養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住評(píng)估規(guī)范DB41-T 1370-2017

ICS03.080.30

A10

DB41

河南省地方標(biāo)準(zhǔn)

DB41/T1370—2017

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住評(píng)估規(guī)范

2017-02-10發(fā)布2017-05-10實(shí)施

河南省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布

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目次

前言.............................................................................II

1范圍..............................................................................1

2規(guī)范性引用文件....................................................................1

3術(shù)語(yǔ)和定義........................................................................1

4基本要求..........................................................................1

5評(píng)估分類(lèi)..........................................................................2

6評(píng)估程序及內(nèi)容....................................................................2

7第三方評(píng)估........................................................................3

8評(píng)估結(jié)果使用......................................................................3

附錄A（資料性附錄）特殊保障對(duì)象入住申請(qǐng)表..........................................4

附錄B（資料性附錄）老年人基本信息表................................................5

附錄C（資料性附錄）入住對(duì)象首次健康評(píng)估表..........................................8

附錄D（規(guī)范性附錄）老年人能力評(píng)估表...............................................10

附錄E（資料性附錄）老年人能力評(píng)估結(jié)果判定卡.......................................20

參考文獻(xiàn)............................................................................21

I

DB41/T1370—2017

前言

本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1—2009給出的規(guī)則進(jìn)行起草。

本標(biāo)準(zhǔn)由河南省民政標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)提出并歸口。

本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：河南省社區(qū)老年服務(wù)中心、河南歐安樂(lè)齡醫(yī)療養(yǎng)老管理服務(wù)股份有限公司。

本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：趙昌彥、張彩琴、朱軍偉、王記場(chǎng)、韓冰。

本標(biāo)準(zhǔn)參加起草人：王磊、楊振熬、張博、姜亞君、李琰、周冰、皇甫丙華、寇莎莎、李鑫、李倩、

黃培麗、王曉明、孫窕清、賈克義、李陳菁淵、林桂連。

II

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養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住評(píng)估規(guī)范

1范圍

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住評(píng)估工作的術(shù)語(yǔ)和定義、基本要求、評(píng)估分類(lèi)、評(píng)估程序及內(nèi)容、第三

方評(píng)估、評(píng)估結(jié)果使用。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于河南省行政區(qū)域內(nèi)依法取得設(shè)立許可的各類(lèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu),包括公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和民辦養(yǎng)

老機(jī)構(gòu)。

2規(guī)范性引用文件

下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。

凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。

MZ/T039—2013《老年人能力評(píng)估》

《河南省人民政府關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的意見(jiàn)》豫政〔2014〕24號(hào)

《河南省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可管理辦法》河南省民政廳豫民〔2013〕7號(hào)

3術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

3.1

入住對(duì)象

60周歲及以上、有身份證明并且有入住需求的老年人。

3.2

特殊保障對(duì)象

依照國(guó)家相關(guān)政策，由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所在地民政主管部門(mén)認(rèn)定，需要公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供養(yǎng)老服務(wù)的60

周歲及以上的特定人群，如：“三無(wú)老人”、低收入老人、計(jì)劃生育特殊困難家庭老人、失能半失能老

人等。

3.3

評(píng)估員

評(píng)估員應(yīng)具有醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)學(xué)歷背景，或獲得社會(huì)工作者、高級(jí)養(yǎng)老護(hù)理員、心理咨詢(xún)師等職業(yè)資

格并經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的人員。

3.4

試入住期

入住對(duì)象入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)至簽訂正式《入住協(xié)議書(shū)》的時(shí)間段。

4基本要求

4.1人員要求

1

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4.1.1應(yīng)建立健全評(píng)估制度，成立評(píng)估小組，至少應(yīng)有5名評(píng)估員。

