宮頸癌放射治療

宮頸癌的放射治療概述（1）宮頸癌是女性生殖道最常見的惡性腫瘤診斷——病理分期——臨床分期早期——手術(shù)或放療，晚期——同步放化療近80%的宮頸癌患者需要接受放射治療目前臨床實踐廣泛應(yīng)用NCCN指南，年新增加放療指南手術(shù)后有1個以上的病理高危因素者應(yīng)當進行放射治療手術(shù)后需要放療的指證：

高危因素：邊緣受累，宮旁受累，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

其他危險因素：

腫瘤＞4cm，間質(zhì)浸潤＞

1/2，脈管瘤栓，腺癌？應(yīng)該包括的最小范圍：陰道穹窿上，宮旁，臨近的淋巴結(jié)（髂內(nèi)外淋巴結(jié)）不能切除的淋巴結(jié)需加量--術(shù)后輔助放療宮頸癌放療年-明確了適形調(diào)強放療在宮頸癌放療中的地位：“對于接受子宮切除的患者以及需要接受腹主動脈旁淋巴結(jié)放療的患者，調(diào)強放療和其他高度適形放療技術(shù)有助于減少腸管及其他重要器官接受的受照劑量。對于因局部淋巴結(jié)腫大而需要接受加量放療的患者，這些技術(shù)同樣有效”年--進一步闡明了三維影像為基礎(chǔ)的體外放療成為宮頸癌根治性放療之體外放療的標準模式，推薦聯(lián)合應(yīng)用MRI、PET-CT以保證放療靶區(qū)覆蓋受侵宮旁及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組織。根治性同步放化療

多數(shù)患者就診時已為局部晚期(IIA2-IVA期)體外放療（二野、四野、3DCRT、IMRT）近距離放療同步增敏化療（鉑類為基礎(chǔ)）20世紀90年代末婦科腫瘤學研究組（GOG）放療腫瘤學研究組（RTOG）西南腫瘤學研究組（SWOG）以順鉑為基礎(chǔ)同步放化療大樣本前瞻性隨機對照研究結(jié)果相同：同步放化療能明顯改善生存，使死亡危險下降30%~50%1999年，國立癌癥研究所（NCI）推薦同步放化療作為宮頸癌新的治療標準同步增敏化療傳統(tǒng)的體外放療4F

2F二維前后野對穿照射二程計劃中央檔鉛，近距離治療補充宮頸局部劑量X線定位骨性標記上界L3-4下界雙側(cè)閉孔下緣傳統(tǒng)的體外放療傳統(tǒng)的體外放療優(yōu)點：靶區(qū)內(nèi)劑量分布均勻缺點：腫瘤組織與正常組織（包括直腸、膀胱、部分小腸等）接受的放射劑量相同，靶區(qū)劑量的提高受到正常器官放射耐受性的制約，且并發(fā)癥發(fā)生率相對較高。傳統(tǒng)體外放療傳統(tǒng)體外放療治療效果及并發(fā)癥傳統(tǒng)放療對于較大體積淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移療效差，局部腫瘤體積大者療效差

腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行延伸野放療，增加毒副反應(yīng)，療效差期望提高局部腫瘤和淋巴引流區(qū)劑量，提高療效降低正常組織受照劑量，減少放療并發(fā)癥體外放射治療不斷向著精確化的方向發(fā)展調(diào)強放療技術(shù)應(yīng)用于宮頸癌的術(shù)后輔助放療效果明確IMRT行對腹主動脈旁淋巴結(jié)照射的可行性共46例入組患者最高T9-T10之間腹主動脈旁淋巴結(jié)中位劑量54Gy（）。副反應(yīng)：3/46例出現(xiàn)3級以上急性期副反應(yīng)3/46例出現(xiàn)3級以上遠期副反應(yīng)此6例的中位劑量為。1/12例接受63-65Gy劑量至腎門水平的患者出現(xiàn)3級消化道反應(yīng)。研究結(jié)論：IMRT用于腹主動脈旁淋巴結(jié)照射的消化道副反應(yīng)發(fā)生率低，且無十二指腸特異性副反應(yīng)。逐漸涌現(xiàn)出IMRT、IGRT、IMAT、TOMO等新興的治療技術(shù)精確放療技術(shù)迅速發(fā)展RadiationOncologyBiol.目前對于CTV如何外放形成PTV的標準差異較大，推薦的外放邊界范圍從5-10mm不等，目前并無一致推薦。將放射治療機與成像設(shè)備結(jié)合在一起，傳統(tǒng)體外放療治療效果及并發(fā)癥處方劑量：95%PTV圖8：黃色框內(nèi)陰道旁軟組織區(qū)連接髂內(nèi)外區(qū)，至盆壁的區(qū)域-18mm傳統(tǒng)體外放療治療效果及并發(fā)癥邊緣受累，宮旁受累，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院實例圖根治性放療---年，Lim等醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院實例圖提高局部腫瘤和淋巴引流區(qū)劑量，提高療效包括膀胱、直腸、乙狀結(jié)腸、腸管和近段股骨不能切除的淋巴結(jié)需加量淋巴結(jié)引流區(qū)包括宮頸旁、宮旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、骶前、髂總淋巴結(jié)固定野調(diào)強放射治療（IMRT）在三維適形放療的基礎(chǔ)上發(fā)展起來照射野與靶區(qū)外形一致靶區(qū)內(nèi)各點的輸出劑量可調(diào)節(jié)旋轉(zhuǎn)調(diào)強放療(IMAT)

