2020國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)國(guó)際高血壓實(shí)踐指南(2020完整版)

2020國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)國(guó)際高血壓實(shí)踐指南（2020完整版）中國(guó)高血壓聯(lián)盟與國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)合作，將指南介紹給國(guó)內(nèi)同道，供大家參考借鑒。中國(guó)高血壓聯(lián)盟指定譯者及審校者進(jìn)行翻譯、審校。未經(jīng)書(shū)面許可，嚴(yán)禁以任何形式復(fù)制、傳播本文內(nèi)容將其用于商業(yè)用途。編寫(xiě)前言1999年國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)（ISH）和世界衛(wèi)生組織（WHO）共同頒布的高血壓指南，對(duì)當(dāng)時(shí)的高血壓管理產(chǎn)生了重要且深遠(yuǎn)的影響，尤其對(duì)中國(guó)和歐洲的高血壓防治策略的影響更為明顯。中國(guó)高血壓聯(lián)盟于1999年10月在當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部疾控局的支持下頒布了《中國(guó)高血壓防治指南》（試行本），除了流行病學(xué)內(nèi)容以外，在心血管風(fēng)險(xiǎn)分層、診斷評(píng)估及治療方面，主要參照了1999年ISH/WHO高血壓指南的內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)分層的理念。2003年歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESH）和歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）共同頒布的第一部歐洲高血壓指南的整體架構(gòu)也受到1999年ISH/WHO指南的影響。雖然2003年頒布的美國(guó)JNC7的架構(gòu)和內(nèi)容較以往指南有很大的改變，但中國(guó)和歐洲的指南迄今為止的核心理念仍一直保持，并為臨床一線醫(yī)生所接受。在1999年以后的ISH指南雖然又有幾個(gè)更新的版本，但其影響力并不如最初的版本，其中一個(gè)原因在于其更著重于中低收入國(guó)家和地區(qū)或社區(qū)層面的臨床實(shí)踐，第二個(gè)原因在于越來(lái)越多的國(guó)家和地區(qū)制訂了本國(guó)或本地區(qū)的高血壓指南，“全球性”的指南可應(yīng)用性必然受限。此次2020年ISH指南再次強(qiáng)調(diào)其”全球性”的特點(diǎn)，為達(dá)到這一目的，指南委員會(huì)嘗試做分層推薦，即采用“最佳推薦”和“基本推薦”的方法，以便根據(jù)各地醫(yī)療資源的不同而酌情采用。這種方法在2010年版《中國(guó)高血壓防治指南》也采用過(guò)。另外，指南未再做證據(jù)評(píng)估，雖然目前的高血壓指南普遍做證據(jù)評(píng)估，但指南委員會(huì)主要擷取各國(guó)和各地區(qū)循證指南的精華部分，提出相應(yīng)的推薦意見(jiàn)。因此，省略這部分也是一種策略。當(dāng)然，不同學(xué)者對(duì)相同證據(jù)存在不同的解讀，對(duì)指南的制訂必然有影響?？v觀近年來(lái)國(guó)內(nèi)外的各種主流高血壓指南，其實(shí)在高血壓管理方面的關(guān)鍵問(wèn)題上大同小異，高血壓的管理不單純是醫(yī)學(xué)科學(xué)問(wèn)題，更受社會(huì)、經(jīng)濟(jì)及文化的影響。ISH此次頒布新的“全球性”指南，為世界范圍內(nèi)的高血壓防控提出指導(dǎo)性的意見(jiàn)，著重于實(shí)用性。效果如何，尚需時(shí)間的考驗(yàn)。中國(guó)高血壓聯(lián)盟與ISH合作，將指南介紹給國(guó)內(nèi)同道，供大家參考借鑒?？s略詞與簡(jiǎn)稱ABI,ankle–brachialindex，踝臂指數(shù);ABPM,ambulatorybloodpressuremonitoring，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)；ACE,angiotensinconvertingenzyme，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶;ARB,angiotensinAT-1receptorblocker，血管緊張素AT-1受體阻斷劑;ARNI,angiotensinreceptor-neprilysininhibitors，血管緊張素受體和腦啡肽酶抑制;BP,bloodpressure，血壓;CAD,coronaryarterydisease，冠狀動(dòng)脈疾病;CCBs,calciumchannelblockers，鈣通道阻滯劑;CHD,coronaryheartdisease，冠心病;CKD,chronickidneydisease，慢性腎臟病;COPD,chronicobstructivepulmonarydisease，慢性阻塞性肺疾病;CVD,cardiovasculardisease，心血管疾病;DHP-CCB,dihydropyridinecalciumchannelblocker，二氫吡啶類-CCB;DM,diabetesmellitus，糖尿病;DRI,directrenininhibitor，直接腎素抑制劑;eGFR,estimatedglomerularfiltrationrate，估算的腎小球率過(guò)濾;ESC,EuropeanSocietyofCardiology，歐洲心臟病學(xué)會(huì);ESH,EuropeanSocietyofHypertension，歐洲高血壓學(xué)會(huì);HBPM,homebloodpressuremeasurement，家庭血壓監(jiān)測(cè);HDL,high-densitylipoprotein，高密度脂蛋白;HELLP,heamolysis,elevatedliverenzymesandlowplatelets，HELLP綜合征：溶血、肝酶升高、血小板低：需要立即治療和分娩;HF,heartfailure，心力衰竭;HFpEF,heartfailurewithpreservedejectionfraction，射血分?jǐn)?shù)保留的心衰;HFrEF,heartfailurewithreducedejectionfraction，射血分?jǐn)?shù)降低的心衰;HIC,high-incomecountries，高收入國(guó)家;HIIT,high-intensityintervaltraining，高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練;HMOD,hypertensionmediatedorgandamage，高血壓介導(dǎo)的靶器官損害;IMT,intima–mediathickness，內(nèi)-中膜厚度;IRD,inflammatoryrheumaticdisease，炎癥性風(fēng)濕病;ISH,InternationalSocietyofHypertension，國(guó)際高血壓學(xué)會(huì);LDH,lactatedehydrogenase，乳酸脫氫酶LDL-C,low-densitylipoproteincholesterol，低密度脂蛋白膽固醇;LMIC,lowandmiddle-incomecountries，中低收入國(guó)家;LV,leftventricular，左心室;LVH,leftventricularhypertrophy，左心室肥厚