急性血源性骨髓炎-2

急性化膿性骨髓炎康健1可編輯ppt定義化膿性骨髓炎是化膿性細(xì)菌引起的骨膜、骨質(zhì)和骨髓的炎癥。2可編輯ppt分類急性化膿性骨髓炎慢性化膿性骨髓炎3可編輯ppt感染途徑血源性：（癤、癰、膿腫、扁桃體炎、中耳炎等，膿胸、肺膿腫、心包炎、肝膿腫等）創(chuàng)傷性蔓延性：臨近軟組織直接蔓延而來4可編輯ppt解剖分型5可編輯ppt急性血源性骨髓炎又稱為“附骨癰”，是指由化膿性細(xì)菌引起的骨髓腔、骨和骨膜的急性化膿性炎癥常見于3-15歲兒童和少年，男：女=4：1好發(fā)部位：上肢20%：肱骨10%，其他10%，下肢80%：股骨20%，脛骨50%，其他10%6可編輯ppt（一）病因源于敗血癥金黃色葡萄球菌、乙型鏈球菌、白色葡萄球菌（大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎雙球菌等）外在因素：細(xì)菌毒力大小內(nèi)在因素：全身狀況或局部骨骼抵抗力長骨干骺端循環(huán)豐富、血流慢，細(xì)菌易于繁殖7可編輯ppt8可編輯ppt（二）病理改變感染48h后細(xì)菌毒素?fù)p害干骺端毛細(xì)血管循環(huán)，生成膿液經(jīng)過哈弗系統(tǒng)和福爾克曼管進(jìn)入骨膜下，骨膜剝離、骨質(zhì)破壞壞死，誘發(fā)修復(fù)反應(yīng)形成死骨片及新骨包殼包殼缺損形成骨瘺和竇道，引流膿液感染沿阻力較小的方向蔓延9可編輯ppt（二）病理改變蔓延途徑1.干骺端病灶向骨髓腔發(fā)展，可進(jìn)入關(guān)節(jié)腔；2.穿破骨皮質(zhì)侵入骨膜下；3.穿破骨膜至關(guān)節(jié)周圍，可再進(jìn)入關(guān)節(jié)；4.骨膜下與骨髓腔經(jīng)骨小管相通；5.穿破骨膜與軟組織10可編輯ppt（二）病理改變骨的營養(yǎng)與壞死骨壞死：1.膿腫掀起骨膜，骨皮質(zhì)失去血供

2.膿液進(jìn)入骨髓腔和中央管，形成血栓和膿栓骨形成：

膜內(nèi)成骨

形成竇道小塊死骨吸收或經(jīng)竇道排出大塊死骨形成慢性骨髓炎11可編輯ppt（二）病理改變轉(zhuǎn)歸和并發(fā)癥早診斷、早治療可治愈（92%）急性期未及時(shí)有效治療，或細(xì)菌毒力強(qiáng)，可并發(fā)敗血癥或膿毒血癥，嚴(yán)重者可危及生命復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性與感染部位及是否及時(shí)治療有關(guān)

跖骨：50%

股骨近端、脛骨近端和遠(yuǎn)端：20%-30%

腓骨遠(yuǎn)端、上肢骨、脊柱：易于痊愈兒童急性骨髓炎治療1年后復(fù)發(fā)率4%損害骺板，影響生長，造成畸形未行2-3個(gè)月外固定易骨折12可編輯ppt（二）臨床表現(xiàn)全身癥狀起病急，開始既有明顯全身中度癥狀弛張熱（39-40℃）寒戰(zhàn)脈搏快口干食欲差頭痛、嘔吐煩躁不安，譫妄、昏迷等曾有感染灶外傷致病全身癥狀較輕13可編輯ppt（二）臨床表現(xiàn)局部癥狀早期劇烈疼痛和搏動(dòng)性疼痛肌肉保護(hù)性痙攣患肢拒移動(dòng)，保護(hù)性姿勢(shì)皮溫高深壓痛數(shù)日后

皮膚水腫、發(fā)紅穿破骨膜后

壓力減輕、疼痛緩解局部癥狀明顯膿液進(jìn)入骨干骨髓腔

肢體劇痛腫脹

病理骨折14可編輯ppt（二）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞、中性粒明顯增高

貧血ESR、CRP、PCT升高

血培養(yǎng)50%-75%陽性（24h后）

膿液穿刺培養(yǎng)

