行為療法（完整版）

\h行為療法完整版目錄\h1導(dǎo)言\h2歷史\h3理論\h4治療過程\h5評(píng)價(jià)\h6未來發(fā)展\h7總結(jié)\h附錄1關(guān)鍵術(shù)語表\h附錄2本文部分詞語英漢對(duì)照表1導(dǎo)言行為療法不是一種單一的、固著的療法，恰恰相反，它是多樣的、不斷進(jìn)化的療法。治療師對(duì)于他們所使用的策略以及他們對(duì)于改變問題行為的最好方法的假設(shè)都是不一樣的。事實(shí)上，貝拉克和赫森（BellackandHersen，1985）在他們的《行為療法技術(shù)詞典》中就鑒定出150多種行為療法方法，自從25年多前他們的大綱出版以后，已經(jīng)發(fā)展出很多增加的策略并經(jīng)過了檢驗(yàn)。行為治療師們使用的技術(shù)范圍非常廣泛，包括強(qiáng)化療法、認(rèn)知重建、暴露療法、正念冥想、放松訓(xùn)練、問題解決訓(xùn)練、行為放松、生物反饋等諸多技術(shù)。行為治療師也有所不同，他們不僅會(huì)選擇個(gè)性化的目標(biāo)行為，根據(jù)來訪者的特殊需求來制訂策略，而且在依靠標(biāo)準(zhǔn)的程度上，在每一次面談和實(shí)證治療方案上都不同（G.T.Wilson，1998）。治療師之間關(guān)于行為之精神病理學(xué)成因的視角也不盡相同。舉例來說，在操作性條件反射傳統(tǒng)（有時(shí)候也被稱為極端行為主義）下訓(xùn)練的治療師假定，所有的行為都有一個(gè)功能，適應(yīng)和適應(yīng)不良的行為都起源于環(huán)境中強(qiáng)化和懲罰的模式。這種方法假定治療師可以通過改變環(huán)境中的應(yīng)變刺激來促進(jìn)個(gè)體行為的改變。其他的行為治療師可能會(huì)更為關(guān)注習(xí)得性聯(lián)想的作用，比如，因?yàn)槟硞€(gè)環(huán)境中發(fā)生一些危險(xiǎn)的事情，個(gè)體對(duì)這一特定環(huán)境有了習(xí)得性恐懼，然后幫助來訪者建立一個(gè)新的、非脅迫性的聯(lián)想來應(yīng)對(duì)這些恐懼線索。還有一些行為治療師可能在他們的工作中吸收了認(rèn)知策略，將個(gè)體的適應(yīng)不良的信念、假設(shè)和預(yù)測視為臨床問題的一個(gè)來源。這些治療師可能在治療中直接運(yùn)用他們的信念和假設(shè)，或者通過鼓勵(lì)新的行為來挑戰(zhàn)這些信念。通常，治療師們沿著這些治療方法研究下去或者從這些方法中選取一些來研究。雖然行為治療師們?cè)谥委煼椒ㄉ嫌泻艽蟛煌袨榀煼ㄓ衅渲匾卣鳎@些特征是行為主義觀點(diǎn)之間所共享的，并將其與其他治療形態(tài)區(qū)分出來。這些特征包括如下：■行為療法的焦點(diǎn)在改變行為上。行為療法的目標(biāo)包括：增加適應(yīng)行為的頻率、降低適應(yīng)不良行為的頻率、提高個(gè)體行為庫的靈活性。在行為療法中，行為（behavior）一詞涉及很廣泛的范圍，包括明顯的肌肉運(yùn)動(dòng)行為、認(rèn)知、情緒和生理反應(yīng)。因?yàn)樾袨榀煼ǖ哪繕?biāo)被框定在特定行為上（比如，降低驚恐發(fā)作的頻率、增強(qiáng)社會(huì)技能、避免尿床、提高關(guān)系滿意度），比起那些更加難以操作和測量的目標(biāo)（比如“提升個(gè)人成長”或者“增強(qiáng)洞見”），行為療法的結(jié)果相對(duì)容易被測量。■行為都是具有功能性的。從行為的觀點(diǎn)來看，所有的問題行為都是有意義的，因?yàn)樗鼈兣c某種期望的結(jié)果有關(guān)（通常是即刻減少痛苦），或者是基于經(jīng)驗(yàn)、模仿或指導(dǎo)的習(xí)得性聯(lián)想的結(jié)果。行為主義者視行為是可以理解的，避免因?yàn)閱栴}而責(zé)備來訪者，幫助他們理解自己的反應(yīng)，并學(xué)習(xí)新的反應(yīng)方式。■行為療法深植于經(jīng)驗(yàn)主義（empiricism）。行為治療師采用實(shí)證的方法來治療。他們對(duì)涉及的變量生成了特定的假說，這些變量被假定是維持目標(biāo)行為的，他們收集數(shù)據(jù)來評(píng)估這些假說的有效性，他們也在整個(gè)治療進(jìn)程中使用具有實(shí)證效度的方法來評(píng)估他們的干預(yù)效果?！鲂袨榀煼ǖ玫窖芯康拇罅χС帧ｋm然行為療法不是得到實(shí)證研究支持的唯一治療形態(tài)，但大多數(shù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，在評(píng)估治療具體障礙的心理療法的過程中，都已經(jīng)以一些類型的行為干預(yù)為基礎(chǔ)了（有關(guān)回顧，參見第5章）。■行為療法是主動(dòng)的。行為策略一般包括讓來訪者執(zhí)行一些活動(dòng)，比如監(jiān)控活動(dòng)或思想，或者參與一些新的活動(dòng)或?qū)嵺`。舉個(gè)例子，一個(gè)來訪者要學(xué)習(xí)控制壓力，可能需要在每周一次的治療面談中練習(xí)漸進(jìn)性肌肉放松，同時(shí)，在治療會(huì)面的間隔期里每天練習(xí)。相對(duì)于其他治療的實(shí)踐者來說，行為治療師是起指導(dǎo)作用的，經(jīng)常給來訪者提出意見與建議，在家庭作業(yè)的計(jì)劃上經(jīng)常合作。事實(shí)上，在行為療法中發(fā)生的很多治療改變都被認(rèn)為是治療面談之間的行為練習(xí)的結(jié)果?！鲂袨榀煼◤?qiáng)調(diào)維持行為的變量。雖然行為療法承認(rèn)問題行為早期發(fā)展中過去事件的重要性，但“過去”在維持行為持久不變中只起相對(duì)較小的作用。舉例來說，對(duì)于遭受創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的來訪者，行為治療師更喜歡使用策略來改變維持來訪者當(dāng)前問題的行為，比如暴露（減輕對(duì)恐懼情景、記憶和情緒的回避）、認(rèn)知重建（轉(zhuǎn)變關(guān)于創(chuàng)傷和相關(guān)線索的不合理信念）、正念練習(xí)（幫助來訪者經(jīng)驗(yàn)和接受不愉快的感受，而不是試圖去控制它們）或者漸進(jìn)性肌肉放松（減少升高的生理喚醒）。相對(duì)于一些其他的治療來說，行為療法幾乎不太會(huì)關(guān)注早期發(fā)展事件對(duì)精神病理后期發(fā)展的影響?！鲂袨榀煼ㄊ峭该鞯摹Ｔ诤芏喟咐?，行為療法理論的基本原理會(huì)被清楚地告知來訪者，來訪者就會(huì)徹底明白他們正在使用的策略以及使用每種策略的原因。■行為療法是有時(shí)間限制的。相對(duì)于一些其他形式的治療，行為療法一般是短暫的，通常持續(xù)10～20次面談。聚焦于問題的治療［例如，?st's（1997）對(duì)于特殊恐懼的一次面談治療］可能更短，反之，對(duì)于更加復(fù)雜問題的治療通常持續(xù)更久（如對(duì)邊緣型人格障礙的辯證行為療法可能持續(xù)一年或更久；Linehanetal.,2006）。行為療法的廣度和復(fù)雜性一直在發(fā)展和增加。曾經(jīng)是一個(gè)依附的干預(yù)方法，如今已演變成若干個(gè)獨(dú)立且保有自身特殊性的心理治療方法，包括以操作性條件反射為基礎(chǔ)的治療、認(rèn)知行為療法、辯證行為療法、接納承諾療法，這只是其中幾項(xiàng)。這本文提供了行為療法的一個(gè)概述，包括它的歷史、理論基礎(chǔ)、所使用的策略和技術(shù)的范圍及其療效的證明。2歷史大約在20世紀(jì)中期，行為療法作為心理治療的一個(gè)學(xué)派首次被確立。它的起源很復(fù)雜，并受到很多因素的影響，包括與學(xué)習(xí)過程相關(guān)的實(shí)驗(yàn)研究和理論的不斷發(fā)展，以及對(duì)精神分析的不滿，要知道精神分析可是當(dāng)時(shí)對(duì)待精神病理學(xué)的最流行的方法。隨著科學(xué)家—實(shí)踐家訓(xùn)練模型的建立，心理學(xué)領(lǐng)域準(zhǔn)備好了接受更加科學(xué)的方法來理解和對(duì)待心理問題。這一科學(xué)家—實(shí)踐家訓(xùn)練模型開始于1949年臨床心理學(xué)研究生教育的博爾德會(huì)議，它強(qiáng)調(diào)要將臨床心理學(xué)家培養(yǎng)成科學(xué)家同時(shí)又是實(shí)踐家（Benjamin&Baker，2000）。雖然很多心理學(xué)家試圖調(diào)和精神分析和學(xué)習(xí)理論（例如，Dollard&Miller，1950），但還是有些人開始放棄精神分析而支持更適合于實(shí)驗(yàn)室科學(xué)研究的方法。起源雖然正式的行為療法僅有幾十年的歷史，但有證據(jù)顯示好幾種策略都是現(xiàn)代行為療法的一部分，并且在行為療法系統(tǒng)發(fā)展和研究之前就應(yīng)用得很好。比如，大約2000年前，一個(gè)叫加伊烏斯·普林尼·塞坤杜斯（GaiusPliniusSecundus）或者叫老普林尼（PlinytheElder）的羅馬學(xué)者就把很多蜘蛛放在飲酒者杯子的底部來治療酗酒，這是現(xiàn)在稱為厭惡療法（aversiontherapy）（Frank，1963）的一個(gè)變種。類似地，像模仿、塑造、強(qiáng)化之類的策略被一個(gè)法國醫(yī)學(xué)學(xué)生伊塔醫(yī)師（Itard，1962）用來使阿韋龍省的維克托（也以阿韋龍野孩著稱）恢復(fù)正常生活，這個(gè)阿韋龍野孩在18世紀(jì)末期長大，直到12歲左右，沒有與任何人類交往過。埃文·弗洛伊德（Freud，1919/1950）和珍妮特（Janet，1925）在他們的一些作品中支持運(yùn)用暴露行為療法。盡管有像剛才這些少量的記敘存在于文獻(xiàn)中，但仍然沒有證據(jù)表明這些早期作品對(duì)行為療法的發(fā)展有任何影響。更確切地說，行為療法的奠基人應(yīng)該歸功于早期的學(xué)習(xí)理論家的靈感，像克拉克·赫爾（Hull）、伊凡·巴甫洛夫（Pavlov）、斯金納（B.F.Skinner）、愛德華·桑代克（Thorndike）、約翰·華生（Watson）等。在20世紀(jì)早期，巴甫洛夫?qū)嵤┝艘幌盗袑?shí)驗(yàn)，演示了在反復(fù)地匹配食物和中性刺激之后，狗可以學(xué)習(xí)對(duì)中性刺激（例如，一道光、一種音調(diào)）分泌唾液。這個(gè)過程從此被稱為經(jīng)典條件反射，雖然它有時(shí)也被稱作“巴甫洛夫條件反射”或者“應(yīng)答性條件反射”（Pavlov，1927）。華生普及了巴甫洛夫的操作，并且第一個(gè)開始將經(jīng)典條件原理應(yīng)用于人類行為上的問題。舉個(gè)例子，華生和雷諾（WatsonandRaynor，1920）的著名案例研究，演示了一個(gè)名為艾伯特的嬰兒如何通過白鼠和響亮噪聲匹配呈現(xiàn)，而被教會(huì)對(duì)一只白鼠產(chǎn)生恐懼。華生是約翰·霍普金斯大學(xué)的一位實(shí)驗(yàn)心理學(xué)家，他一般被譽(yù)為行為主義（behaviorism）心理學(xué)派的創(chuàng)建人（Watson，1913）。