胸外科帶教資料胸部損傷完成版

胸部損傷10F胸外科一、解剖胸壁的組成:

骨骼和軟組織組成

胸膜腔

胸廓上口

胸廓下口

1.骨骼肋骨Ribs胸骨Breastbone胸椎Thoracicspine肋骨

（12對）

胸骨

（正位）

胸骨柄胸骨體

劍突

胸骨角

胸椎

（12塊）胸膜腔是臟層胸膜和壁層胸膜間的潛在性間隙。左,右各一個,縱隔介于其間,互不相通,呈負(fù)壓。壁層胸膜：緊貼于胸廓內(nèi)面和膈肌表面臟層胸膜：覆蓋于肺的表面。胸膜腔的組成01保持肺的擴(kuò)張和通氣功能02促使靜脈血回流心臟胸膜腔負(fù)壓的作用：組成：第一肋骨第一胸椎內(nèi)容：有氣管,食管,神經(jīng)和大血管。鎖骨胸廓上口組成：第十二胸椎第十二肋骨肋軟骨弓膈肌內(nèi)容：食管、迷走神經(jīng)、主動脈、胸導(dǎo)管和下腔靜脈。胸廓下口?胸部的骨性胸廓支撐保護(hù)胸內(nèi)臟器參與呼吸功能。胸廓的完整性和胸膜腔的密閉性是維持胸腔負(fù)壓的必要條件，保持胸腔負(fù)壓對維持呼吸、循環(huán)功能具有重要意義。根據(jù)損傷暴力的性質(zhì)不同可分為:鈍性傷穿透傷根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通分為:閉合性損傷開放性損傷二.胸部損傷分類A.減速性暴力B.擠壓性暴力C.撞擊性暴力D.沖擊性暴力病因:01肋骨或胸骨骨折肺組織頓挫傷ARDS,心力衰竭心臟頓挫傷程度:(較輕)01多數(shù)病人不需要開胸手術(shù)治療特點(diǎn):01鈍性傷穿透傷病因:A.火器傷B.銳器傷程度::(較重)器官組織裂傷進(jìn)行性出血特點(diǎn):傷情進(jìn)展快多數(shù)需要開胸手術(shù)治療擠壓、墜落、撞擊、鈍器打擊等。病因：輕度：胸壁軟組織挫傷,單純肋骨骨折重度：胸內(nèi)器官和心血管損傷，導(dǎo)致血胸、氣胸、膈疝、支氣管斷裂等。程度：0102閉合性損傷利器傷,火器傷,嚴(yán)重撞傷等。病因開放性氣胸，血胸，心血管損傷，嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能。程度（均較重）開放性損傷01胸痛，常位于受傷處，并有壓痛，呼吸時加劇，尤以肋骨骨折者為甚。02呼吸困難，疼痛可使胸廓活動受限，呼吸淺快，易導(dǎo)致和加重缺氧和二氧化碳滯留。03胸壁軟化常見于多根多處肋骨骨折，影響正常呼吸運(yùn)動，出現(xiàn)胸廓反常呼吸活動、氣促、端坐呼吸、發(fā)紺、煩躁不安等。04肺或支氣管損傷者，痰中常帶血或咯血；大支氣管損傷者，咯血量較多，且出現(xiàn)較早。05大量積氣特別是張力性氣胸，除影響肺功能外尚可阻礙靜脈血液回流，引起呼吸困難、紫紺、端坐呼吸及咳粉紅色泡沫痰等心衰表現(xiàn)。三.臨床表現(xiàn)胸壁挫裂傷01胸廓畸形02反常呼吸03皮下氣腫04局部壓痛，骨擦音,氣管移位05叩診鼓音(氣胸),濁音(血胸)06呼吸音減弱或消失07體征A胸壁軟化:多根多處肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撐作用而軟化，稱為胸壁軟化。B反常呼吸:吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷,呼氣時軟化區(qū)胸壁向外凸出，稱為反常呼吸01外傷史,臨床表現(xiàn)及體征1.:02疑有氣胸，血胸，血心包者。2.診斷性穿刺:03判定有無肋骨骨折，骨折部位和性質(zhì)及有無血?dú)庑?3.X線檢查：四.診斷鎮(zhèn)痛,祛痰,抗感染;22%固定胸廓，清創(chuàng)縫合傷口。