4.1.2每次評(píng)估由2名評(píng)估員同時(shí)進(jìn)行。

4.1.3應(yīng)遵守職業(yè)道德，保證評(píng)估資料的真實(shí)、有效和可靠。

4.1.4應(yīng)遵循規(guī)定的程序和規(guī)范，評(píng)估結(jié)果應(yīng)由信息提供者和評(píng)估員簽字。

4.2環(huán)境要求

4.2.1應(yīng)設(shè)立評(píng)估服務(wù)的專(zhuān)門(mén)場(chǎng)所。

4.2.2評(píng)估場(chǎng)所應(yīng)獨(dú)立、安全、能較好地保護(hù)評(píng)估對(duì)象的個(gè)人隱私。

4.2.3評(píng)估場(chǎng)所應(yīng)安靜整潔無(wú)異味，無(wú)積存垃圾。

4.2.4評(píng)估場(chǎng)所應(yīng)禁止吸煙。

4.2.5評(píng)估場(chǎng)所采光通風(fēng)良好，附近有衛(wèi)生間。

4.3評(píng)估要求

4.3.1評(píng)估前應(yīng)表明自己的身份，態(tài)度和藹，使用禮貌用語(yǔ)。

4.3.2評(píng)估時(shí)應(yīng)向入住對(duì)象和監(jiān)護(hù)人解釋評(píng)估的目的和要求，并取得入住對(duì)象的同意。

4.3.3試入住期間，評(píng)估可分階段、分次進(jìn)行。

4.3.4全面的評(píng)估應(yīng)在試入住期內(nèi)完成，所有資料由評(píng)估員確認(rèn)，并建立個(gè)人檔案。

5評(píng)估分類(lèi)

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住評(píng)估應(yīng)包括以下幾個(gè)方面：

——首次評(píng)估；

——例行評(píng)估；

——即時(shí)評(píng)估。

6評(píng)估程序及內(nèi)容

6.1資料提供

6.1.1入住對(duì)象及其代理人或監(jiān)護(hù)人的身份證和戶(hù)口簿的原件和復(fù)印件。

6.1.2接受評(píng)估前宜提供兩個(gè)月內(nèi)由省內(nèi)二級(jí)甲等以上醫(yī)院出具的體檢報(bào)告。體檢項(xiàng)目應(yīng)包括一般生

化全套、心電圖、胸片、小便常規(guī)檢查和其他傳染疾病項(xiàng)目。

6.2特殊保障對(duì)象的入住資格審核

6.2.1特殊保障對(duì)象入住公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)，應(yīng)提交《特殊保障對(duì)象入住申請(qǐng)表》（參見(jiàn)附錄A），經(jīng)

審核后方可入住。

6.2.2特殊保障對(duì)象或其監(jiān)護(hù)人對(duì)資格審核有異議的，可在2個(gè)工作日內(nèi)向當(dāng)?shù)孛裾块T(mén)提出復(fù)核申

請(qǐng)。當(dāng)?shù)孛裾块T(mén)應(yīng)當(dāng)在收到申請(qǐng)的2個(gè)工作日內(nèi)聯(lián)系申請(qǐng)人，約定復(fù)核時(shí)間、地點(diǎn)及有關(guān)事項(xiàng)，并在

收到申請(qǐng)的5個(gè)工作日內(nèi)完成復(fù)核，將復(fù)核結(jié)果書(shū)面通知申請(qǐng)人和公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

6.2.3當(dāng)?shù)孛裾块T(mén)作出的復(fù)核結(jié)果為最終結(jié)果。

6.3首次評(píng)估

2

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6.3.1按自愿申請(qǐng)和分類(lèi)保障原則，接受入住對(duì)象或其代理人提出的申請(qǐng)，對(duì)其進(jìn)行綜合評(píng)估，根據(jù)

評(píng)估結(jié)果安排申請(qǐng)人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

6.3.2對(duì)入住對(duì)象基本情況（經(jīng)濟(jì)能力和社會(huì)生活環(huán)境參數(shù)）進(jìn)行評(píng)估，完成《老年人基本信息表》。

了解入住對(duì)象的身份信息、基本身體情況、家庭成員基本情況、經(jīng)濟(jì)狀況及入住意向?！独夏耆嘶拘?/p>

息表》參見(jiàn)附錄B。

6.3.3對(duì)入住對(duì)象的健康狀況進(jìn)行評(píng)估，完成《老年公寓入住對(duì)象首次健康評(píng)估表》，參見(jiàn)附錄C。