;MAP,meanarterialpressure，平均動(dòng)脈壓;PWV,pulsewavevelocity，脈搏波速度;RAAS,renin–angiotensin–aldosteronesystem，腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng);RAS,renin–angiotensinsystem，腎素血管緊張素系統(tǒng);RCT,randomizedcontroltrials，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);SNRI,selectivenorepinephrineandserotoninreuptakeinhibitors，選擇性去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取抑制劑;SPC,singlepillcombination，單片復(fù)方制劑;SRI,serotoninreuptakeinhibitors，5-羥色胺再攝取抑制劑;SSRI,selectiveserotoninreuptakeinhibitors，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑;s-UA,serumuricacid，血尿酸;T4,thyroxin4，甲狀腺素4;TG,Triglycerides，甘油三酯;TIA,transientischemicattack，短暫性腦缺血發(fā)作;TMA,thromboticmicro-angiopathy，血栓性微血管病;TSH,thyroidstimulatinghormone，促甲狀腺激素;TTE,two-dimensionaltransthoracicechocardiogram，二維經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖;UACR,urinaryalbumincreatinineratio，尿白蛋白肌酐比;目錄第一節(jié)：引言……………………1第二節(jié)：高血壓的定義…………2第三節(jié)：血壓測(cè)量與高血壓診斷………………3第四節(jié)：診斷檢查與臨床檢查…………………6第五節(jié)：心血管危險(xiǎn)因素………8第六節(jié)：高血壓介導(dǎo)的器官損害………………9第七節(jié)：加重和誘發(fā)高血壓的因素……………10第八節(jié)：高血壓的治療…………118.1改善生活方式…………118.2藥物治療………………128.3降壓治療的依從性……………………14第九節(jié)：高血壓的常見(jiàn)及其他合并癥和并發(fā)癥………………15第十節(jié)：特殊情況下的高血壓…………………1910.1難治性高血壓…………1910.2繼發(fā)性高血壓…………2010.3妊娠期高血壓疾病……………………2210.4高血壓急癥……………2310.5族群、種族與高血壓…………………26第十一節(jié)：參考資料……………27第十二節(jié)：高血壓管理一覽表…………………30第一節(jié)：引言指南制訂的目的應(yīng)用范圍聲明：為了踐行“改善血壓升高帶來(lái)的全球負(fù)擔(dān)”這一使命，國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)（ISH）制定了供全球范圍內(nèi)使用且面向18歲及以上成人的高血壓管理的實(shí)踐指南。ISH指南委員會(huì)參照近期發(fā)布且經(jīng)過(guò)嚴(yán)格審核的、最新的相關(guān)指南，凝練出了有循證支持的具體內(nèi)容，并以實(shí)用的形式定制了“基本標(biāo)準(zhǔn)”和“最佳標(biāo)準(zhǔn)”兩種管理標(biāo)準(zhǔn)，以便在資源匱乏或資源充足的情況下，臨床醫(yī)生、護(hù)理人員和社區(qū)健康工作者均可采用。盡管資源充足和資源匱乏之間的區(qū)別通常是指高收入（HIC）以及低中收入國(guó)家或地區(qū)（LMIC），但眾所周知，在HIC中仍然存在資源匱乏地區(qū)，反之亦然。本文中的最佳標(biāo)準(zhǔn)是指近期指南中闡明并在本文概述基于證據(jù)的管理標(biāo)準(zhǔn)，基本標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定是考慮到最佳標(biāo)準(zhǔn)并非一直可行。因此，基本標(biāo)準(zhǔn)實(shí)為最低標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)規(guī)范資源匱乏情況下的基本標(biāo)準(zhǔn)，指南委員會(huì)通常面臨臨床證據(jù)的局限或缺乏，因此在這種情況下相應(yīng)采用的是專家建議。由于并非總能夠區(qū)分最佳標(biāo)準(zhǔn)和基本標(biāo)準(zhǔn)，因此本指南只在最實(shí)用和最受關(guān)注的部分對(duì)兩種標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了區(qū)分。指南委員會(huì)也認(rèn)識(shí)到有些推薦的基本標(biāo)準(zhǔn)在資源匱乏的情況下仍然無(wú)法實(shí)現(xiàn)，例如診室外血壓測(cè)量、高血壓的診斷需要多次就診或建議使用單片復(fù)方制劑進(jìn)行聯(lián)合治療。盡管實(shí)施有挑戰(zhàn)性，但指南可能有助于各地采取措施來(lái)推動(dòng)政策變化，并成為推動(dòng)當(dāng)?shù)馗纳漆t(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)的手段。必須盡最大努力達(dá)到基本管理標(biāo)準(zhǔn)，以降低心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。指南制訂的動(dòng)機(jī):在全球范圍內(nèi)，血壓升高仍然是造成死亡的主要原因，每年有1040萬(wàn)人死于高血壓。從全球數(shù)據(jù)看，2010年有13.9億人患有高血壓。然而，高血壓的發(fā)病趨勢(shì)明確顯示，最嚴(yán)重的高血壓人群已從高收入地區(qū)轉(zhuǎn)入了中低收入地區(qū)，高收入地區(qū)和中低收入地區(qū)分別約有3.49億人和10.4億人患有高血壓。中低收入地區(qū)高血壓的負(fù)擔(dān)與高收入地區(qū)相比存在巨大懸殊，主要跟中低收入地區(qū)高血壓的知曉率、治療率和控制率都較差有關(guān)。針對(duì)全球性高血壓知曉率較差的情況（高收入和中低收入地區(qū)高血壓知曉率分別大概有67%和38%），ISH發(fā)起了一場(chǎng)全球性的活動(dòng)，以提高人們對(duì)血壓升高的認(rèn)識(shí)，稱之為“五月血壓測(cè)量月”。盡管已經(jīng)采取了一些措施，但是不論收入水平的高低，全球高血壓的患病率及其對(duì)心血管發(fā)病和死亡的不利影響都在增加。因此，至關(guān)重要的是，應(yīng)采取基于人群的措施，以降低全球范圍內(nèi)高血壓增加的負(fù)擔(dān)，例如開(kāi)展減鹽活動(dòng)和提高新鮮水果和蔬菜的攝取。為了改善高血壓的管理，ISH于2014年與美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)共同發(fā)布了《社區(qū)高血壓管理臨床實(shí)踐指南》（請(qǐng)參見(jiàn)第11節(jié)：參考資料）。我們觀察到，最近有大量最新高血壓管理的循證指南出臺(tái)，這些指南主要來(lái)自高收入地區(qū)和國(guó)家，如美國(guó)、歐洲、英國(guó)、加拿大和日本。這些指南提出了新的進(jìn)展，包括重新定義高血壓、起始治療使用單片復(fù)方制劑、建議更廣泛的診室外血壓測(cè)量和更低的血壓目標(biāo)。