風(fēng)濕免疫性疾病與血液凈化-3

血液凈化在風(fēng)濕免疫性疾病中的應(yīng)用小結(jié)概述目錄風(fēng)濕免疫性疾病

機(jī)體自身產(chǎn)生抗體或致敏淋巴細(xì)胞破壞，損傷自身組織或成分，導(dǎo)致組織損害和器官功能障礙。多數(shù)存在自身抗體或免疫復(fù)合物血液凈化

將患者血液引出體外并通過一種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，達(dá)到治療疾病的目的。包括血液透析、血液濾過、血漿置換、免疫吸附、血液灌流等模式風(fēng)濕免疫性疾病血液凈化風(fēng)濕免疫性疾病血液凈化證據(jù)類別ⅠⅢⅣⅡ目前臨床對(duì)照試驗(yàn)無效尚未有足夠的臨床證明有效，但有少量的臨床報(bào)道，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。臨床有效但非首選，作為輔助或支持性治療，一旦常規(guī)治療無效，即可作為首選治療。療效已經(jīng)得到臨床證實(shí)，為首選的標(biāo)準(zhǔn)治療，一旦診斷需立即治療。MadanAK,etal.Author-abstractindexofthe21stannualmeetingoftheamericansocietyforapheresis,april6-8,2000,lasvegas,nevada.JClinApher.2000.15(3):213-4風(fēng)濕免疫病血液凈化治療的適應(yīng)證及證據(jù)類別疾病治療方式證據(jù)類別SLEPEⅠ冷球蛋白血癥PEⅡ特發(fā)性血小板減少性紫癜IAⅡ雷諾現(xiàn)象PEⅢ血管炎PEⅡ自身免疫性溶血性貧血PEⅠ類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎IAⅡLCAPⅠPEⅣ系統(tǒng)性硬化癥PEⅢ血漿置換（Plasmaexchange，PE）白細(xì)胞去除（Leukocytapheresis,LCAP)免疫吸附（Immunoadsorption，IA）血漿置換（Plasmaexchange，PE）I類II類吉蘭-巴雷綜合征慢性炎性脫髓鞘多發(fā)性神經(jīng)病重癥肌無力IgG/IgA相關(guān)脫髓鞘多發(fā)性神經(jīng)病溶血尿毒綜合征（由于H因子抗體導(dǎo)致者）急性傳播性腦脊髓炎抗腎小球基底膜病腎移植（由于注射介導(dǎo)的抗體）冷球蛋白血癥高粘滯綜合征血栓性血小板減少性紫癜ANCA相關(guān)性急進(jìn)性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性腎小球硬化癥復(fù)發(fā)多發(fā)性硬化（急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變）新生兒溶血病毒蕈中毒ABO血型不相容移植慢性局灶性腦炎HUS（由于基因突變導(dǎo)致）急性彌漫性腦脊髓炎純紅細(xì)胞再生障礙性貧血視神經(jīng)脊髓炎SLE抗磷脂綜合征血漿置換適應(yīng)癥根據(jù)血液凈化協(xié)會(huì)年頒布的血漿置換臨床應(yīng)用指南，適應(yīng)癥如下III類IV類MS（慢性進(jìn)展性）副腫瘤小腦變性多發(fā)性骨髓瘤相關(guān)多發(fā)性神經(jīng)病Stiffman綜合征自身免疫性溶血性貧血輸血后紫癜、急性肝衰竭、高甘油三酯血癥局灶性節(jié)段性腎小球硬化癥急進(jìn)性腎小球腎炎、硬皮病、敗血癥ABO血型不相容移植、心臟移植排斥藥物過量和中毒、尋常型天胞瘡韋格納肉芽腫、再生障礙性貧血HUS（腹瀉型）蕈樣肉芽腫?。ǚ羌t皮型）淀粉樣變、銀屑病、狼瘡性腎炎精神分裂癥肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥燒傷休克復(fù)蘇僵人綜合征皮肌炎或多發(fā)性肌炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、包涵體肌炎免疫性血小板減少性紫癜血漿置換適應(yīng)癥中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷及治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,,14(5):342-346.血漿置換治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡

對(duì)于表現(xiàn)為急進(jìn)性腎小球腎炎的LN患者，必要時(shí)考慮腎臟替代治療。血漿置換不作為SLE的診療常規(guī)，視患者具體情況應(yīng)用。血漿置換治療兒童重型LN國內(nèi)外兒童SLE、狼瘡性腎炎診療指南中均有明確提及PE是治療重癥SLE的治療手段。年兒童血液凈化專業(yè)委員會(huì)回顧性調(diào)查全國22家醫(yī)院提供的127例有效病例資料，結(jié)果顯示：在基礎(chǔ)治療之上，PE治療63例，平均置換2.86次，87.3%患兒好轉(zhuǎn)，另有41例行DNA免疫吸附治療，87.8%好轉(zhuǎn)。提示對(duì)于兒童重癥SLE，PE和DNA免疫吸附均為有效的治療措施。血漿置換治療兒童重型LN中國醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科醫(yī)師分會(huì)血液凈化專業(yè)委員會(huì).兒童血漿置換臨床應(yīng)用專家共識(shí)[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志,,33(15):1128-1135.