6.3.4對(duì)入住對(duì)象能力進(jìn)行評(píng)估，完成《老年人能力評(píng)估表》，參見(jiàn)附錄D。

6.3.5根據(jù)綜合評(píng)估結(jié)果為入住對(duì)象設(shè)定護(hù)理級(jí)別及適宜的區(qū)域，安排試入住。

6.4例行評(píng)估

6.4.1試入住期滿對(duì)入住對(duì)象進(jìn)行一次評(píng)估（每六個(gè)月一次）。

6.4.2回顧和總結(jié)入住對(duì)象目前面臨的主要問(wèn)題。

6.4.3評(píng)估結(jié)束后應(yīng)在個(gè)人檔案中做階段小結(jié)。

6.5即時(shí)評(píng)估

6.5.1在入住對(duì)象出現(xiàn)變化或危急狀況時(shí)應(yīng)首先回顧其既往評(píng)估情況。

6.5.2應(yīng)對(duì)目前出現(xiàn)的問(wèn)題采取處理措施和下一步照顧計(jì)劃。

6.5.3評(píng)估結(jié)果記錄在個(gè)人檔案中。

7第三方評(píng)估

入住對(duì)象或其監(jiān)護(hù)人對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)的能力評(píng)估結(jié)果有異議的，可申請(qǐng)第三方評(píng)估。

8評(píng)估結(jié)果使用

8.1根據(jù)首次評(píng)估效果，評(píng)定老年人能力等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(可參照附錄E:老年人能力評(píng)估結(jié)果判定卡)，確定

入住對(duì)象是否適合入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

8.2根據(jù)首次評(píng)估效果，確定入住對(duì)象的護(hù)理級(jí)別及入住區(qū)域。

8.3根據(jù)例行評(píng)估效果，完善入住對(duì)象檔案。

8.4根據(jù)即時(shí)評(píng)估效果，即時(shí)對(duì)出現(xiàn)變化的入住對(duì)象進(jìn)行級(jí)別或區(qū)位的調(diào)整。

3

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AA

附錄A

（資料性附錄）

特殊保障對(duì)象入住申請(qǐng)表

特殊保障對(duì)象入住申請(qǐng)表見(jiàn)表A.1。

表A.1特殊保障對(duì)象入住申請(qǐng)表

固話

特殊保障

姓名身份證號(hào)

相關(guān)證件號(hào)

手機(jī)

文化戶(hù)籍居住

程度地址地址

聯(lián)系人

對(duì)象姓名與老人關(guān)系聯(lián)系方式是否為監(jiān)護(hù)人或代理人

聯(lián)系人1（信

□是□否

息提供者）

聯(lián)系人2□是□否

原職業(yè)□公務(wù)員□教師□軍人□事業(yè)職工□企業(yè)職工□農(nóng)民□商人□無(wú)固定職業(yè)

特殊保障

□“三無(wú)老人”□低收入老人□計(jì)劃生育特殊困難家庭老人□失能半失能老人□其他

對(duì)象

子女狀況

□有子女□無(wú)子女醫(yī)療類(lèi)別□公費(fèi)□職工醫(yī)?！醭青l(xiāng)居民醫(yī)保□自費(fèi)

信息提供者

簽名：

民政部門(mén)

意見(jiàn)：

B

4

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附錄B

（資料性附錄）

老年人基本信息表

老人基本信息表見(jiàn)表B.1。

表B.1老年人基本信息表

一、基本情況

固話

身份老年優(yōu)待

姓名

證號(hào)證號(hào)

手機(jī)

□1年以下

文化戶(hù)籍居住

常住時(shí)間□1-3年

程度地址地址

□3年以上

聯(lián)系人

對(duì)象姓名與老人關(guān)系聯(lián)系方式是否為監(jiān)護(hù)人或代理人

聯(lián)系

人1

（直□是□否

系親

屬）

5

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表B.1老年人基本信息表（續(xù)）

聯(lián)系人

2（信息

□是□否

提供

者）

二、經(jīng)濟(jì)能力和社會(huì)生活環(huán)境參數(shù)

原職業(yè)□公務(wù)員□教師□軍人□事業(yè)職工□企業(yè)職工□農(nóng)民□商人□無(wú)固定職業(yè)

□離休□退休□低保戶(hù)□低保邊緣戶(hù)□城市三無(wú)□農(nóng)村五保□三線老軍工

人員

類(lèi)別

□三無(wú)下放人員□供養(yǎng)人員□其他

特殊保

□“三無(wú)老人”□低收入老人□計(jì)劃生育特殊困難家庭老人□失能半失能老人□其他

障對(duì)象

□機(jī)關(guān)事業(yè)單位離休金□機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休金□養(yǎng)老金□三無(wú)下放人員補(bǔ)貼□三線老軍工補(bǔ)貼

收入

來(lái)源□城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)□供養(yǎng)人員補(bǔ)貼□低保金□拆遷補(bǔ)助（元/月）

