山東省病歷書寫規(guī)范2010版解讀

山東省《病歷書寫基本規(guī)范》（2010年新版）

條例解讀急診科1醫(yī)學(xué)課件ppt主要內(nèi)容1、山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）

住院病歷，醫(yī)療的部分2、本院補(bǔ)充、強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容（用紫色標(biāo)出）3、細(xì)化病歷管理與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)控內(nèi)容4、大家在平時(shí)書寫病歷時(shí)常出現(xiàn)的問題2醫(yī)學(xué)課件ppt書寫病歷的總體要求一、用筆顏色：1、藍(lán)黑墨水或碳素墨水：一份病歷一個(gè)顏色；2、復(fù)寫的內(nèi)容可用藍(lán)/黑色圓珠筆、中性筆；3、紅色墨水筆：“取消”醫(yī)囑“簽名”、藥敏皮試(+)、體溫單、“重整醫(yī)囑”。3醫(yī)學(xué)課件ppt總體要求二、文字：1、使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確；2、使用中文，原則上不應(yīng)用外文；3、修改：不許涂改，書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)應(yīng)當(dāng)“雙橫線”劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，在錯(cuò)字后面注明修改時(shí)間（具體到分鐘）、簽名。每頁涂改＜3處。事后發(fā)現(xiàn)的在錯(cuò)字上面記錄修改時(shí)間簽名。重要內(nèi)容不得修改，如：良、惡、左、右等。4醫(yī)學(xué)課件ppt總體要求三、日期和時(shí)間：1、使用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用24小時(shí)制記錄；2、書寫方式：2010年4月20日下午2點(diǎn)20分，書寫為2010-4-20,14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20；3、注意：不再使用am、pm記錄方式。5醫(yī)學(xué)課件ppt一、病例首頁的填寫1、醫(yī)療付款方式：選擇付費(fèi)方式1~6，是什么填什么，不要漏下；2、在“□”填寫所選數(shù)字，不要?jiǎng)潯啊獭薄]有的橫杠“—”劃掉，不要寫“無”字；3、職業(yè)：盡量細(xì)化填寫，不要籠統(tǒng)寫工人；4、身份證號(hào)：必須填寫清楚；5、聯(lián)系人：寫患者家屬、朋友、同事等，不要寫患者本人；6醫(yī)學(xué)課件ppt一、病例首頁的填寫6、診斷：應(yīng)寫標(biāo)準(zhǔn)的疾病全稱；7、住院天數(shù)：出院日期減入院日期；8、出院診斷：按順序填寫，用數(shù)字表明順序。寫完診斷后在下一行劃“橫杠”以示結(jié)束。自動(dòng)出院的在“其他”項(xiàng)中劃“√”；9、損傷、中毒的外部原因：盡量細(xì)化填寫，不要籠統(tǒng)的寫成“外傷、車禍”等；7醫(yī)學(xué)課件ppt一、病例首頁的填寫10、手術(shù)欄：按照“手術(shù)記錄”中的項(xiàng)目填寫，尤其注意術(shù)者、助手的順序及麻醉師名稱，都應(yīng)和“手術(shù)記錄”中的內(nèi)容對(duì)應(yīng)一致，切口愈合等級(jí)一欄應(yīng)規(guī)范書寫，如：Ⅱ/甲，未拆線的寫“Ⅱ/未拆線”；11、隨診、示教、尸檢等內(nèi)容也要填寫，不要遺漏，沒有的橫杠劃掉；12、血型及輸血：未輸血的項(xiàng)目應(yīng)橫杠劃掉。8醫(yī)學(xué)課件ppt二、入院記錄1、要求：入院24小時(shí)內(nèi)完成，不準(zhǔn)實(shí)習(xí)醫(yī)師、轉(zhuǎn)科醫(yī)師、無醫(yī)師資格證的人員書寫；2、年齡與首頁對(duì)應(yīng)一致，籍貫書寫按“省-市-區(qū)/縣”順序，記錄時(shí)間與入院時(shí)間要錯(cuò)開；3、病史陳述者：不再寫“患者本人或家屬”，應(yīng)寫具體到姓名，如“患者本人、患者妻子孫某某、患者兒子劉某某、患者單位同事趙某某”等；4、現(xiàn)病史書寫完后留一空行由“病史陳述者”確認(rèn)簽字及簽署意見，誰陳述誰簽名；9醫(yī)學(xué)課件ppt二、入院記錄5、既往史：寫全面、按順序，既往一般健康狀況、疾病史、手術(shù)外傷史、輸血史、傳染病史、食物或藥物過敏史、預(yù)防接種史等，過敏史不再用紅筆書寫，患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過敏藥物需加“引號(hào)”；6、個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。10醫(yī)學(xué)課件ppt二、入院記錄7、婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況；8、家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況（死亡、遺傳疾病），有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾??；（以上4項(xiàng)均有內(nèi)容細(xì)化添加，書寫時(shí)注意）11醫(yī)學(xué)課件ppt二、入院記錄9、體格檢查：按系統(tǒng)及檢查順序書寫。注意查什么寫什么，沒查的寫沒查，如“全身淺表淋巴結(jié)”不要再寫，可寫成“頸部、腹股溝淋巴結(jié)”等。直腸、肛門、外生殖器檢查如有必要的再寫，與病情無關(guān)的可寫“未查”；10、?？