住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)制度部分

住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)制度部分1.住院患者評(píng)估管理制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量,保障患者生命安全,使患者從進(jìn)院開始就能夠得到客觀科學(xué)的評(píng)估,醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃,當(dāng)病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法,使患者得到科學(xué)有效的治療,根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求,結(jié)合我院實(shí)際情況,醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部聯(lián)合制定患者評(píng)估管理制度;1、明確規(guī)定對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估工作由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)士,或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施;2、醫(yī)院制定患者評(píng)估的項(xiàng)目、重點(diǎn)范圍、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式、評(píng)估操作規(guī)范與程序;3、患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng);4、醫(yī)院職能部門定期實(shí)施檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)管患者評(píng)估工作對(duì)考核結(jié)果定期分析及時(shí)反饋落實(shí)整改保證醫(yī)療質(zhì)量;5、醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估;重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評(píng)估、危重病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、住院病人再評(píng)估、手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估;6、醫(yī)師對(duì)門診病人進(jìn)行評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門診觀察治療;假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療醫(yī)生必須做好必要的知情告知詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)并簽署患者的名字;7、病人入院后主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人全面情況進(jìn)行評(píng)估包括病情輕重、急緩、營(yíng)養(yǎng)狀況等做出正確的評(píng)估做出正確的診斷參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人;8、對(duì)病人在入院后發(fā)生的特殊情況的應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生請(qǐng)示再請(qǐng)科主任共同再次評(píng)估;必要時(shí)可申請(qǐng)會(huì)診再集體評(píng)估;9、病人在入院經(jīng)評(píng)估后本院不能治療或治療效果不能肯定的應(yīng)及時(shí)與家屬溝通協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療并做好必要的知情告知;10、麻醉科手術(shù)室實(shí)行患者病情評(píng)估制度對(duì)手術(shù)科室的病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)判斷要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評(píng)估及時(shí)調(diào)整診療方案;11、手術(shù)前實(shí)行患者病情評(píng)估術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估;12、對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估根據(jù)患者病情變化采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式;及時(shí)調(diào)整治療方案;13、臨床醫(yī)生除了對(duì)患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估還應(yīng)該對(duì)患者的心理狀況作出正確客觀的評(píng)估,全面衡量患者的心理狀況,對(duì)有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行必要的登記并作記錄;14、所有的評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人,病人不能知曉或無(wú)法知曉的,必須告知病人委托的家屬或其直系親屬;15、患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng);題目：患者評(píng)估制度管理制度；文件號(hào)：cmu4h-ywb-ylzl-2011-21；制定日期：2012年12月；修訂日期：；修訂次數(shù)：；制定部門：醫(yī)務(wù)部；審批者：2.住院患者評(píng)估操作規(guī)范與流程

急診、住院、手術(shù)、重癥治療、麻醉、輸血全程、全面要求對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估;現(xiàn)就我院“患者病情評(píng)估”工作做如下規(guī)定：重點(diǎn)范圍：醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估;評(píng)估包括：住院病人病情評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、住院病人住院期間再評(píng)估、手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估;重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、急危重患者、高齡患者的病情評(píng)估;評(píng)估人及資質(zhì)：由具有法定資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員完成評(píng)估;由科室診療組長(zhǎng)、主治醫(yī)師會(huì)同主診醫(yī)師二人以上一同完成；急危重癥患者,由主治醫(yī)師以上職稱人員匯同主診醫(yī)師共同完成,特殊情況下上級(jí)醫(yī)師未到位時(shí),可由在場(chǎng)醫(yī)師一人完成,上級(jí)醫(yī)師復(fù)核并簽字認(rèn)可;住院期間病情評(píng)估、治療、手術(shù)效果評(píng)估可由手術(shù)醫(yī)師或主診醫(yī)師一人完成；出院前評(píng)估須有主治醫(yī)師以上職稱人員參與;評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容：主要采用ABCD標(biāo)準(zhǔn)我們依據(jù)患者的病情和相應(yīng)的基本醫(yī)療為特征將病例劃分為單純普通病例、單純急癥病例、復(fù)雜疑難病例、復(fù)雜危重病例四個(gè)類型;A型單純普通病例中青年患者居多,普通、單純、慢性病為多病種單純?cè)\斷明確病情較穩(wěn)定不需要緊急處理的一般住院病人住院日較B型病例長(zhǎng)費(fèi)用一般低于CD型高于B型病例;B型單純急癥病例中青年患者居多病種單純、病情較急而需緊急處理但生命體征尚穩(wěn)定不屬疑難危重病例費(fèi)用一般低于其它型病例;C型復(fù)雜疑難病例中老年病人居多病情復(fù)雜診斷不明或治療難度大有較嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生預(yù)后較差的疑難病例;住院時(shí)沒有生命危險(xiǎn)不需要搶救住院日長(zhǎng)費(fèi)用消耗較多;D型復(fù)雜危重病例病情危重復(fù)雜、有生命危險(xiǎn)生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)功能衰竭病變之一者;需要積極搶救住院日較C型短費(fèi)用消耗多;一般還可依據(jù)下列條件進(jìn)行簡(jiǎn)單的分型1年齡70歲或新生兒大多為CD型病例2入院診斷心腦血管器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤、中毒、臟器功能衰竭、復(fù)合創(chuàng)傷、急性重癥傳染病均為CD型病例;3入院時(shí)情況入院時(shí)情況為危重急癥的均為CD型病例;4出院診斷同入院診斷不符、多系統(tǒng)病變均為CD型病例;5入院后確診日期確診時(shí)間7天者為CD型病例;6病理診斷惡性腫瘤改變者為CD型病例;7搶救凡經(jīng)搶救者為CD型病例;8手術(shù)操作急診手術(shù)者為B、D型三級(jí)以上手術(shù)均為CD型病例;9會(huì)診情況院級(jí)會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診者為CD型病例;10護(hù)理等級(jí)I級(jí)、特級(jí)、重癥監(jiān)護(hù)、特殊護(hù)理者為CD型病例;11有三個(gè)以上診斷多為CD型病例;12接受輸血的為CD型病例凡具備以上12項(xiàng)指標(biāo)中任何1項(xiàng)條件均劃分為CD型病例對(duì)于不能分型的病例則根據(jù)診療過(guò)程決定分型時(shí)限要求：普通住院患者入院72小時(shí)內(nèi)完成入院病情評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估；急危重癥患者立即評(píng)估；住院超過(guò)一周病員,第8日進(jìn)行住院病人再次評(píng)估；手術(shù)后患者48小時(shí)內(nèi)手術(shù)后評(píng)估；出院患者完成出院前評(píng)估;記錄文件格式：門診患者評(píng)估,直接記錄評(píng)估方式及結(jié)論于門診病歷當(dāng)中；住院患者評(píng)估,設(shè)計(jì)有專用表格的評(píng)估項(xiàng)目,采用專用表格；無(wú)專用表格的,在病程記錄中記錄,格式如下：年月日患者病情評(píng)估主治醫(yī)生住院醫(yī)師主診醫(yī)師XXX對(duì)患者XXX進(jìn)行查房后,現(xiàn)患者情況,主要的陽(yáng)性體征及必要的陰性體征,輔助檢查結(jié)果：陽(yáng)性結(jié)果及必要的陰性結(jié)果,采用什么方法,對(duì)患者進(jìn)行了病情評(píng)估,情況如下：采用的評(píng)估方式：評(píng)估結(jié)論：處置意見：評(píng)估醫(yī)師記錄醫(yī)師３．植入性醫(yī)療器械使用規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)臨床使用需要儲(chǔ)備必要的植入性醫(yī)療器械,實(shí)行專人保管,統(tǒng)一管理;儲(chǔ)存的植入性醫(yī)療器械應(yīng)當(dāng)按產(chǎn)品的儲(chǔ)存條件、分類存放,明確標(biāo)識(shí),做好保管養(yǎng)護(hù);使用植入性醫(yī)療器械應(yīng)當(dāng)由臨床使用科室向倉(cāng)庫(kù)領(lǐng)取;倉(cāng)庫(kù)保管和科室領(lǐng)取人員應(yīng)當(dāng)進(jìn)行出庫(kù)復(fù)核和核對(duì);確需臨床科室暫存使用的植入性醫(yī)療器械,可以由臨床科室向倉(cāng)庫(kù)領(lǐng)取后專柜暫存,但要做好相關(guān)記錄;臨床科室領(lǐng)取后未使用的產(chǎn)品須連同原出廠包裝返還倉(cāng)庫(kù),驗(yàn)收合格后重新入庫(kù)或作退貨處理,無(wú)菌包裝的植入性醫(yī)療器械包裝破損或超過(guò)滅菌有效期的,不能重新驗(yàn)收、入庫(kù)和使用;爭(zhēng)取合理使用植入性醫(yī)療器械,建立植入性醫(yī)療器械臨床使用事先告知制度;植入性醫(yī)療器械使用之前應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、應(yīng)對(duì)措施、可供選擇的植入性醫(yī)療器械的種類,產(chǎn)品名稱,生產(chǎn)單位、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等告知患者,經(jīng)患者或其家屬簽署知情同意書后方可以使用,切實(shí)尊重和保障患者的自主選擇權(quán)和醫(yī)療權(quán)益;植入性醫(yī)療器械使用記錄應(yīng)當(dāng)與病歷一同保存;植入性醫(yī)療器械使用記錄不得由非臨床使用的醫(yī)務(wù)人員代為填寫;相關(guān)記錄應(yīng)當(dāng)在植入性醫(yī)療器械采購(gòu)部門、手術(shù)室各保留一份備查;植入性醫(yī)療器械的每個(gè)產(chǎn)品都必須在手術(shù)相關(guān)記錄中加貼由生產(chǎn)廠家或進(jìn)出口總代理商出具的該產(chǎn)品的合格證、標(biāo)簽;植入醫(yī)療器械臨床手術(shù)完成后,應(yīng)當(dāng)及時(shí)主動(dòng)向病人或家屬提供全部植入醫(yī)療器械產(chǎn)品的明細(xì)清單,明細(xì)清單內(nèi)容包括：產(chǎn)品名稱、產(chǎn)品規(guī)格、產(chǎn)品特征編碼和產(chǎn)品追溯編碼信息、數(shù)量、生產(chǎn)廠商和價(jià)格;植入性醫(yī)療器械應(yīng)按照產(chǎn)品的設(shè)計(jì)和使用要求進(jìn)行植入安裝;無(wú)相應(yīng)資格的醫(yī)療工作者不得從事植入性醫(yī)療器械植入安裝工作;嚴(yán)禁使用外請(qǐng)醫(yī)師自行攜帶的植入性醫(yī)療器械;使用外請(qǐng)醫(yī)師指定或接受捐贈(zèng)的植入性醫(yī)療器械,必須按照本相關(guān)規(guī)定查驗(yàn)和驗(yàn)收,不符合規(guī)定的不得使用;１０．