社會保障 第四章 醫(yī)療保險課件

第四章社會醫(yī)療保險社會保障第四章醫(yī)療保險教學要求：本章教學要求了解現代醫(yī)療保險的產生與發(fā)展，了解現代醫(yī)療保險的主要模式，了解醫(yī)療社會保險的性質與變革趨勢，掌握醫(yī)療保險水平，了解醫(yī)療保險的需求與供給，掌握醫(yī)療保險的籌資和醫(yī)療費用賠償方式等醫(yī)療保險的經濟分析方法。社會保障第四章醫(yī)療保險第一節(jié)社會醫(yī)療保險概述

一:疾病風險（一）含義

1：狹義：由于人身所患疾病引起的風險。

2：廣義：除了疾病引起的風險外,還包括生育以及意外傷害等方面所引起的風險。社會保障第四章醫(yī)療保險（二）特點疾病風險危害嚴重,涉及面廣,復雜多樣，直接關系每個人基本生存利益社會保障第四章醫(yī)療保險（三）疾病風險的處理方式1：風險控制----鍛煉身體、定期體檢等。2：風險融資----自費就醫(yī)（自我保險）、商業(yè)醫(yī)療保險、社會醫(yī)療保險社會保障第四章醫(yī)療保險二：健康保險（HealthInsurance)和醫(yī)療保險（MedicalInsurance)1：健康保險包括：醫(yī)療費用保險：承保由于疾病或意外事故而發(fā)生的醫(yī)療費用失能收入保險：承保由于疾病或意外傷害事故所致的其他損失2：醫(yī)療保險：醫(yī)療費用保險的簡稱，包括商業(yè)醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險社會保障第四章醫(yī)療保險三:社會醫(yī)療保險1:含義是為了分擔疾病風險帶來的經濟損失而設立的一項社會保險制度,它對于因疾病風險所造成的經濟損失進行補償.

社會保障第四章醫(yī)療保險具體來說,醫(yī)療保險是由國家立法,通過強制性社會保險原則,由國家,單位(雇主)和個人交納保險費進行籌資,建立醫(yī)療保險基金,當個人因病接受了醫(yī)療服務時,由社會醫(yī)療保險機構提供醫(yī)療保險費用補償的一種社會保險制度。社會保障第四章醫(yī)療保險2:特征-----具有社會保險的強制性,互濟性,福利性,社會性等基本特征,還具有如下特點:普遍性保障對象最廣泛----全體公民保障時間----終生需要復雜性三方兩市場社會保障第四章醫(yī)療保險醫(yī)療保障是“天下第一難事”

——涉及系統(tǒng)多，相互關系錯綜復雜；

——供求關系難以測定科學技術的發(fā)展永無止境對生命和健康的期望永無止境老齡化社會使矛盾更加凸顯

社會保障第四章醫(yī)療保險四、社會醫(yī)療保險的原則（一）機會均等（二）專款專用（三）遵循“危險共同負擔”的保險機理共同保險，個人負擔一定比例保險與激勵悖論自付比例高，道德風險小太高，無保險作用社會保障第四章醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險待遇方面的機會均等原則：（1）醫(yī)療資源的籌集以收入為基礎，而與個人健康水平分離；（2）醫(yī)療資源的分配以需求為基礎，而與支付能力分離社會保障第四章醫(yī)療保險五：社會醫(yī)療保險的復合性功能促進生產力提高緩解貧困，促進社會公平促進國家整體發(fā)展社會保障第四章醫(yī)療保險六：多層次的醫(yī)療保障體系社會保障第四章醫(yī)療保險中國“三縱三橫”的醫(yī)療保障體系

補充層個人、組織、社會

商業(yè)健康保險社會慈善捐助主干層個人、組織、政府城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新型農村合作醫(yī)療托底層政府城鎮(zhèn)醫(yī)療救助農村醫(yī)療救助補充保險社會保障第四章醫(yī)療保險社會保障第四章醫(yī)療保險從制度上實現了對城鄉(xiāng)居民的全覆蓋。

