加速康復外科-4

慢性硬膜下血腫的診治與護理匯報人：武漢市普仁醫(yī)院神經(jīng)外科黃實4慢性硬膜下血腫加速康復小組管理32慢性硬膜下血腫的評估及觀察要點1認識慢性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫圍手術(shù)期的護理PART1認識慢性硬膜下血腫定義是指顱內(nèi)出血血液積聚于硬腦膜下腔、傷后三周以上出現(xiàn)癥狀者。其發(fā)生率約占顱內(nèi)血腫的10％，血腫常發(fā)生于額頂顳半球凸面，積血量可達100-300毫升。病因與病理慢性硬腦膜下血腫的發(fā)生原因，絕大多數(shù)都有輕微頭部外傷史，尤以老年人額前或枕后著力時，腦組織在顱腔內(nèi)的移動度較大，最易撕破自大腦表面匯入上矢狀竇的橋靜脈。臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫。腦萎縮、供血不全所致精神障礙：癡呆、淡漠、記憶力下降、定向力障礙和智力遲鈍等。壓迫所致局灶性腦癥狀：偏癱、麻木、失語和局灶性癲癇等。診斷慢性硬腦膜下血腫容易誤診、漏診，應引起注意。凡老年人出現(xiàn)慢性顱內(nèi)壓增高癥狀、智力和精神異常，或病灶癥狀，特別是曾經(jīng)有過輕度頭部外傷史者，應想到慢性硬腦膜下血腫的可能，及時行CT或MRI檢查，當可確診。治療手術(shù)指征：(1)臨床出現(xiàn)高顱壓癥狀和體征，?伴有或不伴有意識改變和大腦半球受壓體征;?(2)CT或MRI掃描顯示單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫>?10?mm、?單側(cè)血腫導致中線移位>10?mm;??(3)無臨床癥狀和?體征、CT或MRI掃描顯示單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫厚度<10mm、中線移位<10?mm患者可采取動態(tài)臨床觀察。

中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南--專家共識-2015版。PART1慢性硬膜下血腫的評估及觀察要點PART2術(shù)前評估及觀察相關(guān)文件：《臨床護理實踐指南》2011版142563病情及生命體征，頭痛程度，是否缺氧。意識瞳孔，生活自理能力，語言溝通能力和肌力是否存在壓瘡、墜床、跌倒等風險。觀察有無劇烈頭痛、頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，尤其躁動時無脈搏增快，應評估有無腦疝的形成。術(shù)前準備完成情況（備皮、皮試、病員服、腕帶、體表標識、靜脈通路、胃管、尿管等）。機體營養(yǎng)狀況及患者及家屬的心理情況。術(shù)后評估及觀察相關(guān)文件：《臨床護理實踐指南》2011版142563病情及生命體征，是否缺氧。意識瞳孔，生活自理能力，語言溝通能力和肌力。各種管路及敷料的固定是否完善。觀察有無劇烈頭痛、頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，尤其躁動時無脈搏增快，應評估有無再次出血。是否存在壓瘡、墜床、跌倒等風險。機體營養(yǎng)狀況及患者及家屬的心理情況。PART1慢性硬膜下血腫圍手術(shù)期的護理PART3主要護理問題相關(guān)文件：《臨床護理實踐指南》2011版01LOREM焦慮恐懼02LOREM有腦疝加重的危險03LOREM疼痛04LOREM有感染的可能05LOREM再出血的可能06LOREM潛在并發(fā)癥：癲癇術(shù)前護理措施相關(guān)文件：《臨床護理實踐指南》2011版完善常規(guī)術(shù)前準備（備皮、皮試、病員服、腕帶、體表標識、靜脈通路、胃管、尿管等）。觀察有無劇烈頭痛、頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，尤其是躁動時無脈搏增快，應警惕腦疝的形成。心理護理，給予術(shù)前宣教。嚴密觀察患者意識瞳孔、生命體征、尿量和肢體活動情況。保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧。保持病房安靜，減少刺激及不必要的搬動。術(shù)后護理措施相關(guān)文件：《臨床護理實踐指南》2011版觀察有無劇烈頭痛、頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，尤其是躁動時無脈搏增快，應警惕腦疝的形成。根據(jù)麻醉方式給予相應的臥位，保持病房安靜，減少相應刺激。嚴密觀察患者意識瞳孔、生命體征，進行心電監(jiān)護。保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧。觀察傷口有無滲血滲液，保持清潔干燥。各管道的觀察及護理，見引流管護理常規(guī)。做好基礎(chǔ)護理，觀察患者疼痛情況，為患者實施早期康復訓練。護理評價相關(guān)文件：《臨床護理實踐指南》2011版患者能否對疾病有一個正確的認識?；颊呤欠竦玫接行У木戎?。患者疼痛情況是否改善。患者是否有并發(fā)癥發(fā)生。硬膜下引流管的維護保持引流管的通暢：引流管妥善固定，防止扭曲受壓，定時擠壓引流管，對煩躁病人予約束雙上肢，防止拔管。引流速度：低負壓引流。體位：與患者平臥位，患側(cè)臥位。引流液的觀察：顏色、總量，防止再出血。傷口敷料的觀察：有無滲血，囑患者無抓碰。健康教育相關(guān)文件：《臨床護理實踐指南》2011版半個月內(nèi)不要洗頭，避免撓抓傷口，以免傷口感染。心理護理：保持平靜的心情，避免情緒的激動及過度緊張、焦慮。飲食以高蛋白、高維生素、易消化、低鹽、低脂的食物為主。多吃蔬菜、水果、戒煙、酒，保持大小便通暢?；颊咭鶕?jù)醫(yī)囑按時服藥，切忌突然停藥，如有不良反應，及時復診，常規(guī)半個月后復診。圍術(shù)期護理病案分享病例