治療機機架旋轉(zhuǎn)，同時通過動態(tài)多葉準直器（MLC）連續(xù)運動，不斷改變射野大小和形狀醫(yī)科達公司--VMAT瓦里安公司--RapidArc優(yōu)點：縮短治療時間劑量分布均勻度和適形度更好缺點：計劃復雜難度大計劃時間延長低劑量受照體積增加圖像引導放射治療（Image-GuidedRadioTherapy,IGRT）

將放射治療機與成像設(shè)備結(jié)合在一起，在治療時采集圖像信息，確定治療靶區(qū)和重要結(jié)構(gòu)的位置、運動，并在必要時進行位置和劑量分布的校正更精確??！繼承調(diào)強放療在空間上的劑量學分布優(yōu)勢，同時考慮了分次放療間的誤差圖像引導放射治療（IGRT）分次間腫瘤靶區(qū)位置的誤差不容忽視誤差原因可能包括：腫瘤消退器官位移擺位誤差Huh等發(fā)現(xiàn)分次治療間宮頸腫瘤位置變化大，尤其在直徑大于4cm的腫瘤可達，在直徑小于4cm的腫瘤平均為，44例子宮前屈位的患者中有5例變?yōu)楹笄蛔訉m。Tyagi等發(fā)現(xiàn)，若CTV均勻外放15mm，則在分次治療中有32%的可能出現(xiàn)較小體積的CTV漏照，而且會增加直腸和膀胱的受照體積。IGRT對于保證靶區(qū)劑量的確定性及減少正常組織的受量起著重要的作用。圖像引導放射治療（IGRT）子宮位置變化及宮頸腫瘤退縮RadiotherapyandOncology88()241–249螺旋斷層放射治療（Tomotherapy）螺旋斷層照射方式快速二元氣動MLC機架360°連續(xù)旋轉(zhuǎn)160cm超長照射范圍優(yōu)勢：圖像引導--IGRT劑量引導--DGRT精確放療的核心技術(shù)—靶區(qū)勾畫精確放療技術(shù)的成功實施基于治療準確性的控制，包括靶區(qū)的準確定義、治療中靶區(qū)變化和器官移動的應(yīng)對、擺位及質(zhì)量控制精確放療的一些概念GTV(grosstumorvolume)-大體腫瘤區(qū)，通過臨床或影像檢查可發(fā)現(xiàn)的腫瘤范圍，包括轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)和其他轉(zhuǎn)移的病變。CTV(clinicaltargetvolume)-臨床靶區(qū)，指按一定的時間劑量模式給予一定劑量的腫瘤的臨床灶（腫瘤區(qū)）、亞臨床灶以及腫瘤可能侵犯的范圍；PTV(planningtargetvolume)-計劃靶區(qū)，為了在治療過程中滿足器官生理位移、病人移動、療程中腫瘤的縮小、射野及擺位誤差的需求而提出的一個靜態(tài)的幾何概念。--包括GTV以及顯微鏡下可見的亞臨床腫瘤病變。下界始于直乙交界處，上界止于降結(jié)腸起始處。醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院實例圖推薦中位劑量D50%--即50%體積所接受的最低吸收劑量在三維適形放療的基礎(chǔ)上發(fā)展起來圍繞可見淋巴結(jié)和髂總血管7mm，髂腰肌前側(cè)加10mm，包括髂外側(cè)組淋巴結(jié)除直腸外的全部的小腸、大腸。IMRT---CTV-推薦邊緣近距離治療進展—三維近距離治療47例，中位隨訪時間26個月，局部控制率、無病生存率、總生存率為97.二程計劃中央檔鉛，近距離治療補充宮頸局部劑量圖2：髂總中部（紅色）骶前（藍色）CTV體外放射治療不斷向著精確化的方向發(fā)展160cm超長照射范圍降低正常組織受照劑量，減少放療并發(fā)癥Dnear-max以D2%表示—即2%體積所接受的最低吸收劑量；根治性放療---年，Lim等1999年，國立癌癥研究所（NCI）推薦同步放化療作為宮頸癌新的治療標準精確放療的幾個概念GTVCTVPTV精確放療的幾個概念GTVCTVPTV