40%輕度:四.治療原則保持呼吸道通暢。鼓勵病人咳嗽，咳痰

使用祛痰藥,霧化吸入

纖支鏡吸痰

氣管內(nèi)插管或氣管切開重度:?連枷胸加壓包扎，固定胸廓，保持胸廓的完整性。04?血胸排血減壓，補(bǔ)充血容量(輸血)

03?氣胸排氣減壓,解除肺的壓迫

02

迅速糾正呼吸、循環(huán)障礙：01抗休克胸膜腔穿刺或閉式引流，解除肺的壓迫。02保持胸廓的完整性（加壓包扎，穩(wěn)定胸廓）。01局部加壓包扎，減輕反常浮動范圍

清除呼吸道分泌物

氣管切開，呼吸機(jī)正壓輔助呼吸

抗感染

胸壁浮動與反常呼吸的防治01肋骨骨折一、病因:直接暴力間接暴力老年性骨折病理性骨折No.31-3肋：較少發(fā)生骨折4-7肋：最常發(fā)生骨折8-10肋：不易發(fā)生骨折。12肋：較少發(fā)生骨折。No.2No.1肋骨骨折反常呼吸:吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷,呼氣時軟化區(qū)胸壁向外凸出，稱為反常呼吸胸壁軟化:多根多處肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撐作用而軟化，稱為胸壁軟化。多根多處肋骨骨折:二、病理生理癥狀：胸痛，氣促，呼吸困難（重者）。01體征：局部腫脹，壓痛，骨擦音，胸廓擠壓征（+），反常呼吸。02三、臨床表現(xiàn)外傷史。1胸廓擠壓征陽性。2X線檢查:可發(fā)現(xiàn)肋骨骨折及有無血?dú)庑亍?四、診斷多根多處肋骨骨折02五、治療胸廓固定鎮(zhèn)痛防止并發(fā)癥.清理呼吸道分泌物治療原則:1.閉合性單處肋骨骨折閉合性單處肋骨骨折1).膠布固定：a.膠布寬:7-8cm.b.膠布長:后起健側(cè)脊柱旁，前過胸骨.c.深呼氣后屏氣時.d.從后向前.e.依次從下到上,上下膠布重疊1/3寬度.2).胸帶固定3).肋間神經(jīng)封閉4).口服鎮(zhèn)痛、祛痰及抗感染藥物.加壓包扎固定：消除反常呼吸,保持胸廓的完整性。牽引固定法：適用于大塊胸壁軟化者或加壓包扎固定不能奏效者。內(nèi)固定法：適用于錯位大，病情重。清除呼吸道內(nèi)分泌物，抗感染氣管插管或氣管切開，呼吸機(jī)正壓輔助呼吸。閉合性多根多處肋骨骨折清創(chuàng)縫合、包扎固定（內(nèi)固定）注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT）.01胸腔閉式引流。02抗感染03開放性肋骨骨折03氣胸氣胸定義胸膜腔內(nèi)積氣稱為：氣胸肺組織、支氣管破裂：空氣進(jìn)入胸膜腔胸壁傷口穿破胸膜：外界空氣進(jìn)入胸膜腔病因閉合性01開放性02張力性03分類

