醫(yī)院培訓(xùn)課件：《護(hù)理文書書寫》

護(hù)理文書書寫

1134護(hù)理文書修訂的依據(jù)護(hù)理文書修訂的方法護(hù)理文書修訂的背景護(hù)理文書修訂的主要內(nèi)容主要內(nèi)容

原衛(wèi)生部2010年下發(fā)了《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)文）

四川省未修改更新，仍是2003年制訂的《四川省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）》川衛(wèi)辦發(fā)〔2003〕155號(hào)文發(fā)布

各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需要修訂背景www.themegallery.com規(guī)范臨床護(hù)理記錄目的指導(dǎo)臨床護(hù)理工作修訂背景

原衛(wèi)生部2010年《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)文）

原衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政〔2010〕125號(hào)文）

原衛(wèi)生部《2011年醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（2013年版）

《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2017】）8號(hào)修訂依據(jù)專人負(fù)責(zé)起草組織相關(guān)專業(yè)專家討論修訂省質(zhì)控中心專家分組討論修訂二次形成《四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范（試行）》上報(bào)省衛(wèi)計(jì)委和省護(hù)理學(xué)會(huì)印刷發(fā)放修訂方法

重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理文書書寫要求與格式

手術(shù)室護(hù)理文書書寫要求與格式

婦產(chǎn)科護(hù)理文書書寫要求與格式

兒科護(hù)理文書書寫要求與格式四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范（試行）護(hù)理文書書寫要求與格式急診護(hù)理文書書寫要求與格式修訂主要內(nèi)容護(hù)理文書是醫(yī)療文件的重要組成部分，是護(hù)士記錄患者住院期間生命體征、病情觀察及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等的客觀資料，具有法律效力，應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真，妥善保管。護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄等。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

主要內(nèi)容護(hù)理文書書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。護(hù)理文書書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。原衛(wèi)生部2010年《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)文

主要內(nèi)容護(hù)理文書書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。護(hù)理文書書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書寫護(hù)理文書的責(zé)任。基本要求

護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)注冊(cè)護(hù)士簽名。實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的護(hù)士審閱、修改并簽名。進(jìn)修護(hù)士由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫護(hù)理文書。基本要求

除體溫單上患者入、出院時(shí)間及分娩時(shí)間外，護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄?；疽?/p>

原衛(wèi)生部2010年《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)文）

原衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政〔2010〕125號(hào)文）

對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的護(hù)理活動(dòng)應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字。（本條新增）基本要求原衛(wèi)生部2010年《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)文我院相關(guān)要求：

對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的護(hù)理活動(dòng)應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字。各種告知書需病人或家屬（法定委托人）簽字時(shí)，需要病人簽字和手指印，默認(rèn)右手大拇指，如手指印為其他手指需注明具體哪個(gè)手指?；疽笠驌尵燃蔽；颊?，未能及時(shí)書寫搶救記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞病歷。基本要求 電子病歷書寫要求（新增）（1）有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)可以使用電子簽名進(jìn)行身份認(rèn)證，可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力?！翱煽康碾娮雍灻笔侵阜稀峨娮雍灻ā返谑龡l有關(guān)條件的電子簽名。

《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2017】）8號(hào)

中華人民共和國電子簽名法（2015年修正）基本要求（2）醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成書寫、審閱、修改等操作并予以確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)顯示醫(yī)務(wù)人員姓名及完成時(shí)間。（3）電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員書寫、審閱、修改的權(quán)限和時(shí)限。試用期護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)由具有本醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資格的上級(jí)護(hù)士審閱、修改并予確認(rèn)。上級(jí)護(hù)士審閱、修改、確認(rèn)電子病歷內(nèi)容時(shí)，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次操作痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的操作時(shí)間和操作人信息?；疽?電子病歷書寫要求：（4）電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足國家信息安全等級(jí)保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。Ti體溫單體溫單體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，分為眉欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)均使用正楷字體書寫。原衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政〔2010〕125號(hào)文）體溫單

