過敏性休克護理查房-2

過敏性休克護理疾病查房

兒科門診

時間：2018年2月20日地點：兒科門診查房內(nèi)容：過敏性休克主持人：田建梅主講人：丁春燕李淑芳參加人:楊立群、丁春燕、杜美娜、張巧麗靖雅琴、劉曦、李淑芳、孟瑞榮、李梅、石春霞、郝星霞、趙佳妮值班：高花李志霞病例匯報病人資料床號：8床姓名：戚文波性別：男住院號:20810899年齡：3歲入院時間：2018.02.10入科診斷：1.休克原因待查：過敏性現(xiàn)病史因患兒初次靜脈輸液過程中發(fā)生胸悶、氣促、呼吸困難、面色蒼白、出冷汗，測血壓為80/50mmHg，脈搏50次/分，皮膚可見有蕁麻疹出現(xiàn)，口唇及周圍、右上額、眼周局部出現(xiàn)皰疹，雙眼結(jié)膜充血。既往史既往體健，否認藥物、食物過敏史以及其他過敏史。主要的護理問題氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變、肺組織灌流量不足、肺水腫有關(guān)組織灌注量不足與有效循環(huán)血量減少有關(guān)護理目標體液維持平衡，各種循環(huán)得到改善微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血氣分析結(jié)果維持在正常范圍護理措施

--組織灌注量不足取休克體位，以增加回心血量，同時做好保暖工作。補充血容量：快速建立兩條及以上的靜脈通路，連續(xù)監(jiān)測血壓、尿量等，補充白蛋白，血漿，血小板，人工膠體等。糾正酸堿平衡失調(diào)，及時監(jiān)測血常規(guī)、凝血譜、血氣、生化、電解質(zhì)等變化，控制血糖，根據(jù)結(jié)果進行相應處理觀察病情變化：定時監(jiān)測生命體征，SPO2、意識、口唇色澤、肢端皮膚顏色、溫度及尿量、進出量等的變化。用藥護理：使用血管活性藥物，并嚴密監(jiān)測生命體征變化，嚴防藥液外滲。合理使用抗生素，積極控制感染，嚴格執(zhí)行無菌操作。--氣體交換受損做好每日喚醒計劃，及時評估患者呼吸功能，盡早及時的拔除氣管插管。改善缺氧狀況：經(jīng)面罩吸氧，氧濃度為40%，以提高肺靜脈血氧濃度。監(jiān)測呼吸功能:密切觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及面唇色澤變化，動態(tài)監(jiān)測動脈血氣，異常情況時及時報告醫(yī)生，積極做好搶救準備。保持呼吸道通暢：鼓勵病人做深呼吸，協(xié)助拍背并鼓勵其進行有效咳嗽、咳痰，必要時進行吸痰，定時聽診雙肺呼吸音情況等。使用化痰藥護肺，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果遵囑使用抗生素。做好口腔護理，保持口腔清潔。護理評價體液基本維持平衡，生命體征暫時平穩(wěn)各種循環(huán)得到改善：意識轉(zhuǎn)清，尿量逐漸恢復正常，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)過敏性休克定義

過敏性休克（anaphylaxis,anaphylacticshock）是由外界某些抗原性物質(zhì)進入已致敏的機體后，通過免疫機制在短時間內(nèi)發(fā)生的一種強烈的多臟器累及癥群。過敏性休克的表現(xiàn)與程度，依機體反應性、抗原進入量及途徑等而有很大差別。通常都突然發(fā)生且很劇烈，若不及時處理，?？晌＜吧?。

引起過敏性休克的抗原（多種多樣）藥物

抗生素（青霉素類、頭孢類等）、中藥制劑、局部麻醉藥（普魯卡因、利多卡因等）、維生素（硫胺、葉酸等）、診斷性制劑（碘化X線造影劑，碘溴酞）、職業(yè)性接觸的化學制劑（乙烯氧化物）、內(nèi)泌素（胰島素、加壓素）、酶（糜蛋白酶、青霉素酶）、抗血清（抗淋巴細胞血清或抗淋巴細胞丙種球蛋白）、化療藥、血制品等。食物

牛奶、蛋類、海鮮、堅果類、巧克力、芒果、菠蘿等動物

蝎、蜂、毒蛇等發(fā)病機制特異性過敏原作用于致敏個體而產(chǎn)生的IgE介導的嚴重的以急性周圍循環(huán)灌注不足及呼吸功能障礙為主的全身性速發(fā)變態(tài)反應。Ⅰ型變態(tài)反應IgE速發(fā)相----接觸變應原幾秒或幾分鐘發(fā)病延遲相----接觸變應原后數(shù)小時發(fā)病藥物機體皮膚、消化道、呼吸道癥狀及過敏性休克等組織胺緩激肽5-羥色胺血管擴張通透性增強平滑肌收縮腺體分泌增加

全抗原IgE肥大細胞嗜堿性粒細胞

病理本病猝死型的主要病理表現(xiàn)有：急性肺瘀血、喉頭水腫、內(nèi)臟充血、肺間質(zhì)水腫與出血。鏡下：氣道粘膜下極度水腫，小氣道內(nèi)分泌物增加，支氣管及肺間質(zhì)內(nèi)血管充血伴嗜酸性粒細胞浸潤，約80%死亡病例并有心肌的灶性壞死或病變。脾、肝與腸系膜血管也多充血伴嗜酸性粒細胞浸潤。少數(shù)病例還可有消化道出血等

