急性胰腺炎護(hù)理查房-5

急性胰腺炎護(hù)理查房急性胰腺炎相關(guān)知識(shí)Part1什么是急性胰腺炎多種病因（主要是膽道疾病和暴飲暴食）引起胰酶在胰腺內(nèi)激活，繼以胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。急性胰腺炎臨床表現(xiàn)腹痛最早出現(xiàn)，暴飲暴食或極度疲勞后發(fā)生，多為突然發(fā)作，位于上腹正中或偏左。疼痛為持續(xù)性進(jìn)行性加重似刀割樣,向背、脅部放射。惡心、嘔吐為迷走神經(jīng)被炎性刺激的表現(xiàn)，發(fā)作頻繁，起初為進(jìn)入食物膽汁樣物，病情進(jìn)行性加重。發(fā)熱胰腺大量炎性滲出，以至胰腺的壞死和局限性膿腫，輕型胰腺炎一般體溫在39℃以內(nèi)，3～5天即可下降。而重型胰腺炎，則體溫常在39～40℃，常出現(xiàn)譫妄，持續(xù)數(shù)周不退，并出現(xiàn)毒血癥的表現(xiàn)。黃疸約占1/4。多由于同時(shí)存在膽管結(jié)石嵌頓；膽總管開口水腫、痙攣；腫大的胰頭壓迫膽總管下端。脫水因腸麻痹，嘔吐所致。重型胰腺炎在短短的時(shí)間內(nèi)即可出現(xiàn)嚴(yán)重的脫水及電解質(zhì)紊亂，主要原因是因后腹膜炎癥刺激，可有數(shù)千毫升液體滲入后腹膜間隙，似無形丟失。臨床表現(xiàn)-壞死型胰腺炎腹痛發(fā)病后短暫時(shí)間內(nèi)即為全腹痛，急劇腹脹，似向腹內(nèi)打氣樣感，同時(shí)很快即出現(xiàn)輕重不等的休克。惡心、嘔吐很快即進(jìn)入腸麻痹，則吐出物為糞樣。脫水、發(fā)熱發(fā)病后數(shù)小時(shí)至10幾小時(shí)即可呈現(xiàn)嚴(yán)重的脫水現(xiàn)象，無尿或少尿。黃疸出現(xiàn)多，或因病情重篤，因腹腔嚴(yán)重感染而造成肝功能損害。特有體征少數(shù)出血壞死性胰腺炎，胰液以至壞死的溶解的組織，沿組織間歇可達(dá)到皮下，并溶解皮下脂肪，而使毛細(xì)血管破裂出血，則局部皮膚呈青紫色，有的可融成大片狀?？稍谘浚℅rey-Turner征）前下腹壁，亦可在臍周出現(xiàn)（Cullen征）。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查：多數(shù)病人WBC↑；血、尿淀粉酶，血清脂肪酶：先↑后逐漸↓；血清鈣：↓。X線檢查腹部可見局限或廣泛性腸麻痹(無張力性小腸擴(kuò)張充氣、左側(cè)橫結(jié)腸擴(kuò)大積氣)。小網(wǎng)膜囊內(nèi)積液積氣。胰腺周圍有鈣化影。還可見膈肌抬高，胸腔積液，偶見盤狀肺不張，出現(xiàn)ARDS時(shí)肺野呈“毛玻璃狀”。B超與CT檢查均能顯示胰腺腫大輪廓，滲液的多少與分布，對(duì)假性胰腺囊腫、膿腫也可被顯示。治療和護(hù)理1.監(jiān)護(hù)

生命體征、動(dòng)態(tài)腹部檢查、動(dòng)態(tài)血常規(guī)、生化、血?dú)?、淀粉酶、必要時(shí)B超、CT動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)2.補(bǔ)液擴(kuò)容維持水、電解質(zhì)平衡、早期擴(kuò)容，維持有效血容量3.營(yíng)養(yǎng)支持胃腸外營(yíng)養(yǎng)4.抗菌藥物重癥常規(guī)使用，可預(yù)防胰腺壞死合并感染治療