一般項(xiàng)目欄包括日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2011－01－01）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26或01-01），其余只填寫日期。 （一月不應(yīng)寫為“元月”，而應(yīng)表述為01-08）。體溫單體溫單填寫“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”時(shí)，以手術(shù)（分娩）次日為第一日，依次填寫至14天為止。如在14天內(nèi)行第二次手術(shù)，則不需填完14天，而在第二次手術(shù)的次日用1／2表示第二次手術(shù)后第一日，再填寫至14天。三次以上手術(shù)以此類推。體溫單40℃－42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆縱向頂格填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。入院時(shí)間:入院于x時(shí)x分，例如入院于八時(shí)四十分。

手術(shù):只寫“手術(shù)”

轉(zhuǎn)科時(shí)間:轉(zhuǎn)入于x時(shí)x分（由轉(zhuǎn)入科室填寫）

分娩時(shí)間：分娩于x時(shí)x分

出院時(shí)間：出院于x時(shí)x分

死亡時(shí)間：死亡于x時(shí)x分體溫單

體溫描記按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范

體溫正常每日測(cè)量1-2次。新入院患者、發(fā)熱患者（體溫﹤39℃）、危重患者、手術(shù)后患者每日測(cè)量4次體溫，連續(xù)測(cè)量3天,高熱（體溫39℃及以上）或體溫不升患者每日測(cè)量6次，體溫恢復(fù)正常后再連續(xù)測(cè)量3天，患者病情變化，隨時(shí)測(cè)量。體溫單體溫單體溫監(jiān)測(cè)頻次

我院體溫繪制要求：①體溫正常每日測(cè)量2次。（7:00-15:00）

②新入院/轉(zhuǎn)入患者、發(fā)熱患者（37.5℃≤體溫﹤39℃）、手術(shù)后患者每日測(cè)量4次體溫，連續(xù)測(cè)量3天高熱（體溫39℃及以上）或體溫不升患者、危重患者、每日測(cè)量6次，體溫恢復(fù)正常后再連續(xù)測(cè)量3天，患者病情變化，隨時(shí)測(cè)量。體溫單異常情況處理體溫低于35℃時(shí)，為體溫不升，應(yīng)在35℃線以下相應(yīng)時(shí)間縱格內(nèi)填寫“不升“，與前后體溫不相連。物理或藥物降溫降溫后30分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。下次體溫應(yīng)與降溫前的體溫相連。體溫單異常情況處理

測(cè)體溫時(shí),患者不在病房,回病房后應(yīng)補(bǔ)測(cè)，并畫在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)；如不能補(bǔ)測(cè)，則在體溫單呼吸欄內(nèi)注明“外出”；如患者拒測(cè)體溫,則在呼吸欄內(nèi)注明“拒測(cè)”。外出、拒測(cè)患者的體溫、脈搏、呼吸前后不連線。我院相關(guān)要求：長(zhǎng)期外出病人（兩天以上，且中途一直未回病房）：體溫單顯示外出，不需在護(hù)理記錄單上每一次記錄外出原因、時(shí)間，病人回病房后補(bǔ)測(cè)生命體征，并在護(hù)理記錄顯示返回時(shí)間。病危、病重、需特殊觀察等患者每次外出需記錄原因、時(shí)間，返回病房后補(bǔ)測(cè)生命體征，并記錄時(shí)間。每日返病房的外出病人，如：上午7時(shí)測(cè)生命體征未在病房，體溫單顯示外出，患者返回病房后應(yīng)補(bǔ)測(cè)生命體征并做好相應(yīng)記錄；患者治療結(jié)束離開病房，下午3點(diǎn)測(cè)生命體征時(shí)未在病房，體溫單顯示外出。體溫單異常情況處理

人工冬眠（冬眠降溫、亞低溫治療）體溫繪制，在35℃線處用藍(lán)筆畫一藍(lán)“×”，并在藍(lán)×處畫一向下藍(lán)箭頭表示，長(zhǎng)度不超過2小格，并與相鄰的溫度相連。同時(shí)，在體溫單相應(yīng)日期的空格內(nèi)填寫“人工冬眠”。脈搏脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃○。體溫單脈搏脈搏短絀時(shí)，心率以紅圈“○”表示，相鄰的心率用紅線相連，脈搏與心率之間用紅筆斜行劃線填滿。