患者楊某、男性、65歲、初中文化、農(nóng)保病人

主訴：顱腦外傷后半年，頭痛、頭昏一周。

病程：患者半年來有多次不明原因外傷，無不適，未曾就醫(yī)，一周前患者出現(xiàn)頭痛、頭昏，近日出現(xiàn)意識模糊，站立不穩(wěn)。于3月14號送入某院就診。既往史：高血壓2年其余病史不詳（因患者意識模糊病史無法提供）生命體征：T36.0℃、P119次/分、R20次/分、BP136/106mmHg、BS16.3mmoI/L。神經(jīng)系統(tǒng)：意識模糊，GCS評分13分。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.3cm,對光反射遲鈍，對答部分切題，指令性動作大部分能配合完成，右側(cè)肢體肌力4級，左側(cè)肢體肌力5級。泌尿系統(tǒng)：尿失禁呼吸系統(tǒng)：呼吸20次/分，聽診：雙肺呼吸音粗循環(huán)系統(tǒng)：竇性心動過速，律齊高血壓內(nèi)分泌系統(tǒng)：BS16.3mmol/L入院診斷

1、左側(cè)慢性硬膜下血腫2、高血壓病2級3、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞

入院時特殊檢查頭顱CT:1、左額顳及頂部慢性硬膜下血腫并新鮮出血考慮2、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞尿常規(guī)：糖3+酮體微量蛋白質(zhì)2+隱血3+血常規(guī)：CRP103.0mg/L血乙肝三系：抗-HBS弱陽性抗-HBC陽性抗HBE陽性心電圖：竇性心律，異常Q波，提示：陳舊性下壁心梗，部分T波改變胸片：心影增大，兩肺紋理增重。入科時實驗室檢查入院時的處理脫水降顱內(nèi)壓：20%甘露醇125ml靜滴每日2次特級護理心電血壓監(jiān)護鼻導管吸氧：2L/分注意意識瞳孔變化絕對臥床休息留置導尿流質(zhì)飲食雙上肢保護性約束完善術(shù)前準備，配合各項實驗室檢查及特殊檢查1、腦疝的危險（與腦內(nèi)血腫有關(guān)）2、有受傷的危險（與患者意識不清有關(guān)）3、排尿異常（與腦內(nèi)血腫有關(guān)）4、知識缺乏（家屬）5、高血壓、高血糖術(shù)前護理問題腦疝的危險（3-14日）