GTV根治性放療陰道宮頸子宮體宮旁組織轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)姑息性放療局部密集腫瘤婦科檢查CTMRPET-CTGTV---MR較臨床檢查、CT或超聲檢查更為準確診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確性與CT相當臨床靶體積（ClinicalTargetVolume，CTV）

--包括GTV以及顯微鏡下可見的亞臨床腫瘤病變。對于宮頸癌根治性放療包括宮頸、宮體、宮旁、部分陰道及淋巴結(jié)引流區(qū)。對于術(shù)后輔助放療包括陰道殘段及部分陰道，淋巴結(jié)引流區(qū)NCCN指南推薦，CTV前野邊界應(yīng)該包括腫瘤可能向子宮體擴散的區(qū)域，后野邊界應(yīng)該包括腫瘤可能向?qū)m骶韌帶擴散的區(qū)域和骶前淋巴結(jié)。側(cè)野邊界應(yīng)該包括足夠的盆腔淋巴結(jié)。對腫瘤侵及陰道下1/3的患者，腹股溝淋巴結(jié)應(yīng)該包括在治療范圍之內(nèi)。對隱匿性或肉眼下的腹主動脈旁淋巴結(jié)腫大進行延伸野放療時，應(yīng)該進行詳細的計劃設(shè)計及評估，以保證腫瘤靶區(qū)有效的劑量（顯微鏡下病變劑量達45Gy）、同時應(yīng)保證腸道、脊髓或腎臟受量在安全劑量范圍內(nèi)。推薦--沿血管周圍7mm邊界勾畫CTV但此方法對髂外淋巴結(jié)范圍可能不足，應(yīng)通過適當?shù)恼{(diào)整可以包括各組淋巴結(jié)并降低正常組織受量。淋巴結(jié)引流區(qū)包括宮頸旁、宮旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、骶前、髂總淋巴結(jié)依照血管走行進行勾畫。IMRT---CTV-推薦邊緣淋巴結(jié)推薦邊緣髂總圍繞可見淋巴結(jié)和髂總血管7mm，后、側(cè)界至腰大肌、錐體髂外圍繞可見淋巴結(jié)和髂總血管7mm，髂腰肌前側(cè)加10mm，包括髂外側(cè)組淋巴結(jié)髂內(nèi)圍繞可見淋巴結(jié)和髂總血管7mm，側(cè)界至盆壁閉孔連接髂內(nèi)外區(qū)，至盆壁的區(qū)域-18mm骶前骶骨前10mm最小距離7mm圖4：髂外上部髂內(nèi)（紅色）骶前（藍色）CTV圖3：髂總下部（紅色）骶前（藍色）CTV圖1：髂總上部CTV圖2：髂總中部（紅色）骶前（藍色）CTVWilllamSmall,Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,Vol.71,No.2,圖8：陰道CTV圖7：宮旁/陰道CTV圖6：髂外髂內(nèi)（紅色）宮旁/陰道（綠色）CTV圖5：髂外髂內(nèi)CTVWilllamSmall,Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,Vol.71,No.2,根治性放療---年，Lim等--根治性放療CTV包括GTV以及顯微鏡下可見的亞臨床腫瘤病變。即包括宮頸、宮體、宮旁、部分陰道及盆腔淋巴結(jié)引流區(qū)。宮頸全部宮頸宮體全部宮體宮旁上界至乙狀結(jié)腸跨過子宮及輸卵管處，下界至泌尿生殖膈開始，前界膀胱后壁/髂外血管后緣，如果子宮前傾明顯，子宮前界為宮旁前界，后界宮骶韌帶和直腸系膜前緣，內(nèi)界子宮宮頸陰道，外界骨盆壁，不要包括肌肉和骨。注意：若宮骶韌帶受累需將整個宮骶韌帶全部包括在內(nèi)，此時直腸系膜淋巴結(jié)及直腸周淋巴結(jié)都應(yīng)包括在內(nèi)，IIIB期及以上者應(yīng)將直腸周淋巴結(jié)勾畫在內(nèi)，宮旁靶區(qū)長于髂淋巴結(jié)及閉孔淋巴結(jié)區(qū)重疊陰道如陰道沒有受侵，勾畫陰道上段3cm，如受侵，下界在腫瘤下界下2-3cm。危及器官(OrganAtRisk，OAR)勾畫IntJRadiatOncolBiolPhys.,83(3):e353-62包括膀胱、直腸、乙狀結(jié)腸、腸管和近段股骨此外，如照射平面涉及脊髓、腎臟(分左右)、肝臟，則應(yīng)分別勾畫OARTPS標準名稱勾畫方式及限量膀胱Bladder包括膀胱底到膀胱頂?shù)耐暾螂字蹦cAnorectum包括直腸和肛門，上界直乙交接處，下界位于肛外緣。乙狀結(jié)腸注意：乙狀結(jié)腸包含在腸管內(nèi)，單獨勾畫以評估聯(lián)合近距離放療時乙狀結(jié)腸總體受照劑量。sigmoid下界始于直乙交界處，上界止于降結(jié)腸起始處。包括臨近或位于子宮或近距離放療施源器之上的乙狀結(jié)腸部分。腸管BowelBag除直腸外的全部的小腸、大腸。上下界位于PTV上下1cm。Tomo在PTV上和下界外1-5cm，通常為2.5cm。包括腸管及腹膜腔，不包括其他OAR及肌肉和骨。近段股骨Femur_R&Femur_L下界--坐骨結(jié)節(jié)上界--股骨頭頂端包括股骨轉(zhuǎn)子。IntJRadiatOncolBiolPhys.,83(3):e353-62醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院實例圖圖1、2：粉紅色髂總淋巴區(qū)圖3、4：紅色髂外淋巴區(qū)、粉藍色髂內(nèi)淋巴區(qū)、綠色骶前淋巴區(qū)醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院實例圖圖8：黃色框內(nèi)陰道旁軟組織區(qū)圖7：紅色髂外淋巴區(qū)、橙色閉孔淋巴區(qū)、黃色框內(nèi)子宮旁軟組織區(qū)圖5、6：紅色髂外淋巴區(qū)、粉藍色髂內(nèi)淋巴區(qū)、橙色閉孔淋巴區(qū)、綠色骶前淋巴區(qū)、黃色框內(nèi)子宮旁軟組織區(qū)計劃靶體積（PlanningTargetVolume，PTV）

