經(jīng)皮氣管切開術(shù)

經(jīng)皮氣管切開術(shù)

（percutaneousdilatationaltracheotomy,PDT）浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科蘇建明01020304歷史沿革優(yōu)點(diǎn)及適應(yīng)禁忌癥局部解剖操作要點(diǎn)及并發(fā)癥內(nèi)容提要01020304歷史沿革優(yōu)點(diǎn)及適應(yīng)禁忌癥局部解剖操作要點(diǎn)及并發(fā)癥內(nèi)容提要B.C3600年埃及文物記載氣管切開術(shù)B.C4世紀(jì)亞歷山大大帝劍尖刺開士兵頸部氣道通暢B.C100年波斯的克列比德實(shí)行了第一次氣管切開術(shù)1799年喬治·華盛頓死于上氣道阻塞意識(shí)到需行氣管切開術(shù)，但卻沒人有勇氣執(zhí)行1807年拿破侖侄子死于白喉，開始對(duì)氣管切開術(shù)的適應(yīng)癥、操作方法及所需器械進(jìn)行深入研究氣管切開術(shù)歷史背景1992年Ivatury等提出經(jīng)皮鉗擴(kuò)張術(shù)1990年Schaer采用氣管撐開器，代替連串式擴(kuò)張器。1986年改進(jìn)：使用套管針及把擴(kuò)張器前端導(dǎo)引部分與擴(kuò)張器固定在一起，操作時(shí)間大為縮短。1985年Ciaglia首次報(bào)道采用Cook連續(xù)式擴(kuò)張器施行經(jīng)皮氣管切開。1969年Toye、Weinstein規(guī)范經(jīng)皮氣管造口術(shù)-單純導(dǎo)引擴(kuò)張術(shù)：先經(jīng)穿刺針把擴(kuò)張器前端置入氣管,后穿刺部皮膚切小口,經(jīng)擴(kuò)張器將氣管套管插入氣管內(nèi)。1953年Seldinger介紹了經(jīng)皮放置多種血管內(nèi)導(dǎo)絲導(dǎo)管技術(shù)1955年Sheldon引用了相同的技術(shù)來(lái)進(jìn)行氣管切開術(shù)的操作經(jīng)皮式氣管切開術(shù)發(fā)展史使用可視化氣管鏡功能的擴(kuò)張器插入氣管軟骨環(huán)，而后使用錐形BR擴(kuò)張切開造口，置入導(dǎo)絲、套管使用螺絲釘樣器械打開氣管，并放入氣管切開插管目前較常用經(jīng)皮氣切技術(shù)PORTEX鉗擴(kuò)式經(jīng)皮氣切BlueRhino技術(shù)PercTwist技術(shù)利用導(dǎo)引鋼絲和擴(kuò)張鉗撐開氣管，再將氣切套管插入氣管操作簡(jiǎn)單、時(shí)間短；手術(shù)創(chuàng)口小，不需縫合；并發(fā)癥少：傷及頸部大血管、甲狀腺、皮下氣腫、縱隔氣腫01020304歷史沿革優(yōu)點(diǎn)及適應(yīng)禁忌癥局部解剖操作要點(diǎn)及并發(fā)癥內(nèi)容提要PDT在急危重病人中應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)可在床邊進(jìn)行，尤其適合ICU中危重病人的床邊操作手術(shù)創(chuàng)傷小、操作迅速、時(shí)間短安全簡(jiǎn)便、成功率高、并發(fā)癥少、感染少操作時(shí)無(wú)需專職呼吸師、麻醉師和外科醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)的內(nèi)科醫(yī)師即可掌握其基本操作方法；最好于無(wú)菌手術(shù)室內(nèi)操作；需逐層切開、止血、確認(rèn)解剖關(guān)系，處理甲狀腺峽部；需專職呼吸師、麻醉師和外科醫(yī)師，經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)方可掌握其基本操作方法有望替代大部分標(biāo)準(zhǔn)外科氣管切開術(shù)經(jīng)皮氣切傳統(tǒng)氣切PDT在急危重病人中應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)PDT與氣管插管比較鎮(zhèn)靜需求：小病人感覺：更舒適（移動(dòng)、口腔衛(wèi)生等）喉部損傷風(fēng)險(xiǎn)：低氣道阻力：低，呼吸做功：少咳嗽反射：更好脫機(jī)：更快，ICU住院日：短鎮(zhèn)靜需求：大病人感覺：不舒適（移動(dòng)、口腔衛(wèi)生等）喉部損傷風(fēng)險(xiǎn)：高氣道阻力：高，呼吸做功：多咳嗽反射：受限脫機(jī)：慢，ICU住院日：長(zhǎng)經(jīng)皮氣切氣管插管01各種病因所致需要長(zhǎng)期機(jī)械通氣02減少死腔促進(jìn)脫機(jī)03需要保持暢通的氣道，如上呼吸道梗阻、長(zhǎng)期氣管內(nèi)吸痰04口腔、咽部或喉部有創(chuàng)傷或感染05降低鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛程度經(jīng)皮氣管切開適應(yīng)證無(wú)法擴(kuò)張頸部切開部位存在搏動(dòng)性血管局部惡性腫瘤頸部手術(shù)或氣管切開史頸部區(qū)域4周內(nèi)有放療史凝血功能異常短頸（頸周＞46cm，環(huán)狀軟骨至胸骨上切際＜2.5cm）肥胖甲狀腺腺體以及峽部腫大頸部軟組織感染Positive全身或切開部位局部狀況手術(shù)困難經(jīng)皮氣管切開禁忌癥01020304歷史沿革優(yōu)點(diǎn)及適應(yīng)禁忌癥局部解剖操作要點(diǎn)及并發(fā)癥內(nèi)容提要局部解剖