使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以紅“H”表示，

相鄰兩次心率用紅線相連。體溫單

呼吸用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。使用呼吸機(jī)患者的呼吸以?表示，在體溫單呼吸欄中相應(yīng)時(shí)間內(nèi)黑筆畫?。體溫單特殊項(xiàng)目欄:包括血壓、入量、出量、大便、體重、身高、疼痛等需要觀察和記錄的內(nèi)容。血壓記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量并記錄血壓，以后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，只寫數(shù)值，不寫單位。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。（我院要求每周至少記錄一次）

記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。

單位:毫米汞柱（mmHg）。體溫單體溫單疼痛（新增）

根據(jù)患者病情，如需記錄時(shí)，采用以下記錄方式：疼痛符號(hào)：疼痛評(píng)分以紅點(diǎn)“●”表示，將疼痛評(píng)分繪制于體溫單上，相鄰2次疼痛評(píng)分之間用紅線相連。（我院疼痛以紅圈”●”表示，相鄰2次疼痛評(píng)分之間用綠線相連。體溫單2.疼痛

疼痛處理后的記錄疼痛處理后評(píng)估的分值記錄在護(hù)理記錄單上，或以紅“○”表示,畫在鎮(zhèn)痛處理前的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線相連，下一次疼痛評(píng)分與疼痛處理前評(píng)分相連。我院疼痛管理規(guī)范NRS（疼痛數(shù)字評(píng)分法）疼痛評(píng)估

疼痛強(qiáng)度評(píng)估采用0-10數(shù)字疼痛量表（NRS）評(píng)分進(jìn)行記錄。使用鎮(zhèn)痛泵患者，在體溫單疼痛評(píng)分區(qū)間相應(yīng)縱格內(nèi)用“A”顯示。0為無痛，10為劇痛。疼痛程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：

0：無痛；1-3：輕度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛（1）每日對(duì)所有病人進(jìn)行NRS疼痛評(píng)分。

①患者入院時(shí)護(hù)士即對(duì)患者進(jìn)行疼痛初篩，NRS疼痛評(píng)分1-3分者，入院前3天每天NRS疼痛評(píng)分4次。

②一般患者入院第4天起，NRS評(píng)分1-3分者，每天NRS疼痛評(píng)分2次。

③手術(shù)后3天和/或NRS疼痛評(píng)分≥4分每天評(píng)分4次，并應(yīng)通知醫(yī)生處理。止痛治療或?qū)Β躈RS評(píng)分≥7分者應(yīng)按急診處理，凡使用藥物止痛的患者根據(jù)用藥途徑的不同時(shí)間（靜脈給藥后5-15min、肌內(nèi)注射30min、口服用藥后1h）應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估治療效果，鎮(zhèn)痛處理后的NRS評(píng)分以紅圈“○”表示，劃在NRS評(píng)分前疼痛的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與處理前NRS評(píng)分相連，下一次監(jiān)測(cè)的數(shù)值與處理前的NRS值相連。⑤NRS恢復(fù)到0分，體溫單上顯示一次后，不再顯示。⑥若病?；颊哂刑弁?，則隨體溫顯示NRS評(píng)分。⑦治療過程中，未在給予藥物止痛治療或?qū)μ弁催_(dá)到穩(wěn)定緩解狀態(tài)（NRS評(píng)分＜4分）時(shí)，疼痛評(píng)估記錄每周應(yīng)不少于1次，口服鎮(zhèn)痛藥須有用藥指導(dǎo)，外用鎮(zhèn)痛治療須有健康教育指導(dǎo)。⑧疼痛等級(jí)變化時(shí)書寫護(hù)理記錄。同一時(shí)間段內(nèi)，醫(yī)護(hù)疼痛評(píng)分應(yīng)一致。體溫單入量記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。入量包括食物、鼻飼、飲水、藥物、液體等。出量記錄頻次：