華生只相信研究可觀測的行為，排斥不可觀測的經(jīng)驗(yàn)（比如思想或情緒），他認(rèn)為可觀測的行為才是心理學(xué)研究的焦點(diǎn)。在20世紀(jì)二三十年代，基于行為原理的干預(yù)手段開始出現(xiàn)了。比如，1924年瑪麗·科弗·瓊斯（MaryCoverJones）（華生的一個(gè)學(xué)生）發(fā)表了一篇報(bào)告，關(guān)于她成功地治療了一個(gè)名叫彼得的男孩對(duì)兔子的恐懼。這個(gè)治療包括讓彼得觀看其他孩子和兔子愜意地玩耍，再加上讓彼得逐漸接近（最終可以觸摸）兔子，直到他不再恐懼為止（Jones，1924）。這個(gè)案例就是對(duì)行為策略——示范法（modeling）和現(xiàn)場暴露法（invivoexposure）的最早描述之一，這兩種策略至今仍在繼續(xù)使用。幾年以后，耶魯大學(xué)的歐瓦·霍巴特·莫勒和威利·梅·莫勒（OrvalHobartMowrerandWillieMaeMowrer，1938）開發(fā)出警鈴和尿墊法（bellandpad），一種基于經(jīng)典條件反射原理的對(duì)待尿床的行為療法方法。實(shí)質(zhì)上，這個(gè)治療包含了將一塊潮濕敏感的尿布?jí)|在孩子的床單下，當(dāng)孩子撒尿的時(shí)候用以引發(fā)警鈴響起，這樣就可以叫醒孩子。久而久之，這個(gè)警鈴的聲音就和撒尿的經(jīng)驗(yàn)聯(lián)系在一起了，孩子就學(xué)會(huì)了在撒尿沖動(dòng)來臨的時(shí)候醒來，甚至在他或她失去膀胱控制之前就醒來?，F(xiàn)在這個(gè)警鈴和尿墊法仍然是為尿床孩子所選擇的治療方法（Mellon，2005）。除了巴甫洛夫、赫爾、華生、莫勒等人在經(jīng)典條件反射或應(yīng)答性條件反射中的工作以外，早期行為理論家們還研究工具性條件反射或操作性條件反射范式。舉例來說，愛德華·桑代克（EdwardThorndike，1911）關(guān)于效果律的著作中討論了通過改變行為的后果（比如強(qiáng)化和懲罰）來增加或減少行為發(fā)生頻率的方法。比如，一個(gè)孩子的亂發(fā)脾氣可能會(huì)通過積極強(qiáng)化得到維系，這個(gè)積極強(qiáng)化來自對(duì)他的爆發(fā)所給予的關(guān)注。雖然斯金納（B.F.Skinner，1938）和他的同事們將這些思想發(fā)展得更遠(yuǎn)，但桑代克是第一個(gè)論述操作性條件反射過程的。正是桑代克、斯金納和其他操作性理論家的工作對(duì)美國行為療法的發(fā)展產(chǎn)生了最大的影響。行為療法在20世紀(jì)五六十年代在20世紀(jì)五六十年代，行為療法同時(shí)出現(xiàn)在南非、英國、美國和加拿大（Franks，2001；Lazarus，2001）。在南非，約瑟夫·沃爾普（JosephWolpe）（那個(gè)時(shí)代的一個(gè)醫(yī)學(xué)學(xué)生）在心理學(xué)家詹姆斯·泰勒（Taylor）、辛西婭·艾德斯坦（Adelstein）和利奧·奧瑞娜（Reyna）的鼓勵(lì)下學(xué)習(xí)經(jīng)典條件反射和學(xué)習(xí)理論，就是在那個(gè)時(shí)候，他開始了著名的對(duì)貓的條件反射過程的研究（例如，Wolpe，1952）。1948年，就在他拿到醫(yī)學(xué)博士學(xué)位之后，最初是在約翰內(nèi)斯堡的一個(gè)私人診所里全職工作，盡管，后來他開始在金山大學(xué)培養(yǎng)學(xué)生，包括阿諾德·拉扎勒斯（Lazarus）和斯坦利·拉赫曼（Rachman），他們很快憑自己的實(shí)力成為行為療法的先驅(qū)。沃爾普在約翰內(nèi)斯堡一直待到1960年，那年他接受了弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院的一個(gè)職位。沃爾普是第一批研究用暴露療法治療恐懼癥的人之一。沃爾普可能是因創(chuàng)立系統(tǒng)脫敏而聞名，這是一種基于他的交互抑制理論的治療方法，把漸進(jìn)式肌肉放松與暴露在恐懼對(duì)象或情境中的意象相結(jié)合（Wolpe，1958）。沃爾普還和他的導(dǎo)師利奧·奧瑞娜（LeoReyna）一起創(chuàng)辦了《行為療法和實(shí)驗(yàn)精神病學(xué)雜志》（JournalofBehaviorTherapyandExperimentalPsychiatry）。在沃爾普的監(jiān)管下，拉扎勒斯完成了他的哲學(xué)博士學(xué)位，并在沃爾普去美國的時(shí)候接管了他的私人診所（Lazarus，2001）。1963年，拉扎勒斯做了一年的斯坦福大學(xué)心理學(xué)客座助理教授，并在1966年返回美國，此后一直待在那里。在20世紀(jì)70年代早期，拉扎勒斯發(fā)明了多重模型治療（multimodaltherapy），一種涵蓋了認(rèn)知策略和其他方法元素的綜合行為療法。差不多同一時(shí)期，這邊，沃爾普活躍在南非，那邊，漢斯·艾森克（Eysenck）在倫敦精神病學(xué)研究所（倫敦莫斯里醫(yī)院）集合了一支臨床研究者的隊(duì)伍。他的隊(duì)伍里面包括好幾個(gè)行為療法的先驅(qū)，像西里爾·弗蘭克斯（Franks）和斯坦利·拉赫曼（Rachman），斯坦利·拉赫曼離開南非的沃爾普?qǐng)F(tuán)隊(duì)之后，在倫敦大學(xué)艾森克的監(jiān)管下完成了他的哲學(xué)博士學(xué)位（拉赫曼最終去了加拿大英屬哥倫比亞大學(xué)）。1963年，艾森克創(chuàng)辦了第一個(gè)行為療法的主要期刊：《行為研究和治療》（BehaviourResearchandTherapy）（或者被稱為BRAT），這份雜志至今依然是臨床心理學(xué)中最高影響期刊之一。當(dāng)艾森克退休后，拉赫曼接替他做編輯，接著是G.特倫斯·威爾遜（Wilson）來接替這個(gè)位置。1957年，西里爾·弗蘭克斯（Franks）離開了艾森克的團(tuán)隊(duì)，接受了新澤西州普林斯頓神經(jīng)心理學(xué)研究院心理系主任一職。1966年，弗蘭克斯創(chuàng)建了行為療法促進(jìn)協(xié)會(huì)（theAssociationforAdvancementoftheBehavioralTherapies,AABT），并擔(dān)任該協(xié)會(huì)的第一任會(huì)長。其他創(chuàng)建成員包括約翰·保羅·布雷迪（Brady），約瑟夫·考特勒（Cautela），愛德華·丹格魯夫（Dengrove），馬丁·基特曼（Gittelman），倫納德·克拉斯勒（Krasner），阿諾德·拉扎勒斯，安德魯·索爾特（Salter），多蘿西·索斯卡德（Susskind）和約瑟夫·沃爾普。弗蘭克斯也推出了《行為療法》（BehaviorTherapy）（AABT的官方期刊），并擔(dān)任其創(chuàng)始編輯。1967年，AABT更名為行為療法促進(jìn)會(huì)（theAssociationforAdvancementoftheBehaviorTherapy），到2005年，這個(gè)協(xié)會(huì)的名字又改成了行為和認(rèn)知治療協(xié)會(huì)（theAssociationforBehavioralandCognitiveTherapies,ABCT）。據(jù)拉扎勒斯回顧，行為療法在南非和英國主要受到應(yīng)答性條件理論的影響（比如，巴甫洛夫的方法），而在北美，行為療法主要與斯金納的操作性條件方法緊密結(jié)盟。南森·阿茲林（Azrin）（斯金納以前的一個(gè)學(xué)生）是創(chuàng)立應(yīng)用行為分析領(lǐng)域的先驅(qū)，同時(shí)發(fā)展出基于操作性條件反射的一系列治療方法，包括治療藥物使用障礙的強(qiáng)化療法。另外一個(gè)北美先驅(qū)是特奧多羅·艾倫（TeodoroAyllon），20世紀(jì)50年代末期，他在加拿大薩斯喀徹溫省醫(yī)院開始做研究。他表示操作性原理可以用來改變嚴(yán)重精神疾病患者的失調(diào)行為（例如，Ayllon，1963）。艾倫和阿茲林在許多研究和著作中合作，描述他們以代幣制著稱的行為療法。這種方法可以通過給予個(gè)體代幣來強(qiáng)化所希望的行為，這些代幣后來可以換取獎(jiǎng)賞（例如，Ayllon&Azrin，1965，1968）。根據(jù)拉扎勒斯（Lazarus，2001）所述，沃爾普和他的團(tuán)隊(duì)一直在用術(shù)語條件反射療法（conditioningtherapy）來描述他們的治療方法。在1957年的小組會(huì)議上，拉扎勒斯建議用術(shù)語行為療法（behaviortherapy）來替代術(shù)語條件反射療法，并且他們開始把自己稱為行為治療師（behaviortherapist）。沃爾普在后續(xù)的幾年內(nèi)還繼續(xù)使用術(shù)語條件反射療法（例如，Wolpe,Salter,&Reyna，1964），而拉扎勒斯是第一個(gè)在雜志文章中使用術(shù)語行為療法和行為治療師的。然而，拉扎勒斯不知道的是，術(shù)語行為療法在此前已經(jīng)被林斯利、斯金納和所羅門（Lindsley,Skinner,andSolomon，1953）所用，他們?cè)谝环萦陀?bào)告中聲稱將操作性條件反射用于治療住院精神病患者（馬薩諸塞州沃爾瑟姆的大都會(huì)州立醫(yī)院）（Lindsley，2001）。艾森克（Eysenck，1959）也以印刷的形式獨(dú)立使用這些術(shù)語，并在他1960年和1964年出版的該主題的書中推廣術(shù)語行為療法。即便行為療法的措辭在美國之外很流行，但是行為矯正（behaviormodification）的表達(dá)最初在美國更常用，雖然它隨著時(shí)間而改變。當(dāng)代行為療法：發(fā)展至今幾乎在剛剛?cè)鎲?dòng)的時(shí)候，行為療法的邊界就開始在拓寬。傳統(tǒng)行為療法中最有影響力的改變可能就是與認(rèn)知策略的結(jié)合，這最初是由心理學(xué)家阿爾伯特·艾利斯（Ellis）發(fā)起的。艾利斯的職業(yè)生涯開始于一位臨床性學(xué)家，運(yùn)用的技術(shù)是基于20世紀(jì)早期的幾位內(nèi)科醫(yī)生的工作，其中包括伊萬·布洛赫（IwanBloch，1908）、奧古斯特·佛瑞爾（AugustForel，1922）、哈夫洛克·艾利斯（HavelockEllis，1936）和羅比（W.F.Robie，1925）。據(jù)阿爾伯特·艾利斯所說，這些認(rèn)知策略是指導(dǎo)性的，并且與一些方法有很多共同之處，這些方法后來成為認(rèn)知行為療法（CBT）的一部分。比如說，生動(dòng)的家庭作業(yè)里面有心理教育，減少與害羞、罪責(zé)有關(guān)的信念的策略。艾利斯的靈感也受到約翰·華生及其同事的工作的啟發(fā)，并公然使用脫敏療法來戰(zhàn)勝自己的公眾演講的恐懼（A.Ellis，2001）。1943—1947年，艾利斯一直在他的來訪者身上用這些認(rèn)知策略，這是在他受訓(xùn)成為一個(gè)精神分析學(xué)家并踐行新弗洛伊德主義精神分析的6年之前。后來，在1953年，他放棄了精神分析，1955年1月，他開始進(jìn)行被他稱為理性心理治療（rationalpsychotherapy）的工作，這可能是認(rèn)知行為療法的第一個(gè)正式體系。