急性腦血管病的影像診斷

北京大學(xué)第一醫(yī)院影像科唐光健急性腦血管病

的

影像診斷腦動(dòng)脈 大腦前動(dòng)脈－額葉頂葉頸內(nèi)動(dòng)脈 大腦中動(dòng)脈－顳葉頂葉 （中央動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈－基底節(jié)） 眼動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈交通動(dòng)脈

－Willis環(huán) 大腦后動(dòng)脈－枕葉椎動(dòng)脈 小腦動(dòng)脈（上動(dòng)脈下前動(dòng)脈下后動(dòng)脈）－小腦 內(nèi)聽動(dòng)脈穿支腦干支頸外動(dòng)脈 上頜動(dòng)脈→腦膜中動(dòng)脈（棘孔）→腦膜腦靜脈

淺靜脈→上矢狀竇

深靜脈 丘紋靜脈（側(cè)腦室底壁內(nèi)下）大腦深靜脈

→大腦大靜脈（Galen’sVein）→直竇腦循環(huán)特點(diǎn)

動(dòng)靜脈不伴行

側(cè)支循環(huán)不發(fā)達(dá)，“分水嶺區(qū)”豆紋動(dòng)脈穿動(dòng)脈的解剖形態(tài)

－與主干呈直角、細(xì)長(zhǎng)易損傷腦出血

hemorrhageofbrain多動(dòng)脈出血幕上出血80％幕下、腦干出血20％病因 外傷 非外傷 高血壓（原發(fā)性腦出血） 動(dòng)脈瘤動(dòng)靜脈畸形梗塞后腫瘤凝血障礙 .................腦出血-原發(fā)性

hemorrhageofbrain病因先天－腦動(dòng)脈壁薄，中、外膜發(fā)育差

豆紋動(dòng)脈解剖特點(diǎn) 后天－動(dòng)脈硬化微小動(dòng)脈瘤形成病理變化 血凝塊周圍組織受壓，移位變性水腫 血塊液化分解吸收 修復(fù)，膠質(zhì)肉芽組織 囊變腦出血－影像表現(xiàn)即刻期 氧合血紅蛋白95％~98%特急性期 4~6小時(shí)，血塊收縮壓積至70%~90%自由水減少

周圍腦開始水腫

CT：高密度占位65~80Hu“旋渦征”-中心低密度

周圍低密度水腫帶窄 MRI：T1等信號(hào)T2高信號(hào)（氧合Hb，2價(jià)鐵，

乏不成對(duì)電子）腦出血－影像表現(xiàn)急性期 12~72小時(shí)紅細(xì)胞脫水縮小形成“棘細(xì)胞”

Hb脫氧。水腫、占位明顯

CT：高密度占位，水腫帶增寬

MRI：T1等信號(hào)T2低信號(hào)（去氧Hb，2價(jià)鐵，

4個(gè)不成對(duì)電子）亞急性期3~7天血腫周→邊中心液化吸收水腫漸消退

邊緣出現(xiàn)修復(fù)組織

Hb氧化→高鐵Hb(周邊→中心，數(shù)日→數(shù)月）

CT：密度下降約1.5Hu/天1~6周等密度

周邊增強(qiáng)水腫、占位減輕

急性期 12~72小時(shí)紅細(xì)胞脫水縮小形成“棘細(xì)胞”

Hb脫氧。水腫、占位明顯

CT：高密度占位，水腫帶增寬

MRI：T1等信號(hào)T2低信號(hào)（去氧Hb，2價(jià)鐵，

4個(gè)不成對(duì)電子）亞急性期MRI：早期-T1高信號(hào)T2明顯低信號(hào)（周邊→中心）

高鐵Hb，含5個(gè)不成對(duì)電子，鐵原子暴露 晚期-T1、T2均高信號(hào)

溶血，高鐵Hb于自由液體內(nèi)

腦出血－影像表現(xiàn)腦出血－影像表現(xiàn)慢性期 早期-炎癥消退水腫消失血管組織增生病灶縮小

內(nèi)含稀釋的高鐵Hb與吞嗜細(xì)胞（含鐵蛋白與

含鐵血黃素）

晚期-病灶→囊，裂隙狀壁-致密膠質(zhì)瘢痕含鐵血

黃素沉著

CT：低密度囊/裂隙狀灶周邊增強(qiáng)2~6月

鈣化10％無影像異常：27％存活病人

MRI：早期-病灶T1T2均高信號(hào)，T2明顯低信號(hào)環(huán)

