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文檔簡介
健康管理師
主講老師:王偉
第十四章健康保險與健康管理
第一節(jié)健康保險概述第二節(jié)健康管理在健康保險中的應用
一、健康保險的原理健康保險是以人的身體健康為目標的,是對因疾病或意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費用或因疾病或意外失能所致收入損失的保險,同時健康保險還包括因年老、疾病或傷殘需要長期護理而給予經濟補償?shù)谋kU。第一節(jié)健康保險概述健康保險的產品設計:是對保險標的、保險責任、保險費率、保險金額、保險期限等重要內容進行不同排列組合,從而形成滿足消費者需求的保險商品的過程。第一節(jié)健康保險概述健康保險涉及要素:投保范圍、保險責任、責任免除、保險期間、續(xù)保、保險費、投保人解除合同的處理、被保險人的年齡、性別、職業(yè)等及其他風險要素。其中,保險責任是最重要的部分,直接關系到最終保險產品的質量。第一節(jié)健康保險概述
健康險經營管理的基礎工作之一是精算工作,包括費率制定、賠付率計算和準備金提取三大部分。健康保險費率制定的兩大基本原則——等價和公平等價:是指保險公司所承擔的對被保險人的保險責任應與被保險人所交納的保險費等價。公平:是指風險程度相同的被保險人所交納的保險費應相等。第一節(jié)健康保險概述二、健康保險的定義和分類健康保險按保險性質可分為:社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險。社會醫(yī)療保險:是國家實施的基本醫(yī)療保障制度,是為保障人民的基本醫(yī)療服務需求,國家通過立法形式強制推行的醫(yī)療保險制度。第一節(jié)健康保險概述商業(yè)健康保險:是在被保險人自愿的基礎上,由商業(yè)保險公司提供的健康保險保障形式。健康保險是對因健康原因導致的損失給付保險金的保險。
第一節(jié)健康保險概述
因健康原因導致的損失主要包括兩類:一是由于健康原因接受治療和護理所支出的醫(yī)療和其他相關費用;二是由于暫時或永久的喪失工作能力所導致的收入損失。第一節(jié)健康保險概述
1、疾病保險疾病保險是指以約定疾病的發(fā)生為給付保險金條件的人身保險疾病保險的特點:1)保險金的給付條件只依據(jù)疾病診斷結果,不與治療行為的發(fā)生或醫(yī)療費用相關;第一節(jié)健康保險概述
2)疾病保險的主要產品類型是重大疾病保險,即當被保險人罹患保險合同中規(guī)定的重大疾病或疾病狀態(tài)并符合其嚴重程度的定義時,保險公司按照約定保險金額履行給付責任的保險。第一節(jié)健康保險概述
3)為了防止被保險人帶病投保,降低逆選擇的風險,疾病保險合同通常設有等待期。重大疾病保險:重大疾病是指嚴重的、可能造成死亡的,或顯著加速生存者提前死亡的、直接影響生存、工作能力和生活能力的特定疾病。
第一節(jié)健康保險概述
這些疾病可能導致死亡,或在死亡之前的某個生理過程中體現(xiàn)。重大疾病嚴重威脅生命,通常需要高額治療費用。例如,急性心肌梗死、惡性腫瘤等。第一節(jié)健康保險概述
重大疾病保險主要是給被保險人罹患重大疾病提供財務保障,從而避免被保險人及其家屬無錢就醫(yī),或者在接受治療后導致整體生活質量下降,甚至陷入巨大的經濟窘迫中。重大疾病保險分類:根據(jù)保險期限分:一年期/定期/終身重大疾病保險;根據(jù)是否獨立存在分:主險/附加險;第一節(jié)健康保險概述
根據(jù)投保人群性質分:全體/個人重大疾病保險;根據(jù)人口屬性分:少兒/女性/男性重大疾病保險;根據(jù)保險責任分:純疾病保障型和疾病保障與死亡保障結合型。
第一節(jié)健康保險概述
2.醫(yī)療保險醫(yī)療保險:是指以約定醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件,為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保障的保險。第一節(jié)健康保險概述醫(yī)療保險的特點:1)醫(yī)療保險的保險金的給付條件是以醫(yī)療行為的發(fā)生或醫(yī)療費用支出作為依據(jù),與疾病診斷不直接相關。2)按照保險金給付性質,醫(yī)療保險可分為費用補償型和定額給付型。按照保障責任范疇,醫(yī)療保險可分為基本型和補充型。3)醫(yī)療保險風險因素多,經營管理復雜。第一節(jié)健康保險概述
“補充型醫(yī)療保險”是指與社會基本醫(yī)療保險制度相互銜接的一系列商業(yè)醫(yī)療保險產品,是構建國家多層級醫(yī)療保障制度的重要組成部分。社會基本醫(yī)療保險與商業(yè)補充醫(yī)療保險相結合,構成我國多層次的社會醫(yī)療保障體系。