1962年，他把這個(gè)療法更名為理性情緒治療（rationalemotivetherapy），后來在1993年再次更名為理性情緒行為療法（rationalemotivebehaviortherapy）。雖然艾利斯是第一個(gè)正式把認(rèn)知策略引進(jìn)行為療法的人，但是大量其他重要人物也值得提及，因?yàn)樗麄優(yōu)檎J(rèn)知行為療法在20世紀(jì)六七十年代的發(fā)展作出了貢獻(xiàn)，這些人物包括阿倫·貝克（Beck）（認(rèn)知療法的推進(jìn)者）、唐納德·梅肯鮑姆（Meichenbaum）、馬文·德弗雷德（Goldfried）、杰拉爾德·戴維森（Davison）和邁克爾·馬奧尼（Mahoney）（Lazarus，2001）。根據(jù)拉扎勒斯（Lazarus，2001）所說，術(shù)語認(rèn)知行為療法（cognitive-behavioraltherapy）第一次使用是1977年西里爾·弗蘭克斯在《行為療法年度回顧》（AnnualReviewofBehaviorTherapy）中的一篇綜述（Franks&Wilson，1977），這篇綜述討論了從行為療法到認(rèn)知行為療法的過渡。許多早期的行為治療師，像拉赫曼和拉扎勒斯，最終還是信奉了認(rèn)知策略，雖然他們的導(dǎo)師約瑟夫·沃爾普在其職業(yè)生涯中對(duì)認(rèn)知方法都表現(xiàn)出諸多不滿（例如，Wolpe，1977）。行為療法中另一個(gè)重要的進(jìn)展是對(duì)社會(huì)學(xué)習(xí)過程重要性的公認(rèn)，比如示范或者觀察學(xué)習(xí)。除了通過經(jīng)典和操作性條件過程獲得學(xué)習(xí)之外，斯坦福大學(xué)的心理學(xué)家阿爾伯特·班杜拉（Bandura）認(rèn)為，人們也通過觀察其他人獲得學(xué)習(xí)。班杜拉（1969）和他的同事論證了社會(huì)學(xué)習(xí)對(duì)于適應(yīng)行為和不良行為的作用方式。如今，示范法已經(jīng)成為行為療法的一個(gè)組成部分，就像暴露療法和社會(huì)技能訓(xùn)練一樣。此外，班杜拉（1986）在他的理論里強(qiáng)調(diào)了認(rèn)知的重要性，現(xiàn)在他稱之為社會(huì)認(rèn)知理論（social-cognitivetheory）。最近，有時(shí)被稱為行為療法的第三次浪潮出現(xiàn)了（S.C.Hayes，F(xiàn)ollette,&Linehan，2004）。在這個(gè)背景下，行為療法的第一次浪潮與斯金納和華生的工作緊密相連，而第二次浪潮吸收了認(rèn)知策略，第三次浪潮則強(qiáng)調(diào)把接納作為一種策略來處理不想要的想法、情緒和身體感受，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)個(gè)體生活與其重要元素（比如，個(gè)體價(jià)值觀）保持一致的重要性。早先，行為療法通常并沒有明確地強(qiáng)調(diào)要關(guān)注來訪者的個(gè)人價(jià)值觀。這些方法，有時(shí)候被稱為接納行為療法（acceptance-basedbehaviortherapies），通常包括正念練習(xí)和其他方法——設(shè)計(jì)用來更有助于接納導(dǎo)向的立場而不是控制導(dǎo)向的立場。這些接納行為療法中，舉例來說，包括接納承諾療法（S.C.Hayes,Strosahl,&Wilson，1999）、正念認(rèn)知治療（Segal,Williams,&Teasdale，2002）和辯證行為療法（Linehan，1993a）。近年來，隨著支持這些方法的資料不斷涌現(xiàn)，它們急劇地變得盛行起來。在過去的半個(gè)世紀(jì)中，行為療法從一個(gè)羽翼未滿的心理治療模型成長起來。當(dāng)時(shí)遭遇了全球盛行的主流治療方法的極大阻力。現(xiàn)在，超過20種以上的科學(xué)雜志投身于行為療法，致力于行為療法的協(xié)會(huì)也遍布很多不同的國家（Spiegler&Suevremont，2010）。雖然，在未來的幾年中行為療法將發(fā)生怎樣的改變還不是很清楚，但是，如果歷史是一種預(yù)示的話，行為療法將持續(xù)發(fā)展下去。3理論對(duì)行為療法的回顧通常更多地聚焦于技術(shù)，而不是技術(shù)背后的理論。然而，一個(gè)人要想很有技巧地實(shí)施行為療法，必須懂得某些特定技術(shù)的理論基礎(chǔ)和意圖。我們就從行為療法的中心目標(biāo)開始吧。行為療法的目標(biāo)行為療法的中心目標(biāo)是幫助來訪者發(fā)展出靈活的行為庫，以便對(duì)環(huán)境中的應(yīng)激事件保持敏感，并保證對(duì)個(gè)體最大程度地有效（比如Drossel,Rummel,&Fisher，2009）。從行為主義的觀點(diǎn)來看，很多臨床問題都是習(xí)慣化的問題回應(yīng)模式，這些反應(yīng)模式由來已久，起因于聯(lián)想和環(huán)境（也包括內(nèi)在環(huán)境，比如，身體感受、思想和意象）中的應(yīng)激事件，它們使得這些模式在既定的環(huán)境中得以維持（這點(diǎn)將在本章后續(xù)詳細(xì)描述）。所以，行為療法聚焦于辨識(shí)當(dāng)前讓問題繼續(xù)存在的因素，也聚焦于減少問題行為和反應(yīng)的干預(yù)，以增加更多的靈活和適應(yīng)行為和反應(yīng)。治療的一個(gè)中心焦點(diǎn)是擴(kuò)大行為庫，鼓勵(lì)更多替代性的、適應(yīng)性的行為，提高生活的品質(zhì)和功能性，而不僅僅是減少癥狀（Drossel,Rummel,&Fisher，2009）。就是說，行為療法的目標(biāo)是幫助來訪者參與一系列的行為（這些行為傾向于幫助他們?cè)谏钪邪l(fā)揮更多的功能），而不是僅僅減少他們的焦慮或抑郁的癥狀。所以，行為療法的一個(gè)首要目標(biāo)就是小心評(píng)估和分析出現(xiàn)的問題，以此來確定問題所發(fā)生的情境、導(dǎo)致問題發(fā)生的刺激物以及問題持續(xù)的后果。這種功能分析（在第4章將深入描述）將幫助來訪者和治療師看到，問題回應(yīng)模式如何出現(xiàn)在對(duì)特定線索的反應(yīng)中，又是如何因特定結(jié)果得以維持。它同樣也有助于確定問題反應(yīng)是否為習(xí)得性聯(lián)想的結(jié)果、強(qiáng)化的后果，還是來訪者的技能缺陷，這些將對(duì)干預(yù)方法有所暗示。這種分析還有助于確定多重問題是如何相互作用的，這樣我們就可以選定治療目標(biāo)了，通過影響一個(gè)以上的問題來達(dá)到最優(yōu)的治療效果。雖然人們通常只用線索和應(yīng)激事件來解釋明顯的、極其單純的行為問題（如恐懼癥），但這些分析模型也可以用來理解更復(fù)雜的反應(yīng)模式（如那些引起關(guān)系障礙的反應(yīng)模式）。舉例來說，一個(gè)因?yàn)殛P(guān)系問題來治療的來訪者，治療師首先就會(huì)要求他或她去監(jiān)控那些與伴侶發(fā)生互動(dòng)的時(shí)刻。功能分析可以揭示出，來訪者體驗(yàn)到拒絕時(shí)（來訪者的伴侶的行為方式是，正在關(guān)注別的事情或看上去有些疏遠(yuǎn)）會(huì)因此感到受傷和脆弱，這時(shí)，他或她已經(jīng)發(fā)展出一種習(xí)慣化的反應(yīng)。這個(gè)來訪者會(huì)習(xí)慣性地對(duì)這些感受表達(dá)憤怒，批評(píng)伴侶或者大發(fā)雷霆地摔門而出，由此降低來訪者所經(jīng)驗(yàn)到的受傷和脆弱，這些行為也就得到了強(qiáng)化。然而，這些行為卻增加了其伴侶退卻的傾向，這樣，交互作用的惡性循環(huán)將永久持續(xù)下去。這種分析提供了幾個(gè)可能的干預(yù)目標(biāo)：使來訪者了解其對(duì)伴侶行為的情緒反應(yīng)，使來訪者了解其對(duì)傷害和脆弱的行為反應(yīng)。如果這對(duì)夫妻一起來參加治療，我們也將對(duì)參與者的行為實(shí)施分析，同時(shí)會(huì)提出其他的干預(yù)目標(biāo)。在行為療法中，治療師和來訪者共同合作設(shè)定具體的治療目標(biāo)，治療師與來訪者分享如何來實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)。行為療法是積極的，因?yàn)閬碓L者會(huì)參與為他們所設(shè)計(jì)的面談和面談間隔中的練習(xí)，幫助他們發(fā)展和加強(qiáng)新的學(xué)習(xí)和新的反應(yīng)模式，弱化舊的、習(xí)慣性的反應(yīng)方式。如果把重點(diǎn)放在新的學(xué)習(xí)上，練習(xí)將是治療中最本質(zhì)的部分，它要求來訪者積極地參與治療。積極參與（activelyengaging）意味著來訪者贊同治療的原理和目標(biāo)是至關(guān)重要的。治療師需要敏感地感受對(duì)來訪者具有意義的觀念和規(guī)劃。在所有的治療中，治療師應(yīng)該注意和熟悉兩個(gè)方面：一方面是可能影響來訪者如何看待健康、臨床問題和治療目標(biāo)的一般文化觀點(diǎn)；另一方面是來訪者及其家庭的具體觀點(diǎn)。這些觀點(diǎn)將塑造正在發(fā)展中的觀念和規(guī)劃。行為療法是靈活的和反復(fù)的（iterative）。治療師和來訪者會(huì)不斷地評(píng)估干預(yù)的影響以及設(shè)定目標(biāo)的持續(xù)相關(guān)性，會(huì)根據(jù)干預(yù)的效果、對(duì)某個(gè)個(gè)體特定干預(yù)的可行性以及正在變化的外部環(huán)境來對(duì)治療計(jì)劃作出修改。行為療法的科學(xué)基礎(chǔ)不斷對(duì)治療方法的明確特征做出假設(shè)檢驗(yàn)。功能分析的研究結(jié)果總是被當(dāng)作一種工作假設(shè)、持續(xù)的評(píng)估與反饋，用于重新評(píng)估和重新修正這些模型和干預(yù)方案，促進(jìn)個(gè)體的最佳功能。所以，行為療法的目標(biāo)是個(gè)體化的，它通過治療關(guān)系中的合作來確定和提煉。對(duì)于不同的來訪者和問題，行為療法有一個(gè)一致的目標(biāo)，即使其發(fā)展出靈活而具有適應(yīng)性的功能；不過，對(duì)于特定的來訪者來說，具體的目標(biāo)又要依據(jù)環(huán)境以及對(duì)來訪者最重要的東西而定。行為治療師是小心謹(jǐn)慎的，并不假定他們知道對(duì)于個(gè)體來說最佳功能是什么，而是幫助個(gè)體檢視自己的生活，從而確定什么對(duì)他或她來說是最好的。行為療法的關(guān)鍵概念就像前面的章節(jié)所提到的，行為療法是一個(gè)很大的范疇，不僅包括廣泛的干預(yù)策略，而且包括不同側(cè)重點(diǎn)的理論。行為治療師不同程度地吸納了許多不同的行為的方法（比如認(rèn)知、正念）。而且，因?yàn)樾袨橹委煄熀茏⒅乜茖W(xué)探究的重要性，所以這些方法背后的理論經(jīng)常在科學(xué)研究和探索的基礎(chǔ)上得到提煉。但是，若干共享的理論假設(shè)使得治療具備了基于行為傳統(tǒng)的特征。