中低收入地區(qū)通常會(huì)沿用高收入地區(qū)發(fā)布的高血壓指南，因?yàn)橄鄬?duì)于他們的資源和醫(yī)療衛(wèi)生體系來(lái)說(shuō)，制定和實(shí)施自己的指南仍然很具挑戰(zhàn)性。在非洲，僅有25%的國(guó)家擁有自己的高血壓指南，并且很多情況下，是直接引用了高收入地區(qū)的指南。然而，這種從高收入地區(qū)引用指南的方式有時(shí)并不切實(shí)際，因?yàn)橹械褪杖氲貐^(qū)仍然面臨許多障礙，如缺乏訓(xùn)練有素的醫(yī)務(wù)工作者，農(nóng)村診所電力供應(yīng)不穩(wěn)定，基本的診室血壓測(cè)量設(shè)備不能普及，能夠遵循推薦的基本診療流程的能力有限以及難以獲得負(fù)擔(dān)得起的優(yōu)質(zhì)藥物。無(wú)論是在低收入地區(qū)還是高收入地區(qū)，最新的指南往往有含糊不清，這會(huì)給醫(yī)療服務(wù)提供者帶來(lái)困惑、給患者帶來(lái)焦慮，同時(shí)伴隨著對(duì)全球統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的呼吁。因此，高收入地區(qū)的指南，也許并不能在全球范圍內(nèi)適用。指南制訂的過(guò)程：ISH高血壓指南委員會(huì)基于證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)制定了《2020ISH國(guó)際高血壓實(shí)踐指南》，（a）將在全球范圍內(nèi)使用；（b）通過(guò)設(shè)定基本標(biāo)準(zhǔn)和最佳標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)保證在資源匱乏和資源豐富的情況下都適用；（c）簡(jiǎn)明扼要，易于使用。指南的內(nèi)容由多位來(lái)自高、中和低收入地區(qū)的高血壓專家進(jìn)行了嚴(yán)格的外部審查和評(píng)估，這些專家擅長(zhǎng)高血壓的優(yōu)化管理和資源受限環(huán)境下的疾病管理。本指南的制定沒(méi)有得到任何企業(yè)或其他方面的支持。ISH高血壓指南委員會(huì)的組成及外部審稿人的選擇：ISH高血壓指南委員會(huì)由來(lái)自世界不同地區(qū)的ISH理事會(huì)成員組成，并基于以下方面進(jìn)行遴選：具有高血壓不同領(lǐng)域的專業(yè)知識(shí)；以前在制定高血壓指南方面的經(jīng)驗(yàn)，以及代表世界不同地區(qū)。在選擇外部審評(píng)人時(shí)采取了類似的策略，并特別考慮了中低收入國(guó)家的代表。第二節(jié)：高血壓的定義·與大多數(shù)主流指南一致，高血壓定義為多次重復(fù)測(cè)量（見(jiàn)下文，第3節(jié)）后診室收縮壓≥140mmHg和／或診室舒張壓≥90mmHg。表1為基于診室血壓的高血壓分類，表2提供了用于定義高血壓的動(dòng)態(tài)血壓和家庭血壓的標(biāo)準(zhǔn)；這些血壓的定義適用于所有成年人（>18歲）。這樣的血壓分類方式旨在使得治療方法與相應(yīng)的血壓水平匹配?！ふ８咧抵荚诿鞔_可以從生活方式干預(yù)中獲益，以及那些有強(qiáng)制適應(yīng)證需接受藥物治療的個(gè)體（請(qǐng)參閱第9節(jié)）?！渭兪湛s期高血壓的定義為收縮壓升高（≥140mmHg）而舒張壓降低（<90mmHg），在年輕和老年人中均常見(jiàn)。在年輕人群中，包括小孩、青少年、青年，單純收縮期高壓是最為常見(jiàn)的原發(fā)性高血壓類型。但是，它在老年人中也特別常見(jiàn)，反映了大動(dòng)脈僵硬并表現(xiàn)為脈壓（舒張壓與收縮壓之間的差值）增加?！け幻鞔_診斷為高血壓的患者（1級(jí)和2級(jí)）應(yīng)接受合理的藥物治療?！りP(guān)于家庭血壓、診室血壓及動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量方法的細(xì)節(jié)將在第三節(jié)中介紹。第三節(jié)：血壓測(cè)量與高血壓診斷基本標(biāo)準(zhǔn)高血壓的診斷：診室血壓測(cè)量·診室血壓測(cè)量是高血壓診斷和隨訪的基礎(chǔ)，也是最常用的血壓測(cè)量方式。診室血壓應(yīng)按照表3和圖1推薦的方式進(jìn)行測(cè)量。·如果條件允許，不應(yīng)該僅靠一次就診就做出診斷。確診高血壓通常需要2～3次診室血壓測(cè)量，通常間隔1～4周進(jìn)行2-3次隨訪（取決于血壓水平）。如果血壓≥180/110mmHg并且有患心血管疾病（CVD）的證據(jù)，也可根據(jù)單次診室血壓測(cè)量結(jié)果做出診斷。·根據(jù)診室血壓水平推薦的患者管理方式見(jiàn)表4?！と绻麠l件允許，應(yīng)通過(guò)診室外血壓監(jiān)測(cè)來(lái)確診高血壓（見(jiàn)下文）。最佳標(biāo)準(zhǔn)高血壓診斷：診室血壓測(cè)量·初步評(píng)估：測(cè)量雙臂血壓，最好同時(shí)進(jìn)行測(cè)量。如果多次測(cè)量后雙臂血壓差值一直>10mmHg，請(qǐng)使用血壓值較高的手臂進(jìn)行測(cè)量。如果雙臂血壓差值>20mmHg，請(qǐng)考慮進(jìn)一步檢查?！ふ玖⑽谎獕海喝绻邪Y狀提示治療中的患者有體位性低血壓，進(jìn)行診室血壓測(cè)量時(shí)需在1分鐘后和3分鐘后分別測(cè)量站立位血壓。老年人和糖尿病患者初次就診時(shí)也應(yīng)測(cè)量站立位血壓?！o(wú)人看管的診室血壓：患者在門(mén)診環(huán)境中多次獨(dú)立自助測(cè)量的血壓能提供更標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估。但是，無(wú)人看管的診室血壓數(shù)值比一般診室血壓測(cè)量值更低，且對(duì)應(yīng)的高血壓診斷的閾值仍不確定。對(duì)于大多數(shù)治療決策仍然需要通過(guò)診室外血壓來(lái)再次確認(rèn)。高血壓診斷：診室外血壓測(cè)量·與診室血壓測(cè)量相比，診室外血壓測(cè)量[家庭血壓及24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)]更具重復(fù)性，且與高血壓導(dǎo)致的器官損害和心血管風(fēng)險(xiǎn)事件更相關(guān)，還能鑒別白大衣高血壓和隱蔽性高血壓（見(jiàn)下文）。·對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，診室外血壓監(jiān)測(cè)是準(zhǔn)確診斷高血壓和做出治療決策的理想選擇。對(duì)于接受或未接受治療者，如果診室血壓結(jié)果為正常高值或1級(jí)高血壓（收縮壓130～159mmHg和／或舒張壓85～99mmHg），需要通過(guò)家庭血壓測(cè)量或24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)來(lái)進(jìn)一步確認(rèn)血壓水平（表5）?！と绾芜M(jìn)行家庭血壓和動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量的建議，參見(jiàn)表5。圖1：如何測(cè)量高血壓白大衣高血壓和隱蔽性高血壓·診室血壓測(cè)量和診室外血壓測(cè)量（家庭血壓和動(dòng)態(tài)血壓）可以用于診斷白大衣高血壓和隱蔽性高血壓。白大衣高血壓患者只是診室血壓升高（動(dòng)態(tài)血壓或家庭血壓不高），隱蔽性高血壓者診室血壓不高，但診室外血壓升高(動(dòng)態(tài)血壓或者家庭血壓）。這些現(xiàn)象在未接受以及正在接受降壓治療的患者中都是常見(jiàn)的。因血壓升高而就診的人群中，大約10%～30%為白大衣高血壓，10%～15%為隱蔽性高血壓?！