社會保障第四章醫(yī)療保險社會保障第四章醫(yī)療保險第二節(jié)社會醫(yī)療保險的經濟學分析一、目標與途徑二、醫(yī)療保險的特點三、醫(yī)療保險市場的信息不對稱、道德風險、逆向選擇四、醫(yī)療保險市場的第三方付費五、社會醫(yī)療保險的強制性社會保障第四章醫(yī)療保險一、目標與途徑

1、考試：手段還是目標2、香港公立醫(yī)院與私立醫(yī)院3、農業(yè)學大寨4、美國火車三等車廂5、茅于軾：廉租房不設室內衛(wèi)生間6、法國首次雇傭合同社會保障第四章醫(yī)療保險二、醫(yī)療保險的特點：三方兩市場社會保障第四章醫(yī)療保險供方提供專家服務：專家服務信息不對稱消費者代理人委托——代理問題道德風險逆向選擇社會保障第四章醫(yī)療保險供求關系難以測定科學技術的發(fā)展永無止境對生命和健康的期望永無止境社會保障第四章醫(yī)療保險

老齡化社會使矛盾更加凸顯社會保障第四章醫(yī)療保險三、醫(yī)療服務、保險市場的信息不對稱、道德風險、逆向選擇（一）信息不對稱1、醫(yī)療市場的信息不對稱：服務提供方有信息優(yōu)勢原因：醫(yī)療知識的專業(yè)性和技術性強，獲取的成本很高；醫(yī)療服務的非科學性——不嚴格的藝術。后果：需求方無消費者主權社會保障第四章醫(yī)療保險2、保險市場的信息不對稱投保人對自己的健康狀況具有信息優(yōu)勢后果：（1）道德風險（2）逆向選擇社會保障第四章醫(yī)療保險（二）道德風險與逆向選擇道德風險——損人利己醫(yī)療保險市場的道德風險醫(yī)院存在過度供給（誘導消費）的動機醫(yī)藥“合謀”，藥費過高醫(yī)患“合謀”（一人投保，全家吃藥。），損害保方利益。參保人不太注意飲食，不積極的鍛煉身體。社會保障第四章醫(yī)療保險社會保障第四章醫(yī)療保險“逆向選擇”理論是美國經濟學家阿克洛夫基于“舊車市場模型”理論提出來的。在舊車市場上，買者和賣者之間對汽車質量信息的掌握是不對稱的。買者很難準確判斷出車的真實質量，這種情況下，典型的買者只愿意根據平均質量支付價格。這樣一來，質量高于平均水平的舊車就會被賣者撇出，市場上只留下質量低的舊車，而買者最終只能以預期價格獲得較低質量的產品。這違背了市場競爭中優(yōu)勝劣汰的選擇法則，所以把這種現象叫作逆向選擇。指由交易雙方信息不對稱和市場價格下降產生的劣質品驅逐優(yōu)質品,進而出現市場交易產品平均質量下降的現象。社會保障第四章醫(yī)療保險關于保險市場的逆向選擇，Rothschild和Stiglitz(1976)指出：保險公司事先不知道投保人的風險程度，保險費率不能達到對稱信息情況下的最優(yōu)水平。當保險費率處于一般水平時，低風險的投保人投保后得到的效用可能低于其不參加保險時的效用，就會退出保險市場。當低風險投保人退出后，如果保險費率不變，保險公司將虧損。為了防止虧損，保險公司不得不提高保險費率，那些不大可能發(fā)生事故的投保人認為支付這筆費用不值得，決定不再投保，最終結果是高風險的投保人把低風險的投保人“驅逐”出保險市場。社會保障第四章醫(yī)療保險逆向選擇——劣質品驅逐優(yōu)質品醫(yī)療保險市場的逆向選擇身體健康狀況較差的，又難以承受高額醫(yī)療費用的人成為醫(yī)療保險積極地參與者。繳費率提升，身體健康狀況更差的人成為醫(yī)療保險積極地參與者。社會保障第四章醫(yī)療保險道德風險與逆向選擇帶來的后果：影響醫(yī)療保險的保障水平和保障能力繳費率提高保障能力降低社會保障第四章醫(yī)療保險四、醫(yī)療服務的第三方付費醫(yī)療服務通常由第三方付費——政府或保險公司患者對醫(yī)療價格不敏感，弱化了患者的價格約束動機獲取更多的醫(yī)療保險資源成為醫(yī)院及醫(yī)生行為的經濟誘因社會保障第四章醫(yī)療保險用圖形進一步說明第三方付費問題：其他消費品醫(yī)療服務量Q1Q2