局部解剖傳統(tǒng)氣管切開術(shù)

傳統(tǒng)氣管切開術(shù)傳統(tǒng)氣管切開術(shù)傳統(tǒng)氣管切開術(shù)傳統(tǒng)氣管切開術(shù)傳統(tǒng)氣管切開術(shù)傳統(tǒng)氣管切開術(shù)傳統(tǒng)氣管切開術(shù)傳統(tǒng)氣管切開術(shù)傳統(tǒng)氣管切開術(shù)傳統(tǒng)氣管切開術(shù)傳統(tǒng)氣管切開術(shù)使用“SeldingerTechnique”，利用特殊設(shè)計(jì)的擴(kuò)張鉗撐開氣管，沿導(dǎo)引鋼絲，將氣切插管置入氣管。創(chuàng)傷小，感染少，手術(shù)切口美觀、操作迅速。PORTEX鉗擴(kuò)式經(jīng)皮氣切技術(shù)（PCT）01020304歷史沿革優(yōu)點(diǎn)及適應(yīng)禁忌癥局部解剖操作要點(diǎn)及并發(fā)癥內(nèi)容提要提高吸氧濃度(100%)并密切監(jiān)護(hù)1、仰臥，頭頸部呈過伸位；2、尋找解剖標(biāo)志，確定適合的穿刺部位：甲狀軟骨環(huán)狀軟骨氣管軟骨環(huán)胸骨上窩經(jīng)皮式氣切術(shù)操作步驟-患者常規(guī)準(zhǔn)備病人面朝上平臥，頸肩部下方墊物使頭后仰成過伸位經(jīng)皮式氣切術(shù)操作步驟-患者常規(guī)準(zhǔn)備備皮消毒鋪巾經(jīng)皮式氣切術(shù)操作步驟-患者常規(guī)準(zhǔn)備1、吸痰；2、當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時(shí)，專人調(diào)整氣囊位置到聲帶上方（約19-17cm)；以免穿刺困難、損傷氣管插管。經(jīng)皮式氣切術(shù)操作步驟-調(diào)整氣管插管位置經(jīng)皮式氣切術(shù)操作步驟-確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn)建議選用2-3軟骨環(huán)之間為穿刺點(diǎn)穿刺部位過高增加氣道狹窄風(fēng)險(xiǎn)；穿刺部位過低則增加損傷血管風(fēng)險(xiǎn)在手術(shù)過程中應(yīng)保持患者的頭、頸在正中位置并維持氣道通暢,可減少手術(shù)并發(fā)癥經(jīng)皮式氣切術(shù)操作步驟-確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn)經(jīng)皮式氣切術(shù)操作步驟-局部麻醉并診斷性穿刺利多卡因＋腎上腺素（1：50000-1：100000）穿刺點(diǎn)做1.5~2.0厘米水平或垂直皮膚切口經(jīng)皮式氣切術(shù)操作步驟-切開穿刺點(diǎn)皮膚1、空針筒抽半管生理鹽水；2、以14G套管針穿刺氣管針尾稍向頭部?jī)A斜，進(jìn)針直到氣泡抽出；3、拔出穿刺針，留置套管于原位