在這一節(jié)里，我們將對(duì)這些理論假設(shè)作個(gè)概述，并討論行為治療師之間一些分歧的觀點(diǎn)。理論在行為療法中起到重要作用，但經(jīng)常被人們忽略。行為主義者（和認(rèn)知行為注意者）賦予實(shí)證研究的重要性帶動(dòng)了大量標(biāo)準(zhǔn)化治療方法的發(fā)展，這樣可以經(jīng)過仔細(xì)的、可控的評(píng)估來檢驗(yàn)?zāi)撤N特定方法的有效性。盡管這一方法有很多好處，但有一個(gè)不好的地方，就是會(huì)給人們留下一個(gè)印象：行為療法是一些技術(shù)的集合，而不是理解人類行為和最佳人類功能的一種連貫的方式。當(dāng)一種特定策略不是很適合某位來訪者時(shí)，對(duì)技術(shù)的強(qiáng)調(diào)會(huì)讓一個(gè)執(zhí)行干預(yù)的臨床醫(yī)生不知所措。對(duì)于一個(gè)特殊策略背后理論的清晰理解，可以幫助治療師靈活地開展治療，在與治療背后的模型保持一致的同時(shí)，對(duì)來訪者個(gè)體的需求也作出回應(yīng)。例如，一些策略可以進(jìn)行調(diào)整，在文化上與某個(gè)來訪者更加一致，同時(shí)仍然呼應(yīng)干預(yù)的最初意圖。舉例來說，對(duì)于在人際關(guān)系中進(jìn)行自我認(rèn)同的個(gè)體，融入了人物意象的放松，比經(jīng)常使用孤獨(dú)意象的放松更能夠引起共鳴，這樣就會(huì)使得這些個(gè)體更經(jīng)常地練習(xí)使用意象，并從治療中更多地獲益（LaRoche,D'Angelo,Gualdron,&Leavell，2006）。所有的行為產(chǎn)生于一個(gè)功能行為治療師的一個(gè)核心假設(shè)就是產(chǎn)生問題行為模式總是有原因的。就是說，即便對(duì)個(gè)體來說看上去是一個(gè)具有毀滅性的或者具有明確傷害性的行為，比如藥物依賴、蓄意自傷或者虐待關(guān)系，在個(gè)體的行為習(xí)得歷史的背景中也是有意義的。在行為療法的背景下，行為（behavior）這個(gè)詞是指來訪者的廣泛反應(yīng)，包括想法、生理反應(yīng)、情緒反應(yīng)和隱性行為以及顯性行為。使用行為主義的概念化，即使發(fā)生了看似不合理的反應(yīng)，比如：面對(duì)明顯無威脅的情境所產(chǎn)生的極度焦慮，或者面對(duì)明顯良性的人際交換所產(chǎn)生的負(fù)罪感和羞愧感，這些不合理反應(yīng)的發(fā)生都是因?yàn)樯硪蛩睾拖惹暗膶W(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，這些學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)使得一個(gè)來訪者在面對(duì)特定刺激時(shí)形成了特定的反應(yīng)類型。這樣，令人困惑的行為實(shí)際上就可以解釋和理解為，是由于早期的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)引起的（之后我們將更詳細(xì)地進(jìn)行描述）。所以，行為療法的一個(gè)核心目標(biāo)就是確定當(dāng)前問題的潛在功能。這個(gè)確定在治療中起到很多作用。首先，隨著治療師和來訪者在一起工作，探究為什么來訪者反復(fù)出現(xiàn)某個(gè)反應(yīng)或者陷入自己認(rèn)為的問題行為，這些令人費(fèi)解的反應(yīng)開始越來越有意義，而且似乎不那么令人困惑。更重要的是，隨著來訪者更多地理解自己為何以這種方式反應(yīng)，他們經(jīng)常會(huì)更少地體驗(yàn)到自責(zé)和批評(píng)。舉例來說，對(duì)有長期焦慮史的來訪者解釋“戰(zhàn)斗或逃跑”反應(yīng)、習(xí)得恐懼的路徑，以及回避反應(yīng)的天生具備和后天維持，他們經(jīng)常會(huì)感到焦慮有所減輕。雖然單憑這些理解并不足以改變他們的反應(yīng)，但經(jīng)常可以幫助他們減少批評(píng)、評(píng)判和羞愧——這些東西會(huì)加劇他們的焦慮反應(yīng)，甚至?xí)恋K他們的人際關(guān)系和一般功能。在行為療法中，雖然行為主義的概念化帶來的檢驗(yàn)是一個(gè)有活力的成分，但其更重要的目標(biāo)是確定干預(yù)的目標(biāo)和促進(jìn)新學(xué)習(xí)的策略，使之更具適應(yīng)性和促進(jìn)成長。對(duì)學(xué)習(xí)原理（在下一章中將更充分?jǐn)⑹觯┑睦斫馐前l(fā)展干預(yù)策略的一個(gè)重要基礎(chǔ)，這將最高效地引導(dǎo)來訪者走向健康的新學(xué)習(xí)。行為是習(xí)得的；新行為可以通過早期線索檢測和練習(xí)習(xí)得行為療法基于一個(gè)假設(shè)：個(gè)體通過可識(shí)別的學(xué)習(xí)原理，按照他們已習(xí)得的習(xí)慣的反應(yīng)和行動(dòng)來行事。就如第2章所述，行為療法根據(jù)詳細(xì)描述這些學(xué)習(xí)原理的實(shí)證研究發(fā)展而來。現(xiàn)代行為療法同樣也以實(shí)證研究的最新進(jìn)展為依據(jù)，這些實(shí)證研究的最新進(jìn)展認(rèn)同了學(xué)習(xí)原理的復(fù)雜性（例如，Bouton,Mineka,&Barlow，2001；Craskeetal.,2008）。關(guān)于這些原理和復(fù)雜性的深入討論已經(jīng)超出了本文的范圍（參見Bouton,Woods,Moody,Sunshay,&García-Gutierrez，2006；Craske&Mystkowski，2006；O'Donohue&Fisher，2009），但是我們會(huì)提供一個(gè)概要，這樣治療師們就可以用這些原理來指導(dǎo)行為療法的實(shí)施了。通過聯(lián)想習(xí)得人類和動(dòng)物都能學(xué)會(huì)將經(jīng)常一起出現(xiàn)的刺激物聯(lián)系在一起。經(jīng)典條件作用（classicalconditioning）指的是將一個(gè)中性刺激和一個(gè)能夠喚起特定反應(yīng)（要么令人厭惡的，要么具有獎(jiǎng)賞性）的刺激物聯(lián)系在一起的過程。通過反復(fù)地與能夠自然地喚起既定反應(yīng)的無條件刺激（US）相配對(duì)，條件刺激（CS）就可以成為無條件刺激的一個(gè)線索（cue），并引出相似或相關(guān)的反應(yīng)。這個(gè)過程顯然是具有進(jìn)化適應(yīng)性的，因?yàn)橛袡C(jī)體學(xué)習(xí)到了，某個(gè)刺激的出現(xiàn)就預(yù)示著某種威脅或者一些想要的東西可能會(huì)出現(xiàn)，并據(jù)此作出反應(yīng)。一旦某個(gè)刺激成為條件性的，它就可以通過匹配另一個(gè)中性刺激來引發(fā)新的學(xué)習(xí)，轉(zhuǎn)而這個(gè)中性刺激就可以跟條件刺激聯(lián)系在一起，誘發(fā)相似或者相關(guān)的反應(yīng)。\h\h[1]\h通過這樣一個(gè)高級(jí)條件反射的過程，更多的刺激可以跟想要的或者不想要的結(jié)果聯(lián)想在一起。同樣，通過刺激泛化，類似于條件刺激的刺激可以成為習(xí)得的線索，這樣，最終一個(gè)廣泛的刺激序列聯(lián)系在一起，喚起類似的反應(yīng)。舉例來說，對(duì)于鮮紅色襯衫的習(xí)得性恐懼可以讓一個(gè)人對(duì)環(huán)境中的任何紅色都產(chǎn)生焦慮或者恐懼的反應(yīng)。有一位叫莫妮卡的來訪者，她的案例可以用來詮釋這些原理。莫妮卡在治療報(bào)告中說，她在社會(huì)情境中感到焦慮和不安。對(duì)她的功能分析包括：觀察她的癥狀、探究上周她焦慮的特殊事件，以及當(dāng)她和看上去或聽起來比較挑剔的人打交道時(shí)，她帶有的生理喚醒和焦慮想法是怎樣的。她描述在她成長過程中，她的父親是非常挑剔的人，他會(huì)為一些事情批評(píng)她之后把注意力轉(zhuǎn)向其他人或者走開。在這個(gè)例子中，父母一方的關(guān)注及情感的撤離是一個(gè)條件刺激，很自然地引發(fā)了孩子的恐懼。這個(gè)條件刺激和父親的批評(píng)相匹配，導(dǎo)致莫妮卡對(duì)她父親的批評(píng)很焦慮，因?yàn)樗A(yù)期到了父親的注意力和情感的轉(zhuǎn)移。漸漸地，這些聯(lián)想被泛化，她開始對(duì)任何感覺到的挑剔都有類似的反應(yīng)，導(dǎo)致她在一個(gè)廣泛的社會(huì)情境里總感到焦慮。人們特別傾向于習(xí)得威脅信號(hào)，因?yàn)檫@是在辨識(shí)潛在的傷害和危險(xiǎn)標(biāo)記時(shí)，人類進(jìn)化出來的一種適應(yīng)性，這樣，人們就可以躲過這些傷害或者危險(xiǎn)。此外，有些人可能從生物學(xué)上就傾向于更容易、更牢固地習(xí)得威脅，所以也更傾向于焦慮（e.g.,Lonsdorfetal.,2009）。先前受到威脅的經(jīng)驗(yàn)，或者重要榜樣恐懼行為的示范，都會(huì)使一個(gè)人更加容易習(xí)得恐懼信號(hào)，從而泛化反應(yīng)（Mineka&Zinbarg，2006）。生物學(xué)上的、先前經(jīng)驗(yàn)以及模仿在其他類型的學(xué)習(xí)（比如，酒精和藥物的強(qiáng)化性質(zhì)）中也起到了作用（例如，Enoch，2007）。聯(lián)想學(xué)習(xí)的最初模型認(rèn)為：習(xí)得性聯(lián)想（對(duì)條件刺激）下的條件可以被消除，這樣一個(gè)有機(jī)體就不再對(duì)條件刺激作出反應(yīng)了，即使它和無條件刺激聯(lián)系在一起。更進(jìn)一步的研究指出，消退（extinction）這個(gè)詞是不太恰當(dāng)?shù)?，因?yàn)槭聦?shí)上聯(lián)想就不是非習(xí)得的，相反，新的、競爭的、無威脅的聯(lián)想是習(xí)得的。所以，在恐懼條件作用的情況中，反復(fù)地暴露在沒有無條件刺激的條件刺激下，將導(dǎo)致有機(jī)體對(duì)條件刺激的新的無威脅的聯(lián)想，這樣恐懼就不再是支配性的反應(yīng)了。因此，消退可以被認(rèn)為是一種抑制學(xué)習(xí)（inhibitorylearning）（Craskeetal.,2008），是一種抑制了之前聯(lián)想學(xué)習(xí)的聯(lián)想。瑞思考勒和瓦格納（RescorlaandWagner，1972）表示，當(dāng)期待的結(jié)果和發(fā)生的結(jié)果有差異的時(shí)候，學(xué)習(xí)是一種順應(yīng)（adjustment）。所以，消退試驗(yàn)促進(jìn)了新的學(xué)習(xí)，因?yàn)轭A(yù)期的聯(lián)想沒有發(fā)生，那么，條件刺激就可以和“非無條件刺激”聯(lián)系在一起了，而不是和無條件刺激聯(lián)系在一起。波頓等人（Boutonetal.,2006）最近回顧了文獻(xiàn)，文獻(xiàn)中認(rèn)為條件聯(lián)想和那些很可能導(dǎo)致消退和抑制學(xué)習(xí)更牢固的條件，都不是不經(jīng)學(xué)習(xí)而來的。