ぐ状笠赂哐獕海哼@些人的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)為中等，介于正常血壓和持續(xù)性高血壓之間。診斷時(shí)，需要重復(fù)進(jìn)行診室血壓和診室外血壓監(jiān)測(cè)來(lái)確認(rèn)。如果他們的整體心血管事件風(fēng)險(xiǎn)較低，并且沒(méi)有高血壓介導(dǎo)的器官損害，可以不進(jìn)行藥物干預(yù)。然而，他們需要改善生活方式，因?yàn)橛锌赡馨l(fā)展為需要藥物治療的持續(xù)高血壓。·隱蔽性高血壓：這些患者與持續(xù)性高血壓患者同樣有發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。診斷時(shí)，需要重復(fù)進(jìn)行診室血壓和診室外血壓監(jiān)測(cè)來(lái)確認(rèn)。隱蔽性高血壓需要進(jìn)行藥物干預(yù)，目標(biāo)是使診室外血壓達(dá)到正常。第四節(jié)：診斷檢查與臨床檢查基本標(biāo)準(zhǔn)病史高血壓通常是無(wú)癥狀的，然而某些特定癥狀的出現(xiàn)則提示可能為繼發(fā)性高血壓或者出現(xiàn)了高血壓并發(fā)癥，需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查。建議應(yīng)全面了解患者的病史和家族史，包括以下內(nèi)容：血壓：新發(fā)現(xiàn)的高血壓、病程、既往血壓水平、目前及以往服用的降壓藥物，以及其他能夠影響血壓的藥物／非處方藥，對(duì)降壓藥物的不耐受史（副作用），降壓治療依從性，既往有口服避孕藥引起的高血壓或妊娠高血壓病史。危險(xiǎn)因素：個(gè)人心血管病史[心肌梗死、心力衰竭、腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)]、糖尿病、血脂異常、慢性腎臟疾病(CKD)、吸煙、飲食、飲酒、運(yùn)動(dòng)、心理問(wèn)題、抑郁癥史。家族史，包括高血壓、早發(fā)心血管疾病，（家族性)高膽固醇血癥、糖尿病?？傮w心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：遵照當(dāng)?shù)氐闹改希扑]（見(jiàn)本文最后第11節(jié)中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分）。高血壓的癥狀/體征/并存疾病：胸痛、氣短、心悸、跛行、踝部水腫、頭痛、視力模糊、夜尿癥、血尿、頭暈。提示繼發(fā)性高血壓的癥狀：肌肉無(wú)力／痙攣、抽筋、心律不齊（低鉀血癥／原發(fā)性醛固酮增多癥），一過(guò)性肺水腫（腎動(dòng)脈狹窄），多汗、心悸、經(jīng)常性頭痛（嗜鉻細(xì)胞瘤），打鼾、白天嗜睡（阻塞性睡眠呼吸暫停）、甲狀腺疾病的癥狀（見(jiàn)第10節(jié)相關(guān)癥狀的完整列表）。體格檢查仔細(xì)的體格檢查有助于確認(rèn)高血壓的診斷，并且有助于發(fā)現(xiàn)高血壓介導(dǎo)的器官損害和／或繼發(fā)性高血壓。體格檢查應(yīng)包括：循環(huán)系統(tǒng)和心臟：脈率／節(jié)律／特征、頸靜脈搏動(dòng)／壓力、心尖搏動(dòng)、早搏、基底裂、外周水腫，雜音（頸動(dòng)脈、腹部、股動(dòng)脈）、橈股動(dòng)脈延遲。其他器官／系統(tǒng)：腎臟增大、頸圍>40cm（阻塞性睡眠呼吸暫停）,甲狀腺增大,體重指數(shù)升高／腰圍增大、脂肪沉積和皮膚妊娠紋(庫(kù)欣病/綜合征）。實(shí)驗(yàn)室檢查和ECG血液檢查：血鉀、鈉、血清肌酐和eGFR。如果條件允許，還應(yīng)檢查血脂和空腹血糖。尿液檢查：尿液試紙檢測(cè)12導(dǎo)聯(lián)心電圖：心房顫動(dòng)、左心室肥厚、缺血性心臟病的檢測(cè)最佳標(biāo)準(zhǔn)輔助診斷檢查：當(dāng)懷疑并希望確定是否有HMOD、合并疾病或／和繼發(fā)性高血壓時(shí)，應(yīng)盡可能進(jìn)行其他輔助檢查。影像學(xué)檢查：超聲心動(dòng)圖：左心室肥厚、收縮期/舒張期功能障礙、心房擴(kuò)大、主動(dòng)脈狹窄頸動(dòng)脈超聲：斑塊（動(dòng)脈粥樣硬化）、狹窄腎臟/腎動(dòng)脈和腎上腺成像：超聲／腎動(dòng)脈多普勒；CT-血管造影/MR-血管造影：腎實(shí)質(zhì)性疾病、腎動(dòng)脈狹窄、腎上腺病變，其他腹部病理改變；眼底檢查：視網(wǎng)膜變化、出血、視乳頭水腫、動(dòng)脈曲折(tortuosity)、動(dòng)靜脈交叉(nipping)腦CT/MRI：高血壓導(dǎo)致的缺血性或出血性腦損傷功能性檢查和輔助實(shí)驗(yàn)室檢查：·踝臂指數(shù)：外周（下肢）動(dòng)脈疾病·如果懷疑繼發(fā)性高血壓，進(jìn)行進(jìn)一步檢查:血醛固酮/腎素比值、血游離甲氧基腎上腺素，午夜唾液皮質(zhì)醇或其他篩查皮質(zhì)醇過(guò)量的檢查。·尿白蛋白/肌酐比·血尿酸(s-UA)水平·肝功能檢查第五節(jié)：心血管危險(xiǎn)因素診斷方法·超過(guò)50%的高血壓患者合并有其他心血管危險(xiǎn)因素?！ぬ悄虿。?5%～20%）、血脂異常[LDL-C和甘油三酯升高（30%）]、超重-肥胖（40%）、高尿酸血癥（25%）和代謝綜合征（40%），以及不健康生活方式（吸煙、高酒精攝入、久坐）是最常見(jiàn)的其他危險(xiǎn)因素?！ひ环N或多種其他心血管危險(xiǎn)因素的存在會(huì)成比例增加高血壓患者的冠心病，腦血管病和腎病的風(fēng)險(xiǎn)?！は鄳?yīng)的治療策略應(yīng)包括生活方式調(diào)整、血壓控制達(dá)標(biāo)和有效控制其他危險(xiǎn)因素以減少剩留心血管風(fēng)險(xiǎn)；·高血壓和其他心血管危險(xiǎn)因素的綜合治療較單純控制血壓更可降低CVD發(fā)生率?；緲?biāo)準(zhǔn)·其他危險(xiǎn)因素的評(píng)估應(yīng)被視為高血壓患者診斷性檢查的一部分，尤其是存在心血管疾病家族史的情況下?！に懈哐獕夯颊叨紤?yīng)進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，使用基于血壓水平和其他危險(xiǎn)因素的簡(jiǎn)易評(píng)分表，可以根據(jù)ESC/ESH指南提出的方法進(jìn)行簡(jiǎn)化（表6）。·日常工作中也可以通過(guò)以下方式獲得可靠的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果：其他危險(xiǎn)因素：年齡（>65歲）、性別（男性>女性）、心率（>80次/分鐘）、體重增加、糖尿病、高LDL-C/甘油三酯、心血管疾病家族史、高血壓家族史、早發(fā)性更年期、吸煙、社會(huì)心理因素或社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素。HMOD：LVH(ECG發(fā)現(xiàn)LVH）、中重度CKD（eGFR<60ml/min/1.73m2）及任何其他可用方法發(fā)現(xiàn)的器官損害。合并臨床疾?。杭韧谛牟。–HD）、心衰、腦卒中、外周血管疾病、心房顫動(dòng)、CKD3期及以上。其它危險(xiǎn)因素·高血壓患者常見(jiàn)血尿酸（s-UA）升高，有癥狀患者[痛風(fēng)且s-UA>6mg/dl（0.357mmol/l）]應(yīng)調(diào)整飲食，使用影響尿酸鹽的藥物（氯沙坦，貝特類藥物，阿托伐他?。┗蚪档湍蛩猁}的藥物。·必須要考慮到高血壓合并慢性炎癥性疾病、COPD、精神疾病、不安全或壓力過(guò)大生活方式的患者，其心血管風(fēng)險(xiǎn)增大且需要有效控制血壓。