圖1、由于第三方付款的存在，消費者的預算線從Y1外移至Y2，消費量由Q1擴大到Q2社會保障第四章醫(yī)療保險五、社會醫(yī)療保險的強制性

降低交易成本克服逆向選擇收入分配社會保障第四章醫(yī)療保險第三節(jié)社會醫(yī)療保險的實施范圍一、社會醫(yī)療保險承保的人群范圍的選擇原則原則一：交易成本原則二：保險的本質不同原則是矛盾的解決：以社會保障稅統(tǒng)一籌資，針對性解決窮人的基本醫(yī)療問題。社會保障第四章醫(yī)療保險二、有關醫(yī)療保險覆蓋人群范圍的不同價值取向（一）第一種觀點認為享受醫(yī)療服務是公民的基于生存權之上的一項基本權利。（二）第二種觀點則認為醫(yī)療服務不應與其他普通商品區(qū)別對待。社會保障第四章醫(yī)療保險（三）第三種觀點則認為每個國民都有權利得到某一低水平的醫(yī)療保健，超出其上的較高層次的醫(yī)療保健則實行市場化的付費制度。目的是保證人們平等地獲得適當的醫(yī)療服務的一種制度。社會保障第四章醫(yī)療保險第四節(jié)社會醫(yī)療保險的供求趨勢與基本醫(yī)療保險界定一、醫(yī)療費用與醫(yī)療保險費用膨脹及其原因分析（一）醫(yī)療費用與醫(yī)療保險費用的膨脹態(tài)勢社會保障第四章醫(yī)療保險

平均

最低

最高

門診次均費用（元）

9252121人均住院費（元）

7348306510565住院費個人負擔比例（%）

26940個人直接負擔住院費（元）

19252714226

江蘇13個省轄市區(qū)參保人員醫(yī)療費情況（2004年）2001―2004年，人均醫(yī)保支出由458.3元上升到710.6元，增長55%。社會保障第四章醫(yī)療保險醫(yī)改前后非參保人員醫(yī)療負擔比較

1999年

2004年

平均每次門診費（元）

100137人均月消費（元）

418611門診費占人均月消費比重（%）

2422平均每次住院費（元）

43937331人均年消費（元）

50117332住院費占人均年消費比重（%）

88100社會保障第四章醫(yī)療保險（二）導致醫(yī)療費用和醫(yī)療保險費用膨脹的因素1、人均收入——恩格爾定律2、人口因素——人口老齡化3、疾病譜變化4、技術進步5、醫(yī)生的道德風險6、體制因素（如藥物流通體制）社會保障第四章醫(yī)療保險社會保障第四章醫(yī)療保險社會保障第四章醫(yī)療保險社會保障第四章醫(yī)療保險×社會保障第四章醫(yī)療保險×社會保障第四章醫(yī)療保險社會保障第四章醫(yī)療保險社會保障第四章醫(yī)療保險社會保障第四章醫(yī)療保險科技進步和普及同時成為費用膨脹的重大獨立因素和借口。一些科技設備、技術雖然能夠延長生命和遏制疾病，但帶來了醫(yī)療費用的倍數增加。一些醫(yī)院診斷設備大型化、自動化、信息化，更新神速價格昂貴，有一些完全是不必要的浪費。社會保障第四章醫(yī)療保險2006年5月29日出版的美國《時代》周刊發(fā)表了題為《外包你的心臟手術》的文章。文章稱，國內高昂的醫(yī)療費用使得一些美國人開始前往國外進行“手術之旅”。

45歲的KevinMiller去年7月在一次車禍中受了傷，作為沒有保險的自有業(yè)主，他清楚地知道如果要復位其突出的頸部將花費90000美元。所以，不顧他的醫(yī)生的反對，Miller轉而求助于英特網并且和泰國曼谷的Bumrungrad醫(yī)院約好了手術。這家鋪著大理石、有專門的侍者、還修建了噴泉和飯店的醫(yī)院就像一家大酒店，環(huán)境十分優(yōu)雅。在這里，在美國受過訓練的外科醫(yī)生為Miller做手術的費用還不到10000美元?！拔視敛华q豫地回來做下次的治療，”Miller說。他上個星期正在曼谷的WestinGrande中進行康復。社會保障第四章醫(yī)療保險