□失地農(nóng)民補(bǔ)助；□其他

子女

狀況□有子女□無(wú)子女醫(yī)療類(lèi)別□公費(fèi)□職工醫(yī)保□城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！踝再M(fèi)

□獨(dú)居□有產(chǎn)權(quán)□一居□二居

居住

狀況住房性質(zhì)居室

□空巢□無(wú)產(chǎn)權(quán)□三居□其他

樓層電梯：居住樓層（樓層無(wú)電梯的）：室內(nèi)廁所室內(nèi)洗浴設(shè)備

居住

條件

□有□無(wú)□一層□二層□三層以上□有□無(wú)□有□無(wú)

6

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表B.1老年人基本信息表(續(xù))

□自我照護(hù)□配偶照顧□子女照顧□自購(gòu)家政服務(wù)□送餐服務(wù)□互助門(mén)鈴

原照護(hù)情況

政府購(gòu)買(mǎi)居家養(yǎng)老服務(wù)：□居家照護(hù)□緊急呼叫終端□老年人意外傷害保險(xiǎn)□其他

□家務(wù)料理□代購(gòu)物品□康復(fù)保健□緊急呼叫□心理關(guān)愛(ài)□法律援助□文化娛樂(lè)

服務(wù)需求

□助餐□送餐其他：

□身體健康

重病：□惡性腫瘤□尿毒癥透析□器官移植（含手術(shù)后的抗排異治療）□白血病。

□急性心肌梗塞□腦中風(fēng)□急性壞死性胰腺炎□腦外傷□主動(dòng)脈手術(shù)□冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)

身體狀況

□慢性腎功能性衰竭□急慢性重癥肝炎□危及生命的良性腦瘤□重癥糖尿病□消化道出血

□系統(tǒng)性紅斑狼瘡□慢性再生障礙性貧血□血友病□重癥精神病。

慢性?。骸醺哐獕骸豕谛牟　跚傲邢僭錾跆悄虿∑渌?/p>

心理狀況□正?！跖紶栍泄陋?dú)感□經(jīng)常覺(jué)得很孤獨(dú)

社會(huì)活動(dòng)□經(jīng)?！跖紶柹鐣?huì)活動(dòng)類(lèi)型：□文藝類(lèi)□教育類(lèi)□健身類(lèi)

情況

□從不□慈善類(lèi)□經(jīng)濟(jì)類(lèi)□宗教類(lèi)□其他

信息提供者簽名：

評(píng)估員意見(jiàn)：

護(hù)理小組意見(jiàn)：

管理部門(mén)意見(jiàn)：

7

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CB

附錄C

（資料性附錄）

入住對(duì)象首次健康評(píng)估表

入住對(duì)象首次健康評(píng)估表見(jiàn)表C.1。

表C.1入住對(duì)象首次健康評(píng)估表

姓名:性別:出生日期：房/床號(hào)：身高：體重：

主要病史：

入住方式：□步行□扶行□輪椅□平車(chē)

膳食情況：□普食□軟食□半流質(zhì)□流質(zhì)□禁食

有無(wú)過(guò)敏史：□無(wú)□有:藥物食物其他

進(jìn)食情況：□自食□協(xié)助□喂食□鼻飼管

大便情況：□正常□便秘□偶爾失禁□完全失禁

小便情況：□正?！跚傲邢侔Y狀□偶爾失禁□完全失禁□尿管

行動(dòng)情況：□正常□助行架□輪椅□臥床（自行翻身/不能自行翻身）

睡眠情況：□正常：大于6小時(shí)□失眠□易醒□借助藥物

保護(hù)性情況：□不用□需要時(shí)用□常用：部位

8

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表C.1入住對(duì)象首次健康評(píng)估表（續(xù)）

皮膚情況：□正?！踹^(guò)敏□褥瘡（1-4級(jí)）□換藥□其他（皮膚?。?/p>

精神狀況：□神清□呆滯□昏亂□老年癡呆

情緒狀況：□正?！跏洝跻钟簟趸糜X(jué)

語(yǔ)言能力：□清楚□含糊□無(wú)反應(yīng)

聽(tīng)力能力：□正?！跞趼?tīng)（□左耳□右耳）□失聰

視力能力：□正?！跞跻暋跏鳌趵匣ㄑ邸醢變?nèi)障□其他

洗澡情況：□自理□需要幫助□完全依賴(lài)

有無(wú)跌倒記錄：□有過(guò)□經(jīng)常（頻率次/月）□無(wú)