動(dòng)物研究證實(shí)，即使在恐懼聯(lián)想廣泛消退之后，這些聯(lián)想依然會(huì)通過以下途徑繼續(xù)出現(xiàn)：（1）重新生效：當(dāng)條件刺激出現(xiàn)在與消退試驗(yàn)不同的情境下，對(duì)條件刺激的習(xí)得性聯(lián)想又回來了；（2）自然恢復(fù)，對(duì)條件刺激習(xí)得的聯(lián)想隨著時(shí)間推移又回來了；（3）恢復(fù)（reinstatement），在無條件刺激單獨(dú)出現(xiàn)之后，緊跟著出現(xiàn)條件刺激，對(duì)條件刺激習(xí)得的聯(lián)想就又回來了；（4）快速重新獲取，對(duì)先前消退的條件刺激的聯(lián)想在新的條件試驗(yàn)中習(xí)得特別快。所有這些現(xiàn)象說明，盡管有成功的消退，一個(gè)習(xí)得的恐懼聯(lián)想仍然會(huì)維持下去。波頓等人把這些研究成果當(dāng)成一個(gè)證明，證明消退學(xué)習(xí)是發(fā)生在具體情境中的；從進(jìn)化角度來看也講得通——人們很容易學(xué)習(xí)恐懼信號(hào)，然后泛化，但是對(duì)恐懼刺激的抑制反應(yīng)的學(xué)習(xí)還是更具情境性的。這說明了一個(gè)重要的生存功能，就是一個(gè)人不會(huì)過早地學(xué)習(xí)到一個(gè)既定刺激是安全的，僅僅因?yàn)樗谔囟ㄇ榫持惺前踩摹Ｈ欢?，它使得?xí)得的恐懼會(huì)重現(xiàn)，這對(duì)治療師在治療中預(yù)防復(fù)發(fā)很重要，所以來訪者要準(zhǔn)備好會(huì)復(fù)發(fā)，并能夠繼續(xù)接近所恐懼的刺激，促進(jìn)消退學(xué)習(xí)在更多情境中更加牢固。研究者還提議，在消退試驗(yàn)中恢復(fù)信號(hào)的呈現(xiàn)可以幫助消退（或抑制學(xué)習(xí)）推廣到不同的新情境中（Craskeetal.,2008）。雖然聯(lián)想學(xué)習(xí)經(jīng)常被描述為對(duì)外部刺激的習(xí)得聯(lián)系，但是同樣有很多證據(jù)證明，有機(jī)體可以學(xué)習(xí)對(duì)內(nèi)部刺激聯(lián)想（這部文獻(xiàn)的更多回顧在驚恐障礙的案例中找到，參見Boutonetal.,2001）。因此，人們自身的內(nèi)在感受也會(huì)成為威脅信號(hào)，使他們用焦慮來回應(yīng)，這樣又加強(qiáng)了這個(gè)信號(hào)，潛在地就導(dǎo)致了焦慮和恐慌的螺旋上升。從行為主義的視角來看，思維也可以跟無條件刺激聯(lián)想在一起。同樣，對(duì)于創(chuàng)傷事件的思維和記憶可以引發(fā)創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)，即便這個(gè)事件本身并沒出現(xiàn)。思維也可以有獎(jiǎng)賞性的聯(lián)想，以至于飲酒的想法可以導(dǎo)致酒精成癮的個(gè)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的條件反應(yīng)。因?yàn)檫@些內(nèi)在的信號(hào)超出了人們的操作性控制（他們并不能完全避免想喝酒的想法或者焦慮的感受），這些聯(lián)想尤其容易導(dǎo)致臨床問題。因此，學(xué)習(xí)對(duì)這些信號(hào)的新的聯(lián)想就是一個(gè)重要的治療目標(biāo)（就是學(xué)習(xí)對(duì)它們不作習(xí)慣性的反應(yīng)，后面將討論）。通過結(jié)果習(xí)得行為的概念化和干預(yù)也基于這一條原理：有機(jī)體通過他們行為的結(jié)果來學(xué)習(xí)。操作性學(xué)習(xí)的原理認(rèn)為一些結(jié)果（比如那些想要的）將會(huì)增加一個(gè)既有行為的頻率，或者強(qiáng)化這個(gè)行為；而另一些結(jié)果（比如那些不想要的）將會(huì)減少既有行為的頻率，或者懲罰這個(gè)行為。因此，任何頻繁的行為都被假定確實(shí)與有機(jī)體想要的結(jié)果聯(lián)系在一起，即使是明顯被假定為懲罰的結(jié)果。舉個(gè)例子，一個(gè)孩子發(fā)現(xiàn)吸引老師的注意是其想要的，就會(huì)持續(xù)地在班級(jí)里搗亂，因?yàn)樗蛩趽v亂之后受到的注意增加了這一行為的頻率，即便老師給予注意是想減少這種行為的頻率。操作性學(xué)習(xí)的好幾個(gè)方面都非常有助于理解來訪者身上常見的困難。首先，緊隨其后的結(jié)果一般比延遲的結(jié)果對(duì)行為有更強(qiáng)的影響。而且，這從進(jìn)化角度來說也講得通，因?yàn)楦咏粋€(gè)既有行為的結(jié)果更容易跟這一行為有因果關(guān)系。然而，這點(diǎn)通常會(huì)導(dǎo)致習(xí)慣性的行為，這習(xí)慣性的行為會(huì)帶來破壞性的長期結(jié)果，盡管緊接著的是想要的結(jié)果。藥物使用就是這些原理的經(jīng)典詮釋。通常使用藥物帶來很多想要的最初結(jié)果，比如增多的積極效果、減少的悲痛以及帶來社會(huì)聯(lián)結(jié)。這些是很強(qiáng)有力的應(yīng)急事件，使得減少使用的頻率非常困難，即便是個(gè)體意識(shí)到使用之后有很多有害的長期影響（比如，關(guān)系問題、職業(yè)問題和健康相關(guān)問題）。聯(lián)想學(xué)習(xí)也在藥物使用中起到作用，廣泛的信號(hào)和藥物使用聯(lián)系在一起，然后引發(fā)難以忽略的渴望。強(qiáng)化物和懲罰物是根據(jù)它們作用于行為的效果來定義的（比如它們是否分別增加或減少了行為的頻率）。一個(gè)人并不能假定既定結(jié)果必然地充當(dāng)強(qiáng)化物或者懲罰物，因?yàn)檫@個(gè)特定結(jié)果的價(jià)值是由個(gè)人決定的（并且很可能是基于學(xué)習(xí)史的）。所以，一個(gè)結(jié)果對(duì)一個(gè)個(gè)體可能起強(qiáng)化作用，因?yàn)樗鼈冎昂推渌袃r(jià)值的刺激相聯(lián)系，但對(duì)另一個(gè)個(gè)體也可能毫無意義，或是懲罰性的。在之前所舉的例子中，一個(gè)經(jīng)常從成人那里得到積極關(guān)注的孩子，因?yàn)椴划?dāng)行為受到斥責(zé)的負(fù)面關(guān)注不太可能會(huì)是強(qiáng)化性的，而可能產(chǎn)生老師所希望的懲罰效果。特定的面部表情和音調(diào)對(duì)一個(gè)人來說是強(qiáng)化的，是因?yàn)檫@個(gè)人將它們和有愛心的父母聯(lián)系在一起，但對(duì)另一個(gè)人來說可能是懲罰性的，是因?yàn)檫@個(gè)人的虐待性的父母也有著類似的表達(dá)模式。操作性術(shù)語經(jīng)?；煜捅徽`用的一個(gè)詞語就是正向的（positive）和負(fù)向的（negative）。正向強(qiáng)化（positivereinforcement）是指在一個(gè)行為之后出現(xiàn)某些東西，能夠增加這個(gè)行為再次發(fā)生的可能性（比如，在賣掉一輛汽車之后收到傭金可能提高一段時(shí)間的銷量），而負(fù)向強(qiáng)化（negativereinforcement）是指在一個(gè)行為之后移除某些東西，同樣增加這個(gè)行為再次發(fā)生的可能（比如，在吃藥以后頭疼有所減輕，會(huì)久而久之就會(huì)增加藥物的使用來對(duì)付頭疼）。通常，人們會(huì)錯(cuò)誤地使用負(fù)向強(qiáng)化，實(shí)際上他們的意思是懲罰，或者使某個(gè)行為再次出現(xiàn)的可能性減小這樣一個(gè)結(jié)果。負(fù)向強(qiáng)化經(jīng)常是臨床相關(guān)行為的一個(gè)功能。個(gè)體經(jīng)常采取能夠減少和消除他們痛苦感受或想法的行為，所以，負(fù)向地強(qiáng)化了這種行為，使得他們更有可能再次采取這種行為（對(duì)經(jīng)驗(yàn)性回避的廣泛評(píng)論將其看做是臨床問題的普遍功能，參見S.C.Hayes,Wilson,Gifford,Follette,&Strosahl，1996）。舉例來說，對(duì)威脅信號(hào)的一個(gè)自然的行為反應(yīng)就是逃跑或回避它們。由于個(gè)體體驗(yàn)到即刻的焦慮降低，這個(gè)行為便得到了負(fù)強(qiáng)化，使得避免的行為更可能再次發(fā)生。然而，這種回避通過干擾之前所描述的消退學(xué)習(xí)或抑制學(xué)習(xí)的過程而使得恐懼得以持續(xù)。用這種方式，個(gè)體會(huì)繼續(xù)體驗(yàn)到焦慮，這種焦慮不是來自真實(shí)的威脅信號(hào)，而是與過去的威脅相聯(lián)系的信號(hào)，因?yàn)樗麄兊牧?xí)慣性回避妨礙了對(duì)這一信號(hào)的非恐懼聯(lián)系的任何新學(xué)習(xí)。如前所述，藥物濫用可能由于最初的焦慮、抑郁、憤怒或其他痛苦情緒的減少或消除而被負(fù)強(qiáng)化，導(dǎo)致個(gè)體更容易再次喝酒或者用藥。事實(shí)上，治療之后，酒精使用不再那么厲害，跟負(fù)向效果的增加顯著聯(lián)系在一起（Witkiewitz&AracellizWillarroel，2009）。類似功能也被推薦到飲食障礙行為和蓄意自傷行為（一個(gè)回顧，參見Roemer&Orsillo，2009）。實(shí)證研究的結(jié)果顯示，廣泛的、靈活的行為庫比狹隘的、死板的行為庫更具適應(yīng)性（Drossel,Rummel,&Fisher，2009）。廣泛的、靈活的行為庫允許發(fā)生新的學(xué)習(xí)，即便環(huán)境變了，一個(gè)有機(jī)體也可以表現(xiàn)最佳功能，這樣，跟發(fā)生在先前的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)中相比，一個(gè)既有行為的結(jié)果就會(huì)有所不同。臨床問題可能被概念化為死板的、狹隘的行為庫，對(duì)這些行為庫的擴(kuò)張是必需的，可以幫助個(gè)體采取被其環(huán)境自然強(qiáng)化的行為。舉個(gè)例子，當(dāng)媽媽的憤怒可能升級(jí)為暴力的時(shí)候，喬在對(duì)憤怒的溝通中學(xué)會(huì)了撤離，這是一個(gè)適應(yīng)性的成長。然而，和他的伴侶在一起時(shí)，當(dāng)他察覺到即使是一丁點(diǎn)兒惱火，他現(xiàn)在就撤離，這個(gè)又被他的伴侶經(jīng)驗(yàn)為排斥，從而升級(jí)了他的負(fù)向情感體驗(yàn)，推動(dòng)了這對(duì)夫妻痛苦的循環(huán)。如果喬可以學(xué)習(xí)擴(kuò)大他的行為庫，那么當(dāng)他感覺到他的伴侶惱火的時(shí)候，就可以用直接溝通來替代了，這種新行為又被不斷增加的親密和合作所強(qiáng)化，反過來又減少了這對(duì)夫妻的痛苦。這樣，新行為就既被正強(qiáng)化，又被負(fù)強(qiáng)化了，這樣，隨著時(shí)間推移，它將逐漸變得越來越容易出現(xiàn)。信號(hào)也跟操作性學(xué)習(xí)有關(guān)。一個(gè)與導(dǎo)致特定結(jié)果的既有行為聯(lián)系在一起的鑒別刺激，會(huì)成為顯現(xiàn)或抑制目標(biāo)行為的信號(hào)。