Miller的首次出國之行正是他的手術之旅，他已經加入到了對付日益膨脹的醫(yī)療之旅的隊伍中去了。由于在高質量的醫(yī)療服務的信息的傳播以及一些國家，如印度、泰國、新加坡和馬來西亞，能提高優(yōu)惠的外科手術，越來越多的沒有醫(yī)療保險和投保額低于實際價值的美國人開始去國外接受優(yōu)惠的髖關節(jié)復位和心臟外科手術，而不僅僅是以往的整容手術。據曼谷Bumrungrad醫(yī)院的CEO說，僅僅在Bumrungrad，美洲的病人去年就達到5.5萬人，比前年增加了30%，其中的3/4來自美國；83%的人是非整容手術。與此同時，印度的國際病人也以同樣的速度在激增。社會保障第四章醫(yī)療保險二、醫(yī)療保險待遇水平與基本醫(yī)療保險的界定（一）醫(yī)療保險費用的供求均衡與醫(yī)療保障水平設計社會醫(yī)療保險待遇水平的基本準則能夠控制成本而又具有一定的風險分散能力。醫(yī)療保險費用的供求均衡。社會保障第四章醫(yī)療保險（二）基本醫(yī)療保險的界定標準與界定主體

1、對“基本醫(yī)療保險”的政策定位和操作性界定的難度較高“基本醫(yī)療”是個相對范疇，具有階段性、地域性與動態(tài)性基本醫(yī)療的內容受醫(yī)學科技發(fā)展水平及受保人群疾病譜變動的影響處于動態(tài)演進過程中；基本醫(yī)療保險的實施范圍與保障水平受到國家、用人單位和職工個人的經濟承受能力的制約；由于醫(yī)療保險行業(yè)的特殊性、存在多個利益主體、涉及價值判斷問題，不能簡單地用成本收益分析做出風險抉擇，并由此導致政策上的兩難境地。社會保障第四章醫(yī)療保險2、基本醫(yī)療保險的界定標準和主體（1）界定的標準①必需性②有益性③經濟性（2）從界定主體來看出資者、醫(yī)療保險享受者、醫(yī)療服務提供者、醫(yī)藥品的生產商和經銷商、社會醫(yī)療保險管理機構及政府等多方面及其權益關系。社會保障第四章醫(yī)療保險從歐盟層面來考察90年代的醫(yī)改，可以看出，由于醫(yī)療費用、待遇能上難下的剛性特征以及醫(yī)改涉及到了患者、醫(yī)療服務提供者（醫(yī)院、醫(yī)生）、醫(yī)藥企業(yè)、批發(fā)零售商、保險公司等諸多階層、利益集團的經濟、社會利益，關系到了各國的公共財政分配、債務、稅收、金融體制、投融資機制框架條件和一國的消費、投資、經濟增長、就業(yè)和競爭力等多方面因素，因此整個醫(yī)療改革可謂是牽一發(fā)而動全身，引發(fā)爭議不斷，遇到問題頻多。社會保障第四章醫(yī)療保險3：基本醫(yī)療保險內容的界定從操作的角度包括基本藥物、基本服務、基本技術和基本費用等項內容社會保障第四章醫(yī)療保險第四節(jié)社會醫(yī)療保險制度的財務機制

一、社會醫(yī)療保險制度的財務機制及其選擇基準（一）社會醫(yī)療保險的財務機制籌資的資金來源；籌資的方式(包括運作方法、數量等)；資金的存儲方式、產權歸宿與調劑范圍；籌資的管理。社會保障第四章醫(yī)療保險（二）社會醫(yī)療保險的財務機制的選擇基準1、效率基準（1）該籌資模式是否阻礙個人和企業(yè)參加生產活動的意欲；（2）該籌資模式是否阻礙社會醫(yī)療保險的財力和服務等資源的有效分配；（3）該籌資模式是否增強相關主體對社會醫(yī)療保險的費用意識。社會保障第四章醫(yī)療保險2、公平基準（1）大多數社會成員與少數低收入者間的負擔公平；（2）支付額與繳費額之間的公平；（3）利用者與非利用者之間的負擔公平；（4）現職一代與老人一代之間的負擔公平。社會保障第四章醫(yī)療保險二、“統(tǒng)賬結合”的社會醫(yī)療保險基金財務機制的運行分析（一）“統(tǒng)賬結合”的社會醫(yī)療保險財務機制的框架結構與設計特征單位繳費

