呼吸衰竭的護(hù)理-7-6

呼吸衰竭的護(hù)理一、概述

指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下也不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或）不伴高談酸血癥，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合癥[1]。診斷標(biāo)準(zhǔn)：在海平面正常大氣壓、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）低于60mmHg或伴有二氧化碳分壓（PCO2）高于50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出血量降低等因素，即為呼吸衰竭。Ⅰ型呼吸衰竭僅有缺氧，PaO2<60mmHg,而無二氧化碳潴留，因換氣功能不足所致。Ⅱ型呼吸衰竭為缺氧伴二氧化碳潴留，PaO2<60mmHg、PCO2>50mmHg，是由于通氣功能障礙引起。二、護(hù)理評(píng)估（一）呼吸衰竭的程度、類型。（二）神志、生命體征、皮膚顏色等。（三）有無肺性腦病癥狀及休克（四）尿量及糞便的顏色，有無消化道出血（五）動(dòng)脈血?dú)夥治龊透黜?xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)的變化三、病情觀察（一）呼吸困難多數(shù)病人有明顯的呼吸困難，急性呼吸衰竭早期表現(xiàn)為呼吸頻率增加，病情嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，輔助呼吸肌活動(dòng)增加，可出現(xiàn)三凹征。慢性呼吸衰竭表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力伴呼氣延長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)呼吸淺快，并發(fā)CO2麻醉時(shí)，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸（二）發(fā)紺是缺氧的典型表現(xiàn)，當(dāng)SaO2低于90%時(shí)，出現(xiàn)口唇、指甲和舌發(fā)紺。（三）精神-神經(jīng)癥狀急性呼吸衰竭可迅速出現(xiàn)精神紊亂、躁狂、昏迷、抽搐等癥狀，慢性呼吸衰竭隨著PaCO2升高，出現(xiàn)先興奮后抑制癥狀。興奮癥狀包括煩躁不安、晝夜顛倒甚至譫妄。CO2潴留加重時(shí)導(dǎo)致肺性腦病，出現(xiàn)抑制癥狀，表現(xiàn)為表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡甚至昏迷。觀察意識(shí)狀態(tài)及神經(jīng)精神癥狀，觀察有無肺性腦病癥狀及休克[2]。三、病情觀察（四）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)多數(shù)病人出現(xiàn)心動(dòng)過速，嚴(yán)重缺氧和酸中毒時(shí)，引起周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心肌損害、心律失常甚至心臟驟停。CO2潴留者出現(xiàn)體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、血壓升高、發(fā)紺、球結(jié)膜水腫；因腦血管擴(kuò)張，出現(xiàn)搏動(dòng)性頭痛。（五）消化道和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)觀察糞便顏色，有無上消化道出血,尿量等。（六）動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg,伴或不伴二氧化碳分壓（PaCO2）＞50mmHg，PH值正常或降低。四、護(hù)理措施（一）按呼吸內(nèi)科危重患者護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。（二）呼吸衰竭患者應(yīng)盡早收入病區(qū)接受治療。（三）體位護(hù)理根據(jù)病情，選擇不同體位，一般半臥位，昏迷患者要側(cè)臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以免咽喉分泌物堵塞氣管，氣管插管切開患者應(yīng)取仰臥位。四、護(hù)理措施（四）保持呼吸道通暢1、清除呼吸道分泌物及異物，神志清晰者可每日2-3次做超聲霧化，噴霧吸入，每次10-20min。2、協(xié)助患者翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢。教會(huì)患者正確咳嗽與排痰方法：盡量坐直，緩慢地深呼吸。屏氣3-5s，用力地將痰咳出來，連續(xù)2次短而有力地咳嗽。3、昏迷病人用壓面舉頦法打開氣道4、緩解支氣管痙攣用支氣管舒張藥物如β2腎上腺素受體激動(dòng)劑、糖皮質(zhì)激素等緩解支氣管痙攣。四、護(hù)理措施5、建立人工氣道病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或者氣管切開）（1）妥善固定氣管插管，減少導(dǎo)管周圍皮膚、黏膜的損傷，檢查其深度距離口腔24—26cm，保持氣管插管下端在氣管分叉上1-2cm，插入過深，導(dǎo)致一側(cè)肺不張，過淺易使導(dǎo)管拖出，選擇合適的牙墊，以利于固定和吸痰。