神病的興奮、幻覺和妄想癥狀也有效，但劑量要小，癥狀控制后須立即停藥。3、臨床應(yīng)用（2）嘔吐和頑固性呃逆第十三章抗精神失常藥（3）低溫麻醉與人工冬眠

氯丙嗪加物理降溫（冰袋、冰?。┡浜嫌糜诘蜏芈樽怼Ｒ部膳c哌替定，異丙唪組成人工冬眠合劑，可使患者深睡，體溫、基礎(chǔ)代謝及組織耗氧量均降低，增強(qiáng)患者對缺O(jiān)2的耐受力，降低機(jī)體對傷害性刺激的反應(yīng)性，有利于危重患者度過缺氧、缺能階段。例如嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染性休克、高熱驚厥、中樞性高熱及甲狀腺危象等輔助治療。（1）一般反應(yīng)中樞抑制癥狀（嗜睡、淡漠、無力等）；M受體阻斷癥狀（口干、便秘、視力模糊等；α-R阻斷癥狀（體位性低血壓）；局部刺激性較強(qiáng)。4、不良反應(yīng)及注意第十三章抗精神失常藥

遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（tardivedyskinsia)，表現(xiàn)頭面部不自主刻板運(yùn)動(dòng)，舞蹈樣手足徐動(dòng)癥，停藥后長期不消失，目前尚難治療。（2）錐體外系反應(yīng)

帕金森綜合癥（Parkinsoism）：表情呆板，肌張力增高，動(dòng)作遲緩，肌肉震顫、流涎等；

靜坐不能（akathisia)：坐立不安，反復(fù)徘徊。

急性肌張力障礙（acutedystonia)：多出現(xiàn)用藥后

1~5天。表現(xiàn)強(qiáng)迫性張口、伸舌、斜頸、吞咽困難、呼吸運(yùn)動(dòng)障礙等。第十三章抗精神失常藥（6）急性中毒

一次吞服大劑量氯丙嗪，可致急性中毒，出現(xiàn)昏睡、血壓下降至休克，并出現(xiàn)心肌損害、心電圖異常（P-R間期或Q-T間期延長，T波低平或倒置），應(yīng)立即停藥，對癥處理。

（3）內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)

長期用藥可致內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂，如乳腺增大、泌乳、閉經(jīng)、抑制兒童生長等。乳腺增生、乳腺癌患者禁用。

（4）過敏反應(yīng)

常見皮疹、皮炎、光敏性皮炎，少數(shù)患者出現(xiàn)肝損害、黃疸、粒細(xì)胞減少，溶血性貧血及再障等。

（5）精神異常；驚厥、癲癇。第十三章抗精神失常藥5、禁忌癥

降低驚厥閾，癲癇及驚厥史者禁用。昏迷及嚴(yán)重肝損傷者禁用。青光眼患者禁用。冠心病、心血管疾病慎用。乳腺增生癥和乳腺癌禁用。第十三章抗精神失常藥

硫利達(dá)嗪（thioridazine,甲硫達(dá)嗪）：鎮(zhèn)靜作用明顯，錐體外系副作用小，老年人易耐受，作用緩和等優(yōu)點(diǎn)。其他吩噻嗪類藥物

奮乃靜三氟拉嗪，氟奮乃靜：二者鎮(zhèn)靜作用弱，具有明顯抗幻覺妄想作用，適用于偏執(zhí)型和慢性精分癥。第十三章抗精神失常藥

抗精分作用輕，錐體外系癥狀也較少。鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)。抗腎上腺素與抗膽堿作用較弱，故不良反應(yīng)較輕?？刂平箲]抑郁的作用較氯丙嗪強(qiáng)。臨床適用于帶有強(qiáng)迫狀態(tài)或焦慮抑郁情緒的精分癥患者。二、硫雜蒽類泰爾登特點(diǎn)：第十三章抗精神失常藥氟哌啶醇（haloperidol）作用特點(diǎn):

選擇性阻斷D2樣受體，有很強(qiáng)的抗精神病作用，但錐體外系反應(yīng)發(fā)生率高，程度嚴(yán)重，能明顯控制各種精神運(yùn)動(dòng)興奮作用，同時(shí)對慢性癥狀有較好療效。三、丁酰苯類四、其他類