藥敏

15可編輯ppt（二）輔助檢查X線檢查（一）軟組織腫脹（7-10天）1、軟組織密度增高2、肌肉間隙不清3、肌肉與脂肪分界不清4、皮下脂肪層內(nèi)可見條網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)16可編輯ppt（二）骨膜增生1、早期（10天左右）呈線狀脛骨早期急性化膿性骨髓炎小腿軟組織腫脹，肌間隙模糊，皮下脂肪層有網(wǎng)織條狀影同一患兒，10天后攝片脛骨遠(yuǎn)端骨骺端已有微小斑點(diǎn)狀骨質(zhì)破壞，骨干部有輕微骨膜新骨增生，呈薄層狀直達(dá)脛骨上段17可編輯ppt2、隨病變發(fā)展可出現(xiàn)層狀，骨膜斷裂及骨膜三角

3、骨膜增生由早期局限性，逐漸發(fā)展成廣泛性，有時(shí)從一端伸延至另一端18可編輯ppt（三）骨質(zhì)破壞1、早期（10天左右），開始于干髓端見篩孔狀，蟲蝕狀，大小不等斑片狀骨破壞，邊界模糊，與正常骨分界不清。2、病變發(fā)展，在髓腔內(nèi)向骨干伸延，嚴(yán)重者可達(dá)骨另一端。3、骨松質(zhì)破壞同時(shí)可見骨皮質(zhì)破壞4、破壞區(qū)周圍可以增生硬化病變，破壞區(qū)內(nèi)出現(xiàn)大小不等死骨，也可見骨皮質(zhì)形成條形大塊死骨19可編輯ppt（二）輔助檢查MRI檢查在顯示骨髓炎和軟組織感染上，MRI明顯優(yōu)于X線和CT，可顯示骨質(zhì)破壞前的早期感染。MRI表現(xiàn)：MRI能夠全方位顯示早期的骨膜下和軟組織膿腫的范圍，膿腫在T1加權(quán)為低信號(hào)，在T2加權(quán)呈均勻高信號(hào)影，增強(qiáng)見膿腫壁明顯強(qiáng)化。正常皮質(zhì)骨在T1加權(quán)和T2加權(quán)均呈低信號(hào)，骨破壞表現(xiàn)為低信號(hào)的骨皮質(zhì)變薄不規(guī)則或消失，被高信號(hào)取代。MRI對(duì)死骨的發(fā)現(xiàn)不如平片和CT敏感20可編輯pptT1邊界較清楚大片不均勻低信號(hào)區(qū)內(nèi)見不規(guī)則長條狀膿腔T2長條狀膿腔呈高信號(hào)，周圍見低信號(hào)區(qū)21可編輯ppt22可編輯ppt23可編輯ppt（二）輔助檢查骨顯像檢查對(duì)早期診斷骨髓炎有重要價(jià)值。

99mTc-MDP+血流相圖像陽性征象早于X線檢查

確診率77%（骨代謝變化、手足部、新生兒）

99mTc+67Ga、99mTc+111In

核素檢查+CT24可編輯ppt蜂窩組織炎（1）全身癥狀不一樣（全身癥狀輕）（2）部位不一樣（局部紅腫熱痛表淺，不局限于干骺端）（3）體征不一樣,部分鑒別困難,可小切口引流,骨髓炎可發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫。（三）鑒別診斷25可編輯ppt化膿性關(guān)節(jié)炎（1）部位在關(guān)節(jié)，紅腫熱痛；（2）關(guān)節(jié)穿刺、炎性液體；（3）關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；（4）X線，早期間隙增寬，（5）發(fā)展期關(guān)節(jié)間隙變窄。26可編輯ppt風(fēng)濕?。?）發(fā)熱(骨髓炎)（2）關(guān)節(jié)痛，游走性，炎癥消退，關(guān)節(jié)正常（3）血沉、抗“O”等血液檢查呈陽性27可編輯ppt尤文肉瘤（1）發(fā)熱（骨髓炎），局部皮溫高。（2）年齡青少年10—30歲（3）疼痛；夜間痛（4）白細(xì)胞計(jì)數(shù)略高，血清堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶常增高（5）腫塊生長快，表面靜脈