這樣，與一個(gè)可能強(qiáng)化特定行為的父母或老師在一起時(shí)，個(gè)體可以學(xué)習(xí)用特定的方式表現(xiàn)；與一個(gè)可能懲罰特定行為的父母或老師在一起時(shí)，個(gè)體可以抑制這些行為。對(duì)信號(hào)和環(huán)境敏感的行為模式尤其可能是有問題的，并且經(jīng)常成為臨床咨詢的源頭。在喬的案例中，他從母親那里習(xí)得的行為成為一個(gè)泛化模式，他對(duì)他伴侶呈現(xiàn)出來的信號(hào)并不能作出特定的回應(yīng)，這恰恰表示另一個(gè)不同的行為將會(huì)是適合的。當(dāng)和喬工作的時(shí)候，治療的目標(biāo)是幫助他發(fā)展新的行為，這些行為對(duì)他伴侶的新奇刺激比較敏感。對(duì)于其他的來訪者，目標(biāo)就是減少刺激和行為之間的聯(lián)系。舉例來說，很多具有經(jīng)驗(yàn)性回避功能的行為都是被內(nèi)在刺激提示的，比如被喚醒、焦慮的想法或者負(fù)向感情。久而久之，個(gè)體就學(xué)會(huì)了對(duì)這些信號(hào)作出行為上的一貫反應(yīng)，在這些行為之后緊隨著至少是輕微的痛苦減少，這又更進(jìn)一步地強(qiáng)化了行為。然而，這些行為會(huì)引起長期的困難，包括維持條件性焦慮，就如之前提到過的。所以，治療可能聚焦于對(duì)信號(hào)（內(nèi)在和外在的）的暴露和對(duì)習(xí)得反應(yīng)的干預(yù)或反應(yīng)干預(yù)。舉個(gè)例子，賈米拉報(bào)告了反復(fù)發(fā)生的強(qiáng)迫性思維，即細(xì)菌在她們家引起了疾病，而用強(qiáng)迫清潔來習(xí)慣性地回應(yīng)這些想法。在治療中，她慢慢學(xué)習(xí)去關(guān)注這些想法和她想去清潔的沖動(dòng)，但卻不能用清潔去回應(yīng)它們。隨著時(shí)間推移，雖然她仍然時(shí)不時(shí)地有這些想法，但它們并沒有很緊密地和清潔的沖動(dòng)綁在一起，而且她完全可以投入到她生活中其他的方面。早期信號(hào)檢測是新學(xué)習(xí)的一個(gè)重要元素。隨著回應(yīng)的習(xí)慣模式被識(shí)別出來，治療師和來訪者運(yùn)用監(jiān)控和對(duì)前一周的回顧來識(shí)別這些行為模式的早期信號(hào)。當(dāng)回應(yīng)模式在循環(huán)中被越來越早地識(shí)別出來，就更容易練習(xí)可供替代的行為和發(fā)展出新的反應(yīng)模式。舉例來說，如果一個(gè)來訪者注意到了他的肩膀體驗(yàn)到緊張，那么在那一刻實(shí)施放松療法就會(huì)更容易，如果他要等待他的焦慮想法和反應(yīng)螺旋上升為更高一級(jí)的焦慮，那就要麻煩得多。在這個(gè)循環(huán)中的任何一點(diǎn)都可以練習(xí)新的反應(yīng)，但是更早地應(yīng)用會(huì)更容易得到想要的結(jié)果，從而強(qiáng)化新行為。行為治療師通常強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化策略而反對(duì)懲罰策略，這里有很多原因（Drossel,Rummel,&Fisher，2009）。首先，懲罰通常和負(fù)向情緒反應(yīng)相聯(lián)系，這又會(huì)讓人聯(lián)想到實(shí)施懲罰的人。所以，懲罰可能在治療關(guān)系中有負(fù)面效果。而且，懲罰也只是減少了行為的頻率，并沒有促進(jìn)替代性的適應(yīng)行為。所以，懲罰更進(jìn)一步地使行為庫狹窄了而不是拓寬了。每一個(gè)行為之所以發(fā)生在既定的情境中，就是因?yàn)樗鼈兒蛷?qiáng)化物的聯(lián)系比它們和懲罰物的聯(lián)系更強(qiáng)，也因?yàn)樘娲男袨楹蛷?qiáng)化物的聯(lián)系更弱。因此加強(qiáng)與一個(gè)可選的、不相容的行為的強(qiáng)化聯(lián)系也將減少目標(biāo)行為的可能性，而不需要引進(jìn)不太想要的與懲罰相關(guān)的人或物。如前所述，產(chǎn)生影響的強(qiáng)化物的性質(zhì)，對(duì)個(gè)體來說是特定的，對(duì)既定情境來說也是特定的。對(duì)于確定有可能增加想要的行為的頻率有什么結(jié)果，謹(jǐn)慎的功能分析是必需的。自然強(qiáng)化物比仿真或人造的強(qiáng)化物更加強(qiáng)有力，因?yàn)樗鼈兏菀壮霈F(xiàn)在來訪者的環(huán)境中，并將在治療外幫助來訪者維持新行為。社會(huì)強(qiáng)化物——或者來自他人的關(guān)注、致謝、表揚(yáng)和認(rèn)可，是特別有力的強(qiáng)化方式，因?yàn)槿藗冏匀坏貙ふ疫@些結(jié)果，而且它們自然地發(fā)生在人們的環(huán)境中（Spiegler&Guevremont，2010）。然而，科倫伯格和蔡（Kohlenberg&Tsai，1995）提供了一個(gè)有效的臨床佐證，關(guān)于社會(huì)強(qiáng)化物在治療中是如何也能成為人造的或仿真的。當(dāng)與一個(gè)表達(dá)憤怒有困難的來訪者工作時(shí)，治療師可能會(huì)傾向于對(duì)憤怒的表達(dá)予以微笑的回應(yīng)，并說“我很高興你和我分享了那些感受?！比欢趤碓L者的生活中不太會(huì)有人對(duì)此類溝通做出類似的回應(yīng)。但是，如果治療師致力于來訪者憤怒的源頭，并試圖一致地處理它，這種更加自然的可能性（contingency）將被保持在來訪者的生活中。當(dāng)行為的正向結(jié)果是長期的，并且不是自動(dòng)地影響行為時(shí)，治療可以被用來增加這些行為的強(qiáng)化價(jià)值。從行為主義的視角來看，對(duì)行為的強(qiáng)化價(jià)值的改變是提升動(dòng)力的一種方式（Drossel,Rummel,&Fisher，2009）。舉個(gè)例子，動(dòng)機(jī)訪談技術(shù)（Miller&Rollnick，2002）是幫助來訪者識(shí)別現(xiàn)有行為與長期目標(biāo)或價(jià)值不一致的方式。這個(gè)過程將可能有助于減少目標(biāo)不一致行為的強(qiáng)化特征（比如回避社會(huì)交往或者過度飲酒），同時(shí)增加目標(biāo)一致行為的強(qiáng)化特征（比如，開始社會(huì)接觸或選擇不去喝酒）。同樣，價(jià)值澄清，是接納承諾療法的一個(gè)元素，也是其他以接納為基礎(chǔ)的行為療法的元素（比如，K.G.Wilson&Murrell，2004），它幫助來訪者識(shí)別什么對(duì)他們來說有個(gè)人意義（比如對(duì)一個(gè)家庭成員保持回應(yīng)，或者追求一份智力上有挑戰(zhàn)性的工作）。與意義的連接可以提高行為的強(qiáng)化特征，這些行為（比如坐下來寫東西）并沒有被立即強(qiáng)有力地強(qiáng)化，同時(shí)也抑制了更容易被強(qiáng)化但被個(gè)體認(rèn)為不太有價(jià)值的行為。有趣的是，人們自己的行為可以被當(dāng)做其他行為的強(qiáng)化物。普雷馬克原理（Premackprinciple）指出一個(gè)一致的發(fā)現(xiàn)，低頻行為之后肯定發(fā)生的高頻行為將增加低頻行為的頻率（Premack，1965）。舉例來說，假如我們?cè)趯戇@本文的時(shí)候發(fā)現(xiàn)，坐下來寫作是一個(gè)低頻行為，而查收郵件是一個(gè)高頻行為，如果我們打算在寫作60分鐘之后才查收郵件，查收郵件就會(huì)強(qiáng)化我們的寫作行為，我們就會(huì)開始更高頻地坐下來寫作。施皮格勒和格紋蒙特（SpieglerandGuevremont，2010）提供了一個(gè)精神病患者的例子，她不參與任何社會(huì)行為，僅有的頻發(fā)行為就是坐在椅子上。當(dāng)醫(yī)院的工作人員引進(jìn)了應(yīng)急方案，她只能在參加某類社會(huì)互動(dòng)之后才能坐在椅子上，然后漸漸地增加坐在椅子上所需要的社會(huì)互動(dòng)的時(shí)間長度（開始是2分鐘），3周內(nèi)，這個(gè)病人花在交際上的時(shí)間比坐在椅子上的時(shí)間增多了。不同的強(qiáng)化安排產(chǎn)生不同的回應(yīng)模式。持續(xù)的強(qiáng)化，或者每當(dāng)行為出現(xiàn)時(shí)就強(qiáng)化，對(duì)于新行為的習(xí)得最有幫助。然而，一旦某個(gè)行為已經(jīng)建立，那么間歇性的強(qiáng)化，或者僅僅當(dāng)行為出現(xiàn)的某些時(shí)候進(jìn)行強(qiáng)化，則會(huì)導(dǎo)致更加牢固的行為，這一行為更容易隨時(shí)間推移而持續(xù)下去并出現(xiàn)在不同的情境中。一個(gè)間歇性的進(jìn)程安排與人們生活中自然出現(xiàn)的強(qiáng)化是類似的。通常，一個(gè)問題行為的持續(xù)可以通過過去間歇性強(qiáng)化的經(jīng)驗(yàn)而得到理解。舉例來說，人們經(jīng)常在結(jié)束一段關(guān)系上存在困難，因?yàn)檫@段關(guān)系中偶爾是極其正向的（因此有很強(qiáng)的強(qiáng)化作用），盡管更長的時(shí)間是負(fù)向的（因此沒有任何強(qiáng)化作用）。這個(gè)現(xiàn)象可以有助于解釋人們?yōu)槭裁戳粼谂按P(guān)系中——在虐待爆發(fā)之后往往有一個(gè)“蜜月期”，這是非常有力的強(qiáng)化，導(dǎo)致受害者停留在關(guān)系里面。當(dāng)試圖去拓展來訪者的行為庫時(shí)，個(gè)體展示既有行為的能力也是重要的考慮因素。通常使行為庫變窄的學(xué)習(xí)史也不能促進(jìn)重要技能的學(xué)習(xí)，比如情緒覺察和調(diào)節(jié)（cf.Linehan，1993a）或者社交技能。這些技能缺陷又進(jìn)一步阻礙了新的學(xué)習(xí)，因?yàn)閷?duì)來訪者來說，靠其自身環(huán)境自然強(qiáng)化的方式來行事是困難的。假若這樣，對(duì)技能的指導(dǎo)也是治療的一個(gè)重要部分（在第4章中闡述）。但是，我們并不能在教學(xué)指導(dǎo)中獲取人類自然地回應(yīng)社會(huì)情境中的精細(xì)刺激（Drossel,Garrison-Diehn&Fisher，2009），所以行為學(xué)習(xí)是技能訓(xùn)練的一個(gè)重要方面。此外，對(duì)于完成一個(gè)技能，自然強(qiáng)化物（比如，在來訪者描述情緒體驗(yàn)的時(shí)候給予理解的表達(dá)）比人工強(qiáng)化物（比如，言語的表揚(yáng)）更加有力，盡管人工強(qiáng)化物在建立一個(gè)新的學(xué)習(xí)行為時(shí)也是有用的。通過觀察習(xí)得早期行為療法都聚焦于將直接經(jīng)驗(yàn)看作學(xué)習(xí)的主要來源。但是，班杜拉（1977b）指出個(gè)體可以替代性地學(xué)習(xí)，就像從直接經(jīng)驗(yàn)中學(xué)習(xí)一樣。大量研究證明，聯(lián)想學(xué)習(xí)和操作性學(xué)習(xí)都可以通過觀察發(fā)生。