對(duì)于重癥SLE患兒行PE治療的適應(yīng)癥：1.危及生命的重癥SLE；2.狼瘡危象；3.對(duì)GC和免疫抑制劑治療無效或有應(yīng)用禁忌者，在基礎(chǔ)治療之上，可考慮PE治療。建議每日或隔日1次，治療3次左右，3-5d后根據(jù)情況確定個(gè)體化治療方案。對(duì)于青少年患者，可考慮雙重血漿置換（DFPP）。對(duì)于自身抗體高滴度的中重癥活動(dòng)性狼瘡可考慮DNA免疫吸附。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,,14(4):265-270.

對(duì)于少數(shù)經(jīng)規(guī)范用藥療效欠佳，血清中有高滴度自身抗體、免疫球蛋白明顯增高者可考慮免疫凈化，如血漿置換或免疫吸附等治療。但臨床上應(yīng)強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證以及聯(lián)用DMARDs等治療原則。血漿置換（Plasmaexchange，PE）白細(xì)胞去除（Leukocytapheresis,LCAP)免疫吸附（Immunoadsorption，IA）免疫吸附（Immunoadsorption，IA）通過體外循環(huán)，利用特異性抗原-抗體免疫反應(yīng)除去血液（漿）中致病因子或利用特異性吸附材料除去血液（漿）中與免疫相關(guān)的致病因子，達(dá)到治療疾病目的的一種技術(shù)?？贵w/抗原抗原/抗體配基載體抗原-抗體型免疫吸附過程吸附柱內(nèi)部的吸附劑與血液直接接觸，吸附血液中的目標(biāo)物質(zhì)全血吸附1全血吸附血液進(jìn)入血漿分離器，由血漿分離器分離出血漿和血細(xì)胞，血漿再經(jīng)過吸附柱，通過吸附作用清除致病物質(zhì)，凈化后的血漿再與血細(xì)胞匯合后回輸患者體內(nèi)血漿吸附免疫吸附方式全血吸附模式血漿吸附模式血漿分離器免疫吸附原理及親和作用免疫吸附生物親和型物理化學(xué)親和型抗原抗體結(jié)合型補(bǔ)體結(jié)合型Fc段結(jié)合型

靜電結(jié)合型疏水結(jié)合型臨床常用的免疫吸附柱

國內(nèi)學(xué)者湯穎等用DNA280免疫吸附柱治療30例SLE患者，經(jīng)單次血液吸附治療后，患者ANA和ds-DNA抗體滴度明顯下降（P＜0.05）。并且認(rèn)為，其適應(yīng)癥范圍主要為體內(nèi)自身抗體滴度過高、激素和免疫抑制劑治療效果欠佳以及不能耐受激素和免疫抑制劑治療的患者。免疫吸附治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡湯穎,婁探奇,陳珠江,王成,劉迅.應(yīng)用DNA280免疫吸附器治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的觀察[J].中國血液凈化,2005,4(12):649-651.免疫吸附治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕病學(xué)會(huì)在2002年發(fā)表的RA治療指南中將免疫吸附治療列為RA的治療方法之一。國外研究較多的吸附柱為Prosorba蛋白A免疫吸附柱，國內(nèi)常用為DNA免疫吸附柱。

免疫吸附治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

趙龍姝等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用免疫吸附治療難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者120例，采用DNA免疫吸附柱，每次2h，間隔3-5天，共吸附5次，結(jié)果提示免疫吸附治療的臨床緩解率達(dá)76.67%。結(jié)論：免疫吸附對(duì)于難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者是有效的治療方法，安全性較好。

趙龍姝,辛婕琛,孫麗華,何東儀.免疫吸附治療難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床應(yīng)用[J].中國血液凈化,,16(10):681-683,714.血漿置換（Plasmaexchange，PE）白細(xì)胞去除（Leukocytapheresis,LCAP)免疫吸附（Immunoadsorption，IA）