--為確保CTV得到足夠劑量的照射而設(shè)定的靶區(qū)。需要包括與腫瘤退縮、器官的運動和形變、擺位誤差等因素造成的位置移動范圍。目前對于CTV如何外放形成PTV的標準差異較大，推薦的外放邊界范圍從5-10mm不等，目前并無一致推薦。PTV——2004年Ahmed報道（IntJRadiatOncolBiolPhys)：原發(fā)腫瘤CTV周圍外放15mm邊界，淋巴結(jié)CTV周圍外放10mm2005年Ahamad報道(IntJRadiatOncolBiolPhys)：PTVA=區(qū)域淋巴結(jié)CTV、陰道CTV+5-10mm，PTVB=PTVA+5mm，PTVC=PTVA+10mm；年黃曼妮報道<<癌癥進展>>PTV與Ahamad報道相同，膀胱和小腸接受劑量的體積IMRT均小于前后兩野，隨著PTV的擴大，受照體積隨之增加，靶區(qū)向后擴大≤10mm對直腸具有保護作用精確放療技術(shù)不斷發(fā)展靶區(qū)勾畫標準不斷完善對劑量的評估方法提出新的要求—ICRU系列報告共建立了三個水平的評估標準國際輻射單位與測量委員會--ICRU83號報告第1水平--ICRU29號報告，基于點劑量的評估方法適用于簡單的放射治療。第2水平--ICRU50、62號報告，基于DVH圖得到的吸收劑量和體積，并提出了GTV、CTV、PTV等劑量評估的概念。處方劑量：95%PTV第3水平—ICRU83號報告（年發(fā)布），對IMRT的處方、記錄和報告提出新要求--ICRU83號報告處方劑量和劑量評估計劃靶體積（PTV）劑量：推薦中位劑量D50%--即50%體積所接受的最低吸收劑量同時需要評估Dnear-min以D98%表示—即98%體積所接受的最低吸收劑量

Dnear-max以D2%表示—即2%體積所接受的最低吸收劑量；危及器官(OAR)劑量：接近最大劑量的D2%作為評估指標近距離治療