對(duì)存在質(zhì)量可疑情形的植入性醫(yī)療器械,必須立即停止使用、封存產(chǎn)品,并報(bào)告院醫(yī)療器械使用監(jiān)督管理委員會(huì);１１．嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械不良事件報(bào)告制度,對(duì)使用中發(fā)現(xiàn)的不良事情,及時(shí)逐級(jí)上報(bào);因植入性醫(yī)療器械或可能因植入性醫(yī)療器械導(dǎo)致嚴(yán)重傷害事情或患者死亡的,應(yīng)第一時(shí)間上報(bào);１２．不良事情發(fā)生原因未查清前,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)不良事情的該批同規(guī)格號(hào)庫(kù)存產(chǎn)品,暫緩銷售、使用,對(duì)剩余產(chǎn)品進(jìn)行登記,封存,并上報(bào)監(jiān)督管理部門,查明事件原因后,由監(jiān)督管理部門依法處理;１３．保存手術(shù)取出的植入性醫(yī)療器械備查,對(duì)國(guó)家法規(guī)規(guī)定不能保存或其它原因確實(shí)無(wú)法做到保存?zhèn)洳榈?應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄各種信息和處理情況;必要時(shí)應(yīng)當(dāng)隨病歷保存能夠反映取出產(chǎn)品特征的照片;對(duì)植入性醫(yī)療器械質(zhì)量有爭(zhēng)議的,應(yīng)在病人或其授權(quán)人或監(jiān)護(hù)人在場(chǎng)的情況下進(jìn)行封存;１４．嚴(yán)格執(zhí)行植入性醫(yī)療器械銷毀制度,對(duì)過(guò)期失效、淘汰或臨床使用中損壞、污染不能使用的,法規(guī)規(guī)定使用過(guò)可不保存的,以及監(jiān)管部門同意銷毀的和臨床使用時(shí)發(fā)現(xiàn)的不合格的植入性醫(yī)療器械,應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理、銷毀,并做好銷毀記錄;４．有創(chuàng)診療操作實(shí)施規(guī)范一、有創(chuàng)診療操作的范疇有創(chuàng)診療操作是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作;范疇包括各種穿刺術(shù)、各種活檢術(shù)、各種引流術(shù)、各種內(nèi)鏡檢查、各種造影檢查、介入檢查、膿腫切開術(shù)、置管術(shù)、血液透析、腹水超濾回輸術(shù)、骨折復(fù)位、氣管插管、氣管切開等;靜脈輸液穿刺等操作按護(hù)理規(guī)范處理,不必另行記錄各種內(nèi)鏡、造影、介入等不能自行操作的有創(chuàng)診療項(xiàng)目,應(yīng)書寫有創(chuàng)診療操作后小結(jié),造影和介入診療的患者應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天病程記錄;自行操作的診療項(xiàng)目,如患者無(wú)特殊病情變化,可不書寫有創(chuàng)診療操作后小結(jié),但在操作后第2天應(yīng)書寫一次病程記錄;二、每次進(jìn)行有創(chuàng)診療操作前、后在病志中要體現(xiàn)以下內(nèi)容,不得缺項(xiàng)：一有創(chuàng)診療操作前小結(jié)上級(jí)醫(yī)師查房不能代替此項(xiàng)內(nèi)容格式內(nèi)容如下：有創(chuàng)診療操作前小結(jié)患者姓名：性別：年齡：診斷：有創(chuàng)診療操作名稱：有創(chuàng)診療操作目的：必要的理化檢查是否完備：是否結(jié)果是否異常：是否適應(yīng)癥：禁忌癥：有無(wú)術(shù)中術(shù)后注意事項(xiàng)：二簽署知情同意書：格式內(nèi)容各專業(yè)自行確定;醫(yī)患雙方簽字后附在病志中;三有創(chuàng)診療操作前下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑;四書寫有創(chuàng)診療操作記錄：此項(xiàng)內(nèi)容適用于介入及透析操作由操作者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成,詳細(xì)記述手術(shù)過(guò)程、術(shù)中大體所見、術(shù)中出血量、術(shù)中用藥、病理標(biāo)本的采集與送檢等情況,可附有必要的圖示說(shuō)明;五書寫有創(chuàng)診療操作后小結(jié)：由操作者在術(shù)后8小時(shí)內(nèi)完成,記述有創(chuàng)診療操作何時(shí)開始,何時(shí)結(jié)束,術(shù)中經(jīng)過(guò)是否順利,患者返回病房后生命體征如何,有無(wú)不良反應(yīng),是否有所處置,以及對(duì)術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防、標(biāo)本去向等內(nèi)容;三、必要的理化檢查所有的有創(chuàng)診療操作在實(shí)施前必須完成以下檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝炎八項(xiàng)、心電圖;另外,透析和PCI、起搏器置入、胃鏡、腸鏡、膀胱鏡檢查除以上項(xiàng)目以外還須完成梅毒、艾滋病抗體的檢測(cè);;題目：有創(chuàng)診療操作實(shí)施規(guī)范；文件號(hào)：cmu4h-ywb-ylzl-2009-1；制定日期：2012年12月；2；制定部門：醫(yī)務(wù)部；審批者：５．抗菌藥物規(guī)范使用與管理制度目的為了有效控制感染,爭(zhēng)取最佳的療效;預(yù)防和減少抗菌素的毒副作用;注意劑量和療效,避免產(chǎn)生耐藥菌株;密切注意病人體內(nèi)正常菌群失調(diào);根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果,嚴(yán)格選藥和給藥途徑,防止浪費(fèi);二．基本原則1.個(gè)體化用藥：嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)癥、毒副反應(yīng)和給藥劑量、用法,制定個(gè)體化的給藥方案;感染性疾病應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)合臨床分析選擇藥物,避免濫用;抗菌藥物的選擇結(jié)合臨床診斷、感染部位,盡量選用有效、價(jià)廉、毒性小的藥物,能用窄譜抗菌藥物控制的感染,盡量不用廣譜,以減少耐藥菌株和二重感染的發(fā)生;2.有樣必采:在使用或更換抗菌藥物治療前應(yīng)正確采集標(biāo)本,做病原學(xué)及藥敏試驗(yàn),力求做到“有樣必采”;并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇或更換原來(lái)抗菌藥物治療方案;3.分線管理：根據(jù)抗菌藥物的抗菌譜、療效和不良反應(yīng)分為一、二、三線,并實(shí)施分線分級(jí)管理;4.審批制度：使用三線抗菌藥物或二聯(lián)抗菌藥物必須有微生物藥敏試驗(yàn)結(jié)果為依據(jù),無(wú)藥敏試驗(yàn)的必須有科主任及醫(yī)務(wù)科審批;5.記錄用藥：所有使用、更換抗菌藥物必須有病程記錄,記錄內(nèi)容包括所用藥物的通用名稱、用藥劑量、給藥途徑和次數(shù)、療程等,必須有合理的病情分析;6.療程用藥：抗菌藥物使用的療程,一般感染的不超過(guò)5天,超過(guò)5天的必須有明確的感染證據(jù)并在病程錄上具體分析記錄7.換藥有理：抗菌藥物的更換,一般感染患者用藥72小時(shí)重癥感染48小時(shí)后,可根據(jù)臨床反應(yīng)或臨床微生物學(xué)檢查結(jié)果,決定是否更換所用抗菌藥物;8.聯(lián)合有據(jù)：抗菌藥物的聯(lián)合使用適應(yīng)癥：對(duì)單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重、混合或難治性感染,以及既需要長(zhǎng)期用藥而又使病人免于產(chǎn)生細(xì)菌耐藥或避免藥物的毒副作用的產(chǎn)生,可采用聯(lián)合用藥;9.拒絕濫用：非感染性疾病和病毒性感染疾病,原則上不使用抗菌藥物;10.預(yù)防用藥：嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則有關(guān)抗菌藥物預(yù)防使用的原則和用藥方案,不得無(wú)針對(duì)性使用廣譜抗菌藥物作為預(yù)防感染手段;預(yù)防性使用抗菌藥物僅限于外科圍手術(shù)期及符合預(yù)防用藥指征的非手術(shù)病人;11.越級(jí)用藥：以下緊急或危重情況,可越級(jí)使用抗菌藥物：1感染病情嚴(yán)重者,包括：①敗血癥、膿毒血癥Sepsis等血行感染,或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；③臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；⑤嚴(yán)重的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；⑥重度燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；⑦有混合感染可能的患者;2、免疫功能低下患者發(fā)生感染,包括：①接受免免疫抑制治療；②接受抗腫瘤化學(xué)療法；③接受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者；④血WBC<1×109/L；或中性粒細(xì)胞＜×109/L；⑤脾切除后不明原因的發(fā)熱者；⑥艾滋?。虎呦忍煨悦庖吖δ苋毕菡?3、致病菌只對(duì)二線或三線抗菌藥物敏感;12.門診用藥：門診處方抗菌藥物以單用為主,原則上不超過(guò)三天,最多不超過(guò)5天抗結(jié)核藥物除外;門診使用抗菌藥物以一線藥物為主,嚴(yán)格控制二線及以上抗菌藥物的使用和聯(lián)合用藥;13.避免耐藥：盡量避免皮膚粘膜局部使用抗菌素;６．抗菌藥物分級(jí)使用管理制度根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及藥品價(jià)格等因素,我院將基本藥物品種目錄中的抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理;一、分級(jí)原則一非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效,對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小,價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物,依臨床需要使用;二限制使用：與第一線抗菌藥物相比較,這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性,不宜作為非限制使用,應(yīng)控制使用;三特殊使用：不良反應(yīng)明顯,不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少,或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴,應(yīng)嚴(yán)格控制使用;二、分級(jí)管理辦法一臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時(shí),應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意,并在病程記錄上簽字后使用；患者病情需要應(yīng)用特殊抗菌藥物,應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù),應(yīng)用時(shí)需經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師或科主任同意,并在病程記錄上簽字后使用;二緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物,但僅限于1天用量;節(jié)假日由科主任總值班簽字;三各臨床主任為本科室抗菌藥物分級(jí)管理使用的第一責(zé)任者,負(fù)責(zé)對(duì)本制度執(zhí)行情況的檢查、督導(dǎo);四醫(yī)務(wù)部將抗菌藥物進(jìn)行分級(jí)管理及合理用藥納入綜合目標(biāo)管理,并定期檢查;題目：抗菌藥物分級(jí)使用管理制度；文件號(hào)：cmu4h-ywb-ysgl-2005-2；制定日期：2006年11月2；修訂日期：2012年12月；修訂次數(shù)：1；制定部門：醫(yī)務(wù)部；審批者：抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)制度一、醫(yī)院抗菌藥物管理工作組負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行管理、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià);二、各臨床科室主任是本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人,應(yīng)將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為科室醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容;三、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)；經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并考核合格后,授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格;四、每月對(duì)各臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排名,對(duì)排名情況予以公示；對(duì)排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問(wèn)題的臨床科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話,情況嚴(yán)重的予以通報(bào);五、定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè),分析全院及各臨床科室抗菌藥物使用情況,評(píng)估抗菌藥物使用適宜性；對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析,出現(xiàn)使用量異常增長(zhǎng)、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況,采取必要的干預(yù)措施;六、開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作,定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息,分析本院細(xì)菌耐藥情況,對(duì)細(xì)菌耐藥水平較高的抗菌藥物,必要時(shí)可采取暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用等干預(yù)措施;七、對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施點(diǎn)評(píng),并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核依據(jù);對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告,限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后,仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的,取消其抗菌藥物處方權(quán);八、對(duì)出現(xiàn)下列情形之一的醫(yī)師,取消其抗菌藥物處方權(quán)：一抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格的；二未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的；三未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴(yán)重后果的；四開具抗菌藥物處方牟取私利的;九、藥師連續(xù)3次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑,或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進(jìn)行干預(yù)且無(wú)正當(dāng)理由的,取消其抗菌藥物調(diào)劑資格;８．抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度為有效推進(jìn)抗菌藥物專項(xiàng)治理,促進(jìn)抗菌藥物合理使用,有效控制細(xì)菌耐藥,保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,根據(jù)醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范試行衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào)和衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號(hào)的精神,結(jié)合我院實(shí)際,特制定本制度;一、醫(yī)院加強(qiáng)抗菌藥物處方質(zhì)量和抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,規(guī)范醫(yī)師處方行為,落實(shí)處方審核、發(fā)藥、核對(duì)與用藥交待等相關(guān)規(guī)定；定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥知識(shí)培訓(xùn)與教育；制定并落實(shí)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施;二、醫(yī)院抗菌藥物領(lǐng)導(dǎo)小組組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)提供專業(yè)技術(shù)咨詢;醫(yī)院藥學(xué)部成立處方點(diǎn)評(píng)工作小組,負(fù)責(zé)抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)的具體工作;三、抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作應(yīng)堅(jiān)持科學(xué)、公正、務(wù)實(shí)的原則,有完整、準(zhǔn)確的書面記錄,將點(diǎn)評(píng)結(jié)果及時(shí)上報(bào)至醫(yī)務(wù)部,并定期公布處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果;點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核重要依據(jù);四、對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告,限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后,仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的,取消其抗菌藥物處方權(quán);五、本制度所指抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物,不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑;抗結(jié)核藥、抗寄生蟲藥、抗病毒藥、具有抗菌作用的中藥制劑在此不列為抗菌藥物;9.抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度規(guī)范住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)６０％;門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)２０％;急診抗菌藥物處方比例不超過(guò)４０％;抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在４０ＤＤＤ以下;一類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)３０％,住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前３０分鐘至２小時(shí);出院患者使用抗菌藥物總例數(shù)住院患者抗菌藥物使用率＝―――――――――――――――――×100%同期總出院人數(shù)住院患者使用抗菌素的百分率：此項(xiàng)是以病人使用抗菌藥物例數(shù)計(jì)算的,一個(gè)病例中無(wú)論其使用了幾種抗菌藥物包括不同劑型,都只計(jì)算為1例使用抗菌藥物例數(shù);抗菌藥物消耗量累積DDD數(shù)8.抗菌藥物使用強(qiáng)度=--------------------------------X100%同期收治患者人天數(shù)抗菌藥物使用強(qiáng)度：是指每100人天中消耗抗菌藥物的DDD數(shù),收治患者人天數(shù)：指在同一抽樣時(shí)間段內(nèi)出院患者總數(shù)與同期患者平均住院天數(shù)的乘積.用藥咨詢與合理用藥管理制度抗菌藥物消耗量累計(jì)DDD數(shù)：DDD值：按照WHO推薦的藥物限定日劑量計(jì)算defineddailydoses,DDD,同一通用名的藥物劑型不同DDD值也不同某個(gè)抗菌藥物的DDD數(shù)＝該抗菌藥物消耗量克/DDD值抗菌藥物累計(jì);DDD數(shù)＝所有抗菌藥物DDD數(shù)的加和;限定日劑量defineddailydoses,DDDDDD值為藥物主要適應(yīng)癥以成人每日常用劑量作為標(biāo)準(zhǔn)劑量,將不同藥物的消耗量換算為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)單位,提供了一種與藥物價(jià)格和配方無(wú)關(guān)的測(cè)量單位;10.激素類藥物使用規(guī)范為了加強(qiáng)對(duì)我院激素類藥物臨床應(yīng)用的管理,規(guī)范臨床激素類藥物的使用,制定本管理制度;一、激素類藥物使用原則1、嚴(yán)格掌握激素類藥物使用的適應(yīng)癥、禁忌癥,密切觀察藥物效果和不良反應(yīng);2、激素類藥物在非必要時(shí),應(yīng)盡量不用；必須使用時(shí),應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的劑量和療程用藥;不能將激素類藥物當(dāng)作“萬(wàn)能藥”而隨意使用;3、制訂個(gè)體化的給藥方案,注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時(shí)間、用藥途徑;4、注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),降低病人藥物費(fèi)用支出;二、激素類藥物使用細(xì)則一糖皮質(zhì)激素類藥物使用細(xì)則1、對(duì)發(fā)熱原因不明者,不得使用糖皮質(zhì)激素類藥物;2、對(duì)病毒感染性疾病者,原則上不得使用糖皮質(zhì)激素類藥物;3、使用糖皮質(zhì)激素類藥物應(yīng)有明確的指征,并根據(jù)藥物的適應(yīng)癥、藥物動(dòng)力學(xué)特征及病人的病情特點(diǎn),嚴(yán)格選藥,并注意劑量、療程和給藥方法進(jìn)行個(gè)性化給藥;原則上糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間一般不超過(guò)3天,使用劑量不超過(guò)藥典規(guī)定;4、對(duì)已經(jīng)明確診斷,確需較長(zhǎng)時(shí)間使用糖皮質(zhì)激素時(shí),應(yīng)努力尋找最小維持劑量或采用間歇療法,當(dāng)病情穩(wěn)定后應(yīng)有計(jì)劃地逐步停藥或改用其他藥物和治療方法;5、在明確診斷,確需使用糖皮質(zhì)激素時(shí),應(yīng)注意以下事項(xiàng)：1、因細(xì)菌感染而需要使用皮質(zhì)激素類藥物的患者,要配合使用敏感而足量的抗菌素;2、患者尤其是老年患者在服用糖皮質(zhì)激素時(shí),應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充鈣劑和維生素D,以防止骨質(zhì)疏松的發(fā)生;3、服用糖皮質(zhì)激素期間應(yīng)經(jīng)常檢測(cè)血糖,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)類固醇性糖尿病;4、對(duì)長(zhǎng)期用藥者,糖皮質(zhì)激素的給藥時(shí)間應(yīng)定在早晨8時(shí)和下午4時(shí),以盡可能符合皮質(zhì)激素的生理分泌規(guī)律;在撤藥時(shí),應(yīng)采取逐漸減量的方式,以使自身的皮質(zhì)功能得以逐漸恢復(fù);5、防止各種感染的發(fā)生,特別是防止多重感染的發(fā)生;⑹、為減少對(duì)胃腸道的刺激,可在飯后服用,或加用保護(hù)胃粘膜藥物;6、下列情況禁用糖皮質(zhì)激素：⑴、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥；⑵、當(dāng)感染缺乏有效對(duì)病因治療藥物時(shí),如水痘和霉菌感染等；⑶、病毒感染,如水痘、單純皰疤疹性角膜炎、角膜潰瘍等；⑷、消化性潰瘍；⑸、新近做過(guò)胃腸吻合術(shù)、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期；⑹、糖尿??；⑺、高血壓?。虎?、妊娠初期和產(chǎn)褥期；⑼、癲癇、精神病的患者;二性激素類藥物使用細(xì)則1、性激素對(duì)其他器官的影響;對(duì)其它臟器及疾病有一定影響,如肝臟、腎臟,故對(duì)某些肝腎功能不全者應(yīng)慎用,以免引起不良反應(yīng);2、勿間斷治療;治療中勿隨意停用或漏用性激素,以免引起激素水平波動(dòng)而影響療效,甚至引起不規(guī)則出血;3、治療期限;人工周期療法以連用3個(gè)周期為宜,然后停藥觀察,以期待卵巢功能自行調(diào)整恢復(fù),必要時(shí)經(jīng)一定時(shí)期的停藥后,再酌情使用;4、性激素類藥物性能上的特點(diǎn);1、雌激素類藥對(duì)絕經(jīng)后婦女應(yīng)慎用,乳腺癌及女性生殖器惡性腫瘤禁用;此類藥服用后可引起惡心、嘔吐、頭昏、水鈉潴留等副反應(yīng),如在睡前服,并與維生素B6、C及鎮(zhèn)靜劑同服,可減輕反應(yīng);必要時(shí)可改為肌注;用于功血時(shí),血止后,不可驟然停藥,而應(yīng)逐漸減量,以免影響療效;2、孕激素類藥大劑量應(yīng)用強(qiáng)效孕激素類藥對(duì)肝臟有損,有肝功能損害者應(yīng)慎用或禁用;3、雄激素類藥不宜長(zhǎng)期或過(guò)量應(yīng)用,以免引起男性化;每月總量以<300mg為宜,年青婦女應(yīng)慎用;4、LHRH黃體生成素釋放激素及克羅米芬用藥過(guò)程中應(yīng)適當(dāng)注意卵巢可能出現(xiàn)囊性增大,并可能破裂以及蒂扭轉(zhuǎn)等;5、個(gè)體反應(yīng)機(jī)體對(duì)激素的反應(yīng)常用明顯差異,相同的劑量可能引起不同的效果和反應(yīng),用藥應(yīng)注意個(gè)體反應(yīng);三、激素類藥物的管理1、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的醫(yī)務(wù)人員,不得使用糖皮質(zhì)激素類藥物;2、執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須接受糖皮質(zhì)激素類藥物合理應(yīng)用規(guī)范的培訓(xùn),并要進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的考試考核;3、藥事管理委員會(huì)每半年對(duì)各臨床科室的激素使用情況進(jìn)行檢查,并在全院通報(bào)檢查結(jié)果;4、對(duì)不合理使用激素類藥物的醫(yī)務(wù)人員將按照處方管理制度有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理;11.