護(hù)理文書(shū)填寫(xiě)規(guī)范制度

護(hù)理文書(shū)填寫(xiě)規(guī)范制度為了確保醫(yī)院護(hù)理工作的規(guī)范化和信息化管理，有效提升護(hù)理質(zhì)量和服務(wù)水平，提高醫(yī)療安全性，特訂立本《護(hù)理文書(shū)填寫(xiě)規(guī)范制度》。一、總則本制度適用于醫(yī)院各臨床科室的護(hù)理工作人員，包含護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士和實(shí)習(xí)護(hù)士。護(hù)理文書(shū)包含但不限于病歷、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理記錄、交接班記錄等。護(hù)理文書(shū)填寫(xiě)應(yīng)遵守法律法規(guī)、醫(yī)院相關(guān)規(guī)定以及護(hù)理學(xué)術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，確保信息的準(zhǔn)確、完整和可讀性。護(hù)理文書(shū)應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)，原則上在護(hù)理操作后30分鐘內(nèi)完成。護(hù)理文書(shū)必需使用規(guī)定的紙質(zhì)或電子格式，不得私自改動(dòng)或涂抹。二、護(hù)理文書(shū)的分類(lèi)與填寫(xiě)要求病歷1.1病歷由醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫(xiě)重要診療信息，護(hù)理人員負(fù)責(zé)填寫(xiě)護(hù)理察看和護(hù)理措施。1.2護(hù)理人員填寫(xiě)護(hù)理察看時(shí)，要注明察看的具體指標(biāo)、結(jié)果和所采取的護(hù)理措施，并進(jìn)行簽名、日期。1.3嚴(yán)禁填寫(xiě)與患者無(wú)關(guān)的信息，保護(hù)患者隱私和個(gè)人信息安全。護(hù)理評(píng)估2.1護(hù)理評(píng)估要在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，評(píng)估內(nèi)容包含生命體征、生活行為、心理狀態(tài)、疾病風(fēng)險(xiǎn)等，并依照評(píng)估結(jié)果訂立護(hù)理計(jì)劃。2.2護(hù)理評(píng)估表應(yīng)填寫(xiě)完整，包含個(gè)人信息、評(píng)估項(xiàng)目、評(píng)估結(jié)果和護(hù)理措施，并注明評(píng)估日期和執(zhí)行者的簽名。護(hù)理計(jì)劃3.1護(hù)理計(jì)劃以護(hù)理評(píng)估為基礎(chǔ)，依據(jù)患者的具體情況和需求，訂立相應(yīng)的護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理措施。3.2護(hù)理計(jì)劃應(yīng)包含患者的個(gè)人信息、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施和預(yù)期效果，并注明計(jì)劃訂立的日期和執(zhí)行者的簽名。護(hù)理記錄4.1護(hù)理記錄要依照規(guī)定的時(shí)間間隔進(jìn)行，記錄要準(zhǔn)確、認(rèn)真、連貫。4.2記錄的內(nèi)容包含但不限于護(hù)理措施的執(zhí)行情況、患者的察看結(jié)果、用藥情況、輸液情況等，同時(shí)應(yīng)注明記錄的日期和具體執(zhí)行者的簽名。4.3嚴(yán)禁填寫(xiě)虛假信息或隨便涂改，如有錯(cuò)誤應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修改，并在修改記錄上注明原因。交接班記錄5.1交接班記錄應(yīng)包含患者的基本信息、緊要察看結(jié)果、病情變動(dòng)、護(hù)理重點(diǎn)和交班注意事項(xiàng)等。5.2交接班記錄要分段填寫(xiě)，各段標(biāo)題明確，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，確保信息傳遞的準(zhǔn)確性和完整性。三、護(hù)理文書(shū)的保管和歸檔紙質(zhì)文書(shū)保管1.1紙質(zhì)文書(shū)應(yīng)使用醫(yī)院規(guī)定的護(hù)理記錄單、病歷本等專(zhuān)用表格進(jìn)行填寫(xiě)。1.2紙質(zhì)文書(shū)應(yīng)妥當(dāng)保管，存放在特地的護(hù)理文書(shū)柜中，確保安全性和保密性，且不得私自帶出護(hù)理區(qū)域。電子文書(shū)保管2.1電子文書(shū)應(yīng)依照醫(yī)院的信息管理規(guī)定進(jìn)行保管，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。2.2電子文書(shū)的訪問(wèn)權(quán)限應(yīng)依照職責(zé)分級(jí)設(shè)定，不同級(jí)別的護(hù)理人員具有相應(yīng)的訪問(wèn)權(quán)限，嚴(yán)禁超出職務(wù)范圍的訪問(wèn)。護(hù)理文書(shū)歸檔3.1護(hù)理文書(shū)依照醫(yī)院的歸檔規(guī)定進(jìn)行歸檔，記錄好歸檔位置和歸檔日期。3.2歸檔后的文書(shū)如需取用，應(yīng)依照規(guī)定的程序進(jìn)行申請(qǐng)和登記，保證文書(shū)的安全性和可追溯性。四、違規(guī)行為和懲罰措施對(duì)于未按規(guī)定填寫(xiě)護(hù)理文書(shū)的護(hù)士，將依照醫(yī)院相應(yīng)規(guī)定予以批判教育、通報(bào)批判等懲罰措施。對(duì)于有意填寫(xiě)虛假護(hù)理記錄的護(hù)士，將視情節(jié)輕重予以警告、記過(guò)、記大過(guò)等相應(yīng)懲罰，并視情況追究法律責(zé)任。五、附則本制度自發(fā)布之日起生效，各臨床科室的護(hù)理工作人員必需嚴(yán)格依照要求執(zhí)行。護(hù)理部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理文書(shū)的填寫(xiě)情況進(jìn)行定期抽查和督導(dǎo)，并及時(shí)矯正和處理存在的問(wèn)題。對(duì)于護(hù)理文書(shū)填寫(xiě)中存在的疑問(wèn)、