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：□跌倒風(fēng)險(xiǎn)高□走失風(fēng)險(xiǎn)高□噎食風(fēng)險(xiǎn)高□燙傷風(fēng)險(xiǎn)高□其他：

信息提供者簽名：

評(píng)估員意見(jiàn)：

護(hù)理小組意見(jiàn)：

管理部門(mén)意見(jiàn)：

9

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DC

附錄D

（規(guī)范性附錄）

老年人能力評(píng)估表

D.1基本狀態(tài)信息表

見(jiàn)表D.1。

表D.1基本狀態(tài)信息表

老人姓名________評(píng)估編號(hào)______評(píng)估基準(zhǔn)日期：□□□□年□□月□□日

評(píng)估原因1第一次評(píng)估2常規(guī)評(píng)估3狀況變化后重新評(píng)估4其他_______□

信息提供者與老人的關(guān)系

老人性別1男2女□出生日期□□□□年□□月□□日

身份證號(hào)社?？ㄌ?hào)

聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話

本人電話

10

DB41/T1370—2017

表D.1基本狀態(tài)信息表（續(xù)）

癡呆0無(wú)1輕度2中度3重度□

疾病

診斷精神0無(wú)1精神分裂癥2雙相情感障礙3偏執(zhí)性精神障礙4分裂情感性障礙5癲癇

所致精神障礙6精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙□

疾病

其他過(guò)去病史：

跌倒0無(wú)1發(fā)生過(guò)1次2發(fā)生過(guò)2次3發(fā)生過(guò)3次及以上□

走失0無(wú)1發(fā)生過(guò)1次2發(fā)生過(guò)2次3發(fā)生過(guò)3次及以上□

近30

天內(nèi)

意外

事件噎食0無(wú)1發(fā)生過(guò)1次2發(fā)生過(guò)2次3發(fā)生過(guò)3次及以上□

自殺0無(wú)1發(fā)生過(guò)1次2發(fā)生過(guò)2次3發(fā)生過(guò)3次及以上□

其他

11

DB41/T1370—2017

D.2日常生活活動(dòng)信息表

見(jiàn)表D.2。

表D.2日常生活活動(dòng)信息表

10分，可獨(dú)立進(jìn)食（在合理的時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物）

進(jìn)食：指用餐具

將食物由容器送

□分5分，需部分幫助（進(jìn)食過(guò)程中需要一定幫助，如協(xié)助把持餐具）

到口中、咀嚼、

吞咽等過(guò)程

0分，需極大幫助或完全依賴(lài)他人，或有留置胃管

5分，準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過(guò)程

洗澡□分

0分，在洗澡過(guò)程中需他人幫助

5分，可自己獨(dú)立完成

修飾：指洗臉、

刷牙、梳頭、刮□分

臉等

0分，需他人幫助

10分，可獨(dú)立完成

穿衣：指穿脫衣

服、系扣、拉拉

□分5分，需部分幫助（能自己穿脫，但需他人幫助整理衣物、系扣/鞋帶、拉拉鏈）

鏈、穿脫鞋襪、

系鞋帶

0分，需極大幫助或完全依賴(lài)他人

10分，可控制大便

大便控制□分5分，偶爾失控（每周<1次），或需要他人提示

0分，完全失控

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12

DB41/T1370—2017

表D.2日常生活活動(dòng)信息表（續(xù)）

10分，可控制小便

小便控制□分5分，偶爾失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示

0分，完全失控，或留置導(dǎo)尿管

10分，可獨(dú)立完成

如廁：包括去廁

所、解開(kāi)衣褲、擦

□分5分，需部分幫助（需他人攙扶去廁所、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）

凈、整理衣褲、沖

水

0分，需極大幫助或完全依賴(lài)他人

15分，可獨(dú)立完成

10分，需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）

床椅轉(zhuǎn)移□分

5分，需極大幫助（較大程度上依賴(lài)他人攙扶和幫助）

0分，完全依賴(lài)他人

15分，可獨(dú)立在平地上行走45m

10分，需部分幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過(guò)度虛弱、視力等問(wèn)題，在一定程度上需他

人地?cái)v扶或使用拐杖、助行器等輔助用具）

平地行走□分

5分，需極大幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過(guò)度虛弱、視力等問(wèn)題，在較大程度上依賴(lài)