通過各種方法選擇性去除外周血液的白細(xì)胞，從而減輕這些致炎細(xì)胞對(duì)機(jī)體的免疫攻擊，同時(shí)減少致炎細(xì)胞釋放的致病性蛋白酶、氧自由基及細(xì)胞因子等。白細(xì)胞去除（Leukocytapheresis,LCAP)白細(xì)胞去除療法治療模式Cellsorba吸附柱治療模式Adacolumn吸附柱治療模式Cellsorba吸附柱治療模式整個(gè)過程歷時(shí)1-2小時(shí)每周5次，5次為1療程白細(xì)胞去除療法治療模式血漿置換（Plasmaexchange，PE）根據(jù)血液凈化協(xié)會(huì)年頒布的血漿置換臨床應(yīng)用指南，適應(yīng)癥如下一般持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)。急進(jìn)性腎小球腎炎、硬皮病、敗血癥MadanAK,etal.純紅細(xì)胞再生障礙性貧血血漿置換治療兒童重型LN血漿置換（Plasmaexchange，PE）局灶性節(jié)段性腎小球硬化癥療效確切，為難治性風(fēng)濕免疫性疾病治療開拓了思路。Adacolumn吸附柱治療模式血漿吸附血流速：30ml/min血漿吸附治療時(shí)間：60min白細(xì)胞去除療法治療模式根據(jù)相關(guān)指南報(bào)告，LCAP適用于潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、RPGN、IgA腎病、重癥肝炎、自體免疫性肝炎、天皰瘡、類天皰瘡、腎移植急性排斥反應(yīng)、重癥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、SLE、多發(fā)性硬化癥、重癥肌無力、進(jìn)行性全身性硬化癥、多發(fā)性肌炎等。白細(xì)胞去除療法適應(yīng)癥總體不良反應(yīng)5%-27%。典型表現(xiàn)為頭暈、惡心、頭痛、疲乏、發(fā)熱一般持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)。白細(xì)胞去除療法不良反應(yīng)聯(lián)合治療模式血漿置換白細(xì)胞去除免疫吸附

療效確切，為難治性風(fēng)濕免疫性疾病治療開拓了思路。隨著技術(shù)發(fā)展，在風(fēng)濕免疫性疾病中應(yīng)用更加廣泛。小結(jié)多發(fā)性骨髓瘤相關(guān)多發(fā)性神經(jīng)病風(fēng)濕病學(xué)會(huì)在2002年發(fā)表的RA治療指南中將免疫吸附治療列為RA的治療方法之一。白細(xì)胞去除療法治療模式療效已經(jīng)得到臨床證實(shí)，為首選的標(biāo)準(zhǔn)治療，一旦診斷需立即治療。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、包涵體肌炎MadanAK,etal.免疫吸附原理及親和作用慢性炎性脫髓鞘多發(fā)性神經(jīng)病藥物過量和中毒、尋常型天胞瘡血漿吸附血流速：30ml/min純紅細(xì)胞再生障礙性貧血淀粉樣變、銀屑病、狼瘡性腎炎整個(gè)過程歷時(shí)1-2小時(shí)ANCA相關(guān)性急進(jìn)性腎小球腎炎血漿置換（Plasmaexchange，PE）JClinApher.中國血液凈化,2005,4(12):649-651.淀粉樣變、銀屑病、狼瘡性腎炎免疫吸附治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎典型表現(xiàn)為頭暈、惡心、頭痛、疲乏、發(fā)熱15(3):213-4風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、包涵體肌炎Ⅳ趙龍姝,辛婕琛,孫麗華,何東儀.中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).免疫吸附（Immunoadsorption，IA）對(duì)于自身抗體高滴度的中重癥活動(dòng)性狼瘡可考慮DNA免疫吸附。結(jié)論：免疫吸附對(duì)于難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者是有效的治療方法，安全性較好。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南[J].抗原-抗體型免疫吸附過程感謝聆聽！風(fēng)濕免疫性疾病血液凈化證據(jù)類別ⅠⅢⅣⅡ目前臨床對(duì)照試驗(yàn)無效尚未有足夠的臨床證明有效，但有少量的臨床報(bào)道，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。臨床有效但非首選，作為輔助或支持性治療，一旦常規(guī)治療無效，即可作為首選治療。療效已經(jīng)得到臨床證實(shí)，為首選的標(biāo)準(zhǔn)治療，一旦診斷需立即治療。MadanAK,etal.Author-abstractindexofthe21stannualmeetingoftheamericansocietyforapheresis,april6-8,2000,lasvegas,nevada.JCli