醫(yī)院培訓(xùn)課件：《心臟瓣膜病》

心臟瓣膜?。╲alvularheartdisease）

概述

是由于炎癥、缺血性壞死、退行性改變、粘液瘤樣變性、先天性畸形、創(chuàng)傷等原因引起的單個或多個瓣膜功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄和(或)關(guān)閉不全。定義概述

風(fēng)濕性心臟瓣膜病（rheumatic

valvularheartdisease）簡稱風(fēng)心病，是由風(fēng)濕性炎癥過程所致的瓣膜損害；

主要累及40歲以下人群,女性多于男性，是我國常見的心臟病之一；

二尖瓣病變最常見，其次是二尖瓣合并主動脈瓣病變。一、二尖瓣狹窄二、二尖瓣關(guān)閉不全

三、主動脈瓣狹窄四、主動脈瓣關(guān)閉不全

主要內(nèi)容二尖瓣狹窄mitralstenosis病理解剖與病理生理瓣膜交界處粘連、融合、增厚瓣口狹窄左房代償期左房失代償期右心受累期左房擴(kuò)大肥厚左心房壓肺循環(huán)淤血右心室肥厚擴(kuò)大右心室衰竭病理生理

正常人的二尖瓣口面積為4－6cm2，當(dāng)瓣口面積減少一半即對跨瓣血流產(chǎn)生影響而定義為狹窄。1.5cm2以上------輕度狹窄1－1.5cm2----------中度狹窄小于1cm2------------重度狹窄重度二尖瓣狹窄時跨瓣壓差顯著增加，可達(dá)20mmHg

二尖瓣狹窄

代償期：無癥狀或僅有輕微癥狀

失代償期：呼吸困難(dyspnea)

咳嗽(cough)

咯血（haemoptysis）聲嘶右心受累期：右心衰竭癥狀癥狀二尖瓣狹窄視診：二尖瓣面容觸診：心尖部舒張期震顫叩診：正常聽診：心尖部第一心音亢進(jìn)開瓣音(openingsnap,OS）心尖部舒張期隆隆樣雜音肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)伴分裂心房顫動、右心衰竭的體征體征主動脈瓣第二聽診區(qū)主動脈瓣聽診區(qū)二尖瓣聽診區(qū)肺動脈瓣聽診區(qū)三尖瓣聽診區(qū)二尖瓣狹窄心房顫動心力衰竭：晚期常見并發(fā)癥及主要死亡原因急性肺水腫栓塞肺部感染：較常見，可誘發(fā)和加重心衰亞急性感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)癥二尖瓣狹窄X線檢查:梨形心、肺淤血征ECG:二尖瓣型P波超聲心動圖:

二維：瓣膜形態(tài)、活動度；測量瓣口面積、各房室大小彩色多普勒:射流實驗室及其他檢查診斷二尖瓣狹窄的可靠方法二尖瓣狹窄X線檢查

左心房增大胸骨左緣第3肋間心濁音界增大，使心腰消失，如梨形，稱二尖瓣型心

風(fēng)心病二狹，瓣口面積1.2cm2二尖瓣狹窄心尖部舒張期隆隆樣雜音左心房增大（胸片或心電圖顯示）超聲心動圖診斷要點二尖瓣狹窄

預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)和感染性心內(nèi)膜炎

芐星青霉素，120萬U，肌注1次/月

并發(fā)癥治療

介入和外科治療

經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)二尖瓣分離術(shù)、人工瓣膜置換術(shù)治療要點二尖瓣關(guān)閉不全mitralregurgitation纖維化、增厚、僵硬、融合、縮短二尖瓣關(guān)閉不全左心室血液返流入左房，左房擴(kuò)大左室舒張左房過多的血液流入左室，左室擴(kuò)大肥厚左室收縮左室心肌功能衰竭左室舒張末壓和左房壓明顯

肺淤血長期過渡負(fù)荷病理解剖與病理生理二尖瓣關(guān)閉不全早期無癥狀失代償：疲乏（fatigue）心悸（palpitation）呼吸困難（dyspnea）癥狀望診：心尖搏動向左下移位，搏動強(qiáng)觸診：收縮期震顫叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大聽診：心尖部第一心音減弱全收縮期高調(diào)吹風(fēng)樣雜音向左腋下、左肩胛下傳導(dǎo)體征二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)二尖瓣關(guān)閉不全X線檢查：左房左室大、肺淤血征ECG：左心室肥厚及ST-T改變、心房顫動超聲心動圖：左心房側(cè)探及明顯收縮期反流束半定量反流程度左心室造影

實驗室及其他檢查左房、左室大二尖瓣關(guān)閉不全心尖部典型收縮期雜音左房左室增大（胸片或心電圖顯示）超聲心動圖診斷要點二尖瓣關(guān)閉不全

預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)和感染性心內(nèi)膜炎

芐星青霉素，120萬U，肌注1次/月

并發(fā)癥治療

外科治療：瓣膜修補(bǔ)術(shù)、人工瓣膜置換術(shù)治療要點主動脈瓣狹窄aorticstenosis主動脈瓣狹窄主動脈瓣葉粘連、融合左室收縮壓跨瓣壓差左室后負(fù)荷左室向心性肥厚左心衰左室射血受阻搏出量動脈供血不足病理解剖與病理生理主動脈瓣狹窄dyspnea（呼吸困難）

syncope（暈厥）

anginapectoris（心絞痛）癥狀三聯(lián)癥主動脈瓣狹窄望診：心尖搏動有力觸診：抬舉樣心尖搏動，收縮期震顫叩診：心濁音界正?；蛏韵蜃笙略龃舐犜\：主動脈瓣第一聽診區(qū)粗糙而響亮的吹風(fēng)樣收縮期雜音細(xì)遲脈（pulsetardus）體征主動脈瓣狹窄X線檢查：正常ECG：左心室肥厚及繼發(fā)ST-T改變心律失常超聲心動圖：左心室壁增厚可顯示瓣膜結(jié)構(gòu)測瓣口面積及跨瓣壓差實驗室及其他檢查主動脈瓣狹窄主動脈瓣第一聽診區(qū)典型收縮期雜音伴震顫超聲心動圖診斷要點主動脈瓣狹窄內(nèi)科治療:

預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)和感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)癥治療介入和外科治療:

經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)人工瓣膜置換術(shù)治療要點主動脈瓣關(guān)閉不全aorticregurgitation主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣纖維化、增厚、縮短、變形有效每搏容量降低主動脈內(nèi)血液在舒張期返流入左室病理解剖與病理生理左室離心性肥厚左心衰左室舒張末容量主動脈瓣關(guān)閉不全心悸、頭部動脈搏動感勞力性呼吸困難等左心衰竭表現(xiàn)頭暈、心絞痛較主動脈狹窄時少見癥狀主動脈瓣關(guān)閉不全望診：心尖搏動向左下移位頸動脈搏動明顯，點頭運(yùn)動觸診：抬舉性心尖搏動叩診：心濁音界向左增大聽診：主動脈瓣第二聽診區(qū)高調(diào)嘆氣樣舒張期雜音

Austin-Flint雜音外周血管征。收縮壓↑，舒張壓↓

，脈壓↑

體征主動脈瓣關(guān)閉不全的高調(diào)嘆氣樣雜音在胸骨左緣3、4肋間明顯，坐位前傾和深呼吸易聽到

AustinFlint雜音：指在心尖區(qū)聽到的舒張中晚期隆隆樣雜音，系因嚴(yán)重的主動脈反流使左心室舒張壓快速升高，使二尖瓣處于半關(guān)閉狀態(tài)，對于前向快速血流構(gòu)成狹窄所致。

主動脈瓣關(guān)閉不全

周圍血管征：包括點頭征、水沖脈、股動脈槍擊音、毛細(xì)血管搏動征等。主動脈瓣關(guān)閉不全X線檢查：靴形；ECG左心室肥厚及繼發(fā)ST-T改變；超聲心動圖：可顯示瓣膜和主動脈根部形態(tài)主動脈瓣心室側(cè)探及全舒張期反流束；主動脈造影：半定量反流程度。實驗室及其他檢查

主動脈瓣關(guān)閉不全X線檢查

左心室增大

向左下增大，心腰加深，似靴形：見于主動脈瓣關(guān)閉不全男，36歲，風(fēng)心病，主動脈瓣關(guān)閉不全左心室80mm主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈第二聽診區(qū)典型舒張期雜音周圍血管征超聲心動圖診斷要點四種瓣膜病特征對比二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全主動脈瓣狹窄主動脈瓣關(guān)閉不全

symptom左心衰癥狀右心衰癥狀無癥狀疲乏無力

呼吸困難三聯(lián)癥（呼吸困難、心絞痛、暈厥）心悸、頭部動脈搏動感、左心衰癥狀

murmur心尖部舒張期雜音心尖部收縮期雜音主動脈瓣第一聽診區(qū)收縮期雜音主動脈瓣第二聽診區(qū)舒張期雜音Austin-Flint雜音cardiacsoundS1增強(qiáng)OSS1減弱S1正常S1減弱othersigns

二尖瓣面容

遲脈周圍血管征

二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全主動脈瓣狹窄主動脈瓣關(guān)閉不全

受累部位

左房-右室

左房-左室

左室

左室X-ray

梨形

向左擴(kuò)大

心影可正常靴形

ECG二尖瓣型P波房顫

左心房增大、左室肥厚勞損

左室肥厚勞損

左室肥厚勞損

Echocardi-ography城墻樣改變左心房內(nèi)收縮期高速反流束主動脈瓣口面積減小、跨瓣壓差增大左心室全舒張期反流束四種瓣膜病特征對比體溫過高（hyperthermia）與風(fēng)濕活動或合并感染有關(guān)。護(hù)理措施：1）飲食：高熱量、高蛋白、高維生素易消化2）休息與活動：根據(jù)有無風(fēng)濕活動和并發(fā)癥3）病情觀察：如體溫的觀察4）對癥護(hù)理：高熱的護(hù)理5）用藥護(hù)理：芐星青霉素、阿司匹林、華法林常用護(hù)理診斷/問題、措施及依據(jù)潛在并發(fā)癥：心力衰竭。護(hù)理措施：1）避免誘因：積極預(yù)防和控制感染，糾正心律失常，避免勞累、情緒激動。2）心力衰竭的觀察：監(jiān)測生命體征，有無呼吸困難、乏力、食欲減退、少尿等，檢查有無肺部濕啰音、肝大、下肢水腫等體征。

常用護(hù)理診斷/問題、措施及依據(jù)潛在并發(fā)癥：栓塞。護(hù)理措施：1）評估栓塞的危險因素：心房、心室擴(kuò)大及附壁血栓；心房顫動；長期臥床。2）遵醫(yī)囑用藥：抗心律失常、抗血小板聚集藥物。3）休息與活動：左房內(nèi)巨大附壁血栓者絕對臥床休息，以防脫落造成栓塞。病情允許時鼓勵并協(xié)助病人翻身、活動下肢、按摩或下床活動，防止下肢深靜脈血栓形成。4）栓塞的觀察與處理：密切觀察栓塞征象，一旦發(fā)生，立即報告醫(yī)生并協(xié)助處理。常用護(hù)理診斷/問題、措施及依據(jù)1．有感染的危險（infection，r