怒張（6）X線檢查蔥皮樣骨膜反應(yīng)，靠近骨干，破壞區(qū)廣泛。（7）活檢見腫瘤細(xì)胞28可編輯ppt（四）治療早期診斷早期應(yīng)用大劑量有效抗生素適當(dāng)?shù)木植刻幚?9可編輯ppt（四）治療全身治療：全身支持療法高熱：降溫、補(bǔ)液、糾正酸中毒間斷補(bǔ)充少量新鮮血液給予易消化富于蛋白質(zhì)和維生素的飲食30可編輯ppt（四）治療抗生素治療：早期,足量,敏感,聯(lián)合應(yīng)用。發(fā)病5天內(nèi)使用往往可以控制炎癥。5天后使用或細(xì)菌對(duì)所用抗生素不敏感時(shí)，都會(huì)影響療效。選用一廣譜抗生素和一針對(duì)革蘭氏陽性球菌的抗生素聯(lián)合應(yīng)用，待檢出致病菌后再調(diào)整。31可編輯ppt（四）治療抗生素治療結(jié)果：（1）在X線片改變出現(xiàn)前全身及局部癥狀均消失，骨膿腫未形成。（2）在出現(xiàn)X線片改變后全身及局部癥狀消失，說明骨膿腫已被控制，有被吸收的可能。以上兩種情況不需要手術(shù)治療，但仍須連續(xù)用抗生素至少3周。（3）全身癥狀消退，但局部癥狀加劇，說明抗生素不能消滅骨膿腫，需要手術(shù)引流。（4）全身及局部癥狀均不消退。說明A.致病菌對(duì)所用抗生素有耐藥性。B.有骨膿腫形成；C.產(chǎn)生遷徙性膿腫。為保全生命需切開引流。32可編輯ppt（四）治療Dahl指出：兒童急性血源性骨髓炎優(yōu)先選用青霉素或氨芐西林與氯苯霉素或雙氯西林聯(lián)用，至少4-7周。Dick報(bào)道：用藥短于3周導(dǎo)致20%嬰幼兒及兒童骨髓炎復(fù)發(fā)。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，建議選擇頭孢唑啉進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。根據(jù)美國感染病學(xué)會(huì)（IDSA）2012年發(fā)布的《成人及兒童甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染治療的臨床實(shí)踐指南》和我國的《耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家共識(shí)》，建議在骨、關(guān)節(jié)感染時(shí)靜脈應(yīng)用糖肽類單獨(dú)治療作為首選方案，推薦患兒選用萬古霉素，每次劑量15mg/kg，q8h，靜脈滴注。在體溫下降后繼續(xù)維持治療4周。而對(duì)于MRSA骨髓炎的療程則至少4~6周。（監(jiān)測(cè)萬古霉素血藥濃度）

33可編輯ppt（四）治療手術(shù)治療：目的：（1）引流膿液，減少毒血癥癥狀。（2）阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩?。手術(shù)治療宜早，最好在抗生素治療后48～72小時(shí)仍不能控制局部癥狀時(shí)進(jìn)行手術(shù)。34可編輯ppt（四）治療手術(shù)治療：手術(shù)方法：鉆孔引流或開窗減壓傷口處理：（1）閉式灌洗引流，24小時(shí)連續(xù)沖洗，引流管留置3周或體溫下降，引流液連續(xù)三次培養(yǎng)陰性即可拔除引流管（2）單純閉式引流（3）開放傷口，充填傷口，5-10天后延遲縫合35可編輯ppt36可編輯ppt37可編輯ppt（四）治療局部輔助治療：夾板、皮牽引或石膏托固定作用：（1）止痛；（2）防止關(guān)節(jié)攣縮畸形；（3）防止病理性骨折。38可編輯pptMRSAMRSA是指含有mecA基因或者苯唑西林MIC≥2μg/ml的金黃色葡萄球菌菌株，對(duì)目前已經(jīng)上市的所有β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，是引起醫(yī)院獲得性感染的重要病原菌。

39可編輯pptMRSA

醫(yī)院相關(guān)性MRSA（HA-MRSA）

社區(qū)相關(guān)性MRSA（CA-MRSA）40可編輯ppt社區(qū)相關(guān)性MRSA1999年美國疾病預(yù)防控制中心報(bào)告了4例CA-MRSA感染引發(fā)膿毒癥患兒，全部死亡。41可編輯ppt社區(qū)相關(guān)性MRSA擁擠的居住環(huán)境參與競(jìng)技接觸性體育活動(dòng)咬指甲養(yǎng)寵物吸毒經(jīng)常處于托兒所、幼兒園等人員密集場(chǎng)所家長攜帶CA-MRSA42可編輯pptCA-MRSA致死原因由CA-MRSA所引起的壞死性肺炎是兒童CA-MRSA感染死亡的主要原因。43可編輯ppt侵襲性MRSA骨髓炎MRSA骨髓炎可以導(dǎo)致更嚴(yán)重的臨床癥狀，若急性骨髓炎得不到及時(shí)的診斷和合理的治療，往往誘發(fā)災(zāi)難性臨床后果，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致死亡。

44可編輯ppt侵襲性MRSA骨髓炎手術(shù)治療對(duì)MRSA病原菌感染引起的骨髓炎，推薦積極的手術(shù)清創(chuàng)，抗生素治療的時(shí)間至少4~6周，但是需要強(qiáng)調(diào)的是目前尚缺乏有力證據(jù)支持上述推薦措施，還需要后期更多的研究證實(shí)。

PeltolaH,

P??kk?nenM.Acuteosteomyelitisinchildren[J].NEnglJMed,

2014,

370(4):

352-360.