他人攙扶，或坐在輪椅上自行移動(dòng)）

0分，完全依賴(lài)他人

10分，可獨(dú)立上下樓梯（連續(xù)上下10-15個(gè)臺(tái)階）

上下樓梯□分5分，需部分幫助（需扶著樓梯、他人攙扶，或使用拐杖等）

0分，需極大幫助或完全依賴(lài)他人

分級(jí)：□級(jí)

0能力完好：總分100分

日常生活活動(dòng)總分□分1輕度受損：總分61-99分

2中度受損：總分41-60分

河南省地方標(biāo)準(zhǔn)公共服務(wù)平臺(tái)3重度受損：總分≤40分

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D.3精神狀態(tài)評(píng)估表

見(jiàn)表D.3。

表D.3精神狀態(tài)評(píng)估表

“我說(shuō)三樣?xùn)|西，請(qǐng)重復(fù)一遍，并記住，一會(huì)兒會(huì)問(wèn)您”：蘋(píng)果、手表、國(guó)旗

測(cè)驗(yàn)(1)畫(huà)鐘測(cè)驗(yàn)：“請(qǐng)?jiān)谶@兒畫(huà)一個(gè)圓形時(shí)鐘，在時(shí)鐘上標(biāo)出10點(diǎn)45分”

(2)回憶詞語(yǔ)：“現(xiàn)在請(qǐng)您告訴我，剛才我要您記住的三樣?xùn)|西是什么？”

答：_______、________、________（不必按順序）

認(rèn)知功能

0分，畫(huà)鐘正確（畫(huà)出一個(gè)閉鎖圓，指針位置準(zhǔn)確），且能回憶出2-3個(gè)詞

評(píng)分

□分1分，畫(huà)鐘錯(cuò)誤（畫(huà)的圓不閉鎖，或指針位置不準(zhǔn)確），或只回憶出0-1個(gè)詞

2分，已確診為認(rèn)知障礙，如老年癡呆

0分，無(wú)身體攻擊行為（如打/踢/推/咬/抓/摔東西）和語(yǔ)言攻擊行為（如罵人、語(yǔ)言威脅、

攻擊行為

□分1分，每月有幾次身體攻擊行為，或每周有幾次語(yǔ)言攻擊行為

2分，每周有幾次身體攻擊行為，或每日有語(yǔ)言攻擊行為

0分，無(wú)

抑郁癥狀

□分1分，情緒低落、不愛(ài)說(shuō)話、不愛(ài)梳洗、不愛(ài)活動(dòng)

2分，有自殺念頭或自殺行為

分級(jí)：□級(jí)

0能力完好：總分為0分

精神狀態(tài)

1輕度受損：總分為1分

總分□分

2中度受損：總分2-3分

3重度受損：總分4-6分

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D.4感知覺(jué)與溝通能力評(píng)估表

見(jiàn)表D.4。

表D.4感知覺(jué)與溝通能力評(píng)估表

0分，神志清醒，對(duì)周?chē)h(huán)境警覺(jué)，對(duì)于疼痛反應(yīng)能明確指出部位及疼痛分?jǐn)?shù)

1分，嗜睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過(guò)度延長(zhǎng)。當(dāng)呼喚或推動(dòng)患者的肢體時(shí)可喚醒，并能進(jìn)行正

確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后又繼續(xù)入睡

意識(shí)水平□分

2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其覺(jué)醒，給予較強(qiáng)烈的刺激時(shí)可有短時(shí)的意識(shí)清醒，

醒后可簡(jiǎn)短回答提問(wèn)，當(dāng)刺激減弱后又很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)

3分，昏迷，處于淺昏迷時(shí)對(duì)疼痛刺激有回避和痛苦表情；處于深昏迷時(shí)對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)（若

評(píng)定為昏迷，直接評(píng)定為重度失能，可不進(jìn)行以下項(xiàng)目的評(píng)估）

0分，能看清書(shū)報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體

1分，能看清楚大字體，但看不清書(shū)報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體

視力：若平

日帶老花

鏡或近視2分，視力有限，看不清報(bào)紙大標(biāo)題，但能辨認(rèn)物體

鏡，應(yīng)在佩

戴眼鏡的□分

情況下評(píng)

估

3分，辨認(rèn)物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動(dòng)，只能看到光、顏色和形狀

4分，沒(méi)有視力，眼睛不能跟隨物體移動(dòng)