。經(jīng)皮式氣管切開術(shù)操作步驟-套管針穿刺經(jīng)皮式氣管切開術(shù)操作步驟-置入導(dǎo)絲用導(dǎo)絲引導(dǎo)器將導(dǎo)絲送入套管內(nèi)，導(dǎo)絲進(jìn)入到第一標(biāo)記位于皮膚平面即可。撤出套管，留導(dǎo)絲于原位。經(jīng)皮式氣切術(shù)操作步驟-

擴(kuò)張皮膚軟組織及氣管壁231PORTEX牛角型經(jīng)皮氣切包裝PercuTwist單步經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣切術(shù)（Frova)PORTEX鉗擴(kuò)式經(jīng)皮氣切包裝經(jīng)皮式氣切術(shù)操作步驟-

AB器具器械1、一次性手術(shù)刀2、14G穿刺針，套管，注射器3、導(dǎo)絲和推送架4、皮膚擴(kuò)張器5、擴(kuò)張鉗

6、帶有孔內(nèi)芯氣管套管7、固定帶A氣切套組檢查B1.膨脹套管氣囊，檢測(cè)氣囊是否漏氣，確定套管管芯可自由移動(dòng)。確定無(wú)誤后，將囊完全消氣，避免套管插入時(shí)損傷。再將套管固定翼扣好.

2.檢測(cè)導(dǎo)引鋼絲可否自由通過擴(kuò)張鉗和套管管芯。經(jīng)皮式氣切術(shù)操作步驟-

PORTEX鉗擴(kuò)式經(jīng)皮氣切包裝

完整包裝：包含專利的擴(kuò)張鉗經(jīng)皮式氣切術(shù)操作步驟-

PORTEX鉗擴(kuò)式經(jīng)皮氣切包裝

A.擴(kuò)張鉗擴(kuò)張軟組織、氣管前壁1、將內(nèi)側(cè)開槽的擴(kuò)張鉗夾在導(dǎo)絲上，沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張鉗滑入氣管前壁；2、張開鉗子使氣管前壁前方的軟組織擴(kuò)張；3、在保持?jǐn)U張鉗打開的狀態(tài)下移去擴(kuò)張鉗；經(jīng)皮式氣切術(shù)操作步驟-

PORTEX鉗擴(kuò)式經(jīng)皮氣切包裝

B.重復(fù)使用擴(kuò)張鉗擴(kuò)張組織1、按上一步的方法重新放入擴(kuò)張鉗，并穿透氣管前壁。2、將擴(kuò)張鉗手柄向病人頭部推移，保持?jǐn)U張鉗縱軸與病人身體縱軸平行，使擴(kuò)張鉗尖端進(jìn)一步進(jìn)入氣管內(nèi)。3、打開擴(kuò)張鉗擴(kuò)張氣管，在擴(kuò)張鉗打開的情況下移去擴(kuò)張鉗。經(jīng)皮式氣切術(shù)操作步驟-

PORTEX鉗擴(kuò)式經(jīng)皮氣切包裝

特別注意：在擴(kuò)張前應(yīng)該上下拉動(dòng)導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲順直，避免導(dǎo)絲曲折，擴(kuò)張到不應(yīng)該擴(kuò)張的組織。經(jīng)皮式氣切術(shù)操作步驟-

PORTEX鉗擴(kuò)式經(jīng)皮氣切包裝

C.置入氣切套管沿導(dǎo)絲放入帶內(nèi)芯的氣切插管，拔出內(nèi)芯和導(dǎo)絲，留氣切插管于原位，氣囊充氣并固定。經(jīng)皮式氣切術(shù)操作步驟-

PORTEX鉗擴(kuò)式經(jīng)皮氣切包裝

D.撤離導(dǎo)絲并固定氣切套管1、分離導(dǎo)引器和氣切套管，順自然方向撤出導(dǎo)絲及管芯；2、吸掉分泌物，連接呼吸管路；3、氣囊充氣固定氣切套管。經(jīng)皮式氣切術(shù)操作步驟-