舒必利（sulplride)

作用特點(diǎn)：選擇性阻斷中腦—邊緣系統(tǒng)D2受體，對紋狀體D2受體親和力低，因此錐體外系不良反應(yīng)少。對緊張型精神分裂癥療效高，奏效快，有藥物電休克之稱。減輕幻覺和妄想作用，改善病人與周圍接觸，活躍情緒，對憂郁癥也有治療作用。第十三章抗精神失常藥作用特點(diǎn)

：抗精神病作用機(jī)制為阻斷5-HT2A受體和D4受體，協(xié)調(diào)5-HT和DA系統(tǒng)的相互平衡而發(fā)揮治療作用，被稱為5-HT-DA受體拮抗藥。作用較強(qiáng)，有鎮(zhèn)靜催眠作用，能較快控制各種類型精神分裂癥的興奮躁動(dòng)、幻覺、妄想、焦慮不安、木僵等癥狀。

幾無錐體外系反應(yīng)，亦無內(nèi)分泌方面不良反應(yīng)，嚴(yán)重的是產(chǎn)生粒細(xì)胞減少或缺乏。立即停藥，并積極搶救（如使用抗生素，輸白細(xì)胞或輸血，適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素），常可渡過危險(xiǎn)而恢復(fù)。氯氮平（clozapine）第十三章抗精神失常藥利培酮(risperidone，維思通）

作用特點(diǎn)：

是新近研制并投入臨床使用的第二代非典型抗精神病藥物。適用于急性和慢性精神分裂癥，對陽性癥狀（幻覺、妄想、思維障礙、敵視、懷疑）和陰性癥狀（反應(yīng)遲鈍、情緒淡漠、社交退縮、少語）均有效，對認(rèn)知功能及情感障礙亦有改善作用.目前已成為一線藥物。機(jī)制：阻斷5-HT2A受體和D2受體。第十三章抗精神失常藥第二節(jié)抗躁狂癥藥

躁狂癥是躁狂抑郁癥的一種發(fā)作形式。以情感高漲、思維奔逸、以及言語動(dòng)作增多為典型癥狀發(fā)病機(jī)制：腦內(nèi)單胺類遞質(zhì)失衡學(xué)說5-HT↓NA↑診斷依據(jù)：以情緒高漲或易激惹為主，并至少有下列3項(xiàng)

1、注意力不集中或隨境轉(zhuǎn)移

2、語量增多

3、思維奔逸、聯(lián)想加快或意念飄忽的體驗(yàn)

4、自我評價(jià)過高或夸大

5、魯莽行為（如揮霍、不負(fù)責(zé)任、或不計(jì)后果的行為）

6、睡眠需要減少

第十三章抗精神失常藥

（一）抗精神病藥治療：

適用于躁狂癥病人，尤其是精神運(yùn)動(dòng)性興奮癥狀明顯的病人。常用藥物有氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平，一般可口服給藥，有明顯興奮癥狀者可用肌肉注射給藥。

（二）鋰鹽治療：常用的鋰鹽制劑是碳酸鋰藥物治療第十三章抗精神失常藥

1、藥理作用治療躁狂癥的首選藥。治療量時(shí)對正常人精神活動(dòng)幾無影響，但對躁狂病人則療效顯著，控制躁狂發(fā)作，使患者言談和行為恢復(fù)正常。對精神分裂癥的躁狂癥狀亦有較好療效。碳酸鋰第十三章抗精神失常藥

抑制磷脂酶C及肌醇磷脂系統(tǒng)中磷酸酶的作用，阻抑三磷酸肌醇（IP3）和二酰甘油（DAG）的信使作用（躁狂癥時(shí)此系統(tǒng)作用明顯增加）。

機(jī)制：

抑制神經(jīng)末梢Ca++依賴性NA和DA釋放；促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞對突觸間隙中NA的再攝取，增加其轉(zhuǎn)化和滅活，從而使突觸間隙中NA濃度降低。

增加色氨酸攝取，促進(jìn)5-HT的生成和釋放，使突觸間隙中5-HT濃度增加，鋰能使5-HT受體敏感化。第十三章抗精神失常藥2、用途：躁狂癥；精神分裂癥陽性癥狀。