第六節(jié)：高血壓介導(dǎo)的器官損害HMOD的定義和在高血壓管理中的角色HMOD的定義是指，由血壓升高引起的動(dòng)脈血管系統(tǒng)和／或其供應(yīng)的器官在結(jié)構(gòu)和功能上的改變。受累器官包括腦、心臟、腎臟、中央及外周動(dòng)脈和眼。雖然整體心血管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估對(duì)于高血壓管理來(lái)說(shuō)非常重要，但新發(fā)現(xiàn)的HMOD并不太可能改變已確認(rèn)為高危的高血壓患者（比如已確診CVD、腦卒中、糖尿病、CKD或家族性高膽固醇血癥的患者）的管理。然而，它可以提供以下重要的治療指導(dǎo)：①低?；蛑形；颊邞?yīng)根據(jù)發(fā)現(xiàn)的HMOD重新評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)，以決定管理策略；②根據(jù)降壓藥物對(duì)HMOD的特定影響，優(yōu)先選擇能保護(hù)靶器官的藥物。HMOD的特定影響和評(píng)估·腦：短暫性腦缺血發(fā)作或者腦卒中是高血壓的常見(jiàn)表現(xiàn)。MRI可以最靈敏地發(fā)現(xiàn)早期亞臨床變化，包括白質(zhì)病變、無(wú)癥狀微梗死、微出血和腦萎縮。由于MRI的成本問(wèn)題和可及性有限，不建議常規(guī)進(jìn)行腦部MRI檢查，但是對(duì)于有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、認(rèn)知功能下降和記憶力減退者應(yīng)該考慮使用?！ば呐K：建議高血壓患者常規(guī)檢查12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并采用簡(jiǎn)單標(biāo)準(zhǔn)（Sokolow-Lyon指數(shù)：SV1+RV5≥35mm，Cornell指數(shù)：SV3+RaVL，男性>28mm、女性>20mm，Cornell電壓乘積：>2440mm/ms）檢測(cè)左心室肥厚（LVH）。ECG-LVH的敏感性非常有限，二維經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）是準(zhǔn)確評(píng)估LVH的首選方法[左心室重量指數(shù)（LVMI）：男性>115g/m2、女性>95g/m2]，其他相關(guān)參數(shù)包括左心室的幾何形狀、左心房容積、左心室的收縮和舒張功能等?！つI臟：腎臟損害可能是導(dǎo)致高血壓的原因，也可能是高血壓導(dǎo)致的結(jié)果，最好通過(guò)簡(jiǎn)單的腎功能參數(shù)（血清肌酐和eGFR）和白蛋白尿檢查[早晨點(diǎn)尿試紙檢測(cè)或尿白蛋白/肌酐比值(UACR)]進(jìn)行常規(guī)評(píng)估。·動(dòng)脈：通常評(píng)估三種血管床來(lái)檢測(cè)動(dòng)脈的HMOD:1)通過(guò)頸動(dòng)脈超聲檢查頸動(dòng)脈，以明確動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的負(fù)荷/狹窄和內(nèi)膜中層厚度（IMT）；2)通過(guò)頸-股動(dòng)脈脈搏波速度（PWV）評(píng)估主動(dòng)脈，以檢測(cè)大動(dòng)脈的僵硬程度以及通過(guò)踝/臂指數(shù)（ABI）評(píng)估下肢動(dòng)脈。盡管有證據(jù)表明對(duì)這三者均提供了超越傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的額外價(jià)值，但除非臨床上有明確指征，即在有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，單純收縮期高血壓或疑似外周動(dòng)脈疾病的患者中，否則目前不建議常規(guī)使用。·眼：眼底鏡檢查是篩查高血壓性視網(wǎng)膜病的簡(jiǎn)單有效的床旁檢查手段，盡管不同觀察者之間甚至是同一觀察者的觀察結(jié)果可重復(fù)性有限。眼底鏡檢查對(duì)于高血壓危象和高血壓急癥尤其重要，可用于高血壓進(jìn)行性加重或惡性高血壓患者的視網(wǎng)膜出血，微動(dòng)脈瘤和乳頭水腫。2級(jí)高血壓患者應(yīng)進(jìn)行眼底鏡檢查，最好是通過(guò)有經(jīng)驗(yàn)的檢查者或其他可行的方法進(jìn)行眼底可視化檢查（數(shù)字眼底照相機(jī)）?；緲?biāo)準(zhǔn)在所有的高血壓患者中，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行以下檢查來(lái)評(píng)估HMOD：·血清肌酐和eGFR·尿液試紙檢測(cè)·12導(dǎo)聯(lián)心電圖最佳標(biāo)準(zhǔn)上文提及的所有技術(shù)都可為受影響個(gè)體的高血壓管理帶來(lái)更多受益，在有臨床指征和可允許的條件下應(yīng)盡可能采用。連續(xù)評(píng)估HMOD(LVH和蛋白尿)以監(jiān)測(cè)降壓治療后的逆轉(zhuǎn)情況，可能有助于明確個(gè)別患者的治療效果，但這尚未在大多數(shù)HMOD檢測(cè)中得到充分驗(yàn)證。第七節(jié)：加重和誘發(fā)高血壓的因素背景幾種藥物和一些物質(zhì)可能會(huì)引起血壓升高，或者在某些患者中可能會(huì)拮抗抗高血壓治療的降壓作用。值得注意的是，這些物質(zhì)對(duì)不同個(gè)體血壓的影響可能差別較大，老年、基礎(chǔ)血壓較高、正在進(jìn)行降壓治療以及合并腎臟疾病者血壓增加幅度更大。基本標(biāo)準(zhǔn)最佳標(biāo)準(zhǔn)·對(duì)所有患者（確診高血壓和有高血壓風(fēng)險(xiǎn)）篩查可能加劇血壓升高或干擾降壓藥降壓作用的物質(zhì)?！ぴ谶m當(dāng)?shù)那闆r下，請(qǐng)考慮減少或消除導(dǎo)致血壓升高的物質(zhì)。如果這些物質(zhì)是必需的或優(yōu)選的，則無(wú)論如何都要實(shí)現(xiàn)血壓達(dá)標(biāo)(有些可能的降壓治療方法是針對(duì)這些物質(zhì)引起血壓升高的潛在機(jī)制，具體請(qǐng)見(jiàn)參考文獻(xiàn)[31])第八節(jié)：高血壓的治療8.1改善生活方式選擇健康的生活方式，可以預(yù)防或延遲高血壓的發(fā)生，并且能夠降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。改善生活方式也是第一線的降壓治療手段。改善生活方式也可以加強(qiáng)降壓治療的療效。改善生活方式的具體措施，包含以下方面（表8）。血壓的季節(jié)性變化血壓表現(xiàn)出季節(jié)性變化，氣溫升高時(shí)血壓降低，氣溫降低時(shí)血壓升高。從寒冷地方到高溫地方旅行的人也會(huì)發(fā)生類似的變化，反之亦然。薈萃分析顯示，夏季平均血壓下降5/3mmHg（收縮壓/舒張壓）。接受治療的高血壓患者血壓變化更大，當(dāng)隨著溫度升高而出現(xiàn)過(guò)度治療的癥狀或在寒冷天氣中血壓升高時(shí)，應(yīng)考慮氣候?qū)ρ獕鹤兓挠绊?。血壓低于建議的目標(biāo)值時(shí)應(yīng)考慮可能要減少降壓藥物，特別是在有癥狀提示過(guò)度治療的情況下。8.2藥物治療來(lái)自100多個(gè)國(guó)家/地區(qū)的最新數(shù)據(jù)表明，平均不足50％的成年高血壓患者接受降壓藥物治療，而且很少有國(guó)家的情況比這更好，很多國(guó)家只會(huì)更差。盡管事實(shí)上血壓下降20/10mmHg會(huì)帶來(lái)心血管風(fēng)險(xiǎn)減少50％的獲益。這里推薦的藥物治療策略（圖2-4）與最新的美國(guó)指南和歐洲指南的推薦基本一致。圖2高血壓的藥物治療：一般方案。