70%統(tǒng)籌基金

支付住院大病

工資6%

30%

個人繳費

全部

個人帳戶支付門診小病

工資2%

社會保障第四章醫(yī)療保險

統(tǒng)籌基金與個人帳戶構成示意圖

單位繳費

70%統(tǒng)籌基金

支付住院大病

工資6%

30%

個人繳費

全部

個人帳戶支付門診小病

工資2%

二、“統(tǒng)賬結合”的社會醫(yī)療保險基金財務機制的運行分析（一）框架結構與設計特征社會保障第四章醫(yī)療保險（二）運行分析1、設置個人賬戶的出發(fā)點及其運作方式出發(fā)點：追求對醫(yī)療資源的最優(yōu)使用個人賬戶上的資金是個人的財產，它本質上是一種儲蓄，而不是真正意義上的保險。社會保障第四章醫(yī)療保險運作方式：（1）個人賬戶的繳納率根據年齡不同，占工資收入的比例也不同繳納率分布在一個彈性區(qū)間，即可以按工齡或年齡實行不同的累進費率。因為年齡大的職工的儲蓄機會較少，而其疾病發(fā)生率較高。個人賬戶的資金額一般應設置上限和下限。其上限的確定是為避免過度積壓醫(yī)療儲蓄余額，其下限的確定是為了保證支付。社會保障第四章醫(yī)療保險（2）個人賬戶實行社會醫(yī)療保險卡（IC卡）管理卡內存有包括姓名、身份證號、賬戶余額、歷次門診和住院的信息。在一般情況下，參保人可持卡到任何一家定點醫(yī)療機構和藥店就醫(yī)、購藥和辦理醫(yī)療費用結算。社會保障第四章醫(yī)療保險（3）個人賬戶運行機制的基本要點歸納起來有24個字：“產權私有、專項消費、定向支付、自主使用、超支自理、簡化管理?！鄙鐣Ｕ系谒恼箩t(yī)療保險（4）醫(yī)療保險個人賬戶運行中有必要引起高度關注的兩個問題①其縱向積累功能在有無必要性②其費用約束功能受到質疑社會保障第四章醫(yī)療保險2、設置統(tǒng)籌基金的出發(fā)點及運行方式（1）社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金體現了社會保險的“大數法則”。其主要作用是使個人罹患重大疾病的經濟風險通過“橫向平衡”得以分散。其運作方式是統(tǒng)收統(tǒng)支，費用由企業(yè)與職工分攤。社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金以醫(yī)學上劃分的“大病”標準和規(guī)定花費的醫(yī)療費用為界限。社會保障第四章醫(yī)療保險（2）在操作上，社會醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金共濟賬戶的支付范圍限定用于支付“嚴重疾病導致的大額醫(yī)療費用”，其關鍵環(huán)節(jié)是制定可操作性的準入標準。社會保障第四章醫(yī)療保險三、“起付線法”、“封頂法”和“共付法”的應用（一）起付線法亦稱為“扣除法”，在醫(yī)療費用控制中起到“門坎”作用。抑制“門診擠住院”、“小病大養(yǎng)”。

社會保障第四章醫(yī)療保險（二）封頂法亦稱“最高保險限額法”。醫(yī)療保險經辦機構為參保人支付的醫(yī)療費用達到某一個規(guī)定額度后就停止為其支付費用。對于低收入人群，在其最需要幫助的時候，不能通過醫(yī)療保險發(fā)揮其分散疾病風險的作用。

社會保障第四章醫(yī)療保險（三）共付法亦稱為“按比例分擔法”。參保人和醫(yī)療保險經辦機構各自按一定比例共同負擔費用，分擔比例可以恒定，也可以隨醫(yī)療費用額度的變化而遞減或遞增。社會保障第四章醫(yī)療保險我國醫(yī)療保險制度的改革中，對大病醫(yī)療統(tǒng)籌基金的共濟賬戶運行實行同時實施了“起付線法”、“共付法”和“最高限額法”。社會保障第四章醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金使用示意圖封頂線年工資4倍