應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。出量包括尿量、嘔吐量、大便及各種引流液量。單位：毫升（ml）。大便應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次?；颊邿o大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。我院相關(guān)要求：一般患者15：00以前灌腸，大便次數(shù)顯示在當(dāng)日，15：00以后灌腸顯示在次日。危重或記出入量患者顯示（昨日7:00-今日7：00灌腸后解大便的次數(shù)在前一日相應(yīng)欄內(nèi)。體溫單體溫單體重新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，住院期間根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，一般為每周1次。入院時(shí)或住院期間因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，可在體重欄內(nèi)填寫“平車”、“輪椅”或“臥床”表示，待病情許可后予以補(bǔ)測(cè)。身高：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量身高并記錄，入院時(shí)病情不允許測(cè)量可記錄為“未測(cè)”，待病人病情許可后補(bǔ)測(cè)并記錄。單位：厘米（cm）體溫單

空格欄

體溫單最后空格欄可根據(jù)需要酌情增加觀察的內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄藥物過敏、引流量等。（住院期間藥物過敏試驗(yàn)陽性填寫在當(dāng)日體溫單上，患者自訴過敏史填寫在首次護(hù)理記錄上）。

引流量：將前一日24小時(shí)總引流量記錄在相應(yīng)日期空格欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。多根管道記錄時(shí)應(yīng)標(biāo)注清楚。醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。醫(yī)囑單原衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政〔2010〕125號(hào)文）醫(yī)囑書寫要求長(zhǎng)期醫(yī)囑單包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑日期、時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑單未再要求轉(zhuǎn)抄我院相關(guān)要求：1.對(duì)交叉配血、血型鑒定檢測(cè)、輸血臨時(shí)醫(yī)囑實(shí)行雙簽名。2.需要取消的臨時(shí)醫(yī)囑，包括醫(yī)囑及醫(yī)生簽名均顯示為紅色。3.藥物過敏皮試結(jié)果，記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上。藥物名稱及陽性“+”均用紅筆表示，并顯示在當(dāng)日體溫單空格欄內(nèi)。4.若病人病情變化、轉(zhuǎn)院、死亡、患者拒絕等原因（醫(yī)生標(biāo)注了“取消”醫(yī)囑除外）導(dǎo)致某醫(yī)囑項(xiàng)目護(hù)士簽收后未執(zhí)行，應(yīng)在備注欄中標(biāo)注“未用”字樣。5.即刻醫(yī)囑（ST）應(yīng)在醫(yī)囑開出后15分鐘內(nèi)及時(shí)執(zhí)行并簽字，搶救病人時(shí)即刻醫(yī)囑應(yīng)立即執(zhí)行。6.一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)當(dāng)據(jù)實(shí)補(bǔ)記執(zhí)行時(shí)間并簽名。醫(yī)囑單

長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。

臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS醫(yī)囑）：僅在12小時(shí)內(nèi)有效，護(hù)士執(zhí)行后應(yīng)及時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名，過期尚未執(zhí)行則失效。醫(yī)囑單

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（新增）

醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)應(yīng)當(dāng)由醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑。（新增）原衛(wèi)生部2010年《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)文

一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救危急病人需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師核實(shí)后執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)當(dāng)據(jù)實(shí)補(bǔ)記執(zhí)行時(shí)間并簽名

一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

原衛(wèi)生部2010年《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)文）醫(yī)囑單由要求護(hù)士轉(zhuǎn)為要求醫(yī)生

各種藥物過敏試驗(yàn)的臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行后應(yīng)將結(jié)果記錄在該醫(yī)囑末端，陽性結(jié)果記錄為“+”，陰性結(jié)果記錄為“-”,陽性結(jié)果者同時(shí)記錄在體溫單當(dāng)天相應(yīng)空格內(nèi)。醫(yī)囑單未再要求顏色醫(yī)囑單計(jì)算機(jī)醫(yī)囑處理要求（新增）

（1）處理醫(yī)囑前首先查對(duì)醫(yī)囑，如醫(yī)囑類別、內(nèi)容及執(zhí)行時(shí)間等。藥物治療性醫(yī)囑需查對(duì)藥名、劑量、濃度、方法、時(shí)間及醫(yī)囑類別等是否準(zhǔn)確、完整，確定無誤后方可保存執(zhí)行。有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后執(zhí)行。

《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2017】）8號(hào)