有關(guān)基于動(dòng)態(tài)血壓或家庭血壓的等效血壓水平，請(qǐng)參閱表2（第2節(jié)）圖3高血壓治療的診室血壓目標(biāo)圖4ISH核心藥物治療策略.文獻(xiàn)支持[69–73]。理想的降壓藥物特點(diǎn)(見(jiàn)表9)8.3降壓治療的依從性背景依從性的定義為某人的行為（例如服藥、遵循飲食計(jì)劃或改變生活方式）在一定程度上符合醫(yī)療保健提供者的建議。對(duì)降壓治療的不依從影響了10%～80%的高血壓患者，并且是血壓控制不佳的主要影響因素之一。降壓治療依從性差與血壓升高幅度有關(guān)，并且是高血壓患者預(yù)后不良的指標(biāo)。不依從降壓治療的原因可以有多種，與醫(yī)療系統(tǒng)、藥物治療策略、疾病本身、患者及其社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位都有相關(guān)。推薦：降壓治療的依從性基本標(biāo)準(zhǔn)最佳標(biāo)準(zhǔn)·在每次訪視的恰當(dāng)時(shí)間，以及在增加降壓治療強(qiáng)度之前，始終都要評(píng)估患者對(duì)降壓治療的依從性?！?yīng)考通過(guò)慮以下策略來(lái)提高患者對(duì)藥物的依從性：a）減少服藥種類，使用單片復(fù)方制劑b）每日一次用藥而不是每日多次用藥c）將依從行為與日常習(xí)慣聯(lián)系起來(lái)d）向患者提供依從性結(jié)果反饋e）家庭血壓監(jiān)測(cè)f）在藥品包裝上進(jìn)行提醒g）基于授權(quán)的自我管理咨詢h）使用依從性電子輔助工具，例如手機(jī)或短信服務(wù)i）通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作（例如藥劑師）改善對(duì)依從性的監(jiān)測(cè)最佳標(biāo)準(zhǔn)·客觀的間接（例如查閱用藥紀(jì)錄、藥片計(jì)數(shù)、電子設(shè)備檢測(cè)）和直接（例如當(dāng)面服用、尿液或血液中藥物的生化檢測(cè)）方法通常比主觀方法更能診斷患者是否依從降壓治療。·解決不依從問(wèn)題的最有效方法需要復(fù)雜的干預(yù)措施，將咨詢、自我監(jiān)測(cè)、強(qiáng)化和監(jiān)督相結(jié)合。第九節(jié)：高血壓的常見(jiàn)及其他合并癥和并發(fā)癥背景·高血壓患者一般會(huì)伴發(fā)多個(gè)常見(jiàn)和其他合并癥，并能影響心血管風(fēng)險(xiǎn)和治療策略。·合并癥的數(shù)量隨著年齡的增長(zhǎng)以及高血壓和其他疾病的流行而增加?！こＲ?jiàn)合并癥包括冠狀動(dòng)脈疾病（CAD）、腦卒中、CKD心衰以及COPD?！ど僖?jiàn)合并癥包括風(fēng)濕性疾病和精神疾病?！ひ酝闹改蠂?yán)重低估了少見(jiàn)合并癥，這種情況下經(jīng)常使用自行處方的藥物進(jìn)行治療，可能對(duì)血壓控制帶來(lái)干擾?！?yīng)根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)識(shí)別和管理常見(jiàn)和少見(jiàn)合并癥。常見(jiàn)合并癥與并發(fā)癥高血壓與CAD·在流行病學(xué)方面，CAD和高血壓之間存在非常強(qiáng)的交互作用，占急性心肌梗死原因的25%～30％。·推薦改善生活方式（戒煙、飲食和運(yùn)動(dòng)）。·如果血壓≥140/90mmHg，需要進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)為<130/80mmHg（老年患者<140/80mmHg）。·無(wú)論血壓水平如何，一線治療用藥為腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑或β受體阻滯劑±鈣通道阻滯劑（CCBs）。·須進(jìn)行降脂治療，目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C<55mg/dl（1.4mmol/l）。·常規(guī)推薦使用阿司匹林進(jìn)行抗血小板治療。高血壓與腦卒中·高血壓是出血性或缺血性腦卒中的最重要的危險(xiǎn)因素?！た刂蒲獕耗軌蛟诤艽蟪潭壬项A(yù)防腦卒中。·如果血壓≥140/90mmHg，需要進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)為<130/80mmHg（老年患者<140/80mmHg）。·RAAS阻滯劑、CCBs和利尿劑是一線治療藥物。·伴缺血性腦卒中者需要強(qiáng)化降脂治療，目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C<70mg/dl（1.8mmol/l）。·缺血性卒中通常推薦采用抗血小板治療，出血性卒中應(yīng)僅在有強(qiáng)適應(yīng)證的情況下才謹(jǐn)慎考慮抗血小板治療。高血壓與心力衰竭（HF）·高血壓是射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭（HFrEF）和射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭（HFpEF）的危險(xiǎn)因素。高血壓合并HF患者的臨床結(jié)局更差，死亡率增加?！そㄗh調(diào)整生活方式（飲食和運(yùn)動(dòng)）?！じ哐獕旱闹委煂?duì)降低早期心衰和心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)有重要影響。如果血壓≥140/90mmHg，應(yīng)進(jìn)行降壓治療，降壓目標(biāo)為<130/80mmHg但＞120/70mmHg。·RAS抑制劑、β受體阻滯劑和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑可有效改善已確診的HFrEF患者的臨床結(jié)局，而證據(jù)顯示利尿劑限于癥狀改善。當(dāng)血壓控制不佳時(shí)，可使用CCB。·對(duì)于高血壓人群，血管緊張素受體和腦啡肽酶抑制劑（ARNI，沙庫(kù)巴曲/纈沙坦）可替代ACEI或ARB用于高血壓人群中HFrEF的治療。同樣的治療策略也適用于合并HFpEF的患者，即使最佳治療策略目前尚不清楚。高血壓與慢性腎臟病(CKD)·高血壓是蛋白尿以及任何形式CKD發(fā)生發(fā)展的主要危險(xiǎn)因素?！GFR降低與難治性高血壓、隱蔽性高血壓和夜間血壓值升高有關(guān)?！そ档脱獕簩?duì)腎功能（和蛋白尿）的影響與心血管獲益是互相獨(dú)立的?！と绻獕骸?40/90mmHg，需要進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)為<130/80mmHg（老年患者<140/80mmHg）。·RAS抑制劑是一線藥物，因?yàn)槠湓诮档脱獕旱耐瑫r(shí)可以減少蛋白尿?？梢约佑肅CBs和利尿劑（如果eGFR<30ml/min/1.73m2，使用袢利尿劑）?！?yīng)監(jiān)測(cè)eGFR、微量白蛋白尿和血電解質(zhì)。高血壓與慢性阻塞性肺病(COPD)·高血壓是COPD患者最常見(jiàn)的合并癥?！と绻獕骸?40/90mmHg，應(yīng)進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)為<130/80mmHg（老年患者<140/80mmHg）?！?yīng)該加強(qiáng)改善生活方式（戒煙）?！?yīng)考慮環(huán)境（大氣）污染的影響，如果可能請(qǐng)避免。·治療策略應(yīng)包括血管緊張素AT1-受體阻斷劑(ARB)、CCB和／或利尿劑，而β阻滯劑（選擇性β1受體阻滯劑）應(yīng)該在特定患者（例如CAD、心力衰竭）中使用?！じ鶕?jù)心血管風(fēng)險(xiǎn)狀況管理其他心血管危險(xiǎn)因素。