血液制劑使用的原則及管理制度血液制品是指從人類血液提取的任何治療物質(zhì),包括全血、血液成分和血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品;目前,血液是一種稀缺資源,血液制品資源有限,雖進(jìn)行嚴(yán)格檢測(cè),但仍具有傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn),不當(dāng)輸注血液制品可能出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng);針對(duì)目前血液制品臨床應(yīng)用過(guò)程中存在的不合理現(xiàn)象,提出以下血液制品臨床應(yīng)用基本原則;一、血液制劑使用原則1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和應(yīng)用指征血液制品限用于有生命危險(xiǎn)或需要改善生活質(zhì)量而其它手段、方法不可替代的患者;應(yīng)盡可能避免或減少輸注血液制品,如治療或預(yù)防血液成分的減少或丟失,應(yīng)盡量選用血液制品替代物;2、血液制品的選擇根據(jù)患者的需求,合理選擇血液制品的種類;選擇血液制品時(shí),要保障來(lái)源合法性;安全的血液制品來(lái)自無(wú)償獻(xiàn)血者和國(guó)家法定的采、供血機(jī)構(gòu);商業(yè)來(lái)源的血液制品傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)最高;3、避免輸注血液制品的不良反應(yīng)在輸注血液制品時(shí),要密切觀察患者輸注情況,避免可能發(fā)生的任何不良反應(yīng),并做好不良反應(yīng)處理應(yīng)急預(yù)案;二、血液制劑的管理制度1、全血及血液成分的臨床應(yīng)用管理要求;醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)主管部門及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成的臨床輸血管理委員會(huì),做好以下管理工作：1來(lái)源管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床治療所使用的全血及血液成分應(yīng)由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門指定的血站供給醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的患者自體儲(chǔ)血、自體輸血除外;輸注前經(jīng)過(guò)輸血相容性檢測(cè),確定與受血者相容;醫(yī)療機(jī)構(gòu)因應(yīng)急用血需要臨時(shí)采集血液時(shí),必須遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法試行相關(guān)規(guī)定;2程序管理制定包括全血及血液成分庫(kù)存管理包括用血計(jì)劃、入庫(kù)、復(fù)核、保存等,患者用血需求評(píng)估,輸血治療告知程序,輸血前實(shí)驗(yàn)室檢查,輸血申請(qǐng)包括血液成分選擇,填寫申請(qǐng),血樣采集,輸血科接收并審核等,輸血相容性檢測(cè),全血及血液成分的發(fā)放,臨床輸注管理包括核對(duì)、輸注、監(jiān)測(cè)等,輸血不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)、評(píng)估及處理,輸血治療效果評(píng)估等臨床用血各階段的操作程序;3人員管理輸血相關(guān)醫(yī)技人員應(yīng)掌握成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù),包括成分輸血和自體輸血以及其它血液替代品或相關(guān)藥物等;臨床輸血相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員要詳細(xì)核對(duì)患者與血液制品的相關(guān)信息,確保輸血安全;4臨床用血分級(jí)管理1根據(jù)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)特點(diǎn),制定不同級(jí)別臨床醫(yī)師的申請(qǐng)用血量權(quán)限;2主治醫(yī)師以上職稱含的臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)簽發(fā)輸血申請(qǐng)單;3一次臨床用血、備血量超過(guò)2000毫升時(shí),需經(jīng)輸血科血庫(kù)醫(yī)師會(huì)診,由用血科室主任和輸血科血庫(kù)會(huì)診醫(yī)師簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)處科批準(zhǔn);4緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上條所列權(quán)限使用全血及血液成分,并嚴(yán)格記錄救治過(guò)程;2、血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品的管理要求;1來(lái)源管理根據(jù)生物制品批簽發(fā)管理辦法和關(guān)于進(jìn)一步實(shí)施血液制品批簽發(fā)工作的通知有關(guān)規(guī)定,使用經(jīng)國(guó)家審批的血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品;藥庫(kù)設(shè)置血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品藥品待驗(yàn)區(qū)、合格區(qū)、不合格區(qū),且應(yīng)嚴(yán)格劃分;需詳驗(yàn)檢驗(yàn)報(bào)告書,進(jìn)口者還需查驗(yàn)進(jìn)口藥品注冊(cè)證及審批簽發(fā)的報(bào)告;入庫(kù)藥品按照說(shuō)明書要求貯存;2應(yīng)用管理醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格掌握血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品特別是人血白蛋白等使用的適應(yīng)癥和禁忌癥;對(duì)使用血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品進(jìn)行有效地的血液警戒和藥物警戒;遵循不良反應(yīng)“可疑即報(bào)”的原則;并注意血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品中的防腐劑、穩(wěn)定劑等輔料的不良反應(yīng)或潛在風(fēng)險(xiǎn),如血漿蛋白制品中含有硫柳汞,穩(wěn)定劑對(duì)血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品質(zhì)量產(chǎn)生影響等;12.住院患者院內(nèi)會(huì)診制度與流程修訂版會(huì)診是臨床醫(yī)療工作中集思廣益,發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主,共同解決病人診療問(wèn)題的重要措施,病人在診斷、治療上有困難或涉及其他專業(yè)問(wèn)題需要?？茀f(xié)助解決時(shí),應(yīng)及時(shí)組織會(huì)診;為了讓會(huì)診工作更加規(guī)范,特制定如下會(huì)診管理制度;一、科內(nèi)會(huì)診：本病區(qū)或本科內(nèi)的會(huì)診;由主治醫(yī)師提出,經(jīng)床位分管主任同意后,召集本病區(qū)或本科室的醫(yī)護(hù)人員參加亦可結(jié)合疑難病例討論會(huì)進(jìn)行;二、科間會(huì)診：一在本專科領(lǐng)域內(nèi)對(duì)病人的診治有困難,需要相關(guān)學(xué)科協(xié)助的,可提出科間會(huì)診;二急會(huì)診：應(yīng)邀科室應(yīng)在接到會(huì)診邀請(qǐng)后10分鐘內(nèi)前往會(huì)診院區(qū)間會(huì)診可酌情適當(dāng)放寬時(shí)限；普通會(huì)診：應(yīng)邀科室應(yīng)在接到會(huì)診邀請(qǐng)后48小時(shí)內(nèi)前往會(huì)診；嚴(yán)禁電話會(huì)診;三科間會(huì)診原則上由各科主任或由科室當(dāng)天的帶班醫(yī)師負(fù)責(zé)完成;四住院病人的普通會(huì)診由主治醫(yī)師提出,經(jīng)床位分管主任同意后,由管床醫(yī)師填寫“會(huì)診申請(qǐng)單”;會(huì)診單上應(yīng)詳細(xì)寫明患者的病情、邀請(qǐng)會(huì)診的目的和要求,由主治醫(yī)師蓋章確認(rèn)后送至被邀請(qǐng)科室;被邀請(qǐng)科室醫(yī)師前來(lái)會(huì)診時(shí),必須有分管的床位醫(yī)師陪同,以便共同討論;會(huì)診結(jié)束后會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見按規(guī)定格式記錄在會(huì)診單上,管床醫(yī)師也應(yīng)及時(shí)將會(huì)診意見記錄在病程錄中;五住院病人的急會(huì)診由主治醫(yī)師提出,經(jīng)床位分管主任同意后,可直接電話聯(lián)系被邀請(qǐng)科室,會(huì)診結(jié)束后會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見按規(guī)定格式記錄在會(huì)診單上;夜間急會(huì)診必須經(jīng)帶班醫(yī)師同意后,方可提出邀請(qǐng);六急診病人的急會(huì)診由急診當(dāng)班醫(yī)師提出,經(jīng)帶班醫(yī)師同意后,可直接電話聯(lián)系被邀請(qǐng)科室;搶救須隨請(qǐng)隨到,危重病人可以電話邀請(qǐng),被邀請(qǐng)科室不得以任何理由拒絕會(huì)診,嚴(yán)禁會(huì)診醫(yī)師不親自查看病人進(jìn)行電話會(huì)診;七重癥醫(yī)學(xué)科的患者由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師負(fù)責(zé)管理,患者病情治療需要時(shí),其他專科醫(yī)師應(yīng)按照緊急會(huì)診時(shí)限要求提供會(huì)診;八會(huì)診后確認(rèn)需轉(zhuǎn)科的病例,由會(huì)診醫(yī)師簽署轉(zhuǎn)科意見,自簽署時(shí)起,病人的診療責(zé)任由轉(zhuǎn)入科室負(fù)責(zé);搶救及危重病人須及時(shí)轉(zhuǎn)入,因各種原因暫時(shí)不能轉(zhuǎn)入時(shí),轉(zhuǎn)入科室須確保病人不發(fā)生診療延誤;確有困難時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)部或行政總值班協(xié)調(diào)解決;三、全院疑難、危重病例會(huì)診：一住院病人病情診斷有困難或病情危重需要3個(gè)或3個(gè)以上專業(yè)協(xié)助診治的,可提出全院會(huì)診;全院會(huì)診由床位分管主任提出,經(jīng)科主任同意,確定會(huì)診時(shí)間后通知醫(yī)務(wù)部;同時(shí)管床醫(yī)師按照規(guī)范填寫“全院會(huì)診申請(qǐng)單”,科主任簽審后通過(guò)院內(nèi)OA網(wǎng)發(fā)送至醫(yī)務(wù)部;二醫(yī)務(wù)部安排相關(guān)專業(yè)副主任醫(yī)師以上人員參加會(huì)診;參加會(huì)診人員不得缺席、遲到、早退;三全院會(huì)診由科主任主持,并指定專人記錄;除急診外,申請(qǐng)科室應(yīng)準(zhǔn)備好病歷摘要發(fā)給每位參會(huì)人員;會(huì)診結(jié)束后由管床醫(yī)師及時(shí)將會(huì)診意見記錄在病程錄中;13.醫(yī)師外出會(huì)診管理的制度與流程修訂版;為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)師會(huì)診行為,促進(jìn)醫(yī)學(xué)交流與發(fā)展,提高我院的醫(yī)療水平,保護(hù)患者、醫(yī)師和我院的合法權(quán)益,根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行辦法等有關(guān)規(guī)定特制定本制度;我院醫(yī)師未經(jīng)批準(zhǔn),不得擅自外出會(huì)診;邀請(qǐng)我院醫(yī)師會(huì)診、手術(shù)等醫(yī)療操作者,需向我院發(fā)出書面申請(qǐng),并加蓋醫(yī)療服務(wù)公章,經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn),醫(yī)務(wù)科備案登記后給與安排;有下列情形之一的我院不派出醫(yī)師會(huì)診、手術(shù);1.會(huì)診或手術(shù)超出我院診療科目或者我院不具備相應(yīng)資質(zhì)的;2.會(huì)診、手術(shù)超出超出邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的;3.邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的;4.省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形;4.醫(yī)師接受會(huì)診、手術(shù)任務(wù)后,應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情,親自診查患者,完成相應(yīng)的會(huì)診、手術(shù)工作,并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書;醫(yī)師在會(huì)診、手術(shù)工作過(guò)程中應(yīng)該執(zhí)行相關(guān)診療規(guī)范;5.醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診任務(wù)的,應(yīng)如實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu),并終止會(huì)診;6.會(huì)診結(jié)束后,會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)將外出會(huì)診有關(guān)情況報(bào)告所在科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)務(wù)科;7.醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)生醫(yī)療事故糾紛的,由邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的規(guī)定處理;8.會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定給付會(huì)診醫(yī)師合理報(bào)酬,統(tǒng)一支付給我院,納入單位財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一核算,同時(shí)按我院的有關(guān)規(guī)定支付給本人;9.醫(yī)師外出會(huì)診不得違法規(guī)定接受邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)酬,不得收受或者索要患者及家屬的財(cái)物,不得牟取其他不正當(dāng)利益;10.醫(yī)務(wù)科應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)本單位醫(yī)師外出會(huì)診的管理,建立醫(yī)師外出會(huì)診管理檔案,并將醫(yī)師外出會(huì)診情況與其年度考核相結(jié)合;14.