患者絕對臥床休息。每小時觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化，并及時記錄。予2L/分鼻式吸氧、保持呼吸道通暢。指導家屬予清淡易消化飲食，勿用力解大小便。遵醫(yī)囑及時、按量使用脫水藥。完善各項術(shù)前準備工作，配合各項實驗室檢查

評價3-15日手術(shù)，停該護理問題。有受傷的危險

（3-14日）患者意識模糊，17：30出現(xiàn)躁動明顯床欄防護。雙上肢約束帶固定。家屬24小時陪護。防跌倒宣教，床頭掛防跌到標志。

評價3-15手術(shù)后患者意識轉(zhuǎn)清，停該護理問題排尿異常

（患者入科后出現(xiàn)尿失禁）密切觀察患者尿量及尿色的變化醫(yī)囑予留置導尿告之家屬導尿后的注意事項給予保護性約束，防止意外拔管，導致尿道損傷

評價3-17停留置導尿，小便自解，停該護理問題知識缺乏（家屬）向患者家屬講解疾病的相關(guān)知識告知患者家屬手術(shù)時間及方式向患者家屬介紹同類病友，及預后情況增加家屬對治療疾病的信心向患者家屬介紹給患者保護性約束的必要性

評價：患者家屬已對疾病有所了解，也能配合治療及護理。高血壓、高血糖◆按醫(yī)囑及時、準確的給予脫水藥物◆每一小時測量血壓及脈搏，如有異常及時告知醫(yī)生◆飲食給予流質(zhì)，忌含糖食物◆必要時按醫(yī)囑給予降血壓、降血糖藥物評價：3月16日血壓正常，但血糖仍較高22.1mmol/L手術(shù)及術(shù)后情況介紹3月15日14：00術(shù)前準備完畢（備血、備皮、完成各項術(shù)前檢查），測生命體征：T38.2℃、P102次/分、R20次/分、BP165/119mmHg,胸片提示：兩肺紋理增重，報告醫(yī)生后，予護送手術(shù)室在全麻下行左側(cè)鉆顱血腫引流術(shù)，于16：20返回病房，患者意識轉(zhuǎn)清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.3cm，對光反射遲鈍。P93次/分、R23次/分、BP150/88mmHg,帶入一根左側(cè)硬膜下引流管，引出3ml血性液體，頭部敷料少許滲血。自訴切口疼痛不明顯，四肢肌力，肌張力較正常稍弱。術(shù)后給予抗炎、止血、降血壓、補液等治療。3月16日：T36.4℃、P95次/分、血壓120/68mmhg、血糖22.1mmol/l3月16日下午給予復查頭顱CT頭顱CT（術(shù)后第一天3月16號）:1、左額顳及頂部慢性硬膜下血腫引流術(shù)后2、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞術(shù)后特殊檢查報告術(shù)后護理各系統(tǒng)評估神經(jīng)系統(tǒng)：患者意識清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.3cm,對光反射靈敏，3月17偶有胡言亂語，3月18號開始出現(xiàn)口角抽搐一次，3月19號又出現(xiàn)一次，四肢肌力正常泌尿系統(tǒng)：3月17號停留置導尿管，小便自解，尿色清。呼吸系統(tǒng)：呼吸17-20次/分，聽診：雙肺呼吸音粗內(nèi)分泌系統(tǒng)：血糖范圍：11.0-22.1mmol/L

1、潛在并發(fā)癥——顱內(nèi)出血可能2、有意外拔管可能（與患者麻醉有關(guān)）3、有感染的危險（與留置硬膜下引流管及導尿管有關(guān)）4、高血壓、高血糖5、知識缺乏（患者本人）6、癲癇7、肢體功能運動障礙術(shù)后護理問題