04一．閉合性氣胸1.定義氣胸形成后，氣體進(jìn)入胸膜腔的肺裂口隨即封閉，使之不在繼續(xù)漏氣,稱為：閉合性氣胸少量氣胸:肺壓縮30%以下,多無癥狀,可不作處理，1-2周可自行吸收。中、大量氣胸:出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促癥狀，氣管健移，叩診呈鼓音，呼吸音減弱或消失。2.診斷胸腔穿刺—抽盡積氣?？股亍A(yù)防感染。胸腔閉式引流—促使肺及早膨脹。0102033.處理05二.開放性氣胸1.定義胸壁傷口致胸膜腔與外界相同，以致空氣可隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔內(nèi)，稱為：開放性氣胸。0102刀刃、彈片火器所致傷口，成為胸膜腔與外界相通的開口。2.病因傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失：肺萎陷,縱隔健移,健肺受壓,導(dǎo)致呼吸功能障礙?？v隔撲動：回心血量減少，循環(huán)功能障礙。殘氣對流：含氧低氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復(fù)交換，缺O(jiān)2和CO2滯留，導(dǎo)致呼吸功能障礙。3.病理生理氣促、呼吸困難、紫紺、以致休克呼吸時可聞及氣體進(jìn)出胸膜腔的聲音傷側(cè)叩鼓,聽診呼吸音減弱或消失氣管向健側(cè)移位X線:傷側(cè)肺萎陷、氣胸、縱隔健移穿刺：可抽出氣體4.臨床表現(xiàn)(多層油紗布，加棉墊包扎)。胸腔穿刺抽氣減壓,暫時解除呼吸困難。閉合傷口，變開放氣胸為閉合急救處理：5.處理吸氧、輸血補(bǔ)液、糾正休克清創(chuàng)縫合傷口，破傷風(fēng)抗毒素肌注胸腔閉式引流抗感染進(jìn)一步處理:

06三.張力性氣胸1.定義傷口與胸膜腔相通,且形成活瓣,吸氣時氣體從裂口進(jìn)入胸膜腔，呼氣時活瓣關(guān)閉，胸腔內(nèi)氣體不能排出,致胸腔內(nèi)氣體不斷升高，稱為：張力性氣胸。肺較大、較深的裂傷大的肺泡破裂支氣管斷裂2.因01煩躁不安、甚至窒息、昏迷。極度呼吸困難、端坐呼吸、紫紺、02減低，高度皮下氣腫，叩鼓，呼吸音消失.傷側(cè)胸腔飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度3.臨床表現(xiàn)急救處理：立即用粗針頭排氣減壓(加橡皮指套)。2處理1010203胸腔閉式引流(必要時負(fù)壓吸引)抗感染剖胸探查正規(guī)處理:

07血胸胸膜腔積血稱：血胸定義損傷性：刀傷，彈傷，嚴(yán)重撞傷所致自發(fā)性：咳嗽，突然用力等二.病因根據(jù)出血量分為：少量血胸：500ml以下,X線：肋膈角消失，外高內(nèi)低的弧形陰影，液平膈頂。中量血胸：500-1000ml,X線：積液平肺門。大量血胸：1000ml以上,X線：積液超過肺門，肺嚴(yán)重壓縮。三.分類少量血胸：可無癥狀，x線肋膈角消失。中、大量血胸：尤其急性失血，出現(xiàn)脈搏增快，血壓下降，氣短，呼吸困難等失血性休克癥狀。12四.臨床表現(xiàn)病史查體：血壓下降，肋間隙飽滿，縱隔健移，叩濁，呼吸音減弱或消失。X線：傷側(cè)胸腔大片積液陰影，縱隔健移，有氣體時可見液平。胸穿：抽出血液，明確診斷。五.診斷六.進(jìn)行性血胸

診斷要點(diǎn)：脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降。經(jīng)輸血補(bǔ)液后，血壓不回升或升高后又迅速下降。血紅蛋白，紅細(xì)胞計數(shù)和紅細(xì)胞壓積重復(fù)測定，呈持續(xù)下降。胸腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但X線顯示胸腔陰影繼續(xù)增大。胸腔閉式引流后，引流量持續(xù)3小時每小時超過200ml。01?非進(jìn)行性血胸：03?凝固性血胸：02?進(jìn)行性血胸:七.治療少量血胸:可自行吸收，可不胸穿抽血。中、大量血胸：早期胸穿抽出積血，促使肺膨脹，胸內(nèi)注射抗菌素，以防感染。閉式引流指征：穿刺抽不干凈，癥狀不緩解。血液粘稠抽出困難者懷疑合并感染非進(jìn)行性血胸輸血補(bǔ)液，糾正休克。及時剖胸探查：結(jié)扎或修補(bǔ)出血血管，縫合肺裂傷或肺葉切除。進(jìn)行性血胸凝固性血胸：出血停止數(shù)日內(nèi)，盡早剖胸清除血塊機(jī)化性血胸:傷后4-6周進(jìn)行纖維板剝脫，促使肺復(fù)張。血胸合并感