慢性阻塞性肺疾病的康復(fù)護理

慢性阻塞性肺疾病的康復(fù)護理康復(fù)護理學慢性阻塞性肺疾病的康復(fù)護理慢性阻塞性肺疾病(chronic

obstructive

pulmonary

disease,COPD)是一種具有氣流受限特征的肺部疾病,表現(xiàn)為氣流受限不完全可逆,呈進行性發(fā)展。COPD是呼吸系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病,與慢性支氣管炎、肺氣腫密切相關(guān),臨床表現(xiàn)主要為氣促、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀,嚴重時可出現(xiàn)呼吸功能和右心衰竭。世界衛(wèi)生組織調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,全球COPD患者的數(shù)量已超過2.3億,且死亡率逐年上升。COPD不僅嚴重危害人類健康,還給社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔。據(jù)調(diào)查,在40歲以上的人群中,COPD的總體患病率高達8.2%。COPD目前居全球十大死亡原因排名的第3位,至2020年將居世界疾病經(jīng)濟負擔的第5位。1.1主要功能障礙1.有效呼吸減低患者在呼吸過程中的有效通氣量降低,呼氣末殘留在肺部的氣體增加,可影響氣體的吸入。長期慢性炎癥可致呼吸道分泌物引流不暢,影響肺部氣體交換。部分慢性支氣管炎患者因年齡偏大,伴有不同程度的胸廓畸形,胸廓活動受限,導(dǎo)致肺通氣量下降,出現(xiàn)缺氧癥狀,表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、氣促、咳嗽、咳痰等。病理性呼吸模式形成慢性炎癥使支氣管管壁逐漸被破壞,特別是彈力纖維層被破壞,可使支氣管管壁對抗壓力的能力下降。呼氣時增高的肺間質(zhì)壓首先使支氣管壁過早塌陷,加重了氣道狹窄。如果用力呼氣,肺間質(zhì)的壓力增加和氣道流速增加會導(dǎo)致支氣管內(nèi)的負壓效應(yīng),進一步加重了氣道狹窄。此外,COPD患者可因呼吸困難而用力和快速呼吸,使胸腔內(nèi)壓力增大,從而使支氣管管壁塌陷更加嚴重,肺泡通氣量降低,解剖無效腔增加,呼吸耗能無謂增加,形成以呼氣性呼吸困難為特征性的異常呼吸模式。呼吸肌無力患者有效呼吸減少、呼吸困難及病理性呼吸模式的形成均可影響膈肌、肋間肌、腹肌等呼吸肌的運動,引起呼吸肌無力。耗能增加和活動能力減退在病理性呼吸模式中,原本不該參與呼吸運動的肌群會參與進來,氣短、氣促又使患者精神和頸背部乃至全身肌群緊張,增加了體能的消耗。此外,患者可因懼怕出現(xiàn)勞力性呼吸困難而不斷限制自身活動,少數(shù)患者甚至長期臥床,逐漸喪失了日?；顒幽芰凸ぷ髂芰?。心理負擔加重患者長期處于供氧不足、氣短、氣促狀態(tài),易出現(xiàn)精神緊張、煩躁不安、睡眠障礙等,產(chǎn)生較大的心理壓力和精神負擔。1.2康復(fù)護理評定COPD隨著病程的發(fā)展可引起不同程度的呼吸和運

動功能障礙。其對呼吸功能的損害表現(xiàn)為遠端肺泡持續(xù)擴大而回縮障礙,肺泡周圍毛細血管網(wǎng)大量被破壞,通氣/血流比值失調(diào),嚴重時可出現(xiàn)呼吸衰竭和右心衰竭。1.呼吸功能評定COPD患者的呼吸功能評定是判斷氣流受限情況的主要客觀指標。(1)主觀呼吸功能障礙程度評定。主觀呼吸功能障礙程度評定采用6級制分級法,如表8-1所示。表8-1主觀呼吸功能障礙程度評定采用6級制分級(2)肺通氣功能評定。時間肺活量(FVC)是指最大深吸氣后以最快的速度呼氣,在一定時間內(nèi)所呼出的氣量。分別計算第1s末、第2s末和第3s末的用力呼氣量即為1s用力呼氣量(FEV1)、2s用力呼氣量和3s用力呼氣量。將各值與FVC相比則為1秒率(FEV1%)、2秒率、3秒率,正常值分別為83%、96%、99%。FEV1/FVC是評價氣流受限的一項敏感指標。根據(jù)FEV1/FVC.FEV1%可對COPD的嚴重程度做出分級。吸入支氣管舒張藥后,FEV1/FVC小于70%及FEV1%小于80%預(yù)計值者可確定為不能完全可逆的氣流受限。肺總量、功能殘氣量和殘氣量增高,肺活量減低,表明肺過度充氣。①肺總量(TLC)為深吸氣至最大限度時肺內(nèi)的氣量,即深吸氣量加上功能殘氣量。②功能殘氣量(FRC)為平靜呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量。③殘氣量(RV)為最大呼氣后殘留在肺內(nèi)仍不能呼出的氣量。功能殘氣量可隨年齡的增長而增加。殘氣量的參考值:成年男性1530mL左右,成年女性1020mL左右。