治療和護(hù)理5.減少胰液外分泌1）禁食、胃腸減壓：減少胃酸與食物刺激減輕嘔吐和腹脹2）PPI(奧美拉唑）：抑制胃酸分泌預(yù)防應(yīng)激性潰瘍4）生長(zhǎng)抑素：抑制胰酶、胰液合成、分泌6、抑制胰酶活性：加貝酯治療簡(jiǎn)要病史Part2患者簡(jiǎn)介因“胸悶、腹痛伴惡心嘔吐5小時(shí)”2020年7月28日14:17入院患者5小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，位于胸前區(qū)，范圍約半只巴掌大小，持續(xù)約數(shù)分鐘，與活動(dòng)無關(guān)，休息后可緩解，感上部疼痛，呈持續(xù)性進(jìn)行性加重，疼痛向背部放射，惡心嘔吐1次，嘔吐胃內(nèi)容物，伴全身冒汗，無噴射性嘔吐、肢體活動(dòng)障礙，摔倒在床上，家屬測(cè)血壓60/40mmhg，立即急送至我院急診就診?；颊?熊XX，男性93歲T：36.0℃P：83次/分R：27次/分BP：143/71mmHgSPO2:96%BG:9.1mmol/LBraden評(píng)分：12分BPS疼痛評(píng)分：4分生命體征否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)食物過敏史。否認(rèn)吸煙、飲酒史、否認(rèn)藥物嗜好。否認(rèn)疫區(qū)接觸史。個(gè)人史高血壓病20年，血壓最高170+/80mmHg，長(zhǎng)期服用降壓藥物治療（具體不詳）。既往史病史介紹

神志清楚，鞏膜黃染，無蒼白、無紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏。伸舌居中。咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清音，未聞及干濕啰音。心率83次/分，心率齊，各瓣膜未聞及病理性雜音.無心包摩擦音。腹部平坦，腹部可見三處手術(shù)疤痕，全腹有壓痛，上腹部明顯，無反跳痛。肝脾肋下未觸及。墨菲氏癥陰性。移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴四次/分。專科查體病史介紹2020-7-28：腹部CT示:1.急性胰腺炎、2.膽囊結(jié)石并膽系擴(kuò)張、3.肝臟多發(fā)囊腫、肝右葉鈣化灶4.左側(cè)腹股溝疝彩超示：干囊腫、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊切除、膽總管擴(kuò)張。2020-7-30ECG：

1.竇性心律

2.頻發(fā)房性部分早搏呈二聯(lián)律.輔助檢查輔助檢查入院后即予以鼻導(dǎo)管吸氧，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，禁食，留置胃管，胃腸減壓，留置導(dǎo)尿，記24小時(shí)出入量。行右鎖骨下深靜脈置管術(shù)及行右手橈動(dòng)脈置管術(shù)，持續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。臨床予以補(bǔ)液+血管活性藥物抗休克+抗感染+鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛+抑制胰腺分泌，護(hù)肝及補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。7月30日17：00血壓較前平穩(wěn)，經(jīng)普外科醫(yī)師會(huì)診后轉(zhuǎn)普外科進(jìn)一步治療。目前治療1.急性胰腺炎2.膽總管擴(kuò)張3.肝功能不全4.肝內(nèi)膽管結(jié)石5.高血壓病入院診斷診斷及治療實(shí)驗(yàn)室動(dòng)態(tài)指標(biāo)7-287-297-30正常值白細(xì)胞（10^9/L）13.5122.8616.923.5-9.5*10^9/L紅細(xì)胞（10^12/L）4.674.244.214.3-5.8*10^12/L中性粒細(xì)胞百分比（%）83.39291.340-75%尿淀粉酶（IU/L）11637IU/L80-300IU/L血淀粉酶（IU/L）4635IU/L20-115IU/L總膽紅素（umol/L）52.493.3513.4-20.5umol/L直接膽紅素（umol/L）34.472.237.20.0-7.0umol/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶（IU/L）25620811635-40IU/L谷氨酰轉(zhuǎn)氨酶（IU/L）41740332610-60IU/L乳酸脫氫酶（IU/L）294307256114-240IU/L入院體溫脈搏趨勢(shì)圖護(hù)理診斷及護(hù)理措施Part3護(hù)理診斷疼痛與胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān)。有體液不足的危險(xiǎn)與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食有關(guān)。體溫過高與惡心、嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關(guān)潛在并發(fā)癥有休克、MODS、感染、出血的危險(xiǎn)。有管道滑脫的危險(xiǎn)與導(dǎo)管多，未妥善固定，患者煩躁有關(guān)皮膚完癥性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)恐懼、焦慮與腹痛劇烈、病情進(jìn)展及對(duì)缺乏相關(guān)知識(shí)有關(guān)7-28-14:17P1（首優(yōu)）:疼痛：與胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān)I:1、患者絕對(duì)臥床休息、禁食及行胃腸減壓，以減少或抑制胰液分泌，使消化道休息，代償機(jī)體分解代謝。