HIV/AIDS·艾滋病毒(HIV)攜帶者的心血管風(fēng)險(xiǎn)增加?！ご蠖鄶?shù)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療都可能會(huì)與CCB產(chǎn)生藥物相互作用?！じ哐獕旱墓芾響?yīng)與一般高血壓人群相似。合并癥的管理基本標(biāo)準(zhǔn)最佳標(biāo)準(zhǔn)·除控制血壓外，治療策略還應(yīng)包括調(diào)整生活方式、控制體重和有效治療其他危險(xiǎn)因素，以降低剩留的心血管風(fēng)險(xiǎn)?！ど罘绞降恼{(diào)整如表8所示。·應(yīng)根據(jù)以下風(fēng)險(xiǎn)特征降低LDL-C：1)高血壓和CVD、CKD、糖尿病或無(wú)CVD但高?；颊?，LDL-C的降低幅度應(yīng)>50％并且<70mg/dl（1.8mmol/l）。2)高危患者，LDL-C的降低幅度應(yīng)>50％，且<100mg/dl（2.6mmol/l）；3）中?；颊撸琇DL-C應(yīng)<115mg/dl（3mmol/l）。·空腹血糖水平應(yīng)降至126mg/dl（7mmol/l）以下或HbA1c低于7％（53mmol/mol）?！-UA應(yīng)保持低于6.5mg/dl（0.387mmol/l）[痛風(fēng)患者<6mg/dl（0.357mmol/l）]。·CVD患者應(yīng)考慮抗血小板治療（僅二級(jí)預(yù)防）。糖尿病·如果血壓≥140/90mmHg，應(yīng)進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)為<130/80mmHg（老年患者<140/80mmHg）。·治療策略應(yīng)包括RAS抑制劑(和CCB和/或噻嗪樣利尿劑)?！と绻鸏DL-C>70mg/dl（1.8mmol/l）（糖尿病且有并發(fā)癥）或>100mg/dl（2.6mmol/l）（糖尿病但無(wú)并發(fā)癥），則應(yīng)使用他汀類藥物進(jìn)行一級(jí)預(yù)防?！じ鶕?jù)現(xiàn)行指南，治療方案中應(yīng)包括降低血糖和血脂（見(jiàn)第十節(jié)，參考資料）。血脂異?！?yīng)像普通人群一樣進(jìn)行降壓治療，優(yōu)先使用RAS抑制劑（ARB、ACEI）和CCBs?！ざ紤?yīng)選擇他汀類藥物進(jìn)行降脂治療，加用或不加用依折麥布和/或PCSK9抑制劑（最佳選擇時(shí)）?！と绻视腿?gt;200mg/dl（2.3mmol/l），應(yīng)考慮降低甘油三酯，尤其是在高血壓和糖尿病患者中。低HDL/高甘油三酯人群使用非諾貝特可能帶來(lái)更多益處。代謝綜合征（MS）·患有高血壓和MS的患者具有高風(fēng)險(xiǎn)。·MS的診斷應(yīng)通過(guò)分別評(píng)估單個(gè)組份來(lái)進(jìn)行?！S的治療應(yīng)在改善生活方式（飲食和運(yùn)動(dòng)）的基礎(chǔ)上進(jìn)行?！じ哐獕汉喜S患者的治療應(yīng)包括像普通人群一樣控制血壓，并根據(jù)水平和總體心血管風(fēng)險(xiǎn)（SCORE和/或ASCVD評(píng)分）來(lái)治療其他危險(xiǎn)因素。其他合并癥（見(jiàn)表10）高血壓與炎癥性風(fēng)濕?。↖RD）·IRD（風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、牛皮癬性關(guān)節(jié)炎等）與高血壓的患病率升高有關(guān)，而診斷率低，控制較差?！RD的心血管風(fēng)險(xiǎn)增大，僅與心血管危險(xiǎn)因素呈部分相關(guān)?！わL(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎在IRD中最為常見(jiàn)?！RD會(huì)將心血管風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)提高1級(jí)?！?yīng)參照一般人群進(jìn)行降壓治療，優(yōu)先選用RAS抑制劑（存在RAAS系統(tǒng)過(guò)度激活的證據(jù)）和CCBs?！?yīng)該通過(guò)減少炎癥和避免使用高劑量非甾體類抗炎藥（NSAIDs）來(lái)有效治療基礎(chǔ)疾病。·應(yīng)根據(jù)心血管風(fēng)險(xiǎn)狀況（SCORE/ASCVD評(píng)分）使用降脂藥物，并考慮生物制劑可能帶來(lái)的影響。高血壓壓與精神疾病·精神疾病，特別是抑郁癥患者的高血壓風(fēng)險(xiǎn)增加?！じ鶕?jù)以往指南，社會(huì)心理壓力和重大精神疾病增加心血管風(fēng)險(xiǎn)?！ひ钟舭Y與心血管疾病的發(fā)病率和死亡率有關(guān)，這提示控制血壓的重要性。·應(yīng)按照一般人群進(jìn)行降壓治療，優(yōu)先使用與抗抑郁藥物相互作用發(fā)生率低的RAS抑制劑和利尿劑。體位性低血壓患者[如使用5-羥色胺再攝取抑制劑（SRI）的情況下]應(yīng)謹(jǐn)慎使用CCB和α1-受體阻滯劑?！け仨毧紤]藥物相互作用、心電圖異常和體位性血壓變化的風(fēng)險(xiǎn)。·如果出現(xiàn)藥物（抗抑郁、抗精神病藥物）引起的心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)使用β受體阻滯劑（不包括美托洛爾）。·應(yīng)根據(jù)心血管風(fēng)險(xiǎn)狀況（SCORE/ASCVD評(píng)分，見(jiàn)第11節(jié)，參考資料）管理其他心血管危險(xiǎn)因素。第十節(jié)：特殊情況下的高血壓10.1.難治性高血壓背景難治性高血壓的定義為，在應(yīng)用了最佳劑量(或最大耐受劑量）的3種或3種以上降壓藥（包括1種利尿劑），并且排除了假性難治性高血壓（血壓測(cè)量不準(zhǔn)確、白大衣效應(yīng)、依從性差和降壓治療方案選擇不佳）和藥物導(dǎo)致的高血壓和繼發(fā)性高血壓之后，座位診室血壓仍然>140/90mmHg。難治性高血壓約占全部高血壓的10%，對(duì)患者的健康狀況產(chǎn)生不利影響，并增加冠狀動(dòng)脈疾病、慢性心力衰竭、腦卒中、終末期腎臟疾病和全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)。大約50%被診斷為難治性高血壓的患者為假性難治，而不是真正的難治性高血壓。推薦：基本標(biāo)準(zhǔn)·如果在最佳（或最大耐受）劑量（包括利尿劑）下，使用3種或更多種降壓藥物治療后患者的坐位診室血壓仍然>140/90mmHg，應(yīng)首先排除造成假性難治性高血壓的原因（血壓測(cè)量技術(shù)差、白大衣高血壓、不依從治療及降壓方案不是最佳）和物質(zhì)誘發(fā)的血壓升高?！じ鶕?jù)情況對(duì)患者進(jìn)行繼發(fā)性原因的篩查（請(qǐng)參閱第10.2節(jié)）?！?yōu)化目前治療方案，包括健康行為的改變和利尿劑的使用（利尿劑使用到了最大耐受劑量，選擇了最佳的利尿劑方案：噻嗪樣利尿劑而不是噻嗪利尿劑，eGFR<30ml/min/1.73m2或臨床容量超負(fù)荷時(shí)起始使用袢利尿劑）?！?duì)于血鉀<4.5mmol/l，eGFR>45ml/min/1.73m2的人群，應(yīng)添加低劑量的螺內(nèi)酯作為第4種藥物以使血壓達(dá)標(biāo)。如果螺內(nèi)酯禁忌或不耐受，則可選擇阿米洛利、多沙唑嗪、依普利酮、可樂(lè)定和β受體阻滯劑替代，或可選擇尚未使用的任何可用的降壓藥。最佳標(biāo)準(zhǔn)·難治性高血壓的管理應(yīng)在具有足夠的專業(yè)知識(shí)和資源來(lái)診斷/治療難治性高血壓的?？七M(jìn)行。10.2.繼發(fā)性高血壓背景繼發(fā)性高血壓是由特定原因引起的高血壓，占高血壓的5%～10%（表11）。