PORTEX鉗擴(kuò)式經(jīng)皮氣切包裝

套管引導(dǎo)管套管導(dǎo)引器牛角擴(kuò)張器經(jīng)皮式氣切術(shù)操作步驟-

PORTEX牛角型經(jīng)皮氣切包裝

送入導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)開組織和氣管壁經(jīng)皮式氣切術(shù)操作步驟-

PORTEX牛角型經(jīng)皮氣切包裝

沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張保護(hù)導(dǎo)管，直到導(dǎo)管上的安全擴(kuò)張突起插入皮膚。經(jīng)皮式氣切術(shù)操作步驟-

PORTEX牛角型經(jīng)皮氣切包裝

沿?cái)U(kuò)張保護(hù)導(dǎo)管送入牛角型擴(kuò)張器，頂住擴(kuò)張保護(hù)導(dǎo)管的突起，單步進(jìn)行擴(kuò)張，直至牛角型擴(kuò)張器上部黑色標(biāo)記到達(dá)皮膚經(jīng)皮式氣切術(shù)操作步驟-

PORTEX牛角型經(jīng)皮氣切包裝

固定導(dǎo)絲和導(dǎo)管，然后小幅反復(fù)抽動(dòng)幾次牛角型擴(kuò)張器，將氣管擴(kuò)張到合適的大小經(jīng)皮式氣切術(shù)操作步驟-

PORTEX牛角型經(jīng)皮氣切包裝

移出牛角型擴(kuò)張器，沿導(dǎo)絲導(dǎo)入已經(jīng)插好置管器的氣切套管，拔出置管器，留氣切套管于原位經(jīng)皮式氣切術(shù)操作步驟-

PORTEX牛角型經(jīng)皮氣切包裝

由氟羅瓦教授（GuilioFrova）于2001年發(fā)明.。此旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張器（PercuTwist旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張器）是帶有自緊螺紋的螺母狀設(shè)計(jì)僅需一步，將帶有涂層的引導(dǎo)鋼絲穿透氣管和穿刺點(diǎn)，就可以用旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張純粹的單步操作方法經(jīng)皮式氣切術(shù)操作步驟-

PercuTwist單步經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開術(shù)（Frova)

在氣管插管下置入纖支鏡，并將氣管插管略退出在第一至第三氣管軟骨環(huán)之間進(jìn)行穿刺，將穿刺針穿進(jìn)氣管經(jīng)皮式氣切術(shù)操作步驟-

PercuTwist單步經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開術(shù)（Frova)

將金屬針頭從穿刺針中退出，推送塑料套管進(jìn)入氣道將導(dǎo)絲通過預(yù)置的塑料套管推送入氣道經(jīng)皮式氣切術(shù)操作步驟-

PercuTwist單步經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開術(shù)（Frova)

將塑料套管移除，移除時(shí)注意不要移動(dòng)引導(dǎo)導(dǎo)絲的位置用手術(shù)刀在引導(dǎo)導(dǎo)絲的兩側(cè)切兩個(gè)水平切口，總長(zhǎng)度在1.2cm至1.8cm之間經(jīng)皮式氣切術(shù)操作步驟-

PercuTwist單步經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開術(shù)（Frova)

58將Percutwist穿入引導(dǎo)導(dǎo)絲，在引導(dǎo)導(dǎo)絲原位開始旋轉(zhuǎn)，采用輕微壓力，將單步旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張器轉(zhuǎn)入氣管前軟組織通過旋轉(zhuǎn)穿透氣管前壁，用纖支鏡觀察旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張器，至在氣管內(nèi)看到擴(kuò)張器的圓柱形部分。然后，反向旋轉(zhuǎn)單步旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張器，將擴(kuò)張器取出經(jīng)皮式氣切術(shù)操作步驟-

PercuTwist單步經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開術(shù)（Frova)

59在擴(kuò)張?zhí)綏l幫助下，將氣管切開插管放入氣道移除導(dǎo)絲和擴(kuò)張?zhí)綏l，最后將纖支鏡置入氣管切開插管內(nèi)確定插管位置并觀察氣道情況經(jīng)皮式氣切術(shù)操作步驟-

PercuTwist單步經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開術(shù)（Frova)

可視化傳統(tǒng)操作簡(jiǎn)便人員簡(jiǎn)單成本較低全程可視安全性高經(jīng)皮式氣切術(shù)-超聲探查、纖支鏡引導(dǎo)下氣管切開大勢(shì)