茩z查：除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外可不寫，我科室要寫；12醫(yī)學(xué)課件ppt二、入院記錄11、輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果。時(shí)間：項(xiàng)目：在檢查項(xiàng)目后注明“檢查號(hào)”，如外院的檢查還應(yīng)注明“該醫(yī)院機(jī)構(gòu)名稱”。檢查結(jié)果：13醫(yī)學(xué)課件ppt三、首次病程記錄1、要求：入院8小時(shí)內(nèi)完成。住院時(shí)間不足24小時(shí)出院的書寫“24小時(shí)內(nèi)入出院記錄”，但入院時(shí)間已超過8小時(shí)的，也要書寫“首次病程記錄”。2、病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。14醫(yī)學(xué)課件ppt三、首次病程記錄3、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：診斷依據(jù)：病史、查體、輔助檢查；鑒別診斷：診斷已明確者可不再寫鑒別診斷。有病理診斷的寫“病理診斷明確無需鑒別”，骨折、脫位病人的診斷明確以輔助檢查為主，要把X光、CT診斷結(jié)果寫上。有須寫鑒別診斷的最少寫兩個(gè)；4、診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排15醫(yī)學(xué)課件ppt四、術(shù)前小結(jié)5、急危手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首程的“診療計(jì)劃”中，相關(guān)內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者（姓名、職稱）術(shù)前查看患者、確定手術(shù)的相關(guān)情況等。6、擇期手術(shù)術(shù)前必須按格式書寫“術(shù)前小結(jié)”其前還應(yīng)有手術(shù)者的查房記錄。16醫(yī)學(xué)課件ppt五、日常病程記錄1、要求：經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫并簽名，但同時(shí)應(yīng)有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。簽名：書寫不足1/2行,簽在同行，大于1/2行的簽在下一行；2、入院后、手術(shù)后前三天病程必須要寫，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。第一天寫“××主治醫(yī)師查房記錄”，第二天寫“××副主任醫(yī)師查房記錄”，第三天經(jīng)治醫(yī)師查房；17醫(yī)學(xué)課件ppt五、日常病程記錄3、病危的至少一天一個(gè)病程，病重的至少兩天一個(gè)，病情穩(wěn)定的至少三天一個(gè)。會(huì)診、輸血、特殊的檢查治療、出院當(dāng)天要有病程；4、主治/主任醫(yī)師查房記錄間隔不能超過7天；5、有創(chuàng)診療操作記錄：應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫在病程記錄中。內(nèi)容包括操作名稱、時(shí)間、步驟、結(jié)果及患者一般情況，過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名、職稱。按《臨床操作技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行操作和記錄；18醫(yī)學(xué)課件ppt五、日常病程記錄6、術(shù)后首次病程記錄：指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)、手術(shù)情況告知等。7、搶救記錄：如有放棄治療的應(yīng)簽署《拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書》8、出院（死亡）記錄：19醫(yī)學(xué)課件ppt五、日常病程記錄9、術(shù)前討論記錄：擇期手術(shù)必須要寫，另立專頁。改動(dòng)：加上了“記錄人簽名、主持人簽名”；10、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄：另立專頁。加入了“主持人小結(jié)意見”、“記錄人簽名、主持人簽名”。死亡病例必須要寫死亡病例討論記錄；11、注意：討論中有爭(zhēng)議的內(nèi)容不要寫在病歷中，可寫在科室內(nèi)部的本子上。凡有疑難、病危、死亡討論記錄的都要寫在科室相應(yīng)的本子上；12、交/接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。20醫(yī)學(xué)課件ppt六、手術(shù)記錄1、我科表格式，另頁打印，模板又有更新；2、由手術(shù)者書寫/修改并簽名，手術(shù)者只能有一人(包括外請(qǐng)專家手術(shù)時(shí))。一臺(tái)手術(shù)需由多個(gè)科室、多名手術(shù)者完成的，由手術(shù)者分別書寫所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書寫，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；3、臨床使用的設(shè)備類、植入與介入的醫(yī)療器械名稱及唯一性識(shí)別信息應(yīng)完整記錄到病歷中。鋼板、螺釘、異體骨等。21醫(yī)學(xué)課件ppt嚴(yán)格的時(shí)限要求病歷必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成首次病程：8小時(shí) 住院記錄：24小時(shí)