有顱內(nèi)出血可能保持病室內(nèi)安靜，減少人員探視絕對臥床休息，床上翻身活動時動作緩慢，避免情緒激動觀察患者意識瞳孔、生命體征變化，尤其是血壓變化。觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)等保持大小便通暢心電血壓監(jiān)護

評價：頭顱CT（3月16日）:1、左額顳及頂部慢性硬膜下血腫引流術(shù)后2、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞，停該護理問題。

有意外拔管的可能妥善固定各引流管，嚴格執(zhí)行相關(guān)操作規(guī)范絕對臥床休息，協(xié)助床上翻身，動作輕柔告知患者各引流管的重要性加強巡視病房家屬24小時陪護

評價：3月17日醫(yī)囑予停硬膜下引流管及導尿管，停該護理問題。有感染的危險定時測量體溫指導多飲水觀察頭部敷料，如滲血較多，通知醫(yī)生及時更換會陰護理每日兩次評價:3月17日醫(yī)囑予停硬膜下引流管及導尿管，體溫正常，停該護理問題。高血壓、高血糖定時測量血壓，根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測血糖，如有異常及時告知醫(yī)生遵醫(yī)囑使用降血壓及降血糖藥指導低鹽低脂糖尿病飲食告知低血糖的處理

評價：3月24日血壓基本平穩(wěn)，但血糖仍較高11.0-22.0mmol/L知識缺乏（患者自身）向患者講解疾病知識低血糖的表現(xiàn)及簡單處理。教會病人及家屬注射胰島素的部位及方法。出現(xiàn)癲癇時的處理。治療癲癇的藥物知識宣教。評價：責任護士進行相關(guān)督導，患者相關(guān)知識掌握良好。癲癇

遵醫(yī)囑準確及時使用抗癲癇藥物家屬24小時陪護告知患者及家屬癲癇發(fā)作時的注意事項告知患者服用抗癲癇藥物的注意事項

評價：到3月24日出院無再發(fā)。

肢體功能運動障礙及時評估患者肌力變化與康復治療師共同擬定康復訓練計劃并實施鼓勵患者及家屬共同參與日常生活能力訓練

評價：患者3月24日出院時肢體功能恢復良好。出院健康教育半個月內(nèi)不要洗頭，避免撓抓傷口，以免傷口感染。心理護理：保持平靜的心情，避免情緒的激動及過度緊張、焦慮。飲食以高蛋白、高維生素、易消化、低鹽、低脂的食物為主。多吃蔬菜、水果、戒煙、酒，保持大小便通暢?；颊咭鶕?jù)醫(yī)囑按時服藥，切忌突然停藥，如有不良反應，及時復診，常規(guī)半個月后復診。PART1慢性硬膜下血腫加速康復小組管理PART4ERAS概述

ERAS

(Enhanced

Recovery

After

Surgery)，即加速康復外科，又稱FTS(fast-tracksurgery),是指采用有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應激，達到快速康復。1護士在ERAS實施的重要作用麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管放置體液管理術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準備術(shù)前禁食術(shù)前口服碳水化合物及營養(yǎng)預防性鎮(zhèn)痛抗深靜脈血栓術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評估術(shù)前術(shù)中術(shù)后

護士的工作涉及到ERAS方案的全程

護理人員如何有效執(zhí)行ERAS方案，

為慢性硬膜下血腫患者帶來獲益？ERAS2慢性硬膜下血腫加速康復小組管理

“用心護理，用愛關(guān)懷”