《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》第五版醫(yī)囑單計(jì)算機(jī)醫(yī)囑處理要求（新增）（2）醫(yī)囑生成后，分別打印各類長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單（如靜脈輸液醫(yī)囑、口服、注射執(zhí)行單等）。執(zhí)行單應(yīng)由醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄護(hù)士與執(zhí)行護(hù)士共同核對(duì)并雙人簽字。（3）護(hù)士按醫(yī)囑要求準(zhǔn)確執(zhí)行，然后在醫(yī)囑執(zhí)行單上的“執(zhí)行欄”內(nèi)注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。醫(yī)囑單計(jì)算機(jī)醫(yī)囑處理要求（新增）（4）對(duì)易發(fā)生過敏性藥物的醫(yī)囑，在未做皮試前不予執(zhí)行。（5）停止醫(yī)囑時(shí)，由醫(yī)師在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上直接填寫停止日期與時(shí)間，護(hù)士及時(shí)注銷與其相關(guān)的各類治療單，執(zhí)行后在相應(yīng)簽名欄內(nèi)簽名。醫(yī)囑執(zhí)行單是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)的客觀、真實(shí)的原始記錄。醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)、床號(hào)、頁碼、醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄日期和時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)囑停止日期和時(shí)間、轉(zhuǎn)抄護(hù)士及核對(duì)護(hù)士簽名、醫(yī)囑執(zhí)行日期和時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑執(zhí)行單原衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。護(hù)理記錄適用于所有住院患者，特別是病危、病重、病情不穩(wěn)定需要監(jiān)護(hù)及觀察的患者。護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑、護(hù)理常規(guī)和?？铺攸c(diǎn)記錄患者客觀的病情變化、實(shí)施的護(hù)理措施和效果。護(hù)理記錄單原衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》

對(duì)新入院患者進(jìn)行全面評(píng)估，若有護(hù)理陽性體征、壓力性損傷、跌到/墜床風(fēng)險(xiǎn)等安全隱患者應(yīng)記錄預(yù)防與處理措施。（新增）

患者有特殊治療、特殊檢查、特殊用藥、輸血等應(yīng)及時(shí)記錄，病情變化隨時(shí)記錄。（備注：特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（1994年衛(wèi)生部令第35號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行）護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單

護(hù)理記錄應(yīng)由責(zé)任護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范書寫。（新增）

護(hù)理記錄書寫內(nèi)容包括患者生命體征、病情觀察、護(hù)理措施及效果等，應(yīng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。（新增）原衛(wèi)生部2010年《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)文我院相關(guān)要求：護(hù)理記錄單（包括一般病人病情變化、專項(xiàng)監(jiān)測(cè)等記錄和病重、病?；颊咦o(hù)理記錄）是記錄病人住院期間病情變化及各種護(hù)理活動(dòng)的客觀資料，記錄原則為病情變化隨時(shí)記錄，采取中醫(yī)護(hù)理措施，體現(xiàn)辨證施護(hù)。按醫(yī)囑或?qū)？埔蠹皶r(shí)觀察病情變化、準(zhǔn)確測(cè)量各項(xiàng)數(shù)值并記錄。1.非病重(病危)轉(zhuǎn)科病人，轉(zhuǎn)出科室在護(hù)理記錄單上記錄轉(zhuǎn)出時(shí)病人病情、治療、護(hù)理及病人交接情況,以及壓力性損失風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，NRS評(píng)分。接收科室在護(hù)理記錄單上記錄病人入科方式、陽性癥狀體征、診斷、治療、管道、皮膚、?？谱o(hù)理、護(hù)士間交接情況，壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，NRS評(píng)分，若護(hù)理安全評(píng)分差異大的兩個(gè)科室應(yīng)及時(shí)溝通。2.手術(shù)患者術(shù)前日、手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后24小時(shí)記錄。（1）術(shù)前一日應(yīng)有術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前宣教記錄。（2）術(shù)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有觀察和護(hù)理記錄（病區(qū)根據(jù)?？剖中g(shù)分級(jí)及觀察要求確定頻次），包括手術(shù)切口、各種引流管、排尿、排便、生命體征及疼痛的監(jiān)測(cè)、患者體位變化及相關(guān)的基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)等情況；對(duì)需要記錄出入量及其他觀察項(xiàng)目，遵醫(yī)囑執(zhí)行。（3）術(shù)后滿24小時(shí)后，如有病情變化隨時(shí)記錄，如無特殊可不再