聽(tīng)力：若平

時(shí)佩戴助河南省地方標(biāo)準(zhǔn)公共服務(wù)平臺(tái)

0分，可正常交談，能聽(tīng)到電視、電話、門(mén)鈴的聲音

聽(tīng)器，應(yīng)在□分

佩戴助聽(tīng)15

DB41/T1370—2017

1分，在輕聲說(shuō)話或說(shuō)話距離超過(guò)2米時(shí)聽(tīng)不清

2分，正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)靜或大聲說(shuō)話才能聽(tīng)到

3分，講話者大聲說(shuō)話或說(shuō)話很慢，才能部分聽(tīng)見(jiàn)

4分，完全聽(tīng)不見(jiàn)

0分，無(wú)困難，能與他人正常溝通和交流

1分，能夠表達(dá)自己的需要及理解別人的話，但需要增加時(shí)間或給予幫助

溝通交流:

包括非語(yǔ)

言溝通□分

2分，表達(dá)需要或理解有困難，需頻繁重復(fù)或簡(jiǎn)化口頭表達(dá)

3分，不能表達(dá)需要或理解他人的話

分級(jí)：□級(jí)

0能力完好：意識(shí)清醒，且視力和聽(tīng)力評(píng)為0或1，溝通評(píng)為0

1輕度受損：意識(shí)清醒，但視力或聽(tīng)力中至少一項(xiàng)評(píng)為2，或溝通評(píng)為1。

2中度受損：意識(shí)清醒，但視力或聽(tīng)力中至少一項(xiàng)評(píng)為3，或溝通評(píng)為2；

或嗜睡，視力或聽(tīng)力評(píng)定為3及以下，溝通評(píng)定為2及以下。

3重度受損：意識(shí)清醒或嗜睡，但視力或聽(tīng)力中至少一項(xiàng)評(píng)為4，或溝通評(píng)為3；或昏睡/昏迷

表D.4感知覺(jué)與溝通能力評(píng)估表（續(xù)）

D.5社會(huì)參與能力評(píng)估表

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見(jiàn)表D.5。

表D.5社會(huì)參與能力評(píng)估表

0分，除個(gè)人生活自理外（如飲食、洗漱、穿戴、二便），能料理家務(wù)（如做飯、洗衣）

或當(dāng)家管理事務(wù)

1分，除個(gè)人生活自理外，能做家務(wù)，但欠好，家庭事務(wù)安排欠條理

生活能力□分

2分，個(gè)人生活能自理；只有在他人幫助下才能做些家務(wù)，但質(zhì)量不好

3分，個(gè)人基本生活事務(wù)能自理（如飲食、二便），在督促下可洗漱

4分，個(gè)人基本生活事務(wù)（如飲食、二便）需要部分幫助或完全依賴(lài)他人

0分，原來(lái)熟練的腦力工作或體力技巧性工作可照常進(jìn)行

1分，原來(lái)熟練的腦力工作或體力技巧性工作能力有所下降

工作能力□分

2分，原來(lái)熟練的腦力工作或體力技巧性工作明顯不如以往，部分遺忘

3分，對(duì)熟練工作只有一些片段保留，技能全部遺忘

4分，對(duì)以往的知識(shí)或技能全部磨滅

0分，時(shí)間觀念（年、月、日、時(shí)）清楚；可單獨(dú)出遠(yuǎn)門(mén)，能很快掌握新環(huán)境的方位

1分，時(shí)間觀念有些下降，年、月、日清楚，但有時(shí)相差幾天；可單獨(dú)來(lái)往于近街，知

道現(xiàn)住地的名稱(chēng)和方位，但不知回家路線

2分，時(shí)間觀念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能單獨(dú)在家附近行

時(shí)間/空間定向□分

動(dòng)，對(duì)現(xiàn)住地只知名稱(chēng)，不知道方位

3分，時(shí)間觀念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左鄰右舍間串門(mén)，

對(duì)現(xiàn)住地不知名稱(chēng)和方位

4分，無(wú)時(shí)間觀念；不能單獨(dú)外出

0分，知道周?chē)藗兊年P(guān)系，知道祖孫、叔伯、姑姨、侄子侄女等稱(chēng)謂的意義；可分辨

陌生人的大致年齡和身份，可用適當(dāng)稱(chēng)呼

人物定向□分

1分，只知家中親密近親的關(guān)系，不會(huì)分辨陌生人的大致年齡，不能稱(chēng)呼陌生人

河南省地方標(biāo)準(zhǔn)公共服務(wù)平臺(tái)表D.5社會(huì)參與能力評(píng)估表（續(xù)）

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DB41/T1370—2017

2分，只能稱(chēng)呼家中人，或只能照樣稱(chēng)呼，不知其關(guān)系，不辨輩分

3分，只認(rèn)識(shí)常同住的親人，可稱(chēng)呼子女或?qū)O子女，可辨熟人和生人

4分，只認(rèn)識(shí)保護(hù)人，不辨熟人和生人

0分，參與社會(huì)，在社會(huì)環(huán)境有一定的適應(yīng)能力，待人接物恰當(dāng)