第一節(jié)健康保險概述
目的:對社會基本醫(yī)療保險費用補償不足部分進行有效的二次補償,有效地提升參保人員的醫(yī)療保障程度。商業(yè)補充醫(yī)療保險產品多樣,責任靈活,覆蓋廣泛。第一節(jié)健康保險概述
3.失能收入損失保險失能收入損失保險:是指以因約定疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件,為被保險人在一定時期內收入減少或者中斷提供保障的保險。一般分為短期/長期失能收入損失保險第一節(jié)健康保險概述失能收入損失保險的特點:1)失能收入損失保險界定的核心點:工作能力喪失、失能導致收入損失。失能的界定:全部失能和部分失能或永久部分失能。第一節(jié)健康保險概述
2)失能收入損失保險主要是滿足被保險人因暫時或永久喪失工作能力后的基本生活需求,而不是承諾保證以往的生活方式。通常失能收入損失的保險金是失能前收入的百分比,并且最高額度限制在實現(xiàn)決定的限額范圍內。賠付比例的設定是為了控制道德風險,避免失能收入保險金達到甚至超過以前的收入,從而造成被保險人將沒有動力重新工作,甚至拖延康復的情況。第一節(jié)健康保險概述3)失能收入損失保險的給付期間可長可短。短期為1?5年,長期的通常給付至被保險人65或70周歲。隨著人口老齡化和退休年齡的延長,給付期間也延長到65周歲以后,甚至提供終生給付。
第一節(jié)健康保險概述4)在失能收入損失保險的合同中通常設有免責期條款。目的在于排除短期傷殘而導致的小額保險理賠,如某些僅持續(xù)幾天的傷殘。同時保險合同一般允許暫時中斷免責期。第一節(jié)健康保險概述5)在實際操作中,失能收入損失保險最大的困難和風險是判斷被保險人是否持續(xù)滿足賠付條件,并在被保險人恢復工作能力的情況下及時終止保險金給付。6)特殊條款,失能收入損失保險的保險合同中常常提供保費豁免,即約定在全殘發(fā)生之后并持續(xù)處于全殘狀態(tài)時的保費將無須交納。第一節(jié)健康保險概述4.護理保險護理保險:是指以因約定的日常生活能力障礙引發(fā)護理需要為給付保險金條件,為被保險人的護理費用支出提供保障的保險。第一節(jié)健康保險概述護理保險的特點:1)主要形式是長期護理保險,以50歲以上的中老年人為主要消費群體。2)護理保險需要制定理賠判別標準表。
第一節(jié)健康保險概述3)長期護理保險一般包括:專業(yè)家庭護理、日常家庭護理和中級家庭護理。4)長期護理保險通常在保險合同中承諾保單可續(xù)保性,保證了長期護理保單的長期有效性。第一節(jié)健康保險概述三、健康保險的風險健康風險是世間存在的若干風險中直接作用于人的身體、影響人的健康的一種風險。被保險人的健康風險分三類:(1)可能產生巨額醫(yī)療費用而無力承受的風險。(2)工作能力喪失或降低,帶來收入損失并可能導致健康狀況惡化的風險。第一節(jié)健康保險概述(3)生活不能自理,導致無法承受高額護理費用而使健康狀況惡化的風險。特點:不確定性、多發(fā)性、長期性(二)健康保險風險控制的原理和方法健康保險的風險因素——內在風險因素、外在風險因素。
第一節(jié)健康保險概述
內在風險因素:主要是指因為保險公司企業(yè)經營管理不規(guī)范、不嚴格所帶來的風險,體現(xiàn)在業(yè)務流程上,就是產品設計、承保以及理賠過程中的一系列風險。第一節(jié)健康保險概述外在風險因素:主要是指來自于投保方的風險、開放保險市場帶來的風險以及社會經濟環(huán)境變化所導致的經營風險,主要包括投保方逆選擇和道德風險、醫(yī)療機構風險、社會環(huán)境風險、市場風險等。第一節(jié)健康保險概述商業(yè)健康保險風險控制的傳統(tǒng)方法:1、條款設計時的風險控制2、核保時的風險控制3、理賠時的風險控制4、對風險轉移的方法——再保險第一節(jié)健康保險概述
(三)健康保險風險控制方法的新進展1、對醫(yī)療服務過程的控制1)醫(yī)療服務利用審查2)第二診療意見3)醫(yī)療服務監(jiān)測2、醫(yī)療服務補償方式3、無賠款優(yōu)待和其他利潤分享措施第一節(jié)健康保險概述4、健康管理機制健康管理是將健康保險的風險控制,由單純重視事后風險管控,延伸到包括事前預防在內的全過程管理,從而達到預防風險、促進被保險人健康的目的。通過對被保險人提供一系列健康服務,可以將被保險人患病概率降至最低,同時通過定期體檢等方式及時掌握被保險人健康狀況,為續(xù)保提供重要依據(jù)。第一節(jié)健康保險概述健康管理的具體內容:定期體檢、健身計劃、預約專家、設立健康熱線、開辦保健知識講座、編印健康知識手冊等手段,對被保險人實施健康宣傳、預防保健和就醫(yī)指導等健康干預措施。第一節(jié)健康保險概述