起付線年工資10%補充保險解決主要由統(tǒng)籌基金支付，個人負擔一定比例個人帳戶支付或個人自負社會保障第四章醫(yī)療保險第四節(jié)社會醫(yī)療保險支付制度

一、社會醫(yī)療保險支付制度的特點與功能（一）社會醫(yī)療保險費用支付制度的特點1、費用支付與醫(yī)療服務的享受相分離，實行第三方付費社會保障第四章醫(yī)療保險傳統(tǒng)的醫(yī)患雙邊模式社會保障第四章醫(yī)療保險醫(yī)患保三角模式社會保障第四章醫(yī)療保險2、參保人員與受益人為同一人3、社會醫(yī)療保險機構與約定醫(yī)療單位之間的醫(yī)療費用支付關系是一種依照法律而形成的契約關系。4、醫(yī)療單位要嚴格按照合同規(guī)定為參保人提供承保項目范圍內的適宜的醫(yī)療服務。社會保障第四章醫(yī)療保險（二）社會醫(yī)療保險費用支付制度的功能1、補償醫(yī)療服務供方的服務消耗和被保險人的醫(yī)療費用；2、控制醫(yī)療保險基金的合理流量；3、通過控制醫(yī)療保險基金的流向實現衛(wèi)生資源的配置；4、對醫(yī)療行為、醫(yī)德醫(yī)風進行導向。社會保障第四章醫(yī)療保險保險付費發(fā)揮配置醫(yī)療資源的作用——不同支付方式對醫(yī)療資源提供不同的經濟誘因。費用支付是醫(yī)療費用控制的閥門。社會保障第四章醫(yī)療保險二、社會醫(yī)療保險費用的各類支付方式的比較目前國際上比較通行的社會醫(yī)療保險費用支付方式，歸納為后付制、預付制、一體化制、以資源為基礎的相對價值標準制四大類。社會保障第四章醫(yī)療保險（一）后付制(PostPaymentSystem)1、后付制的典型方式是按服務項目付費記錄包括為其參保人提供的每一項醫(yī)療服務，各服務項目收費標準或價格，累計服務價格等?？傎M用公式是：總費用=∑服務項目×項目的價格。社會保障第四章醫(yī)療保險2、后付制的局限性（1）容易造成過度治療（2）醫(yī)療保險機構對費用的控制力度較弱。社會保障第四章醫(yī)療保險社會保障第四章醫(yī)療保險3、后付制的優(yōu)點此支付方式的優(yōu)點是操作方便，管理費用低，其適用范圍是門診服務，尤其是大醫(yī)院的門診服務。社會保障第四章醫(yī)療保險（二）預付制(BudgetContro1)在提供醫(yī)療服務之前，醫(yī)療服務提供方與醫(yī)療保險機構商量好一個相對固定的付費標準進行付費。在這類方式中按照預付制計算單位的不同又可分為若干種類型。社會保障第四章醫(yī)療保險1、總額預算支付方式（1）為醫(yī)療服務供給方設立了一個總的“封頂線”。（2）將醫(yī)療費用的控制權交給了醫(yī)療服務的提供方其局限性是醫(yī)院為降低成本而對醫(yī)療費用支出控制過度，損害了患者的利益。社會保障第四章醫(yī)療保險2、按服務單元付費方式（1）服務單元：一個門診人次，一個住院人次和一個住院床日，醫(yī)療保險機構制定平均服務單元的費用標準總費用=∑平均服務單元費用×服務單元量（2）局限性在于：容易刺激醫(yī)生過度醫(yī)療造成病人就醫(yī)的不便如反復出入醫(yī)院，多次排隊掛號等；醫(yī)生花費更多時間重復抄寫被分解的處方和病歷，以至減少診治時間等。社會保障第四章醫(yī)療保險3、按病種付費方式（1）把為疾病診療提供的醫(yī)療服務的全過程看成一個計量單位，或一個確定服務價格的標識。（2）使醫(yī)院對醫(yī)療資源的消耗與所治療的住院病人的數量、疾病治