住院患者出院指導(dǎo)與隨訪制度為規(guī)范住院病人出院指導(dǎo)及隨訪管理,制定住院病人出院指導(dǎo)及隨訪管理辦法一、出院隨訪的意義住院病人出院隨訪是醫(yī)療環(huán)節(jié)的重要環(huán)節(jié)有利于提高醫(yī)療質(zhì)量改善醫(yī)療服務(wù)提升醫(yī)院服務(wù)的層次增強(qiáng)醫(yī)患溝通交流提高病員滿意度;二、出院病員隨訪的病員范圍全院所有住院病員;三、出院病員隨訪的職責(zé)主管醫(yī)師作為實(shí)施隨訪工作第一責(zé)任人應(yīng)詳細(xì)填寫病員姓名、住院號(hào)、出院診斷、工作單位、家庭住址、職業(yè)、聯(lián)系電話等項(xiàng)目并告知病員主管醫(yī)師聯(lián)系電話;病員出院一周內(nèi)由主管醫(yī)師主動(dòng)對(duì)病員進(jìn)行跟蹤、隨訪確?；颊邔?duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量滿意;科主任作為科室隨訪總負(fù)責(zé)人,對(duì)隨訪工作負(fù)有監(jiān)督管理責(zé)任;四、出院病人指導(dǎo)制度1、護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行出院醫(yī)囑按照出院病人工作流程協(xié)助病人辦理出院2認(rèn)真做好出院病人的健康教育工作3對(duì)即將出院的病人發(fā)放出院指導(dǎo)單;將出院的注意事項(xiàng)如信息、活動(dòng)、飲食、用藥、復(fù)檢等告訴病人;4針對(duì)不同疾病制定相應(yīng)的健康知識(shí)手冊(cè)交給病人及家屬以便出院后進(jìn)一步閱讀和掌握5科室建立出院登記本記錄患者姓名、地址、聯(lián)系電話以便進(jìn)行隨訪和指導(dǎo)同時(shí)將科里的電話及負(fù)責(zé)護(hù)士姓名留給患者有事陰時(shí)可以聯(lián)系;五、出院病員隨訪形式電話隨訪、入戶調(diào)查兩種隨訪形式;首先進(jìn)行電話隨訪,對(duì)電話無(wú)法進(jìn)行隨訪的進(jìn)行入戶調(diào)查均無(wú)法聯(lián)系到病員的列為失訪,即停止隨訪工作;六、出院病員隨訪時(shí)間安排所有患者出院即建立隨訪檔案,由主管醫(yī)生分別在病員出院后一周、一個(gè)月、二個(gè)月進(jìn)行三次隨訪;以后每年定期進(jìn)行l(wèi)次隨訪;七、出院病人隨訪主要內(nèi)容1、了解出院病人的康復(fù)情況是否能按醫(yī)囑正確服藥指導(dǎo)病人繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行健康教育;2、對(duì)病人存在的問(wèn)題進(jìn)行講解滿足病人的健康咨詢要求并提醒病人根據(jù)病情來(lái)院復(fù)診及告訴復(fù)診辦法;3、征求病人對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面的意見和建議;八、出院病人隨訪工作的獎(jiǎng)懲由醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科對(duì)科室的住院病人進(jìn)行電話抽查每周每科抽查3人年終按未隨訪病員數(shù)占總抽查人數(shù)的比例對(duì)科主任年終管理目標(biāo)獎(jiǎng)同比例下浮全科室年終獎(jiǎng)按該比例減半下浮;16.病歷書寫制度與管理規(guī)定修改版為提高我院的病歷書寫質(zhì)量,維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益,保障醫(yī)療安全,規(guī)范病歷書寫,根據(jù)衛(wèi)生部2010年版病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范和住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限基本要求的內(nèi)容,在原制度的基礎(chǔ)上進(jìn)行了修改和補(bǔ)充;對(duì)規(guī)范中未細(xì)化的部分按本制度要求執(zhí)行;一、保證病歷質(zhì)量是每位醫(yī)師的基本素質(zhì)和必備的技能,要求書寫者以認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神、實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度書寫好病歷;二、本院醫(yī)師可獨(dú)立書寫住院病歷;實(shí)習(xí)、見習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師必須在帶教醫(yī)師的指導(dǎo)下書寫住院病歷,帶教醫(yī)師同時(shí)要審閱修改及簽名;不得由他人摹仿代替簽字;電子病歷應(yīng)使用電子簽名;三、病歷書寫的基本要求一應(yīng)用藍(lán)黑墨水、碳素墨水禁用圓珠筆書寫除外打印部分,力求通順、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范;計(jì)算機(jī)打印病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求;二病歷書寫使用中文,通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文;規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),表述準(zhǔn)確,語(yǔ)句通順,標(biāo)點(diǎn)正確;一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間,采用24小時(shí)制記錄;三病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí),要用雙線劃在錯(cuò)字上,保留原紀(jì)錄清楚、可辯,并注明修改時(shí)間,修改人簽名;不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡;一頁(yè)修改三處以上需要重新書寫或打印;四病程記錄書寫結(jié)束后,實(shí)習(xí)、見習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師要在下一行的右側(cè)書寫醫(yī)師全名,住院醫(yī)師及以上人員要在相應(yīng)的部位用電子簽名簽署醫(yī)師全名,并在前面冠以技術(shù)職稱;上級(jí)醫(yī)師包括主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師查房記錄的簽名不用冠以技術(shù)職稱;五禁止任何人涂改/偽造/拷貝病歷;四、住院病歷書寫的基本要求一住院病歷內(nèi)容應(yīng)包括：住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查和特殊治療同意書、病危重通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等;二住院醫(yī)師書寫病歷,主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字;若病房設(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師,可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫,由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可負(fù)責(zé),并做必要的補(bǔ)充修改;三無(wú)執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師包括實(shí)習(xí)、見習(xí)醫(yī)師、研究生不能書寫：首次病程記錄、術(shù)后首次病程記錄、搶救記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄等;四入院記錄書寫要求1、入院記錄在患者入院24小時(shí)內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師完成;2、患者入院不足24小時(shí)出院或死亡的,可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院或入院死亡記錄可代替入院記錄、出院或死亡記錄;3、一般項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確;4、主訴體現(xiàn)癥狀、部位、時(shí)間；能導(dǎo)出第一診斷;5、現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符,能反映本次疾病起始、演變、診療過(guò)程,要求重點(diǎn)突出,層次分明,概念明確、運(yùn)用術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確,有鑒別診斷相關(guān)內(nèi)容;6、既往史、個(gè)人史月經(jīng)婚育史、家族史齊全,不得用“無(wú)特殊記載”等省略語(yǔ);7、體格檢查項(xiàng)目齊全,要求全面、系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫;8、?？魄闆r根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r;9、輔助檢查指患者入院前作的檢查應(yīng)按檢查順序記錄檢查結(jié)果,如系其他醫(yī)院結(jié)果應(yīng)當(dāng)標(biāo)明該醫(yī)院名稱及檢查日期;10、病歷小結(jié)應(yīng)簡(jiǎn)明扼要,能提煉出診斷及鑒別診斷的依據(jù);11、初步診斷如為多項(xiàng)應(yīng)主、次分明;患兩種以上疾病,要每行寫一種疾病,不可在一行內(nèi)連續(xù)寫多個(gè)病名;對(duì)“待查”病例應(yīng)列出可能性較大的診斷;12、確定診斷應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師首次查房確診后72小時(shí)內(nèi)及時(shí)填寫;修訂診斷、補(bǔ)充診斷應(yīng)及時(shí)填寫;13、書寫醫(yī)師、確診醫(yī)師、修訂醫(yī)師和補(bǔ)充醫(yī)師應(yīng)及時(shí)簽名;五病程記錄書寫要求病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載,上級(jí)醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查,提出同意或修改意見并簽字;1、首次病程記錄是指由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄,應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成;急診患者應(yīng)即刻檢查和提出搶救措施,并及時(shí)完成首次病程記錄;實(shí)習(xí)醫(yī)師、不得替代住院醫(yī)師書寫;內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等;病例特點(diǎn)：姓名、性別、年齡、職業(yè)等；病史六個(gè)要素；陽(yáng)性體征和具備鑒別診斷意義的陰性輔助檢查結(jié)果;診斷、診斷依據(jù)及必要的鑒別診斷：按主次順序記錄診斷及其依據(jù),并與需要鑒別的疾病進(jìn)行鑒別分析;治療計(jì)劃：原則和主要的具體處理措施;2、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄;由經(jīng)治醫(yī)師書寫,也可以由實(shí)習(xí)、見習(xí)醫(yī)師書寫,但應(yīng)有帶教醫(yī)師簽名;對(duì)危重患者每日隨時(shí)記錄或至少記錄一次；病情穩(wěn)定患者至少2-3天記錄一次；新入院、轉(zhuǎn)科、有創(chuàng)操作、手術(shù)后應(yīng)連續(xù)記錄3天;1應(yīng)及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施和效果觀察;2應(yīng)記錄更改重要醫(yī)囑的原因;3記錄重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、異常結(jié)果的處理措施;4修訂診斷或補(bǔ)充診斷時(shí)應(yīng)記錄相應(yīng)的診斷依據(jù);5記錄向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)、他們的意愿、同意或拒絕各種醫(yī)療處置和操作等情況,并要求家屬或患者本人明確簽署意見并簽名;6出院當(dāng)日要有經(jīng)治住院醫(yī)師的病程記錄,內(nèi)容包括：患者病情現(xiàn)狀、出院標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)到、上級(jí)醫(yī)師是否同意出院等;3、上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄;可視為一次病程記錄,但不能代替首次病程記錄;1主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成,內(nèi)容包括：補(bǔ)充的病史、體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃及對(duì)患者病情和治療方案的告知及患方的意愿等;第一周要求有2次查房記錄,以后每周至少1次查房記錄;患者病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)有查房記錄;2主任或副主任醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院72小時(shí)內(nèi)完成,內(nèi)容包括：補(bǔ)充的病史和體征,要較好地反映對(duì)疾病診斷、鑒別診斷、治療以及進(jìn)展的論述等;每周至少1次查房記錄;3新入院的急危重癥病歷和住院期間患者病情變化改一級(jí)護(hù)理的病歷24小時(shí)內(nèi)必須有主任或副主任醫(yī)師的查房記錄;4診斷不清、治療不順利的疑難病歷必須有主任或副主任醫(yī)師的查房記錄;原則上要即時(shí)查房,必要時(shí)組織會(huì)診;5術(shù)后3天內(nèi)、出院前必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄;6出院病歷除外死亡、自動(dòng)離院住院期間必須有三級(jí)醫(yī)師查房記錄;4、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄;內(nèi)容包括：討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等;要求由經(jīng)治住院醫(yī)師在討論當(dāng)日完成;5、交接班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際,交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄;交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄,接班醫(yī)師于接班24小時(shí)內(nèi)完成接班記錄;交接班記錄的內(nèi)容包括：入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等;6轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí),經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后,由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄;包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄;轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成緊急情況除外；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成;轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括：入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期,轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入科室,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等;7、階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng),由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié);階段小結(jié)內(nèi)容包括：入院日期、小結(jié)日期,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況延續(xù)住院的原因、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等;近期出院可省略交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié);8、搶救記錄是指患者病情危重,采取搶救措施時(shí)作的記錄;由在場(chǎng)的住院醫(yī)師詳細(xì)如實(shí)及時(shí)記錄,搶救時(shí)間應(yīng)具體記錄到分鐘;未能及時(shí)書寫的,應(yīng)在搶救結(jié)束后六小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明;要有“搶救記錄”的標(biāo)題;內(nèi)容包括：病情變化情況,按時(shí)間順序所采取的具體措施如藥物治療藥名、藥物劑量、氣管插管、呼吸器的使用、心臟復(fù)蘇、除顫器的使用及效果、參加搶救醫(yī)護(hù)人員的姓名及專業(yè)技術(shù)職稱;在現(xiàn)場(chǎng)的患者親屬姓名及關(guān)系,以及他們對(duì)搶救工作的意愿、態(tài)度和要求等;9會(huì)診記錄是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí),分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄;內(nèi)容包括請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄電子病歷中有模板-另立頁(yè);1請(qǐng)會(huì)診記錄內(nèi)容包括：簡(jiǎn)要介紹患者病情、目前診斷、診療經(jīng)過(guò)、所出現(xiàn)的他科癥狀、體征、有關(guān)檢查結(jié)果、申請(qǐng)會(huì)診目的、申請(qǐng)會(huì)診的具體時(shí)間及申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等;2會(huì)診記錄內(nèi)容包括：會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診意見、診斷、處理意見、會(huì)診的具體時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等;3常規(guī)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成,急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng),并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄;4院外會(huì)診時(shí)可由本院經(jīng)治醫(yī)師書寫會(huì)診記錄;5申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診后記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況;10、手術(shù)包括造影、介入及麻醉病歷的相關(guān)記錄1手術(shù)包括造影、介入前應(yīng)有手術(shù)者的查房記錄;2術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前,由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié);內(nèi)容包括：簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng),并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等;急診手術(shù)來(lái)不及書寫術(shù)前小結(jié)者,可在術(shù)后記錄中寫明術(shù)前情況、術(shù)前診斷和手術(shù)指征;3術(shù)前討論是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大、探查性手術(shù)或?qū)δ昀象w弱、合并其他重要疾病及其特殊情況,手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下,對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論;討論內(nèi)容包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等;應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成;急診手術(shù)來(lái)不及書寫術(shù)前討論者,可在術(shù)后記錄中寫明術(shù)前情況、術(shù)前診斷和手術(shù)指征;4麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前,由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄;麻醉術(shù)前訪視記錄可另頁(yè)書寫,內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào),患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期;5麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄;一般局部麻醉、臂叢麻醉及無(wú)痛人流手術(shù)可以不寫麻醉記錄;全身、椎管等麻醉時(shí)須由麻醉師書寫麻醉記錄;麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫,內(nèi)容包括：患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等;6手術(shù)記錄包括造影、介入是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄,應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成;特殊情況下由第一助手書寫時(shí),應(yīng)有手術(shù)者簽名;手術(shù)記錄應(yīng)另頁(yè)書寫電子病歷中有模板,內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目患者姓名、性別、科別、床號(hào)、病歷號(hào),手術(shù)日期,術(shù)前診斷,術(shù)中診斷,手術(shù)名稱,手術(shù)開始時(shí)間、終止時(shí)間,手術(shù)者、助手、麻醉師及護(hù)士姓名,麻醉方法,手術(shù)經(jīng)過(guò),術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理,麻醉方式更改的原因等;術(shù)中植入體內(nèi)的人工材料的條形碼必須于術(shù)后粘貼在手術(shù)記錄單上備查;7手術(shù)安全核對(duì)表和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方,在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前,共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄;輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì);應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字;術(shù)后再由三方對(duì)手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級(jí)、手術(shù)類別、手術(shù)時(shí)間等內(nèi)容進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估;8術(shù)后首次病程記錄是指應(yīng)由術(shù)者或第一助手在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄;內(nèi)容包括：手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)中診斷、麻醉方式更改的原因、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等;9麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后,由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄;可另立單頁(yè);內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào),患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等,如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄,麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期;10術(shù)后應(yīng)有連續(xù)3天病程記錄,此3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄;11、有創(chuàng)診療操作的相關(guān)記錄有創(chuàng)診療操作是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作;1有創(chuàng)診療操作范疇：各種穿刺術(shù)、各種活檢術(shù)、各種引流術(shù)、各種內(nèi)鏡檢查、各種造影檢查、介入檢查、膿腫切開術(shù)、置管術(shù)、血液透析、腹水超濾回輸術(shù)、骨折復(fù)位、氣管插管、氣管切開等;靜脈輸液穿刺等操作按護(hù)理規(guī)范處理,不必另行記錄3書寫要求：進(jìn)行有創(chuàng)診療操作的病例,病歷中應(yīng)體現(xiàn)以下內(nèi)容,不得缺項(xiàng);A.有創(chuàng)診療操作前小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師在進(jìn)行有創(chuàng)診療操作前對(duì)患者病情所作的小結(jié);內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、目前診斷、有創(chuàng)診療操作名稱、有創(chuàng)診療操作目的、必要的理化檢查結(jié)果包括血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝炎八項(xiàng)、梅毒及艾滋病抗體、心電圖等、適應(yīng)癥、禁忌癥、注意事項(xiàng)等;附格式如下：××××操作前小結(jié)患者姓名性別年齡目前診斷操作目的必要的理化檢查結(jié)果適應(yīng)癥禁忌癥注意事項(xiàng)經(jīng)治醫(yī)師簽名B.有創(chuàng)診療操作記錄各種內(nèi)鏡、造影、介入、透析等不能自行操作的有創(chuàng)診療項(xiàng)目,應(yīng)由操作者書寫相應(yīng)的有創(chuàng)診療操作記錄單另立頁(yè);自行操作的診療項(xiàng)目應(yīng)由操作者書寫相應(yīng)操作記錄不得另立頁(yè),內(nèi)容包括：操作名稱、操作時(shí)間、操作過(guò)程包括操作步驟、病理標(biāo)本的采集與送檢、患者一般情況、過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)等、術(shù)后注意事項(xiàng)及需向患者說(shuō)明的情況、操作醫(yī)師簽名等;附格式如下：××××操作記錄操作時(shí)間操作過(guò)程術(shù)后注意事項(xiàng)操作醫(yī)師簽名C.