早期診斷繼發(fā)性高血壓并有針對(duì)性的進(jìn)行適當(dāng)治療，可能治愈一些患者，也可能幫助另外一些患者改善血壓控制／減少處方藥物數(shù)量。最常見(jiàn)的成年繼發(fā)性高血壓是腎實(shí)質(zhì)疾病、腎血管性高血壓、原發(fā)性醛固酮增多癥、慢性睡眠呼吸暫停和物質(zhì)/藥物引起的高血壓。推薦：基本標(biāo)準(zhǔn)·以下患者應(yīng)考慮篩查繼發(fā)性高血壓：1）高血壓發(fā)作年齡<30歲，尤其是無(wú)高血壓危險(xiǎn)因素者（肥胖、代謝綜合征、高血壓家族史等）；2）難治性高血壓患者；3）血壓控制突然惡化的患者；4）高血壓急癥；5）臨床線索強(qiáng)力提示有繼發(fā)性高血壓表現(xiàn)的人群?！ぴ陔y治性高血壓患者中，進(jìn)行繼發(fā)性高血壓的檢查之前通常應(yīng)先排除假性難治性高血壓和藥物/物質(zhì)引起的高血壓?！だ^發(fā)性高血壓的基礎(chǔ)篩查內(nèi)容應(yīng)包括病史的全面評(píng)估、體格檢查（參見(jiàn)臨床病史）、基本血液生化檢查（包括血清鈉、鉀、eGFR、促甲狀腺激素）和尿試紙檢查。最佳標(biāo)準(zhǔn)·在完成病史、體格檢查和基本的臨床檢查后，仔細(xì)選擇進(jìn)行繼發(fā)性高血壓的進(jìn)一步檢查（更多的生化檢查/影像檢查/其他檢查）?！た紤]將疑似繼發(fā)性高血壓的進(jìn)一步檢查和管理轉(zhuǎn)診到具有適當(dāng)專業(yè)知識(shí)和資源的?？浦行?。10.3.妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾病在全世界范圍內(nèi)影響了5%～10%的孕期女性。產(chǎn)婦的風(fēng)險(xiǎn)包括胎盤(pán)早剝、腦卒中、多器官功能衰竭（肝、腎）、彌散性血管內(nèi)凝血。胎兒風(fēng)險(xiǎn)包括子宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)、子宮內(nèi)死亡。妊娠期高血壓疾病包括以下情況：·既往高血壓：在懷孕前或妊娠<20周開(kāi)始，持續(xù)到產(chǎn)后>6周+蛋白尿·妊娠期高血壓：開(kāi)始于妊娠>20周后，持續(xù)至產(chǎn)后<6周·既往高血壓合并妊娠期高血壓伴蛋白尿·子癇前期：高血壓伴蛋白尿[>300mgg/24h或ACR>30mg/mmol(265mg/g)]。易感因素是既往高血壓，先前妊娠期間的高血壓、糖尿病、腎病、初次或多次妊娠、自身免疫性疾?。⊿LE）。風(fēng)險(xiǎn)是胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)。·子癇：妊娠高血壓伴癲癇發(fā)作、嚴(yán)重頭痛、視力障礙、腹痛、惡心和嘔吐、尿量低：需要立即治療和分娩?！ELLP綜合征：溶血、肝酶升高、血小板低：需要立即治療和分娩。妊娠期高血壓疾病的血壓測(cè)量基本標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)一般指南進(jìn)行診室血壓測(cè)量。使用手動(dòng)聽(tīng)診式血壓計(jì)，或在妊娠期和子癇前期人群經(jīng)過(guò)特別驗(yàn)證的自動(dòng)上臂袖帶式血壓計(jì)進(jìn)行診室壓測(cè)量（已驗(yàn)證器械的清單見(jiàn)）最佳標(biāo)準(zhǔn)使用經(jīng)驗(yàn)證可用于妊娠期和子癇前期血壓測(cè)量的設(shè)備進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）或家庭血壓監(jiān)測(cè)，以評(píng)估白大衣高血壓、糖尿病、腎病。妊娠期高血壓疾病的檢查基本標(biāo)準(zhǔn)尿液分析、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝酶、紅細(xì)胞壓積、血清肌酐和血清尿酸。在妊娠早期（既往腎臟疾病）和妊娠第二程（子癇前期）中檢測(cè)蛋白尿。如尿檢結(jié)果>1+，應(yīng)隨后通過(guò)點(diǎn)尿法檢測(cè)UACR。UACR<30mg/mmol則排除蛋白尿。最佳標(biāo)準(zhǔn)超聲檢查腎臟和腎上腺、血漿游離腎上腺素（如果表現(xiàn)為嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床特征）；子宮動(dòng)脈多普勒超聲檢查（妊娠>20周后，可用于發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓、子癇前期和宮內(nèi)發(fā)育遲緩風(fēng)險(xiǎn)較高者）。子癇前期的預(yù)防高危女性（先前妊娠有高血壓、CKD、自身免疫性疾病、糖尿病、慢性高血壓）或中危女性（首次妊娠、年齡>40、與前次妊娠間隔>10年、體重指數(shù)>35kg/m2、子癇前期家族史、多胎妊娠）：第12～36周，每天服用75～162mg阿司匹林。對(duì)于飲食攝入量低（<600mg/d）的女性，建議口服補(bǔ)充鈣1.5～2g/d。妊娠期高血壓疾病的管理輕度高血壓：所有血壓持續(xù)>150/95mmHg的女性，應(yīng)進(jìn)行藥物治療血壓持續(xù)>140/90mmHg的妊娠期高血壓、既往高血壓合并妊娠期高血壓、妊娠期間任何時(shí)候伴有亞臨床HMOD的高血壓都應(yīng)進(jìn)行藥物治療。首選：甲基多巴、β受體阻滯劑（拉貝洛爾）和二氫吡啶類CCBs[硝苯地平（非膠囊）、尼卡地平]。禁忌：RAS阻滯劑（ACEI、ARB、直接腎素抑制劑）對(duì)胎兒和新生兒有不良影響。重度高血壓>160/110mmHg：收縮壓>170mmHg和/或舒張壓>110mmHg時(shí)：需立即住院（急診）。靜脈注射拉貝洛爾（替代品靜脈注射尼卡地平、艾司洛爾、肼屈嗪、烏拉地爾），口服甲基多巴或二氫吡啶類CCBs[硝苯地平（非膠囊）、尼卡地平]。補(bǔ)充鎂（高血壓危象，預(yù)防子癇）。在肺水腫中：硝酸甘油靜脈注射輸液。由于長(zhǎng)期治療存在導(dǎo)致胎兒氰化物中毒的危險(xiǎn)，應(yīng)避免使用硝普鈉。妊娠期高血壓或子癇前期分娩：妊娠37周的無(wú)癥狀女性?；加幸曈X(jué)障礙、止血障礙的女性應(yīng)加快分娩。產(chǎn)后高血壓：如果產(chǎn)后持續(xù)高血壓，則推薦使用除甲基多巴（產(chǎn)后抑郁癥）以外的任何藥物。哺乳期：所有降壓藥物都可以以較低濃度被分泌到乳汁中。避免使用阿替洛爾、普萘洛爾、硝苯地平（母乳中濃度高）。應(yīng)首選長(zhǎng)效CCB。請(qǐng)參閱處方信息。妊娠期高血壓疾病的長(zhǎng)期預(yù)后：增加今后生活中患高血壓和心血管疾?。X卒中、局部缺血性心臟?。┑娘L(fēng)險(xiǎn)?；緲?biāo)準(zhǔn)生活方式調(diào)整。最佳標(biāo)準(zhǔn)生活方式調(diào)整并進(jìn)行年度體檢（血壓、代謝指標(biāo)）。10.4.高血壓急癥高血壓急癥的定義及其臨床表現(xiàn)高血壓急癥是指血壓突然和顯著升高，同時(shí)伴有急性HMOD。靶器官損害包括視網(wǎng)膜、腦、心臟、大動(dòng)脈和腎臟。這種情況需要快速檢查診斷并立即降低血壓，以避免發(fā)生進(jìn)行性器官衰竭。通常需要靜脈治療。降壓治療的選擇主要取決于靶器官損傷的類型。高血壓急癥的具體臨床表現(xiàn)包括：惡性高血壓：嚴(yán)重的血壓升高（通常血壓>200/120mmHg）同時(shí)伴有晚期雙側(cè)視網(wǎng)膜病變（出血、棉絮斑、視乳頭水腫）。高血壓腦?。涸跓o(wú)其他原因的情況下，血壓嚴(yán)重升高并伴有嗜睡、癲癇發(fā)作、皮質(zhì)盲和昏迷。高血壓血栓性微血管?。涸跓o(wú)其他原因的情況下，與溶血和血小板減少癥相關(guān)的嚴(yán)重血壓升高，并通過(guò)降壓治療得到改善。高血壓急癥的其他表現(xiàn)包括：嚴(yán)重血壓升高伴有腦出血、