這種健康服務不僅可以有效化解健康險經營風險,還可以提高全民健康保健意識,充分發(fā)揮健康保險在社會管理方面的功能;同時通過全方位、個性化的服務滿足客戶的健康需求,增加客戶續(xù)保意愿,促進健康險長期穩(wěn)健發(fā)展。5、管理式醫(yī)療第一節(jié)健康保險概述
四、健康保險的需求和供給(一)健康保險的需求健康保險的需求主要由居民的當前購買力、保險消費意識、醫(yī)療費用的上漲和人口老齡化程度決定的。1.保險產品購買力:保險產品購買力對于健康險保費收入增長有決定性的影響。第一節(jié)健康保險概述
2.保險消費意識:反映人們對保險作用的認知程度,意識越強,需求就越大,市場潛力就越大。3.醫(yī)療費用的增長2012年全國衛(wèi)生總費用統(tǒng)計達28914.4億元,比上年增加18.8%2015年全國衛(wèi)生總費用預計達40587.7億元第一節(jié)健康保險概述
4.人口老齡化年老者比年輕者購買健康保險的需求更強。老齡化十分突出的問題就是患病人口,特別是患慢性病人口增加,導致用于老年人的醫(yī)療保險費用大幅度上升,這在一定程度上刺激了對健康保險的需求。第一節(jié)健康保險概述
(二)健康保險的供給近年來,我國健康保險市場呈現(xiàn)快速發(fā)展的局面。一是保費收入大幅增長。二是市場主體眾多。三是保險產品品種豐富。四是積極服務于政府基本醫(yī)療保障體系建設。
第一節(jié)健康保險概述
目前健康保險產品已超過2000種,除了醫(yī)療費用補償型產品、住院津貼型產品、疾病保險產品和長期護理產品,一些保險公司還開展了健康管理服務。第一節(jié)健康保險概述一、健康保險行業(yè)中健康管理的定義在健康保險行業(yè)中,健康管理的概念與醫(yī)療行業(yè)中略有不同,是指保險管理與經營機構在為被保險人提供醫(yī)療服務保障和醫(yī)療費用補償?shù)倪^程中,利用醫(yī)療服務資源或利用與醫(yī)療、保健服務提供者的合作,以控制醫(yī)療風險或實現(xiàn)差異化服務為目標,對客戶實施的健康指導和診療干預等服務活動。第二節(jié)健康管理在健康保險中的應用二、健康保險行業(yè)中健康管理的分類健康指導和診療干預兩大類1.健康指導類:以預防醫(yī)學為主要技術,通過降低疾病的發(fā)生率,降低賠付風險。包括健康咨詢和健康維護第二節(jié)健康管理在健康保險中的應用2.診療干預類:參保人員在醫(yī)療機構享受診療服務時,針對服務選擇、服務方式與服務過程等進行建議和管理的活動。引導診療行為,降低不合理的醫(yī)療費用支出。包括就診服務和診療保障。第二節(jié)健康管理在健康保險中的應用
三、健康管理在健康保險中的作用健康保險是以經營健康風險為核心內容的金融服務行業(yè),而健康管理具備健康服務與風險管控的雙重功能。重要作用:延伸保險服務、控制醫(yī)療風險、拓寬保險投資領域。第二節(jié)健康管理在健康保險中的應用四、健康保險對健康管理的意義在健康管理行業(yè)最為發(fā)達的美國,健康保險對健康管理行業(yè)的產生與發(fā)展,一直都起到了非常重要的作用。一方面,通過健康保險業(yè)已經建立的完善的銷售網(wǎng)絡與平臺,健康管理服務與產品得以更好地向社會民眾進行推廣;第二節(jié)健康管理在健康保險中的應用
另一方面,隨著健康保險業(yè)的不斷發(fā)展和經營管理體系的逐步健全,健康管理的應用技術、行業(yè)標準、效果評價等也獲得了足夠的運用與發(fā)展空間。第二節(jié)健康管理在健康保險中的應用
五、健康保險與健康管理的結合模式1、服務完全外包模式。在該模式下,服務完全由健康管理機構提供,健康保險機構采用整體購買方式。自身服務與管理能力不足,且需要近期占領市場的保險機構,通常采用此種模式。第二節(jié)健康管理在健康保險中的應用
2、自行提供服務模式。該模式由健康管理機構提供核心技術,服務實施方式和內容由保險機構與健康管理機構協(xié)商確定,最后由保險機構直接面向客戶提供服務。將健康管理作為長期發(fā)展戰(zhàn)略的保險機構,通常采用這種模式。第二節(jié)健康管理在健康保險中的應用3、共同投資模式。由健康保險與健康管理機構共同投人資金和人力,建立用于提供健康管理服務的機構。服務成本支出由雙方按協(xié)議分擔,服務實施由機構內相關人員進行開展;服務實施與項目開展的利潤和風險也由雙方共同分享與承擔。第二節(jié)健康管理在健康保險中的應用
六、健康保險相關健康管理1、健康檔案2、健康咨詢3、健康評估4、健康體檢5、就醫(yī)服務6、遠程醫(yī)療7、慢病管理第二節(jié)健康管理在健康保險中的應用
七、發(fā)展前景健康管理體系的
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