晚期-T1等信號(hào)T2低信號(hào)（嬰兒可完全消失）

腦出血腦出血腦出血發(fā)病4小時(shí)發(fā)病后3周發(fā)病14小時(shí)腦出血發(fā)病半天發(fā)病1.5月腦出血發(fā)病24小時(shí)發(fā)病后5周腦出血發(fā)病當(dāng)日發(fā)病后1月發(fā)病后40天＋C腦出血發(fā)病當(dāng)日發(fā)病后21天發(fā)病后30天＋C腦出血結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移，昏迷10小時(shí)腦出血結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移，昏迷10小時(shí)腦出血－小腦發(fā)病當(dāng)日發(fā)病2周后腦出血－腦干突然四肢力弱4小時(shí)摔倒后失語(yǔ)，右側(cè)偏癱1小時(shí)腦出血－繼發(fā)梗塞Vk缺乏遲發(fā)性腦出血腦出血－CT診斷平掃 除外繼發(fā)出血（血管病變、腫瘤...） 腫瘤外出血 占位>血腫 腫瘤內(nèi)出血 分層腫瘤結(jié)節(jié)增強(qiáng) 梗塞后出血 腦出血－強(qiáng)化？肝癌栓塞治療1月，右側(cè)肢體活動(dòng)不能伴語(yǔ)言困難喉癌腦出血－繼發(fā)性腦出血－繼發(fā)性腦出血－繼發(fā)性左瞼下垂3年，左側(cè)肢體活動(dòng)受限4個(gè)月腦出血－繼發(fā)性食道癌術(shù)后腦出血－繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血

SubarachnoidSpaceHemorrhage病因 動(dòng)脈瘤動(dòng)靜脈畸形外傷腦內(nèi)血腫

破入......CT表現(xiàn) 腦脊液池高密度改變

出血量：側(cè)裂→鞍上池→全腦池蛛網(wǎng)膜下腔出血早9點(diǎn)時(shí)被人發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清蛛網(wǎng)膜下腔出血頭痛，繼而呼吸停止半小時(shí)蛛網(wǎng)膜下腔出血缺血性腦血管病

（腦梗塞）

Infarction急、慢性腦血管閉塞引起

腦組織缺血造成的腦組織壞死

腦梗塞Infarction病因血栓形成Thrombosis－動(dòng)脈硬化感染外傷...

外壓－腫瘤血腫...栓塞Embolism30%~50%－

風(fēng)心房顫氣體羊水脂肪...其他－低血壓低血容嚴(yán)重貧血

頸動(dòng)脈狹窄

（分水嶺腦梗塞watershedinfarction)

腦梗塞Infarction病理分期急性期 0~24小時(shí) 細(xì)胞內(nèi)外水腫，漸加重（2~3天高

峰，1~2周消退）；細(xì)胞壞死

BBB破壞亞急性期1~7天 腦細(xì)胞壞死高峰，BBB破壞嚴(yán)重

吞嗜細(xì)胞增多脫髓鞘穩(wěn)定期 2~3周 壞死周圍血管肉芽組織增生

水腫消退慢性期 數(shù)周~數(shù)月 囊性腦軟化局部腦萎縮

腦梗塞InfarctionCT表現(xiàn)低密度改變 >6小時(shí)>24小時(shí)50%>48小時(shí) “模糊效應(yīng)FoggingAffection”:2~3周 腦脊液密度2~3月占位效應(yīng) 3~7天最明顯（水腫）局部腦萎縮 2~3月

腦梗塞Infarction發(fā)病24小時(shí)發(fā)病后1年腦梗塞InfarctionMRI表現(xiàn)T1T2延長(zhǎng)發(fā)病30分偶見2小時(shí)可顯示4小時(shí)肯定

顯示亞急性期T1略縮短（BBB破壞，蛋白漏出）Gd有增強(qiáng)，24~72小時(shí)最明顯（BBB破壞）血栓的血管失去流空發(fā)病4~6小時(shí)內(nèi)與出血鑒別困難，尤為低場(chǎng)強(qiáng)時(shí)

腦梗塞Infarction發(fā)病4小時(shí)溶栓治療后腦梗塞–分水嶺腦梗塞WatershedInfarction分水嶺區(qū)腦梗塞–分水嶺腦梗塞WatershedInfarction腦梗塞–分水嶺腦梗塞WatershedInfarction腦梗塞–分水嶺腦梗塞WatershedInfarction腦梗塞–小腦梗塞腦梗塞-模糊期發(fā)病1天發(fā)病1周，增強(qiáng)腦梗塞-模糊期發(fā)病3周腦梗塞-模糊期發(fā)病5天腦梗塞Infarction腔隙性腦梗塞(Lacuna) 深部穿支微小梗塞好發(fā)于基底節(jié)丘腦腦干深部白質(zhì) 0.5~1.5cm腦脊液密度常多發(fā)出血性腦梗塞

3%~5%→10%

發(fā)病一周時(shí)為出現(xiàn)高峰

栓子遷徙、溶解側(cè)枝循環(huán)建立，毛細(xì)血管壓迫減輕腦梗塞-腔隙性腦梗塞右側(cè)肢體失靈3天腦梗塞-腔隙性腦梗塞左側(cè)偏癱半天腦梗塞-腔隙性腦梗塞+C頭痛惡心2周腦梗塞Infarction腔隙性腦梗塞(Lacuna) 深部穿支微小梗塞好發(fā)于基底節(jié)丘腦腦干深部白質(zhì) 0.5~1.5cm腦脊液密度常多發(fā)出血性腦梗塞