（2）保持人工氣道通暢、濕化,定時(shí)給予氣道內(nèi)滴注濕化液、加強(qiáng)氣道沖洗、霧化吸入及吸痰。（3）保持口腔衛(wèi)生，每日2-3次口腔護(hù)理，及時(shí)清除口腔分泌物。（4）吸痰時(shí)注意痰的顏色、量、性質(zhì)及氣味,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生,并給予相應(yīng)處理。吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,使用一次性吸痰管,吸痰順序?yàn)闅夤軆?nèi)－口腔－鼻腔,不能用一根吸痰管吸引氣管、口鼻腔.每次吸痰時(shí)間不能超過15秒。（5）監(jiān)測(cè)氣囊壓力,放氣囊前先吸引口腔及咽部的分泌物,每隔4至6小時(shí)將氣囊放氣5分鐘。（6）密切觀察氣管切開傷口有無滲血，周圍有無皮下氣腫、感染等并發(fā)癥；經(jīng)常改變體位可減輕導(dǎo)管對(duì)局部的損傷并利于痰液引流，做好預(yù)防肺炎、肺不張等并發(fā)癥的護(hù)理。（7）氣管插管后監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心率、血壓及血?dú)庵笜?biāo)。四、護(hù)理措施（五）氧療缺氧與二氧化碳潴留是呼吸衰竭患者的主要特點(diǎn)，合理給氧，增加肺泡內(nèi)氧分壓，提高氧彌散能力，以糾正缺氧[3]。1、根據(jù)血?dú)夥治龊团R床情況合理給氧，對(duì)缺氧不伴二氧化碳潴留Ⅰ型呼衰的患者給予高濃度吸氧6-8L/min，持續(xù)給氧。2、對(duì)于Ⅱ型呼衰的患者應(yīng)給予低濃度（25%-29%），流量（1-2L/min），鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧。（六）維持體液平衡及適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)保持血容量、血壓穩(wěn)定的前提下，使出量略多于入量（-500ml）,鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白、高脂肪、低糖類食物，按醫(yī)囑做好鼻飼或靜脈高營(yíng)養(yǎng)護(hù)理。四、護(hù)理措施（七）藥物治療的護(hù)理抗菌藥物應(yīng)按處方的濃度在規(guī)定時(shí)間內(nèi)滴入，使用過程中注意藥物不良反應(yīng)。1、使用呼吸興奮劑時(shí)要保持呼吸道通暢、滴速不宜過快，用藥后注意患者神志及呼吸的變化，如出現(xiàn)頭痛、惡心、上腹部不適等不良反應(yīng)時(shí)要減慢輸液速度并報(bào)告醫(yī)生。2、使用糖皮質(zhì)激素時(shí)要定期檢查口腔黏膜有無真菌感染，并做相應(yīng)處理。3、糾正低血鉀時(shí)要嚴(yán)格按處方用藥，并了解補(bǔ)鉀后血鉀等的變化。（八）心理和社會(huì)支持1、主動(dòng)親近和關(guān)心病人，積極采取語(yǔ)言與非語(yǔ)言的溝通手段（手勢(shì)、溝通板等）了解病人的心理狀態(tài)和需求，提供必要的幫助。2、安排其與家人或朋友的探訪，以緩解心理壓力，滿足其愛與歸屬等方面的需要，促進(jìn)康復(fù)。3、經(jīng)常巡視，讓清醒患者說出或?qū)懗鲆鸺觿〗箲]的因素，教會(huì)患者自我放松等各種緩解焦慮的方法。健康指導(dǎo)（一）保持安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)換氣。（二）飲食：高蛋白、高維生素、低鹽，少食多餐，合理安排膳食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。（三）生活與休息：指導(dǎo)患者合理安排，教會(huì)患者減少氧耗量的活動(dòng)與休息方法，嚴(yán)格控制陪客和家屬探視。（四）鼓勵(lì)患者進(jìn)行呼吸肌鍛煉，教會(huì)患者有效咳嗽、如縮唇呼吸、腹式呼吸、體位引流、拍背等方法。（五）指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑正確用藥，注意藥物的用法和注意事項(xiàng)，對(duì)于氧療的患者，指導(dǎo)家庭氧療的方法及注意事項(xiàng)。（六）增強(qiáng)體質(zhì)，避免各種引起呼吸衰竭的誘因。

呼吸衰竭的工作流程

呼吸衰竭的應(yīng)急預(yù)案一、病情評(píng)估：患者胸悶氣促、煩躁不安、發(fā)紺，呼吸困難并出現(xiàn)三凹征，血壓下降，意識(shí)障礙，動(dòng)脈血氧分壓PaO2<8KPa（60mmHg），二氧化碳分壓PCO2正常或降低。二、準(zhǔn)備用物，通知醫(yī)生用物準(zhǔn)備：輸液用物、心電監(jiān)護(hù)儀、吸引器、搶救車、吸氧用物、必要時(shí)備簡(jiǎn)易呼吸器、呼吸機(jī)。三、處理1、立即高濃度吸氧：面罩6-10L/min，鼻塞4-6L/min。2、患者半臥位或高枕臥位，心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路。3、保持呼吸道通暢：鼓勵(lì)有效