45可編輯pptMRSA的藥物治療萬古霉素治療MRSA的經(jīng)典用藥，對(duì)包括MRSA在內(nèi)的多數(shù)革蘭陽性菌具有較好的抗菌活性。近年來，萬古霉素出現(xiàn)了VRSA和敏感株的最低抑菌濃度（MIC）逐漸升高現(xiàn)象，部分患者治療效果差與萬

古霉素劑量不足有關(guān)，因此需要根據(jù)藥敏試驗(yàn)和血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果來指導(dǎo)萬古霉素的使用。

46可編輯pptMRSA的藥物治療替考拉寧替考拉寧是一種新型的糖肽類抗菌藥物，具有較高的親脂性及極佳的組織和細(xì)胞穿透性，更易滲入組織和細(xì)胞。有臨床研究顯示，替考拉寧與萬古霉素療效無顯著差異，腎毒性和紅人綜合征等不良反應(yīng)的發(fā)生率低于萬古霉素。a，抗菌活性強(qiáng)；b，藥動(dòng)學(xué)好；c，安全性高47可編輯pptMRSA的藥物治療利奈唑胺利奈唑胺為一種全新類別的人工合成的小分子噁唑烷酮類抗生素。1、口服吸收快速、完全，絕對(duì)生物利用度約為100%2、具有強(qiáng)大的體液和組織穿透性3、腎毒性小4、不太可能產(chǎn)生交叉耐藥48可編輯pptMRSA的藥物治療達(dá)托霉素達(dá)托霉素為20世紀(jì)末從玫孢鏈霉菌中提取出的一種新型的具有獨(dú)特環(huán)狀結(jié)構(gòu)的脂肽類抗生素。對(duì)包括MRSA及VRE在內(nèi)的革蘭陽性球菌具有較好的抗菌活性。

49可編輯pptMRSA的藥物治療替加環(huán)素替加環(huán)素是米諾環(huán)素的衍生物，是第一個(gè)應(yīng)用于臨床的新型甘氨酰環(huán)素類抗生素。1、替加環(huán)素為肝腎雙通道排泄藥物，對(duì)于腎功能不全及血液透析患者、輕中度肝功能損害患者以及老年人均無需調(diào)整劑量。2、可有效對(duì)抗四環(huán)素類藥物兩大耐藥機(jī)制，不受常見耐藥機(jī)制影響。3、廣泛分布于人體各組織，腹腔組織濃度高，尤其適用于復(fù)雜腹腔內(nèi)感染的治療。4、抗菌譜廣，對(duì)耐藥革蘭陰性菌、耐藥革蘭陽性菌、厭氧菌以及非典型病原體均有效。50可編輯pptMRSA的藥物治療頭孢吡普頭孢吡普(BAL9141)為第一個(gè)對(duì)MRSA及萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌(VRSA)均有效的頭孢類抗生素，抗菌譜極廣。

51可編輯pptMRSA的藥物治療托莫培南托莫培南是可注射的2位取代1位甲基化的碳?xì)涿瓜╊惪股亍?/p>

抗菌譜廣

受腎功能影響

殺菌作用較萬古霉素強(qiáng)

52可編輯ppt病例1苑長鶴女9歲主訴：右小腿疼痛1周，腫脹伴發(fā)熱2天。過敏史：青霉素查體：體溫38.6攝氏度，精神欠佳，平車推入，強(qiáng)迫屈膝平臥位，右小腿腫脹，近端皮色紅，皮溫增高，右小腿近端壓痛明顯，拒按，右膝活動(dòng)不能，右側(cè)肢端皮膚感覺、血運(yùn)良好，余檢查因疼痛拒查。診斷：1.右脛骨血源性骨髓炎；2.膿毒血癥53可編輯ppt54可編輯ppt55可編輯ppt56可編輯ppt入院后行病灶穿刺細(xì)菌培養(yǎng)+血培養(yǎng)2017-1-757可編輯ppt入院后檢查急查血常規(guī)：WBC15.25×109/L