一組經(jīng)典研究顯示，即使是猴子，也可以通過觀察另一只猴子對(duì)刺激的恐懼反應(yīng)來學(xué)會(huì)將恐懼和刺激（這里指的是蛇，當(dāng)一只實(shí)驗(yàn)室飼養(yǎng)的猴子先前沒有任何跟蛇有關(guān)的經(jīng)驗(yàn)）相聯(lián)系（M.Cook,Mineka,Wolkenstein&Laitsch，1985）。在一只猴子還沒有接觸恐懼模仿之前，如果它觀察了一只猴子對(duì)蛇并不是恐懼的反應(yīng)，那么這只猴子也可以被灌輸?shù)钟謶值膶W(xué)習(xí)，這表明了模仿也可以灌輸?shù)钟謶值膶W(xué)習(xí)（Mineka&Cook，1986）。這些研究成果（和人類文獻(xiàn)的一致研究成果）表明，個(gè)體可以學(xué)會(huì)對(duì)特定的情境和信號(hào)恐懼，是因?yàn)閺母改富蛩麄兩杏杏绊懥Φ钠渌四抢锬７聛淼模绻麄兩钪械娜藢?duì)潛在的威脅信號(hào)和情境示范接近的行為，他們也可以學(xué)會(huì)對(duì)信號(hào)和情境不害怕。班杜拉的經(jīng)典波波玩偶（Bobodoll）研究揭示了操作學(xué)習(xí)也可以被觀察學(xué)習(xí)。在一項(xiàng)研究中（Bandura，1965），孩子們觀看一部影片，在影片中模特對(duì)波波玩偶表現(xiàn)出攻擊行為，這種攻擊行為或被強(qiáng)化，或被懲罰或沒有意外事件發(fā)生。在接下來的自由玩耍階段，那些觀察到模特行為被強(qiáng)化的孩子們更傾向于模仿攻擊行為，觀察到模特因此被懲罰的孩子則不太會(huì)這么做。這些研究結(jié)果通常證明了，對(duì)某些人來說，目擊了攻擊行為將會(huì)導(dǎo)致攻擊行為。更廣泛地說，一個(gè)人由觀察他人而獲得學(xué)習(xí)的能力，將會(huì)導(dǎo)致他人對(duì)個(gè)體發(fā)展出來的行為模式產(chǎn)生潛在的重要影響。觀察學(xué)習(xí)也解釋了社會(huì)影響的一個(gè)機(jī)制，因?yàn)槊襟w影響提供了要被強(qiáng)化的行為模范、要被懲罰的行為模范，以及那些社會(huì)上對(duì)強(qiáng)化物擁有更多控制的特質(zhì)。言語學(xué)習(xí)雖然很多行為原理都可以在動(dòng)物和人類身上進(jìn)行研究，但是語言很明顯是人類經(jīng)驗(yàn)的一個(gè)重要方面，它在學(xué)習(xí)中的作用也需要被提到。人類可以僅僅通過他們所信任的人的描述來學(xué)習(xí)關(guān)于聯(lián)系和結(jié)果。這種規(guī)則學(xué)習(xí)可以使個(gè)體表現(xiàn)出從沒有在自己生活中參與過的行為，也可以抑制表現(xiàn)其他的行為，即使沒有經(jīng)歷過任何基于突發(fā)事件的學(xué)習(xí)。雖然這種從教導(dǎo)中獲得學(xué)習(xí)的能力是適應(yīng)性的——一個(gè)人沒有經(jīng)歷被汽車撞或者目擊有人被汽車撞，也可以學(xué)會(huì)左右張望著過馬路——但是它也呈現(xiàn)出一些潛在的挑戰(zhàn)。規(guī)則（rule-governed）的學(xué)習(xí)特別容易對(duì)突發(fā)事件遲鈍，以至于一個(gè)人在沒有經(jīng)歷那些突發(fā)事件時(shí)，也會(huì)繼續(xù)被關(guān)于意外事件的信念所指引，事實(shí)上，這些意外事件可能是不準(zhǔn)確的（這段講話的回顧，參見S.C.Hayes,Strosahl,&Wilson，1999）。如果規(guī)則教導(dǎo)一個(gè)人不要表現(xiàn)某些行為，這個(gè)人就不會(huì)直接經(jīng)驗(yàn)到這些行為會(huì)有多令人滿意。治療的目標(biāo)之一通常是幫助來訪者認(rèn)識(shí)到他們是按照他們被教導(dǎo)的去表現(xiàn)，但那并不符合他們自己對(duì)突發(fā)事件的經(jīng)驗(yàn)。舉例來說，在多米尼克的成長過程中，他的父母明確地教導(dǎo)他，情感上的脆弱會(huì)招致其他人的蔑視，應(yīng)當(dāng)避免。結(jié)果，他形成了在生活中對(duì)他人隱藏情感痛苦的模式。每當(dāng)一些苦惱的事情發(fā)生時(shí)，他沒有對(duì)此作出一個(gè)情緒反應(yīng)，從而收到了來自父母的表揚(yáng)和更多的喜歡，于是多米尼克因?yàn)樗摹扒楦辛α俊钡玫搅藦?qiáng)化。到了成年，多米尼克努力地培養(yǎng)親密的人際關(guān)系，但他的父母和朋友時(shí)常說，他們發(fā)現(xiàn)多尼米克表現(xiàn)得有些疏遠(yuǎn)或不親密，這使得他們感到與他有種距離感。在治療中，多米尼克表達(dá)了情緒親密的強(qiáng)烈愿望，并對(duì)其他人對(duì)他的反應(yīng)感到困惑。但是，當(dāng)他開始識(shí)別自己痛苦發(fā)生時(shí)的回應(yīng)模式，他便能夠看到自己重復(fù)出現(xiàn)的思維，諸如“人們并不喜歡圍著一個(gè)情緒低谷的人”或者“沒有人想要看到我情緒崩潰”。這些是父母教給他的規(guī)條，并一直指引他的行為，即便他周圍的人明確地指出這些將不再適用。當(dāng)他越來越意識(shí)到這點(diǎn)時(shí)，他開始嘗試新的行為，比如和他生活中的人分享情緒反應(yīng)。這些新的行為被不斷增加的親密感所強(qiáng)化，這種親密感幫助他進(jìn)一步發(fā)展和鞏固這些新的、更具適應(yīng)性的行為模式。規(guī)則指導(dǎo)的行為可能對(duì)不斷變化的突發(fā)事件是僵硬的和非回應(yīng)性的，所以它可能是有問題的。但是，言語指導(dǎo)可以在不斷變化的回應(yīng)模式中起到作用，幫助建立新的、更靈活的模式。在治療中，來訪者和治療師可能提出假設(shè)，行為改變對(duì)個(gè)體來說應(yīng)該是更具適應(yīng)性的和滿足性的。這種言語上的假設(shè)可以幫助來訪者實(shí)施新的行為，并抑制對(duì)特定信號(hào)的習(xí)慣性行為反應(yīng)。這些改變最終將需要環(huán)境的強(qiáng)化才能得以留存下來，變得更適應(yīng)、更靈活，但是言語指導(dǎo)在初期行為改變中會(huì)比較有用。學(xué)習(xí)史的作用雖然功能分析的焦點(diǎn)是當(dāng)前的、維持行為的因素，但是強(qiáng)化的歷史在理解現(xiàn)在的臨床問題上也起到重要作用。舉個(gè)例子，大量關(guān)于動(dòng)物和人類的研究證實(shí)，對(duì)操作性行為的不強(qiáng)化這一歷史對(duì)當(dāng)前的不作為起到作用。在一項(xiàng)經(jīng)典的研究中，狗被暴露在不可逃脫的電擊中，當(dāng)它們按動(dòng)杠桿時(shí)，它們所受到的電擊并沒有終止。而當(dāng)它們被放到一個(gè)新的環(huán)境中，可以逃脫和避免電擊，但它們卻躺在那里發(fā)出嗚嗚聲，它們學(xué)習(xí)到自身的行為并不能控制電擊的發(fā)生（Overmier&Seligman，1967）。這種習(xí)得性無助為解釋抑郁癥狀提供了有用模型。曾經(jīng)經(jīng)歷過對(duì)自身行為極少的正向或負(fù)向的強(qiáng)化的人，很可能學(xué)會(huì)不去從事操作性的行為，變得行為上無作為，通過減少與潛在強(qiáng)化物的任何接觸來使抑郁癥狀持續(xù)。行為激活（在第4章中描述）是一個(gè)針對(duì)習(xí)得性無助的治療方法，通過促進(jìn)增加的行為和增加行為與強(qiáng)化物之間的接觸來實(shí)現(xiàn)。這個(gè)模式同樣有助于理解邊緣群體的潛在的心理后果，他們長期體驗(yàn)到對(duì)強(qiáng)化物缺乏控制，并把這種失控視為系統(tǒng)壓迫的結(jié)果。大量研究也證明先前學(xué)習(xí)史在焦慮癥發(fā)展中起到重要作用（一個(gè)評(píng)論，參見Mineka&Zinbarg，2006）。舉例來說，在沒有無條件刺激的情況下，先暴露于一個(gè)可能的條件刺激，可以種下抵御恐懼發(fā)展的疫苗。研究發(fā)現(xiàn)，之前與牙科醫(yī)生之間有過更多非創(chuàng)傷性體驗(yàn)的孩子，比起那些與牙科醫(yī)生之間有更少非創(chuàng)傷性體驗(yàn)的孩子，在一個(gè)負(fù)向事件之后更不容易發(fā)展出牙科焦慮癥（Kent，1997）。這項(xiàng)研究結(jié)果和之前描述的觀察學(xué)習(xí)研究的結(jié)果是一致的，在觀察學(xué)習(xí)的研究中，通過先前被暴露在非恐懼的模式下，猴子被種下了抵御恐懼蛇的疫苗（Mineka&Cook，1986）。此外，對(duì)強(qiáng)化物的掌握和控制的歷史也可以幫助種下抵御恐懼情境發(fā)展的疫苗。在一項(xiàng)經(jīng)典研究中，明納卡、貢納和錢普博克斯（Mineka,Gunnar,&Champoux，1986）發(fā)現(xiàn)，同是幾個(gè)月大的猴子，對(duì)食物和水有很好控制的猴子比那些對(duì)強(qiáng)化物沒有很好控制的猴子顯示出更少的恐懼和更多的探索行為。認(rèn)知在行為療法中的作用認(rèn)知的作用，一直是行為治療師們之間一個(gè)重要的討論話題。起初，像第2章里說的那樣，行為療法主要聚焦于人類行為的動(dòng)物模型，在理解臨床問題時(shí)主要關(guān)注刺激、反應(yīng)和結(jié)果。當(dāng)學(xué)習(xí)模型發(fā)展并壯大起來時(shí)，更多的關(guān)注點(diǎn)放在了認(rèn)知建構(gòu)上，比如注意力和記憶。一些理論家（如班杜拉）指出，個(gè)體對(duì)在特定情境中將要出現(xiàn)的突發(fā)事件形成了一些預(yù)期，更普遍的是，這些預(yù)期在學(xué)習(xí)過程中也起作用。臨床問題也可以部分地被理解為特定預(yù)期的發(fā)展所產(chǎn)生的一種結(jié)果，這些預(yù)期會(huì)限制適應(yīng)行為的產(chǎn)生。一些理論家也指出，線索和結(jié)果或者它們的刺激價(jià)值，對(duì)個(gè)體的行為有著重要的影響。習(xí)得性預(yù)期（基于先前的直接經(jīng)驗(yàn)、模仿和言語指導(dǎo)）通常在行為模仿中起到重大作用。習(xí)得性預(yù)期包括與外部環(huán)境相關(guān)的預(yù)期（比如其他人是如何對(duì)特定人際行為作出反應(yīng)的，或者個(gè)體的預(yù)期對(duì)其所處環(huán)境產(chǎn)生的作用），也包括與個(gè)體有效回應(yīng)環(huán)境的能力有關(guān)的預(yù)期。班杜拉（1977a）的自我效能理論認(rèn)為，個(gè)體的行為是受到與其參與某些任務(wù)之能力（勝任力）有關(guān)的預(yù)期的影響，還受到這些行為之結(jié)果的影響。所以，個(gè)體學(xué)會(huì)了預(yù)期他們?cè)诃h(huán)境中是起作用的還是不起作用的，而且這種預(yù)期還會(huì)影響他們將來的表現(xiàn)。根據(jù)班杜拉的理論，直接經(jīng)驗(yàn)對(duì)自我效能將產(chǎn)生最有力的影響，盡管模仿和社會(huì)勸導(dǎo)也將影響個(gè)體的自我效能。