有創(chuàng)診療操作后小結(jié)各種內(nèi)鏡、造影、介入等不能自行操作的有創(chuàng)診療項(xiàng)目,應(yīng)書寫有創(chuàng)診療操作后小結(jié),內(nèi)容包括患者一般情況、重要的陽(yáng)性檢查結(jié)果、操作后有無(wú)不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)等;造影和介入診療的患者應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天病程記錄;自行操作的診療項(xiàng)目,如患者無(wú)特殊病情變化,可不書寫有創(chuàng)診療操作后小結(jié),但在操作后第2天應(yīng)書寫一次病程記錄;12、出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié),應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成;內(nèi)容主要包括：入院日期、出院日期、入院情況包括主訴、簡(jiǎn)要病史、主要陽(yáng)性體征及輔助檢查結(jié)果,入院診斷,診療經(jīng)過(guò)主要檢查、治療及病情變化情況,手術(shù)及有創(chuàng)診療操作的日期、名稱及結(jié)果,出院診13、出院情況、出院醫(yī)囑、治療結(jié)果、醫(yī)師簽名等;13死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄,應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成;內(nèi)容包括：入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷等;記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘;14、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi),由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持,對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄;由經(jīng)治住院醫(yī)師書寫,內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見、主持人小結(jié)意見、醫(yī)師簽名等;15、輸血病歷的書寫要求 1記錄輸血指證、擬輸血成分;2記錄輸血前肝炎八項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV化驗(yàn)結(jié)果;3記錄輸血前醫(yī)患雙方簽署輸血治療同意書情況;4記錄輸血前預(yù)防用藥情況;5記錄輸血中和輸血后患者的病情變化情況;16、化學(xué)治療病歷書寫要求1應(yīng)記錄明確的疾病診斷、病理診斷、轉(zhuǎn)移情況、曾作過(guò)的治療及療程和患者的現(xiàn)狀;2應(yīng)記錄施行化療的適應(yīng)癥及常見的毒副作用;3應(yīng)記錄明確的化療方案,內(nèi)容包括：化療藥物的名稱、給藥途徑、給藥劑量每次用量、累計(jì)量和療程;4應(yīng)記錄化療前常規(guī)檢查項(xiàng)目的結(jié)果;5應(yīng)記錄化療前醫(yī)患雙方簽署化療知情同意書的情況;6記錄化療期間患者的反應(yīng)肝、腎、血象等、出現(xiàn)不良反應(yīng)的處理措施和效果;7應(yīng)記錄化療后患者全身情況及進(jìn)一步治療建議;8應(yīng)記錄需再次化療或復(fù)查的時(shí)間;17、院內(nèi)感染或傳染病病歷書寫要求1應(yīng)記錄確診時(shí)間、院內(nèi)感染或傳染病的診斷名稱和診斷依據(jù);2必須有相應(yīng)的輔助檢查報(bào)告單;3必須按時(shí)限要求及時(shí)上報(bào);18、產(chǎn)科病歷書寫要求必須有新生兒病歷,并有新生兒腳印;注意分娩記錄與新生兒記錄中的性別一致,準(zhǔn)確無(wú)誤;六輔助檢查要求1、住院48小時(shí)以上要有血、尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果;2、輸血前要求化驗(yàn)肝炎八項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV;3、各種輔助檢查報(bào)告單應(yīng)在回報(bào)后24小時(shí)內(nèi)歸檔;4、對(duì)輔助檢查陽(yáng)性與重要陰性結(jié)果,應(yīng)在收到報(bào)告后48小時(shí)內(nèi)有分析記錄;5、對(duì)屬于醫(yī)院規(guī)定的檢驗(yàn)“危急值報(bào)告”結(jié)果,收到后即有分析和處理措施的記錄;6、各種輔助檢查回報(bào)單應(yīng)按類別和順序排列;7、化驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按日期順序疊瓦狀粘貼整齊,對(duì)陽(yáng)性報(bào)告單在右上角畫紅色“△”標(biāo)記;8、凡做病理解剖的患者應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷;9、出院前要檢查各種影像學(xué)及特殊檢查項(xiàng)目的報(bào)告單是否齊全；缺者及時(shí)補(bǔ)全;七知情同意書1、在手術(shù)或各種有創(chuàng)操作包括造影、穿刺、介入前必須填寫相應(yīng)的知情同意書,內(nèi)容包括：術(shù)前診斷,手術(shù)或有創(chuàng)操作的名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、術(shù)中或操作者簽名等;在醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署；2、麻醉同意書在實(shí)施麻醉前完成雙方簽署;內(nèi)容包括：術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況,麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè),麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況,患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名等;3、輸血治療同意書應(yīng)在輸血前完成雙方簽署;內(nèi)容包括：診斷、輸血指證、擬輸血成分、輸血前有關(guān)結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名等;4、特殊檢查、特殊治療知情同意書在檢查治療前要完成雙方簽署;內(nèi)容包括：特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名等;特殊檢查、特殊治療是指以下四種情況之一：1有一定危險(xiǎn)性,可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；2由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重,可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；3臨床試驗(yàn)性檢查和治療；4收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療;5死者家屬同意尸檢必須有死者直系親屬同意尸檢的意見及簽字;八其他醫(yī)療文書：如“重大手術(shù)審批表”、“危重癥患者報(bào)告書”、“病危重通知書”、“死亡通知單”等均需要存放在病歷中;九醫(yī)囑單的基本要求1、醫(yī)囑單原則上由住院醫(yī)師及以上人員親自書寫,進(jìn)修、實(shí)習(xí)、見習(xí)醫(yī)師所下醫(yī)囑必須由帶教醫(yī)師即刻簽字;2、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚,每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容,并注明下達(dá)時(shí)間,應(yīng)當(dāng)具體到分鐘;3、醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時(shí)間,要能辨認(rèn);4、醫(yī)囑不得涂改;需要取消時(shí),應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)以紅色標(biāo)注“取消”字樣并簽名;5、一般情況下,醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑,護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑;醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)師簽名后方可生效;因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí),護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍;搶救結(jié)束后,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑;6、書寫要求：1藥名用英文、拉丁、中文、不許用化學(xué)分子式;可用全藥名或規(guī)定的縮寫藥名,不可自編縮寫藥名;2要用藥品的通用名,不得使用商品名;3液體藥須寫濃度,合劑可不寫濃度;4藥名前應(yīng)標(biāo)明劑型,但一般常用藥可以省略;5液體以毫升ml表示,固體以克g或毫克mg、微克μg表示,以克為單位時(shí)可省略克字不寫;6每項(xiàng)醫(yī)囑寫兩行,第一行為藥品名和劑量,第二行為使用方法,要求寫在后半部;7靜脈給藥并數(shù)種藥聯(lián)用時(shí),先寫溶藥的溶液,后按主次順序排寫藥名;用法另起一行,并標(biāo)明滴數(shù);8每項(xiàng)醫(yī)囑之前,填寫日期、時(shí)間、醫(yī)囑之后簽名;同時(shí)開三次以上醫(yī)囑時(shí),時(shí)間、簽名可用“"”代替,不許空格不寫;最后一項(xiàng)醫(yī)囑同最前項(xiàng)醫(yī)囑,不能一直用“"”代替;9同時(shí)用數(shù)種藥時(shí),每種藥均應(yīng)分別寫明用法,不許將數(shù)種藥并列,最后只寫一個(gè)用法;10凡需做試驗(yàn)的醫(yī)囑,應(yīng)記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單,醫(yī)師在試敏藥物的后面劃藍(lán)色“”;試敏后由操作者等二人判定結(jié)果,用紅筆“+、-”號(hào)記錄在中,二人分別用藍(lán)黑墨水筆簽全名;7、書寫順序：各種醫(yī)囑,用藥應(yīng)按一定順序排列;1先一般后特殊：即護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、吸氧等寫在前面,各種藥物排列在后;2先全身用藥后局部用藥,先主藥后次藥,先寫西藥后寫中藥,先靜脈、肌肉皮下、口服順序先后排列,先固定后備用醫(yī)囑即sos、pm;8、整理醫(yī)囑1凡屬更改過(guò)多或有效的醫(yī)囑分散在兩頁(yè)以上時(shí),為了一目了然,防治差錯(cuò),應(yīng)整理醫(yī)囑;2原則上應(yīng)另開一頁(yè),亦可酌情在同一頁(yè)整理;在原醫(yī)囑末項(xiàng)的下方,用紅筆劃一橫線隔開,表示上面的醫(yī)囑作廢;3醫(yī)囑欄內(nèi)的紅線以下以藍(lán)色墨水寫“整理醫(yī)囑”字樣,并寫明整理日期、時(shí)間;整理后醫(yī)囑不以原醫(yī)囑時(shí)間為序,應(yīng)按第⑺項(xiàng)書寫順序的規(guī)定書寫;醫(yī)囑的起始時(shí)間仍寫原醫(yī)囑時(shí)間,不寫整理醫(yī)囑時(shí)間,簽名寫整理人的姓名,不寫原醫(yī)囑人的姓名;9、轉(zhuǎn)科或手術(shù)時(shí),應(yīng)在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下面用紅筆劃線表示以前醫(yī)囑一律作廢；線下正中用藍(lán)筆標(biāo)明“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“術(shù)后醫(yī)囑”及日期;10、報(bào)送“危重癥患者報(bào)告書”、“病危重通知書”、“傳染病報(bào)告卡”的病例必須下醫(yī)囑;六、我院病歷質(zhì)量實(shí)行院、科二級(jí)管理,各臨床科室病歷應(yīng)有專人管理,突出三級(jí)醫(yī)師職責(zé),加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷書寫的責(zé)任;要求科室每月召開一次病歷質(zhì)量分析會(huì),根據(jù)科室自查和醫(yī)務(wù)部檢查中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析,提出整改意見;將會(huì)議內(nèi)容記錄在醫(yī)療質(zhì)量管理記錄本中備查;七、醫(yī)務(wù)部制定了住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、臨床病歷缺陷單項(xiàng)否決項(xiàng)目,出院病歷排列順序和病歷獎(jiǎng)懲制度暫行辦法等病歷質(zhì)量相關(guān)要求,定期對(duì)運(yùn)行病歷和終末病歷的書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查、反饋,并將檢查結(jié)果列入醫(yī)院、科室綜合目標(biāo)考評(píng)項(xiàng)目,實(shí)行獎(jiǎng)懲;附件1：住院病案首頁(yè)填寫說(shuō)明參考衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001年286號(hào)文一、欄目中有“□”者,需要在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)數(shù)字;欄目中沒有可填內(nèi)容者,填寫“-”;二、醫(yī)療付款方式分為：1社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn);2公費(fèi)醫(yī)療;3大病統(tǒng)籌;4商業(yè)保險(xiǎn);5自費(fèi)醫(yī)療6其他;應(yīng)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字;三、姓名：必須填寫準(zhǔn)確,禁同音不同字;醫(yī)保患者應(yīng)與醫(yī)?？ㄒ恢?