鋰鹽治療濃度與中毒濃度相近，安全范圍小，治療有效濃度約為0.8~1.25mmol/L，超過2mmol/L即可出現(xiàn)中毒。早期表現(xiàn)有震顫，共濟(jì)失調(diào)，進(jìn)而出現(xiàn)譫妄、意識(shí)障礙、驚厥、昏迷，可以致死。老年、腎功不良，脫水和鈉攝入不足可促發(fā)中毒發(fā)生。應(yīng)用鋰鹽必須監(jiān)測血藥濃度。3、不良反應(yīng)

常見胃腸道癥狀，乏力，手震顫，口渴多尿，體重增加等。輕者可在用藥過程中自行消失，但手震顫與多尿則不會(huì)消失。重者需減量或停藥。

甲低第十三章抗精神失常藥第三節(jié)抗抑郁癥藥

抑郁癥：情感障礙精神病的一種，以情緒低落為主要癥狀。

類型：心因性或反應(yīng)性抑郁癥；內(nèi)源性抑郁癥；其他：產(chǎn)后、更年期抑郁癥、藥源性抑郁癥

發(fā)作表現(xiàn)：單相型情感障礙以抑郁癥為主，雙相型抑郁和躁狂間隔發(fā)作。第十三章抗精神失常藥(1)單胺假說：研究認(rèn)為抑郁癥是由于腦中單胺遞質(zhì)去甲腎上腺素(NA)和5-羥色胺(5-HT)功能不足所致。多巴胺(DA)可能參與抑郁癥的發(fā)病。(2)受體假說：在單胺假說的基礎(chǔ)上，人們對突觸后受體敏感性的改變引起重視，提出抑郁癥是腦中NA/5-HT受體敏感性下降。發(fā)病機(jī)制第十三章抗精神失常藥①選擇性5-HT再攝取抑制劑SSRIs.氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏草胺、西酞普蘭②選擇性NA攝取抑制藥SARIs.地昔帕明、馬普替林、去甲替林

③5-HT和NA再攝取抑制藥（三環(huán)類抗抑郁藥TCAs）.米帕明、阿米替林、多塞平④其他類。米氮平作用于中樞的突觸前a2受體拮抗安非他酮與抑制NA和多巴胺的再攝取有關(guān)

藥物治療第十三章抗精神失常藥

特點(diǎn)：

1.是一種強(qiáng)效選擇性5-HT攝取抑制藥

2.腎上腺素受體、組胺受體、GABAB受體、M受體、

5-HT受體幾乎無作用

3.口服易吸收，達(dá)峰值時(shí)間6～8h，t1/2為48～72h，血漿蛋白結(jié)合率高在肝臟代謝生成有活性的去甲氟西汀，但半衰期較長。大部份與葡萄糖醛酸結(jié)合，從尿排泄。

4.各型抑郁癥，尤老年期抑郁癥

5.還用于神經(jīng)性貪食、減肥及作為戒煙的輔助治療

一、氟西汀（fluoxetine，百憂解）

第十三章抗精神失常藥特點(diǎn)：

1.是一強(qiáng)效NA再攝取抑制藥，

2.對DA的再攝取亦有一定的抑制作用。對H1受體有強(qiáng)的阻斷作用（有輕度鎮(zhèn)靜作用，縮短快動(dòng)眼睡眠（REMS），卻延長了深睡眠）

3.阻斷α受體作用：血壓和心率輕度增加，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)直立性低血壓

4.口服快速吸收，2～6h達(dá)到峰濃度，血漿蛋白結(jié)合率為90%，Vd為13～51L/kg，在肝臟代謝生成具有活性的去甲丙咪嗪，主要在尿中排泄

5.適用于治療內(nèi)源性、更年期、反應(yīng)性及神經(jīng)性抑郁癥。二、地昔帕明（desipramine，去甲丙米嗪）第十三章抗精神失常藥

三、丙米嗪（米帕明）1、藥理作用

機(jī)制：屬非選擇性單胺再攝取抑制藥，機(jī)制不明確。目前認(rèn)為，主要阻斷NA、5-HT在神經(jīng)末梢（前膜）的再攝取，從而使突觸間隙的遞質(zhì)濃度增高，而發(fā)揮抗抑郁作用。