首次查房：48小時(shí) 出院記錄：出院24小時(shí)內(nèi)

手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí) 術(shù)后病程：術(shù)后即刻

階段小結(jié)：住院滿月當(dāng)日 搶救記錄：搶救后6小時(shí)

死亡記錄：死亡后24小時(shí) 死亡討論：死亡后一周22醫(yī)學(xué)課件ppt七、知情同意書醫(yī)方：由具體實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行告知并簽字?；挤剑壕邆渫耆袷滦袨槟芰Γ夯颊弑救恕⑹跈?quán)委托人（要簽署授權(quán)委托書）；不具備完全民事行為能力：監(jiān)護(hù)人；因病無法簽字、實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施：近親屬、關(guān)系人（不需簽署授權(quán)委托書，但要注明）；搶救時(shí)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人。白天醫(yī)護(hù)部，夜間總值班。23醫(yī)學(xué)課件ppt七、知情同意書告知內(nèi)容：患者病情醫(yī)療措施及其理由醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)有無其他可替代的診療方法相關(guān)診療費(fèi)用醫(yī)療活動(dòng)中其他應(yīng)告知內(nèi)容24醫(yī)學(xué)課件ppt七、知情同意書1、手術(shù)知情同意書：患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和手術(shù)者簽名（包括外請(qǐng)專家）。手術(shù)主刀醫(yī)師要術(shù)前要親自檢查、知情同意書要親自簽字；2、特殊的檢查、治療同意書：患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和手術(shù)者雙簽名。凡有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。同一次住院期間相同目的、相同操作多次相同檢查、治療的，可只在第一次時(shí)簽署，但以后在操作時(shí)須向患方說明；25醫(yī)學(xué)課件ppt七、知情同意書3、輸血（血液制品）治療知情同意書：同一次住院多次輸相同的血液或制品，簽署第一次就可以，如果輸血成分不同，須再次簽署。項(xiàng)目要填寫完整，不要遺漏；4、病危（重）通知書：另有專頁打印，模板在電腦中。一式兩份，一份交患方，另一份歸病歷中保存；26醫(yī)學(xué)課件ppt七、知情同意書5、勸阻住院患者外出告知書：代替以前的請(qǐng)假申請(qǐng)書，不再下醫(yī)囑，模板在電腦中。要求請(qǐng)假當(dāng)天有病程，返院當(dāng)天有病程記錄；6、使用自費(fèi)藥品/耗材/診療項(xiàng)目/服務(wù)設(shè)施告知同意書、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書、自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書、尸體解剖告知書等暫無變化，還應(yīng)用以前的表格，用完后有新的表格模板時(shí)再更換。7、注意：在某些特殊情況下，患者或家屬拒不簽字的，應(yīng)有大夫、護(hù)士雙簽字，并注明原因；27醫(yī)學(xué)課件ppt八、醫(yī)囑1、藥品名稱按規(guī)范書寫，電腦上是什么就寫什么；2、書寫時(shí)在醫(yī)囑欄內(nèi)頂格書寫，如第一行寫不完在第二行首空一字格繼續(xù)書寫；3、在同一時(shí)間書寫的多項(xiàng)醫(yī)囑，在第一行及最后一行簽字，其余各行用〞號(hào)代替；4、臨時(shí)醫(yī)囑單的日期時(shí)間一欄，要注明年份；5、有什么遺囑就要有什么報(bào)告、病程中就要有記載，前后對(duì)應(yīng)；28醫(yī)學(xué)課件ppt九、入院證增加了一條新的要求：為確保患者入院基本信息的準(zhǔn)確性，要求患者入院前由患者本人或委托人如實(shí)填寫入院證背面基本信息。29醫(yī)學(xué)課件ppt十、關(guān)于質(zhì)控1、每月初會(huì)有上一個(gè)月的病歷返修，請(qǐng)大家先對(duì)自己管理的病歷進(jìn)行修改、完善，質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士會(huì)對(duì)病歷進(jìn)行檢查、評(píng)分，月底返回病案室，如有出現(xiàn)乙級(jí)病歷導(dǎo)致扣分、罰款等情況時(shí)，責(zé)任自負(fù)。2、以上對(duì)病歷書寫規(guī)范的修改內(nèi)容，我院自10月份開始實(shí)施，10月1日以后的新病歷，按照新要求書寫，以前的病歷可不做修改。30醫(yī)學(xué)課件ppt門急診病歷及留觀病歷

新《規(guī)范》對(duì)門（急）診病歷記錄的內(nèi)容進(jìn)行了豐富，明確急診留觀記錄要重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。對(duì)門（急）診病歷也要使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，不能使用圓珠筆。

注意：在急診門診值班的各位醫(yī)生，仍按原規(guī)定每月完成一份急診留觀病歷。31醫(yī)學(xué)課件ppt如何寫好一份病歷？32醫(yī)學(xué)課件ppt基礎(chǔ)篇—寫好一份醫(yī)學(xué)文書1、打好醫(yī)學(xué)基本功醫(yī)學(xué)知識(shí)和能力培養(yǎng)是寫好病歷的基礎(chǔ)清晰的醫(yī)學(xué)思維模式是寫好病歷的關(guān)鍵最基本的文字功底要具備深刻理解病歷的價(jià)值33醫(yī)學(xué)課件ppt基礎(chǔ)篇—寫好一份醫(yī)學(xué)文書2、最基本的書寫要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用正確的墨水原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范，必須用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，杜絕自創(chuàng)術(shù)語34醫(yī)學(xué)課件ppt基礎(chǔ)篇—寫好一份醫(yī)學(xué)文書3、最基本的醫(yī)學(xué)素質(zhì)主訴言簡意賅，重點(diǎn)突出病史記錄全面準(zhǔn)確，條理清晰，不犯