很多行為策略（比如暴露療法、行為激活）都可以理解為通過鼓勵(lì)來訪者的經(jīng)驗(yàn)來增強(qiáng)他或她的自我效能，這些經(jīng)驗(yàn)證明了他或她有能力參與被環(huán)境中的突發(fā)事件所強(qiáng)化的行為。正如第2章中回顧的，很多行為治療師都把他們的模型擴(kuò)展到一個(gè)包括更寬泛的術(shù)語認(rèn)知-行為療法（cognitive-behavioraltherapy）之下，這一點(diǎn)克拉斯克有深入的描述（Craske，2010）。在這把大傘下，治療師們同意了大量關(guān)于認(rèn)知作用的觀點(diǎn)。從傳統(tǒng)的行為角度來說，思維是功能分析的一部分，但它們并不在任何一個(gè)組成部分之上享有特權(quán)（比如行為或感受；Drossel,Rummel,&Fisher，2009）。換句話說，思維并不是必需的原因，而是像其他任何行為一樣體現(xiàn)了一種功能。言語學(xué)習(xí)的行為理論最近通過關(guān)系框架理論得到了進(jìn)一步的發(fā)展（Hayes,BarnesHolmes,&Roche，2001），關(guān)系框架理論描述了人類學(xué)習(xí)雙向關(guān)系的途徑，這樣內(nèi)部刺激（如思維和意象）就與它們所代表的事件起到同樣的作用。照這樣說，“我是不可愛的，并將孤獨(dú)終了”這樣的想法，與實(shí)際經(jīng)驗(yàn)到的排斥和社會(huì)孤立，可以引發(fā)相同的回應(yīng)，并以類似的方式影響行為。信息加工理論也是在認(rèn)知行為理論的名義下得到發(fā)展。這些模型通過吸納關(guān)于注意、編碼和檢索的研究，將意義元素作為學(xué)習(xí)的重要部分，擴(kuò)展了傳統(tǒng)的刺激、反應(yīng)和結(jié)果模型。例如，焦慮的信息加工模型指出，對(duì)威脅信號(hào)的關(guān)注偏愛以及將不明確的情境理解為危險(xiǎn)的解釋偏好，危險(xiǎn)地提高了焦慮個(gè)體遭遇威脅的頻率，然后進(jìn)一步加強(qiáng)了他們的焦慮反應(yīng)，并阻礙了學(xué)習(xí)新的無威脅信息的可能性（評(píng)論參見McNally&Reese，2008）。福阿和科扎克（Foa&Kozak，1986）的情緒加工理論在焦慮癥的行為療法中是特別有影響力的信息加工模型。福阿和科扎克從信息加工研究和理論中獲益，并擴(kuò)大了恐懼學(xué)習(xí)的刺激反應(yīng)概念模型，他們提出，恐懼聯(lián)想發(fā)生在一個(gè)包含刺激、反應(yīng)和意義元素（比如“我將要死去”“我不能容忍這種感受”）的恐懼網(wǎng)絡(luò)中。根據(jù)這個(gè)模型，條件性體驗(yàn)使得這些元素之間彼此相連，經(jīng)驗(yàn)了其中一個(gè)就會(huì)使得另外兩個(gè)元素也發(fā)生效用。回避阻礙了新的學(xué)習(xí)，使得這個(gè)網(wǎng)絡(luò)中與恐懼相關(guān)的元素，在沒有其他競爭性的非恐懼的聯(lián)想來調(diào)節(jié)反應(yīng)的情況下，依然很緊密地聯(lián)系著。根據(jù)這個(gè)模型，成功的治療應(yīng)該是包括充分激活這個(gè)恐懼網(wǎng)絡(luò)，并吸收新的正確的信息。這個(gè)情緒加工過程將帶來恐懼網(wǎng)絡(luò)的改變，這樣元素就可以跟非威脅的反應(yīng)和意義相聯(lián)結(jié)了，減少了恐懼反應(yīng)。福阿和科扎克認(rèn)為成功暴露的標(biāo)志有（a）最初的恐懼反應(yīng)（意味著激活恐懼網(wǎng)絡(luò)），（b）面談和面談間隔中恐懼反應(yīng)的減少（意味著接收了正確的信息）。然而，這個(gè)理論的最新發(fā)展指出，事實(shí)上，在面談中接收到新信息并不一定帶來恐懼反應(yīng)的減少，（Foa,Huppert,&Cahill，2006）。在他們對(duì)暴露研究的大量檢閱中，克拉斯克等人（Craskeetal.,2008）指出，信息并不總是和提出來的成功暴露的標(biāo)準(zhǔn)相一致。這些作者反而覺得暴露療法是有效的，因?yàn)樗峁┝艘粋€(gè)抑制學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)（通過發(fā)展出相抵觸的，與非威脅相關(guān)的聯(lián)想），也提供了一個(gè)機(jī)會(huì)發(fā)展對(duì)恐懼和焦慮的承受力。其他認(rèn)知行為理論在進(jìn)化中把想法歸納為臨床問題的一個(gè)成因。根據(jù)這些模型（比如Beck，1976），事件引發(fā)了某些信念或自動(dòng)思維（經(jīng)常基于思維的歪曲化，比如過度概括或二分法思維），然后又產(chǎn)生情緒和行為。這些信念和自動(dòng)思維被認(rèn)為根植于個(gè)體的心理模式，包括影響情緒和行為的假設(shè)和預(yù)期，這些假設(shè)和預(yù)期通過影響信息被感知、編碼和回憶的方式來影響情緒和行為（Beck，1993）。這些認(rèn)知理論強(qiáng)調(diào)不斷增強(qiáng)的對(duì)自動(dòng)思維的覺察很重要，鑒別它們所呈現(xiàn)出來的扭曲，并質(zhì)疑它們，以改變隨后的結(jié)果也很重要。從這種傳統(tǒng)出來的治療師投入到廣泛的臨床策略（第4章將簡述，克拉斯克描述更深，2010）中，這些臨床策略在關(guān)注度上是有所不同的，它們所關(guān)注的是不斷變化的認(rèn)知、意識(shí)到這些認(rèn)知以及更加靈活地回應(yīng)它們。行為療法最新的發(fā)展有一個(gè)明確的重點(diǎn)，是放在對(duì)想法的接納上，而不是努力去質(zhì)疑和改變想法（參見Herbert,Forman,&Englund，2009）。這些接納行為療法源于一系列的理論背景，但是共享一個(gè)關(guān)于認(rèn)知的觀點(diǎn)，在這個(gè)觀點(diǎn)中，困境形成的原因是個(gè)人和其自身想法的關(guān)系的本質(zhì)，而不一定是想法的內(nèi)容本身（例如，S.C.Hayes,Strosahl,&Wilson，1999；Segal等人，2002）。換句話說，這些治療聚焦于“改變之前與想法和感受相關(guān)的規(guī)則的功能”（Drossel,Rummel,&Fisher，2009，第35頁），而不是改變他們的頻率。所以，這些方法和傳統(tǒng)的行為主義的觀點(diǎn)是一致的，把想法看做是隱性行為，隱性行為在維持臨床相關(guān)行為上起到重要作用，但并不優(yōu)先于其他行為作為源頭因素。認(rèn)知方法的共性雖然在治療中關(guān)于最為精準(zhǔn)和有效地概念化、了解認(rèn)知還有很多爭論，但是關(guān)于認(rèn)知在方法上的重要共性已經(jīng)出現(xiàn)了，即便是跨越行為療法中的不同視角（比如Arch&Craske，2008）。蒂斯代爾等人（Teasdaleetal.,2002）發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)認(rèn)知療法和正念認(rèn)知療法都跟不斷增強(qiáng)的元認(rèn)知覺察和去中心化（把思維看做是心理現(xiàn)象而不是真相和本質(zhì)的指示）有關(guān)，這一點(diǎn)解釋了抑郁復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的降低。那就是說，通過改變想法的前期功能，識(shí)別和質(zhì)疑想法的過程以及增強(qiáng)對(duì)想法的覺察和接受的過程都是有效的（換句話說，就是改變個(gè)體對(duì)這些想法的反應(yīng)和在想法之后他們所參與的行為）。例如，薩米來治療是因?yàn)樗械缴鐣?huì)孤立和孤獨(dú)。通過檢測，她發(fā)現(xiàn)當(dāng)社會(huì)化機(jī)會(huì)出現(xiàn)的時(shí)候，她會(huì)迅速產(chǎn)生一個(gè)想法，就是她可能并不那么容易和人建立聯(lián)系，所以，他們會(huì)不喜歡她。在這些想法之后，她通常選擇拒絕社會(huì)化的機(jī)會(huì)。時(shí)間久了，她開始能夠注意到這些想法，還有她拒絕社會(huì)邀請(qǐng)的沖動(dòng)，這個(gè)沖動(dòng)經(jīng)常和這些想法聯(lián)系在一起。她開始選擇作為社會(huì)一員去參與，不管她的不舒服和恐懼。通過培養(yǎng)對(duì)她的內(nèi)在感受的接納，而不是試圖改變她的想法，她就可以做出改變。然而，如果治療引入質(zhì)疑這個(gè)認(rèn)知，并且產(chǎn)生同等的或更有可能性的替代的認(rèn)知，同樣的結(jié)果也可能發(fā)生，這樣同樣可以引導(dǎo)她變得更加去中心化，并可以投入?yún)⑴c到忽略想法的行為中。在行為療法中，認(rèn)知方法上的另一個(gè)共性強(qiáng)調(diào)體驗(yàn)性學(xué)習(xí)的重要性。在傳統(tǒng)的認(rèn)知療法中，行為實(shí)驗(yàn)在質(zhì)疑認(rèn)知和發(fā)展新的替代認(rèn)知的過程中起到重要作用。在行為策略中，即便會(huì)用到言語指導(dǎo)，但最得力的和最靈活的學(xué)習(xí)方式還是直接經(jīng)驗(yàn)，因?yàn)樗箓€(gè)體直接接觸自然的突發(fā)事件，那將鞏固行為的改變，并考慮對(duì)不斷變化的情境做出靈活反應(yīng)。在認(rèn)知療法中強(qiáng)調(diào)經(jīng)驗(yàn)，重點(diǎn)在于熱認(rèn)知（hotcognition），或跟情緒反應(yīng)緊密相連的認(rèn)知，而不是冷認(rèn)知（coldcognitions），或更加分離的思維模式。強(qiáng)調(diào)跟情緒反應(yīng)相聯(lián)系的思維使得情緒暴露幾乎成為嚴(yán)格意義上認(rèn)知療法的一個(gè)重要部分。（Arch&Craske，2008）。所以，所有這些方法可能都包括了以下組成部分，即學(xué)習(xí)忍受情緒反應(yīng)，或?qū)W習(xí)對(duì)內(nèi)在反應(yīng)做新的、非威脅的聯(lián)想，這些內(nèi)在反應(yīng)曾和威脅相聯(lián)系。結(jié)論對(duì)行為療法做一回顧，是為了給臨床決定（基于實(shí)證支持的學(xué)習(xí)原理）提供一個(gè)框架。我們也簡要討論了認(rèn)知在行為療法中的作用之不同觀點(diǎn)，同時(shí)在這些不同的方法中識(shí)別出關(guān)于改變的共同機(jī)制。在下一章，我們?yōu)楣餐从谶@些理論的方法提供了一個(gè)概覽。如前所述，這些方法應(yīng)該依據(jù)個(gè)體化的、對(duì)文化敏感的個(gè)別情況來執(zhí)行，這些都是源于一個(gè)謹(jǐn)慎的功能分析（會(huì)在下一章的開頭描述）。\h[1]最初，這個(gè)學(xué)習(xí)過程被認(rèn)為是包括學(xué)習(xí)對(duì)一個(gè)刺激作出反應(yīng)，因?yàn)檫@個(gè)刺激和另一個(gè)刺激聯(lián)系在一起，自動(dòng)引發(fā)了那個(gè)反應(yīng)。但是，大量的研究證實(shí)在先前的中性刺激和無條件刺激之間的聯(lián)系也是習(xí)得的，而且這種聯(lián)系也是在相