臨床常以殘氣容積占肺總量的百分比(RV/TIC%)作為判斷指標,正常為20%~30%,高于35%為異常(見于肺氣腫)。④肺活量(VC)為最大吸氣后,再做最大呼氣所能呼出的氣量,相當于潮氣量、補吸氣量與補呼氣量三者之和。肺活量的參考值:成年男性3470mL左右,成年女性2440mL左右。2.運動功能評定運動試驗指標。相關(guān)通氣功能指標有每分通氣量(VE)、最大通氣量(VEmax)。相關(guān)氣體交換的指標有最大耗氧量

(VO2max)、氧通氣當量、呼吸商(RQ)。遞增運動負荷試驗。遞增運動負荷試驗(graded

exercise

test)又稱平板或功率車運動試驗,是指用裝有電動傳送帶的平板運動裝置或功率自行車進行運動量遞增的運動,至患者的最大負荷或達到最大靶心率的85%。最大負荷是指被試感到筋疲力盡,不能再繼續(xù)堅持為止的運動量。最大靶心率為每分鐘[(220-年齡)±(10~12)]次。試驗過程中,評定者應(yīng)監(jiān)測患者的心率、呼吸頻率、血壓、心電圖、最大耗氧量、氧分壓

(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SaO2)、最大代謝當量值(METs)、運動時間等量化指標。臨床還可通過試驗中患者的主觀勞累程度分級(Borg計分)等半定量指標來評定患者的運動能力。(3)計時步行距離測定(timedwalkdistance)和定距離步行計時測定。測試者讓患者在平地盡最大努力快速步行

6min(或其他時長,視患者耐受而定),記錄其所能行走的最長距離;讓患者盡最大努力快速行走100m(或其他距離),記錄其所用的最少時間。對不能進行活動平板運動試驗的患者可采用此步行試驗進行評定,以判斷患者的運動能力及運動中發(fā)生低氧血癥的可能性。呼吸肌肌力評定。患者仰臥,在腹部放適當重物,測試腹式呼吸時腹肌能抬起的重量,粗略評估膈肌肌力。測口腔內(nèi)壓亦可以判斷吸氣肌的力量。其他肺功能試驗。①屏氣試驗。屏氣試驗用于計算屏氣時間的長短。其方法有吸氣后屏氣法、平靜屏氣法、呼氣后屏氣法。②吹火試驗。吹一口氣,測量能吹滅蠟燭的最大距離。以上兩項試驗因個體差異及缺少量化指標目前一般較少應(yīng)用,但可初步了解患者的呼吸功能。3.日常生活活動能力評定除主觀呼吸功能障礙程度評定外,COPD患者的日常生活能力還可采用Barthel指數(shù)、改良mMRC呼吸困難指數(shù)等進行評定。1.3康復(fù)護理原則與目標康復(fù)護理原則COPD的康復(fù)護理原則是改善心肺功能和預(yù)防并發(fā)癥;以呼吸和運動訓練為主,發(fā)掘呼吸功能潛力;改善和維持體力,提高患者對運動和活動的耐力,提高機體免疫力和調(diào)適心理狀態(tài);強調(diào)自然放松、量力而行、持之以恒?？祻?fù)護理目標COPD的康復(fù)護理的目標是改善患者頑固和持續(xù)的

氣道功能和體力活動障礙,預(yù)防并發(fā)癥;消除疾病遺留的功能障礙,發(fā)掘呼吸功能潛力,提高患者的生活質(zhì)量,降低住院率;穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)肺部疾病引起的病理生理和精神病理學變化,盡可能地恢復(fù)至最佳功能狀態(tài)。1.4康復(fù)護理措施1.生活護理護士要為患者提供安靜、清潔、冷暖適宜的環(huán)境,保持室內(nèi)空氣流通。為保持患者的良好營養(yǎng)狀態(tài),護士應(yīng)給予其高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物,以及充足的液體(每日至少攝入2500mL)?；颊咭嗍橙?、魚、蛋及豆制品等高蛋白食物,同時應(yīng)注意維生素及微量元素的補充,忌煙、酒及辛辣食物。護士要指導(dǎo)患者多飲水,以稀釋痰液;指導(dǎo)患者有效咳嗽,咳嗽時取坐位,頭略前傾,雙肩放松,屈膝,前臂墊枕,以利于胸腔的擴展,增強咳痰的效果。年老體弱無力咳嗽或痰量較多者應(yīng)以祛痰為