中性粒84.9%ESR106CRP194mg/L降鈣素原：1.12ng/ml肝腎功能損害凝血功能異常肺CT：肺膿腫58可編輯ppt入院后治療泰能：0.4g1/6小時(shí)頭孢呋肟：1.5g1/12小時(shí)補(bǔ)液、支持治療59可編輯ppt入院后治療：第一次手術(shù)2017-1-9右小腿膿腫切開引流術(shù)（38.7℃）60可編輯ppt入院后治療泰能：0.4g1/6小時(shí)頭孢呋肟：1.5g1/12小時(shí)補(bǔ)液、支持治療61可編輯ppt細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果血培養(yǎng)、穿刺液培養(yǎng)及術(shù)中組織培養(yǎng)均顯示為MRSA62可編輯ppt術(shù)后治療1、全院會(huì)診2、萬古霉素0.5g1/8小時(shí)

磷霉素鈉2g3/日

利奈唑胺（國產(chǎn)）0.2g1/8小時(shí)3、人免疫球蛋白（5天）63可編輯ppt1-15復(fù)查血常規(guī)：WBC9.2×109/L

中性粒78.3%ESR96CRP125mg/L降鈣素原：0.58ng/ml64可編輯ppt1-17復(fù)查血常規(guī)：WBC10.31×109/L

中性粒80.2%ESR102CRP79.6mg/L降鈣素原：0.46ng/ml肺炎支原體：1:320陽性65可編輯ppt1-19復(fù)查血常規(guī)：WBC6.87×109/L

中性粒75.2%ESR100CRP63.5mg/L降鈣素原：0.34ng/ml66可編輯ppt1-19患者自述出現(xiàn)耳鳴癥狀，考慮萬古霉素耳毒性反應(yīng)，停用萬古霉素，改用進(jìn)口利奈唑胺0.25g1/8小時(shí)。67可編輯ppt1-21復(fù)查血常規(guī)：WBC5.04×109/L

中性粒64.6%ESR110CRP64.6mg/L降鈣素原：0.28ng/ml68可編輯ppt1-21停沖洗，改負(fù)壓引流1-23改磷霉素為利福平1-24拔除引流管，見引流管口存在灰黃色粘稠液體，考慮為膿液。69可編輯ppt第二次手術(shù)2017-1-24右小腿病灶開窗清除+VSD引流術(shù)70可編輯ppt術(shù)后治療1、進(jìn)口利奈唑胺0.25g1/8小時(shí)

利福平0.15g2/日2、雙歧四聯(lián)活菌片71可編輯ppt1-29復(fù)查血常規(guī)：WBC6.45×109/L

中性粒52.1%ESR104CRP30.6mg/L降鈣素原：0.11ng/ml72可編輯ppt第三次手術(shù)2017-2-4右小腿病灶清創(chuàng)縫合術(shù)73可編輯ppt2-18復(fù)查血常規(guī)：WBC8.04×109/L

中性粒67.5%ESR102CRP32mg/L降鈣素原：0.05ng/ml74可編輯ppt75可編輯ppt76可編輯ppt治療之中的問題1、初期抗生素覆蓋不全2、金葡菌生長特性3、放置VSD后需持續(xù)更換，有效閉合死腔77可編輯ppt陳慧源女9歲主訴：左大腿遠(yuǎn)端疼痛1月查體：左大腿遠(yuǎn)端腫脹，皮膚色澤發(fā)紅，皮溫高，表皮無破潰，左大腿遠(yuǎn)端壓痛，近端無壓痛。左髖及左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。診斷：左股骨骨腫瘤病例278可編輯ppt79可編輯ppt80可編輯ppt81可編輯ppt82可編輯ppt83可編輯ppt84可編輯ppt85可編輯ppt86可編輯ppt4-1287可編輯ppt入院后檢查（4-13）血常規(guī)：WBC7.92×109/L

中性粒72.4%ESR89CRP66.4mg/L88可編輯ppt89可編輯ppt90可編輯ppt91可編輯ppt92可編輯ppt93可編輯ppt術(shù)后治療頭孢曲松：1g1/日補(bǔ)液、支持治療94可編輯ppt穿刺結(jié)果細(xì)菌培養(yǎng)：MRSA脫落細(xì)胞：多量血液成分及炎性細(xì)胞，未查見癌細(xì)胞。病理：血凝塊、少許炎性纖維素樣物及死骨組織。95可編輯ppt4-18改用萬古霉素0.5g1/8小時(shí)利福平0.3g口服1/日96可編輯ppt4-1997可編輯ppt98可編輯ppt病理結(jié)果增生的纖維組織及炎性肉芽組織，急慢性炎性細(xì)胞浸潤并局部小膿灶形成。99可編輯ppt4-21復(fù)查血常規(guī)：WBC10.26×109/L

中性粒76.6%ESR96