醫(yī)師執(zhí)業(yè)變更執(zhí)業(yè)多機構(gòu)備案申請審核表范本醫(yī)師備案多執(zhí)業(yè)機構(gòu)備案

附件2醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機構(gòu)備案申請審核表(范本)醫(yī)師姓名：張三醫(yī)師資格證書編碼：01XXXX醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：XXX填表時間：2017年5月9日國家衛(wèi)生和計劃生育委員會監(jiān)制填表說明1.本表供取得《醫(yī)師資格證書》后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊、變更執(zhí)業(yè)、多機構(gòu)備案事項時使用。2.一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3.表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。4.申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5.申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）、口腔或者公共衛(wèi)生。6.學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。1．申請人情況姓名張三性別男民族漢族出生日期1990年8專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號XXXX所學(xué)系、專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)學(xué)歷本科家庭地址及郵編廣東省佛山市南海區(qū)佛平路XX號528200健康狀況良好業(yè)務(wù)水平考核機構(gòu)或組織名稱、考核培訓(xùn)時間及結(jié)果何時何地因何種原因受過何種處罰或處分無其他要說明的問題個人工作經(jīng)歷時間單位技術(shù)職務(wù)證明人2015年6月至今南海區(qū)第十一人民醫(yī)院醫(yī)師李四注：個人工作經(jīng)歷欄如不夠，請自行另附頁。醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請執(zhí)業(yè)級別申請執(zhí)業(yè)類別申請執(zhí)業(yè)范圍申請執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱機構(gòu)登記號申請執(zhí)業(yè)機構(gòu)地址郵政編碼單位電話擬在該機構(gòu)執(zhí)業(yè)時間本人意見申請人簽字：年月日擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見意見：負責(zé)人：印章年月日與擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)聘用（勞動）合同附本衛(wèi)生計生行政部門意見執(zhí)業(yè)級別：意見：執(zhí)業(yè)類別：執(zhí)業(yè)范圍：負責(zé)人：執(zhí)業(yè)地點：印章年月日醫(yī)師變更擬變更注冊事項:申請變更注冊理由:申請人簽字：年月日原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別原執(zhí)業(yè)范圍原執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱機構(gòu)登記號單位電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)級別擬執(zhí)業(yè)類別擬執(zhí)業(yè)范圍擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱機構(gòu)登記號單位電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見意見：負責(zé)人：印章年月日擬執(zhí)業(yè)所在衛(wèi)生計生行政部門意見執(zhí)業(yè)級別：意見：執(zhí)業(yè)類別：執(zhí)業(yè)范圍：負責(zé)人：執(zhí)業(yè)地點：印章年月日多機構(gòu)備案擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱南海區(qū)XX門診部機構(gòu)登記號PDY********機構(gòu)地址南海區(qū)大瀝鎮(zhèn)XX路XX號郵政編碼528231單位電話8520XXXX有效期開始時間2017-5-10有效期結(jié)束時間2020-5-10擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見意見：負責(zé)人：