2、給予患者行右鎖骨下深靜脈置管術(shù)+鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛+抑制胰腺分泌等補(bǔ)液治療。

3、監(jiān)測(cè)生命體征，根據(jù)患者的疼痛情況，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥的劑量。

4、協(xié)助患者經(jīng)常更換體位，使患者更舒適。

7-28-16：00O:患者主訴疼痛有所緩解。護(hù)理措施7-28-14:17P2（次優(yōu)）:有體液不足的危險(xiǎn)：與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食有關(guān)I:1、注意觀察病人生命體征、意識(shí)、嘔吐物及胃腸減壓引流出的分泌物的量及性質(zhì)。觀察病人的皮膚粘膜色澤彈性有無變化，判斷失水程度。

2、建立靜脈通道及深靜脈置管，及時(shí)補(bǔ)充液體，留置導(dǎo)尿管，準(zhǔn)確記錄24h出入量。

3、禁食期間補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡，禁食的病人每天的攝入量常需要達(dá)到3000ml以上，根據(jù)患者的脫水程度、年齡和心肺功能調(diào)節(jié)輸液速度，及時(shí)補(bǔ)充因嘔吐、發(fā)熱和隱形失水及電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)。7-29-8：00O:患者生命體征較入院平穩(wěn)，入院18小時(shí)總?cè)肓?758ml，總出量1355ml，護(hù)理措施7-28-14:17P3:體溫過高：與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關(guān)I:1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫，每4小時(shí)測(cè)一次體溫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫變化，報(bào)告醫(yī)生。

2、遵醫(yī)囑使用哌拉西林抗感染治療。

3、完善血培養(yǎng)等檢查，醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案

4、注意復(fù)查血常規(guī)，了解血象變化。

5、遵醫(yī)囑予以藥物（奧曲肽+泮托拉唑）抑制胰腺分泌。7-29-6：00O:7-28-18:00患者T：38.0℃，7-29-6：00患者T：36.7℃護(hù)理措施7-28-14:17P4:營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與惡心、嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)。I:1、觀察營(yíng)養(yǎng)狀況

2、禁食期間應(yīng)予輸液、補(bǔ)充熱量、營(yíng)養(yǎng)支持，如GS液體、脂肪乳、維生素等。必要時(shí)可給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）以維持水電解質(zhì)和熱卡供應(yīng)。

3、血淀粉酶恢復(fù)正常，癥狀、體征消失后可恢復(fù)飲食。7-30-6：00O:患者目前營(yíng)養(yǎng)中等，暫禁食。護(hù)理措施7-28-14:17P5:恐懼、焦慮：與腹痛劇烈、病情進(jìn)展及對(duì)缺乏相關(guān)知識(shí)有關(guān)I:1、給予患者心里護(hù)理，安慰患者，指導(dǎo)其放松心情。

2、臥床期間給予患者生活照顧，并保持床單位的清潔平整。

3、像患者解釋休息有助于減輕胰腺負(fù)擔(dān)，促進(jìn)組織恢復(fù)和體力恢復(fù)，指導(dǎo)患者采取舒適的臥位，勤翻身。

4、指導(dǎo)患者急性期禁食。待血淀粉酶正常，腹痛、嘔吐基本消失后囑其可進(jìn)食不含脂肪的清流質(zhì)，如米湯、菜湯、藕粉等。

5、向患者及家屬講解本病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，幫助病人樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。

7-30-6：00O:患者目前情緒穩(wěn)定，配合治療。護(hù)理措施7-28-14:17P6:有管道滑脫的危險(xiǎn)：與導(dǎo)管多，未妥善固定，患者煩躁有關(guān)。I:1、各導(dǎo)管給予妥善固定，明顯標(biāo)示。

2、告知患者胃腸減壓管、深靜脈置管、橈動(dòng)脈置管、尿管等各管重要性。囑其勿拔管。

3、翻身時(shí)注意防止管道牽拉。

4、患者如有煩躁，必要時(shí)可使用保護(hù)性約束。

7-30-6：00O:患者目前未出現(xiàn)管道滑脫的情況。護(hù)理措施7-28-14:17P7:皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)I:1、每2小時(shí)協(xié)助患者進(jìn)行翻身。

2、保持床單位整潔，及時(shí)更換潮濕衣物。

3、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

4、使用氣墊床，減輕受壓部位的壓力。

7-30-6：00O:患者目前沒有新發(fā)壓瘡。護(hù)理措施7-28-14:17P8:潛在并發(fā)癥：有休克、MODS、感染、出血的危險(xiǎn)。I:1、面罩吸氧，注意觀察患者的呼吸形