。發(fā)生時間機體經(jīng)呼吸系統(tǒng)吸入，皮膚接觸，消化系統(tǒng)攝入，以及注射等途徑致過敏原進入體內(nèi)。50%發(fā)生在用藥后5分鐘內(nèi)，80－90％發(fā)生在用藥后30分鐘內(nèi)10－20%為遲發(fā)反應，在用藥后0.5－24h臨床特點血壓下降----休克血壓80/50mmHg以下與過敏相關(guān)的癥狀-----皮膚粘膜表現(xiàn)呼吸道梗阻循環(huán)衰竭消化道癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液系統(tǒng)臨床表現(xiàn)皮膚粘膜表現(xiàn)是最早出現(xiàn)的征兆皮膚發(fā)紅，瘙癢，廣泛的尋麻疹，血管性水腫;噴嚏、水樣鼻涕、聲啞呼吸道梗阻是最常見的表現(xiàn)，最主要的死因，呼吸困難，紫紺，非心源性肺水腫3.循環(huán)衰竭面色蒼白、脈搏細弱，四肢厥冷，心動過速及暈厥常是心臟驟停前的主要癥狀。臨床表現(xiàn)4.消化道癥狀腹痛，腹瀉，嘔吐，嚴重的可出現(xiàn)血性腹瀉。中樞神經(jīng)系統(tǒng):恐懼、煩躁、暈厥，隨著腦缺氧和腦水腫的加重出現(xiàn)昏迷、抽搐。血液系統(tǒng).血液濃縮，彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)。實驗室及其他檢查1、血常規(guī)白細胞正?；蚍磻栽龈?，嗜酸細胞增多。2、尿常規(guī)可有蛋白出現(xiàn)。3、血清鈉、鉀、氯、碳酸氫鹽有失蘅的改變。4、血清IgE增高。5、皮膚敏感試驗可出現(xiàn)陽性反應。

6、心電圖可有ST-T段變化或心律失常。

7、胸部X線片，有時出現(xiàn)休克肺。

診斷診斷：首先要確認休克的存在，其次明確為過敏引起。

（1）病史中有注射或應用某種藥物或食物后立即發(fā)生的全身反應。既往有無類似過敏史。有無哮喘、濕疹等過敏性疾病史及家族史。

（2）有過敏性休克的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查。鑒別診斷

需和其他各種休克鑒別

（1）感染性休克：有感染中毒表現(xiàn)。（2）心源性休克：有心肌炎、嚴重心律失常等心臟疾患的病史。（3）低血容量性休克：有嚴重失血或水、電解質(zhì)紊亂的病史。

（4）神經(jīng)性休克：有腦、脊髓損傷史。

（5）迷走血管性昏厥：有些患兒在注射后出現(xiàn)面色蒼白、惡心、出冷汗、甚至昏厥。平臥后立即好轉(zhuǎn)，無皮疹和瘙癢等現(xiàn)象，藉此和過敏性休克區(qū)別。

過敏性休克的搶救在搶救中應強調(diào)兩點:一是迅速識別過敏性休克的發(fā)生;就地搶救。二是要積極治療,特別是抗休克治療和維護呼吸道通暢。過敏性休克的搶救1.

腎上腺素是過敏性休克首選特效藥物立即皮下或肌肉注射0.1％腎上腺素0.2—0.5ml,此劑量可每15—20分鐘重復注射,腎上腺素也可靜注,劑量是1—2ml。2.脫離過敏原,更換滴管、液體。必要時結(jié)扎注射部位近端肢體或?qū)Πl(fā)生過敏的注射部位采用封閉治療。3.激素治療：地塞米松5~10mg靜注，繼之以甲強龍針120-240mg加入0.9%N.S250ml靜滴。過敏性休克的搶救4.抗組胺藥的應用:苯海拉明或異丙嗪50mg肌注。5.平喘治療：及時解除支氣管痙攣，氨茶堿靜滴,劑量5mg/kg。6.抗休克治療:吸氧,快速輸液,使用血管活性藥物,強心等。7.一般治療：保溫、吸氧、重癥監(jiān)護、注意生命體征，注意頭高腳底位,維持呼吸道通暢。心臟驟停----心肺復蘇術(shù)連續(xù)觀察初期搶救成功后，對過敏性休克的連續(xù)觀察時間不得少于24小時。大約25%的患者存在雙相發(fā)作，即在初期成功的救治后8小時內(nèi)可再發(fā)危及生命的過敏癥狀。糖皮質(zhì)激素用于抗過敏的顯效作用時間是4-6小時，糖皮質(zhì)激素對過敏的雙相發(fā)作有明顯的控制作用。防范要點1.對每例患者應認真詢問藥物過敏史，并如實做好記錄，確認后用藥。2.對已明確過敏的藥物禁忌使用應嚴格指征。3.對有過敏史的患者要特別關(guān)注，尤其是在使用未明確發(fā)生過敏但可能發(fā)生變態(tài)反應的藥物時要慎重用藥。4.使用時嚴密觀察藥物反應，要特別注意發(fā)生過敏性休克的前驅(qū)癥狀。5.常備搶救過敏性休克的藥品、器械，醫(yī)護人員熟練掌握過敏性休克