主,不宜選用強效鎮(zhèn)咳藥(如可待因),以免因抑制咳嗽中樞而加

重呼吸道阻塞,導(dǎo)致病情惡化。護士還要指導(dǎo)患者及其家屬掌握胸部叩擊和體位引流的方法,以利于分泌物的排出。病情觀察護士要觀察患者咳嗽、咳痰、呼吸困難的嚴重程度,包括痰液的量、顏色和性狀;監(jiān)測動脈血氣和水、電解質(zhì)、酸堿平衡的情況;觀察呼吸狀況和機體缺氧的程度,注意口唇、末指關(guān)節(jié)等有無發(fā)紺;觀察患者的精神狀態(tài),有無二氧化碳潴留表現(xiàn)。氧療護理患者有呼吸困難時,護士要根據(jù)缺氧和二氧化碳潴留程度的不同選擇給氧方法,常用鼻導(dǎo)管進行持續(xù)低流量吸氧,氧流量為1~2L/min,避免吸入氧濃度過高而加重二氧化碳潴留。護士應(yīng)提倡COPD患者每天進行15h以上的長期家庭氧療。4.促進有效排痰促進有效排痰的方法包括濕化氣道法、咳嗽排痰法、體位引流法、胸部叩擊和震顫法。5.呼吸訓練(1)放松練習。①放松體位訓練。例如,下肢抬高時可取仰臥位或半臥位、前傾坐位和立位等,注意在頸部、雙肩、髖部、膝關(guān)節(jié)等處墊柔軟枕頭或棉被,放松相關(guān)部位的肌肉。②肌肉放松訓練。依次使頸、肩、面部和腹部的肌肉交替完成緊張與放松,放松時間盡量延長。(2)腹式呼吸。患者取立位(體弱者可取半臥位或坐位),兩手分別放在上腹部和前胸部。吸氣時用鼻吸入,使膈肌最大限度地下降,腹部凸出;呼氣時用口呼出,腹肌收縮、松弛,膈肌上抬,推動肺內(nèi)氣體排出,手感到腹部下降。縮唇呼吸?；颊唛]嘴用鼻吸氣,呼氣時口唇縮攏似吹口哨狀,持續(xù)慢慢吹氣,同時收縮腹部。吸與呼時間之比為1∶2或1∶3。縮唇程度與呼氣流量以能使距離口唇15~20cm水平處蠟燭的火焰隨氣流傾斜而又不熄滅

為宜。腹式呼吸與縮唇呼吸每天訓練3~4次,每次重復(fù)

吸與呼8~10次。緩慢呼吸。COPD患者常吸氣短促,呼氣深長而費力,不利于肺通氣。如果將呼吸頻率控制在每分鐘10次左右,則可有效減少功能殘氣量,提高肺泡通氣量,提高血氧飽和度。運動療法護士應(yīng)根據(jù)COPD患者的不同狀態(tài)采用不同的活動強度,并制定與之相適應(yīng)的訓練方法。訓練內(nèi)容包括全身肌肉和呼吸肌的訓練,如步行、上樓梯、騎踏車、上肢與下肢訓練等。部分患者可采用6min行走距離測定,以判斷患者的運動能力,然后采用定量行走或上下樓梯進行訓練。訓練可短時間分次進行,起始時間以

5min為宜,直至能耐受20min的訓練,也可單次訓練持續(xù)20min,

每次活動后心率至少增加20%,并在停止活動后5~10min恢復(fù)至

安靜值,或活動時出現(xiàn)輕微呼吸急促為止。病情較重的COPD患者可以邊吸氧邊活動,以增強其活動信心。心理護理護士應(yīng)多關(guān)心、體貼患者,以減輕患者的心理壓力,緩解其焦慮情緒,培養(yǎng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。1.5康復(fù)教育預(yù)防預(yù)防慢性阻塞性肺疾病的關(guān)鍵是戒煙;注意保暖,避免受涼,預(yù)防感冒;改善環(huán)境衛(wèi)生,做好個人職業(yè)防護,消除及避免粉塵、煙霧和刺激性氣體對呼吸道的影響?？祻?fù)宣教氧氣的安全使用。在使用氧氣的過程中,護士應(yīng)指導(dǎo)患者及其家屬注意防止引起火災(zāi)及爆炸、遠離火源等。預(yù)防呼吸道感染。患者應(yīng)注意保暖,預(yù)防