對正常人，思睡，乏力，注意力不集中，思維能力降低等現(xiàn)象。對抑郁癥患者，能明顯提高情緒，精神振奮。連續(xù)用藥2~3周后療效才顯著，故不作應(yīng)急治療用藥。第十三章抗精神失常藥

植物神經(jīng)系統(tǒng)：抗膽堿作用

心血管系統(tǒng)：血壓降低伴有心率加快2、用途：各種抑郁癥。

精神異常反應(yīng)

老年或用藥過量可出現(xiàn)躁狂興奮、恐懼癥發(fā)作。雙相型抑郁癥可轉(zhuǎn)為躁狂發(fā)作。故本品只適用于單相型抑郁癥治療。3、不良反應(yīng)

外周抗膽堿反應(yīng)

本品可阻斷M-R，引起口干、便秘、視力模糊等，可致眼壓升高、腸麻痹、排尿困難、尿潴留等，前列腺肥大、青光眼患者禁用。

心血管反應(yīng)

可見心率加快，體位性低血壓，劑量過大對心臟有直接抑制作用，可致心律失常，誘發(fā)心衰、心梗等；高血壓、心臟病患者禁用。第十三章抗精神失常藥

表三環(huán)類抗抑郁癥藥作用比較藥物 T1/2(h)抑制單胺類遞質(zhì)再攝取鎮(zhèn)靜作用抗膽堿作用

5—HT NA 丙米嗪9~24 ++ ++ ++ ++阿米替林17~40 +++ + +++ +++多塞平8~24 弱 弱 +++ +++第十三章抗精神失常藥

特點(diǎn)：

1.左旋體作用于中樞的突觸前a2受體拮抗劑

2.左旋體阻斷5-HT2受體，右旋體阻斷5-HT3受體，起調(diào)節(jié)5-HT的功能。

3.左旋體米氮平的抗H1的特性起著鎮(zhèn)靜作用。

4.幾乎無抗膽堿能作用，其治療劑量對心血管系統(tǒng)無影響。

5.臨床上主要用于抑郁癥的治療。

6.個(gè)別患者可能出現(xiàn)體位性低血壓，躁狂癥，驚厥發(fā)作，震顫和急性骨髓抑制，米氮平可加重酒精的抑制作用四、其他：米氮平（mirtazapine，瑞美隆）第十三章抗精神失常藥

安非他酮為新一代抗抑郁藥，抗抑郁效能與三環(huán)抗抑郁藥相似，作用機(jī)理可能與抑制NA和多巴胺的再攝取有關(guān)。t1/2約10～14h時(shí)。不良反應(yīng)比三環(huán)抗抑郁藥少，幾乎沒有抗膽堿能作用和鎮(zhèn)靜作用。該藥對尼古丁受體有選擇性拮抗作用，其緩釋片主要用于尼古丁依賴的脫癮治療。不良反應(yīng)與抑制NA重?cái)z取有關(guān)，包括興奮、激動(dòng)、失眠及惡心等安非他酮（bupropion）

第十三章抗精神失常藥

鎮(zhèn)痛藥

analgesics第十三章抗精神失常藥概述

疼痛疼痛是一種復(fù)雜的主觀感覺，是機(jī)體受到傷害后發(fā)出的一種保護(hù)反應(yīng)，常伴有不愉快的情緒反應(yīng)。疼痛分類(痛覺沖動(dòng)發(fā)生部位):

軀體痛:身體表面和身層組織--銳痛、鈍痛內(nèi)臟痛神經(jīng)痛第十三章抗精神失常藥緩解疼痛藥物分類(用途)1.鎮(zhèn)痛藥(成癮性鎮(zhèn)痛藥,麻醉性鎮(zhèn)痛藥):2.解熱痛抗炎藥:3.局麻藥和抗抑郁藥4.其它作用于CNS,選擇性抑制或消除痛覺.減輕由疼痛引起的緊張、焦慮等情緒,不影響意識(shí).鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大,反復(fù)用易成癮.代表藥：嗎啡抑制體內(nèi)前列腺素的生物合成，鎮(zhèn)痛作