武漢市普仁醫(yī)院神經(jīng)外科二零一九年段玲俐劉娟孟瓊釵肖婷黃娟黃實謝紅艷鄒祺朱秢畇

護士陳淑榮康復師周赤忠潘德銳喬木羅寬高文進醫(yī)生管理團隊架構(gòu)及目標管理目標

（1）慢性硬膜下血腫患者術(shù)前宣教，患者對病情了解程度提高配合醫(yī)療程度提高。（2）診療護理標準化確定病的標準住院天數(shù)為14天。（3）盡早拔管，盡早停用抗生術(shù)，及時做好術(shù)后康復。具體實施方案手術(shù)前……1確定入院5是否手術(shù)2術(shù)前檢查4結(jié)果反饋與醫(yī)生交接當日收治入院待手術(shù)的患者跟蹤檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常指標，及時進行處理根據(jù)檢查結(jié)果，判斷是否安排手術(shù)門診收集患者基本信息，安排各項術(shù)前檢查與醫(yī)生進行交接，并反饋處理結(jié)果

3處理異常配合醫(yī)生完成患者術(shù)前檢查

如果檢查結(jié)果正常，但近日無法安排手術(shù)，指導患者進行生活方式調(diào)整建議患者適當增加運動訓練，如散步、登樓梯等告誡患者戒煙、禁酒以優(yōu)化患者身體狀況，為手術(shù)做準備若果患者近日無法安排手術(shù)，可以先指導患者進行生活方式上的調(diào)整如果檢查結(jié)果正常，并在近1-2日內(nèi)進行手術(shù)，幫助并引導患者做術(shù)前準備營養(yǎng)支持術(shù)前準備深靜脈血栓的防治ABCD術(shù)前宣教術(shù)前禁食對患者進行術(shù)前宣教術(shù)前宣教的內(nèi)容包括

告知患者麻醉和手術(shù)過程，減輕患者對麻醉和手術(shù)的恐懼和焦慮。

告知患者ERAS方案的目的和主要項目鼓勵患者術(shù)后早期進食、術(shù)后早期活動、宣傳疼痛控制及呼吸理療等相關(guān)知識，增加方案施行的依從性。術(shù)前需告知患者戒煙、戒酒，同時建議術(shù)前進行物理治療，并行肺功能康復鍛煉。宣教展板公休會不常規(guī)做腸道準備不徹夜禁食22:006:00術(shù)前2h可進水術(shù)前6小時，禁食固體食物，術(shù)前2小時，禁食透明食物，不徹夜禁食，術(shù)前10h、2h口服葡萄糖水共1500ml術(shù)前禁食術(shù)前營養(yǎng)支持我科患者入院后常規(guī)進行營養(yǎng)功能評估若患者嚴重營養(yǎng)不良，則應該給予口服營養(yǎng)補充劑或術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)。常規(guī)使用口服碳水化合物（給予小于400毫升10%的葡萄糖），糖尿病患者同時給予降糖藥物術(shù)前抗深靜脈血栓干預所有手術(shù)患者均應在入院后進行深靜脈血栓風險評估所有手術(shù)患者在術(shù)前均由責護進行防治深靜脈血栓形成的健康宣教，示范如何正確實施踝泵運動Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009具體實施方案手術(shù)中……ERAS在手術(shù)中的各注意事項盡量選擇小切口使用3d打印技術(shù)進行精準定位切口保溫手術(shù)室溫度控制在25攝氏度術(shù)中使用保溫毯，防止體溫散失控量限制性輸液調(diào)節(jié)輸液速度，控制液體輸注量預防性使用抗生素℃具體實施方案手術(shù)后……指導患者術(shù)后盡早進行康復鍛煉有效控制患者的疼痛是鼓勵患者盡早下床活動鍛煉的前提拔除頭部引流管后采用半坐臥位/斜坡位，坐椅子或行走30-60分鐘，共離床活動2小時；之后每天下床活動6小時ClinicalNutrition(2005)24,466–477CurrentOpinioninCriticalCare:April2006-Volume12-Issue2-p166-170術(shù)后“充分鎮(zhèn)痛”及“疼痛評估”是ERAS中的重要環(huán)節(jié)

護士及時準確的評估疼痛0：無痛≤3：輕度疼痛4～6：中度疼痛≥7：重度疼痛無痛有點痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴重劇烈痛024