文書模板-心臟病病歷書寫范文

會(huì)計(jì)實(shí)操文庫文書模板-心臟病病歷書寫范文一、一般資料姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[具體年齡]民族：[民族]婚姻狀況：[已婚/未婚/離異等]職業(yè)：[具體職業(yè)]籍貫：[籍貫]入院時(shí)間：[具體日期和時(shí)間]記錄時(shí)間：[具體日期和時(shí)間]病史陳述者：[患者本人/家屬姓名，與患者關(guān)系]二、主訴[具體描述患者此次就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間，例如：反復(fù)胸悶、胸痛1年，加重1周。]三、現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]開始出現(xiàn)[具體癥狀表現(xiàn)，如胸悶、胸痛、心悸、氣短等]，癥狀呈[發(fā)作特點(diǎn)，如陣發(fā)性、持續(xù)性、勞累后加重等]，每次發(fā)作持續(xù)[時(shí)長]，休息或服用[藥物名稱]后可緩解。[如有加重情況，詳細(xì)描述加重的時(shí)間、誘因及表現(xiàn)]。發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)[具體情況，如尚可、差等]，食欲[具體情況，如正常、減退等]，睡眠[具體情況，如良好、欠佳等]，大小便[具體情況，如常等]，體重[有無變化，如無明顯變化、減輕/增加XX斤等]。四、既往史既往有[具體疾病名稱，如高血壓、糖尿病等]病史[具體年限]，規(guī)律服用[藥物名稱及劑量]，血壓/血糖控制在[具體范圍]。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。五、個(gè)人史生于[出生地]，久居本地，無疫水接觸史，無吸煙史，無飲酒史。[如有特殊個(gè)人習(xí)慣或職業(yè)暴露等情況，詳細(xì)描述]。六、家族史父母健在/已故，死因[具體疾病或不詳]。家族中無類似疾病患者，無家族性遺傳病史。七、體格檢查1.體溫：[具體溫度]℃，脈搏：[具體次數(shù)]次/分，呼吸：[具體次數(shù)]次/分，血壓：[具體數(shù)值]mmHg。2.一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，精神狀態(tài)[具體情況]，體位自主，查體合作。3.皮膚黏膜：色澤正常，無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。4.頭顱五官：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。5.頸部：頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。6.胸部：胸廓對(duì)稱，無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第[具體肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)/外側(cè)[具體距離]]處，無震顫及抬舉樣搏動(dòng)，心界不大，心率[具體次數(shù)]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。7.腹部：腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。8.四肢：四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。9.神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。八、輔助檢查1.[檢查項(xiàng)目名稱，如心電圖]：[具體結(jié)果描述]。2.[檢查項(xiàng)目名稱，如心臟超聲]：[具體結(jié)果描述]。3.[檢查項(xiàng)目名稱，如血液檢查]：[具體結(jié)果描述，如心肌酶、血脂等指標(biāo)]。九、初步診斷1.[具體心臟病診斷名稱，如冠心病、心肌病等]。2.[其他合并疾病診斷名稱，如有]。十、診療計(jì)劃1.完善相關(guān)檢查，如動(dòng)態(tài)心電圖、冠脈造影等，以明確診斷。2.給予[具體治療藥物名稱及劑量]等藥物治療，緩解癥狀。3.囑患者注意休息，避免勞累、情緒激動(dòng)等誘發(fā)因素。