其他類別患者應(yīng)與身份證一致;四、職業(yè)：須填寫具體的工作類別,如：公務(wù)員、職員、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等,不能籠統(tǒng)填寫工人、干部、退休等;不可把農(nóng)民及小商販者填為“無(wú)職業(yè)者”;五、身份證號(hào)：除無(wú)身份證號(hào)或因其他特殊情況而無(wú)法采集者外,住院病人入院時(shí)由住院處負(fù)責(zé)我院暫由病房護(hù)士負(fù)責(zé),如實(shí)填寫身份證號(hào);急診搶救入院的病人由主管的住院醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫;六、工作單位及地址：指就診時(shí)病人的工作單位及地址;若無(wú)工作單位,填寫“-”;七、戶口地址：按戶口所在地填寫;八、轉(zhuǎn)科科別：如果超過(guò)一次以上的轉(zhuǎn)科,用“→”連接表示;九、實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天,例如：2001年6月12日入院,2001年6月15日出院,計(jì)住院天數(shù)為3天;十、門急診診斷：指病人在住院前,由門急診接診醫(yī)師填寫,并在診斷后加蓋醫(yī)師章;十一、入院時(shí)情況：一危：指病人生命體征不平穩(wěn),直接威脅病人的生命,需立即進(jìn)行搶救的;二急：指急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作,急性中毒和意外損傷,須立刻對(duì)病人和傷者明確診斷和治療的;三一般：指除危、急情況以外的其它情況;十二、入院診斷：指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷;應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師查房確診后及時(shí)填寫;十三、入院后確診日期：指明確診斷的具體日期;十四、出院診斷：指病人出院時(shí)主治醫(yī)師所做的最后診斷;一主要診斷：指本次醫(yī)療過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大,花費(fèi)醫(yī)療精力最多,住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷;產(chǎn)科的主要診斷是產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病;二其它診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱診斷外的其他診斷;要求按疾病的主、次順序填寫標(biāo)準(zhǔn)的出院診斷名稱;十五、醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱,包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時(shí)已存在的感染;當(dāng)醫(yī)院內(nèi)感染成為主要治療的疾病時(shí),應(yīng)將其列為主要診斷,同時(shí)在院內(nèi)感染欄目中還要重復(fù)填寫,但不必編碼;醫(yī)院感染的標(biāo)準(zhǔn)按衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)試行的通知衛(wèi)醫(yī)發(fā)20012號(hào)執(zhí)行;十六、病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷;十七、損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì),如：意外觸電、房子著火、公路上汽車翻車、誤服藥物中毒;不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等;十八、ICD-10：指國(guó)際疾病分類的第10版;十九、藥物過(guò)敏：須在欄內(nèi)用紅色鋼筆填寫具體的過(guò)敏藥物名稱,不得空項(xiàng)或填錯(cuò);二十、醫(yī)師簽名：一醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制;三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師;病案首頁(yè)中“科主任”欄簽名必須由科主任親自簽名;要求各級(jí)醫(yī)師在簽名上蓋章;二其他人員：包括進(jìn)修醫(yī)師、研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、總住院醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士等,沒有可填寫“-”;三編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員;二十一、手術(shù)、操作編碼：指ICD一9一CM3的編碼;二十一、手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作包括：診斷及治療性操作名稱;要求按主、次順序填寫標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)或有創(chuàng)操作名稱;二十二、麻醉方式：如全麻、局麻、硬膜外麻醉等;二十三、切口只指進(jìn)行縫合的切口愈合等級(jí)：如下表：※沒有1期縫合的切口,應(yīng)該不記錄愈合情況;例如：膿腫切開引流術(shù)等;二十四、首頁(yè)上的簽名制度：病人出院后,24小時(shí)內(nèi)最長(zhǎng)不超過(guò)3天主治醫(yī)師要完成檢查全病案內(nèi)容后簽名的工作；病人出院后72小時(shí)內(nèi)死亡病歷1周內(nèi),專業(yè)級(jí)主任要在檢查病案內(nèi)容包括各項(xiàng)特殊檢查資料的回報(bào)后簽名,標(biāo)示病案已完成并上交到病案室歸檔,以后對(duì)病案內(nèi)容任何人不得隨意更改;附件2：住院病歷缺陷單項(xiàng)否決項(xiàng)目一、存在以下重大缺欠者病案質(zhì)量屬丙級(jí)一缺入院記錄；二缺出院記錄或死亡記錄；三缺手術(shù)記錄或麻醉記錄；四缺死亡病例討論記錄；五死亡病歷缺死亡當(dāng)日病程記錄或臨終搶救記錄;二、存在以下重大缺欠者病案質(zhì)量屬乙級(jí)一病案首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫空白首頁(yè)；二血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯(cuò)誤；三首次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成或首次病程記錄中缺病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者；四入院記錄未在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成；五患者入院48小時(shí)缺主治醫(yī)師、72小時(shí)缺副主任以上職稱醫(yī)師的首次查房記錄；六疑難或危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；七轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成或無(wú)轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄；八搶救記錄中無(wú)參加者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見；九中等以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄；十開展新手術(shù)或大型手術(shù)缺科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)；十一未按時(shí)完成出院死亡記錄；十二缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單；十三缺特殊檢查、特殊治療及知情同意書或缺患者/授權(quán)人簽名；十四缺手術(shù)、麻醉及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書或缺患者授權(quán)人簽名；十五有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤；十六私自涂改發(fā)病時(shí)間及病歷內(nèi)容；十七在病歷中摹仿他人或代替他人簽名；十八缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整;附件3：出院病歷排序序號(hào)排列順序1病案首頁(yè)兩頁(yè)2入院病歷3病程記錄4出院記錄或死亡記錄5死亡病例討論記錄6手術(shù)記錄單包括各種造影、介入手術(shù)記錄單7手術(shù)護(hù)理記錄單8麻醉記錄單9手術(shù)安全核對(duì)表10手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表11手術(shù)知情同意書12麻醉協(xié)議書13輸血同意書14有創(chuàng)操作、各種特殊檢查特殊治療同意書等15各種物理檢查報(bào)告單心電圖、超聲、X線、CT、MRI、肺功能、肌電圖、腦電圖、核素掃描、ECT、?？茩z查如尿動(dòng)力學(xué)報(bào)告單等按順序排列16檢驗(yàn)報(bào)告粘貼單按時(shí)間順序排列17交叉配血化驗(yàn)單18特殊檢查報(bào)告單病理、活檢單、各種腔鏡檢查報(bào)告單等19危重患者報(bào)告單20病危重患者通知書21其他責(zé)任性文件各種知情同意書、醫(yī)?；颊吒嬷百M(fèi)用簽字書、各種護(hù)理告知書、醫(yī)患協(xié)議書、醫(yī)療費(fèi)用審核單等22危重患者護(hù)理記錄23一般患者護(hù)理記錄24長(zhǎng)期醫(yī)囑單25臨時(shí)醫(yī)囑單26體溫單27病案質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)兩頁(yè)題目：病歷書寫制度與管理規(guī)定；文件號(hào)：cmu4h-ywb-hxzd-2005-11；制定日期：217.住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度;一、病歷書寫基本要求各級(jí)醫(yī)師在接診每一位就診患者時(shí),必須按衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范試行、遼寧省病歷書寫規(guī)范的要求,真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷;書寫基本要求詳見本院醫(yī)療核心制度之病歷書寫基本規(guī)范;一、住院病歷質(zhì)控實(shí)行三級(jí)質(zhì)控二級(jí)考核制度一、考核目的為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,保障醫(yī)療安全,培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員科學(xué)的思維方式,提高專業(yè)技術(shù)水平,全面促進(jìn)全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的提高;二、考核標(biāo)準(zhǔn)以“我院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分”為標(biāo)準(zhǔn);病歷質(zhì)量管理委員會(huì)將根據(jù)質(zhì)控檢查的情況調(diào)整病歷評(píng)分表的評(píng)分內(nèi)容和分值;三、三級(jí)質(zhì)控二級(jí)考核方法1.一級(jí)質(zhì)控：為科級(jí)質(zhì)控,本級(jí)質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識(shí),加大自控力度,要求做到：住院病歷須按要求進(jìn)行書寫、質(zhì)控;各級(jí)醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論,對(duì)下級(jí)醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進(jìn)行經(jīng)常性檢查,發(fā)現(xiàn)不足后要及時(shí)修改;修改時(shí),修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名,并應(yīng)保持原記錄清楚、可辯;若每頁(yè)修改達(dá)3處及以上,下級(jí)醫(yī)師應(yīng)重新書寫;各級(jí)醫(yī)師簽字必須履行職責(zé),不流于形式;各科室科主任或科室醫(yī)療病歷質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對(duì)本科當(dāng)月出院的全部病歷進(jìn)行質(zhì)控,甲級(jí)病歷率必須達(dá)到90%以上,無(wú)丙級(jí)病歷;并抽查本科當(dāng)月出院病歷總量的10%,要求分析存在問(wèn)題,提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中;2.二級(jí)質(zhì)控：為院級(jí)質(zhì)控,主要由醫(yī)教科組織落實(shí)執(zhí)行,包括：1由院病歷質(zhì)控辦每月對(duì)各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控;隨機(jī)抽查各科室10～20%的歸檔病歷,其中科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術(shù)前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動(dòng)出院病例為必查;每月將考評(píng)、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室;2專項(xiàng)檢查：由醫(yī)教科組織相關(guān)人員每月對(duì)各科室運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控,重點(diǎn)為入院記錄、首次病程錄、三級(jí)醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會(huì)診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級(jí)醫(yī)師修改簽字情況等;發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋,限期整改;3定向監(jiān)控：由醫(yī)教科對(duì)各科室新進(jìn)人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控;對(duì)平均成績(jī)未達(dá)到甲級(jí)病歷要求者實(shí)行追蹤監(jiān)控;3.三級(jí)質(zhì)控：由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)師及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成;每季度進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià),特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查;二、病歷質(zhì)控獎(jiǎng)懲辦法一歸檔病歷及運(yùn)行病歷住院時(shí)間＞7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷住院病歷及運(yùn)行病歷住院時(shí)間＞7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷按住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)二級(jí)以上病歷質(zhì)控檢查,若檢查得分：≥98分每份獎(jiǎng)勵(lì)200