1分，能適應(yīng)單純環(huán)境，主動(dòng)接觸人，初見(jiàn)面時(shí)難讓人發(fā)現(xiàn)智力問(wèn)題，不能理解隱喻語(yǔ)

社會(huì)交往能力□分2分，脫離社會(huì)，可被動(dòng)接觸，不會(huì)主動(dòng)待人，談話中很多不適詞句，容易上當(dāng)受騙

3分，勉強(qiáng)可與人交往，談吐內(nèi)容不清楚，表情不恰當(dāng)

4分，難以與人接觸

分級(jí)：□級(jí)

0能力完好：總分0-2分

社會(huì)參與總分□分1輕度受損：總分3-7分

2中度受損：總分8-13分

3重度受損：總分14-20分

D.6老年人能力評(píng)估報(bào)告

見(jiàn)表D.6。

表D.6老年人能力評(píng)估報(bào)告

日常生活活動(dòng)：□精神狀態(tài)：□

一級(jí)指

標(biāo)分級(jí)

感知覺(jué)與溝通：□社會(huì)參與：□

河南省地方標(biāo)準(zhǔn)公共服務(wù)平臺(tái)表D.6老年人能力評(píng)估報(bào)告(續(xù))

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DB41/T1370—2017

0能力完好：

日常生活活動(dòng)、精神狀態(tài)、感知覺(jué)與溝通分級(jí)均為0，社會(huì)參與的分級(jí)為0或1。

1輕度失能：

日常生活活動(dòng)分級(jí)為0，但精神狀態(tài)、感知覺(jué)與溝通中至少一項(xiàng)分級(jí)為1或2，或社會(huì)參與的分級(jí)為2；

或日常生活活動(dòng)分級(jí)為1，精神狀態(tài)、感知覺(jué)與溝通、社會(huì)參與中至少有一項(xiàng)的分級(jí)為0或1。

老年人2中度失能：

能力等

級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

日常生活活動(dòng)分級(jí)為1，但精神狀態(tài)、感知覺(jué)與溝通、社會(huì)參與均為2，或有一項(xiàng)為3；

或日常生活活動(dòng)分級(jí)為2，且精神狀態(tài)、感知覺(jué)與溝通、社會(huì)參與中有1-2項(xiàng)的分級(jí)為1或2。

3重度失能：

日常生活活動(dòng)的分級(jí)為3；

或日常生活活動(dòng)、精神狀態(tài)、感知覺(jué)與溝通、社會(huì)參與分級(jí)均為2；

或日常生活活動(dòng)分級(jí)為2，且精神狀態(tài)、感知覺(jué)與溝通、社會(huì)參與中至少有一項(xiàng)分級(jí)為3。

1有認(rèn)知癥/癡呆、精神疾病者，在原有能力級(jí)別上提高一個(gè)等級(jí)

特殊情況

說(shuō)明2近30天內(nèi)發(fā)生過(guò)2次及以上跌倒、噎食、自殺、走失者，在原有能力級(jí)別上提高一個(gè)等級(jí)

3處于昏迷狀態(tài)者，直接評(píng)定為重度失能□

老年人能

力等級(jí)0能力完好1輕度失能2中度失能3重度失能□

評(píng)估員簽名_______________、_______________日期_____年___月___日

信息提供者簽名__________________日期_____年___月___日

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DB41/T1370—2017

附錄E

（資料性附錄）

老年人能力評(píng)估結(jié)果判定卡

老年人能力評(píng)估結(jié)果判定卡見(jiàn)表E.1。

表E.1老年人能力評(píng)估結(jié)果判定卡

日常生活精神認(rèn)知感知覺(jué)與溝通社會(huì)參與

能力等級(jí)

活動(dòng)012301230123

0

01

能力完好2

3

0

11