3%~5%→10%

發(fā)病一周時(shí)為出現(xiàn)高峰

栓子遷徙、溶解側(cè)枝循環(huán)建立，毛細(xì)血管壓迫減輕腦梗塞Infarction腔隙性腦梗塞(Lacuna) 深部穿支微小梗塞好發(fā)于基底節(jié)丘腦腦干深部白質(zhì) 0.5~1.5cm腦脊液密度常多發(fā)出血性腦梗塞

3%~5%→10%

發(fā)病一周時(shí)為出現(xiàn)高峰

栓子遷徙、溶解側(cè)枝循環(huán)建立，毛細(xì)血管壓迫減輕腦梗塞–出血性腦梗塞發(fā)病5天發(fā)病5周腦梗塞-出血性腦梗塞發(fā)病5周腦梗塞-出血性腦梗塞房顫，突發(fā)左側(cè)肢體無力5天第13天出現(xiàn)雙眼向右側(cè)凝視腦梗塞-出血性腦梗塞風(fēng)心，右側(cè)肢體不利4小時(shí)發(fā)病第11天腦梗塞-出血性腦梗塞發(fā)病第11天腦梗塞-梗塞+外傷？腦梗塞Infarction出血性腦梗塞與腦內(nèi)血腫的鑒別 出血性腦梗塞 血腫 占位效應(yīng) 較重 較輕 白質(zhì)水腫（楔形低密度背景） 窄環(huán)形 形態(tài) 不規(guī)則斑片狀 規(guī)則 破入腦室 從不 可 發(fā)病6小時(shí)內(nèi)從不出現(xiàn)

腦梗塞Infarction出血性腦梗塞與腦內(nèi)血腫的鑒別

腦梗塞Infarction鑒別診斷 腦梗塞 腫瘤 水腫 灰質(zhì)＋白質(zhì)，楔形 白質(zhì) 增強(qiáng) 腦回狀 灶狀 占位效應(yīng) 1＋月消失→局部萎縮 持久 腫塊 無 有

腦梗塞Infarction鑒別診斷

腦梗塞 腫瘤

腦梗塞 腫瘤 水腫 灰質(zhì)＋白質(zhì)，楔形 白質(zhì) 增強(qiáng) 腦回狀 灶狀 占位效應(yīng) 1＋月消失→局部萎縮 持久 腫塊 無 有

vs腦梗塞Infarction早期腦梗塞的CT診斷（24小時(shí)以內(nèi)）腦灰質(zhì)密度密度減低，灰白質(zhì)交界不清

（23/25例<6小時(shí)）增強(qiáng)CT檢查，皮質(zhì)基底節(jié)選擇性增強(qiáng)患側(cè)腦池輕度占位表現(xiàn)血栓直接征象（MCA征）

（10例10天后CT證實(shí)3例DSA證實(shí)）MRI、CT彌散成像（PerfusionImaging）

腦梗塞-早期診斷發(fā)病4小時(shí)發(fā)病48小時(shí)腦梗塞-早期診斷發(fā)病24小時(shí)發(fā)病4天腦梗塞-早期診斷MCA血栓腦梗塞-早期診斷MCA征發(fā)病2小時(shí)發(fā)病3天發(fā)病2小時(shí)腦梗塞-早期診斷MCA征發(fā)病3小時(shí)發(fā)病3天腦梗塞-CT灌注成像腦血流灌注：腦占體重的2%

血液灌注1000ml/min左心輸出的15%

氧耗量為全身的20%借用核素灌注的概念-利用對(duì)比劑首次通過稀釋公式滯入法washin視器官為一封閉系統(tǒng)，標(biāo)記全部捕獲于內(nèi)團(tuán)注跟蹤法bolustracking測(cè)量對(duì)比劑的濃度-時(shí)間密度曲線分析組織灌注量腦梗塞-CT灌注成像方法：

8ml/sec,40ml;層/sec,共40sec多內(nèi)囊層面

CBF:腦血流量ml/100g·sec

CBV：腦血容量ml/100g

MT：峰值時(shí)間-注射開始~最大增強(qiáng)時(shí)間

MTT:平均通過時(shí)間-注射開始~濃度下降至最高濃度 1/2的時(shí)間腦梗塞-CT灌注成像早期缺血：MTT延長(zhǎng)

96%病人早于形態(tài)學(xué)改變：

發(fā)病6小時(shí)，CTP的敏感性90%；特異性100%判斷半影帶

伴CBV變化不明顯-可逆損傷

伴CBV明顯降低-不可逆損傷

治療時(shí)間窗3-6小時(shí)腦梗塞-CT灌注成像TIA：PT延長(zhǎng)而CBV不變

-代償性小血管擴(kuò)張正常女49，反復(fù)發(fā)作左側(cè)肢體無力4天腦梗塞-CT灌注成像其他應(yīng)用：評(píng)價(jià)

頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄時(shí)的側(cè)支代償評(píng)價(jià)