老年腰椎間盤突出癥

老年椎間盤突出癥的臨床特點及診治講述要點1.概述

2.發(fā)病機制

3.臨床表現(xiàn)

4.臨床特點

5.病理學(xué)特點

6.臨床診斷

7.鑒別診斷

8.治療原則一、概述臨床上的常見病與多發(fā)病該年齡段人群的骨質(zhì)、關(guān)節(jié)、椎間盤出現(xiàn)了退行性改變臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及病理解剖都有其獨特的臨床特點在治療的選擇上存在較多的困難

——牽引、按摩、針灸、手術(shù)◆了解并掌握其特點，對正確的診斷、恰當(dāng)?shù)闹委熞约邦A(yù)后估計都十分重要。二

、

發(fā)

病

機

制

髓核脫水、軟骨板變性

↓

髓核內(nèi)壓力下降、椎間盤承重能力下降（椎間盤源性下腰痛）→↓

椎體周邊應(yīng)力增加、增生、達(dá)到應(yīng)力平衡

↓

椎管、神經(jīng)根管、椎間隙狹窄

↓

椎體松動失穩(wěn)（滑脫）（青壯年發(fā)?。┩鈧?/p>

椎體后部承載比例加大，小關(guān)節(jié)突應(yīng)力增大

↓

椎板增生肥大、黃韌帶變性肥大

↓

腰椎管儲備容量下降（椎管狹窄）（老年發(fā)?。┓磸?fù)損傷或正?；顒印?/p>

椎間盤纖維環(huán)破裂、髓核突出、硬膜囊、神經(jīng)受壓

↓

病變區(qū)水腫、出血、炎性反應(yīng)

↓

粘連

↓↓

髓核變性纖維化髓核脫水萎縮鈣化三、臨床表現(xiàn)直立或脊柱負(fù)重時出現(xiàn)或加重，腹壓增加時加劇，向一側(cè)或雙側(cè)下肢放射，臥位可緩解。疼痛1敏感點多在下腰部椎旁（L4-5、L5-S1），單側(cè)（與疼痛下肢同側(cè)），雙側(cè)或棘突間（中央型），癥狀典型者有沿坐骨神經(jīng)通路的壓痛和放射痛。次敏感點可因為多節(jié)段突出而出現(xiàn)在中上位椎體椎旁（如L2-3,L3-4）。壓痛2多為陽性，即雙側(cè)差異在10-30度以上，也有很多不典型者。直腿抬高或加強試驗神經(jīng)受損下肢有區(qū)域性麻木或灼熱感（大腿前側(cè)為L3-4，小腿外側(cè)為L4-5，足跟為L5-S1）；患側(cè)肌力下降（拇趾背伸肌力、股四頭肌肌力），病程長者可見相應(yīng)部位肌萎縮；膝腱反射、跟腱反射減弱或消失（L3-4、L5-S1）。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)下肢誘發(fā)電位下肢誘發(fā)電位對脊髓感覺功能進(jìn)行定量分析，了解神經(jīng)組織的功能狀態(tài)，判斷神經(jīng)受損情況。影像學(xué)檢查除了常見脊柱退變外，如椎體增生、椎間關(guān)節(jié)增生、黃韌帶肥厚、側(cè)隱窩狹窄、椎管狹窄，確有椎間盤突出改變且與臨床表現(xiàn)相一致。1201老年人身體虛弱，多合并基礎(chǔ)疾病，心理脆弱，癥狀復(fù)雜多變。02疼痛多數(shù)可忍受，反復(fù)發(fā)作；03起病緩慢，外傷史不明顯；四、臨床特點臨床特點突出與狹窄并存，多表現(xiàn)為行走困難或間歇性跛行，直腿抬高受限往往不明顯；臨床特點多發(fā)突出；影像學(xué)顯示有高位節(jié)段、多間隙病變；癥狀重，體征輕，壓痛點不易被發(fā)現(xiàn)；臨床特點病變多重性；除了椎間盤突出，脊柱退行性改變應(yīng)有盡有，如椎體增生、關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚、黃韌帶肥厚、神經(jīng)根管狹窄、椎管狹窄、骨質(zhì)疏松等，僅程度各異，不會單純表現(xiàn)為神經(jīng)根受壓癥狀；臨床特點臨床特點五、病理學(xué)特點椎間盤完全失去彈性，椎間隙狹窄、閉合；病理學(xué)特點突出的髓核呈游離破碎型或鈣化；病理學(xué)特點椎體邊緣和后關(guān)節(jié)增生明顯，神經(jīng)根與周圍組織的粘連較嚴(yán)重。010203040506有腰痛及下肢放射痛，或有腿痛、腰痛不明顯；01疼痛區(qū)域有椎旁壓痛，可產(chǎn)生放射痛；02有神經(jīng)受損的感覺或運動異常(痛覺、觸覺、肌力、腱反射)；03直腿抬高或直腿抬高加強試驗多為陽性；04影像學(xué)檢查結(jié)果符合臨床表現(xiàn)（節(jié)段符合、左右符合）；05下肢誘發(fā)電位異常。0660歲以上，符合下列情況中3個條件可考慮診斷。六、臨床診斷七、鑒別診斷下腰勞損（重心線前移）；鑒別診斷椎間盤源性下腰痛；鑒別診斷腰椎滑脫（腰椎失穩(wěn)）；鑒別診斷脊柱重度骨性關(guān)節(jié)炎（骨質(zhì)增生癥）；鑒別診斷骨質(zhì)疏松癥（合并椎體或骨小梁骨折）；股骨頭缺血；01脊柱腫瘤（椎體、椎管）。以上疾病逐一排除后，方可確立診斷。02鑒別診斷2采用多樣化綜合治療；3用藥寧少勿多；1循序漸進(jìn)原則；4先保守，后有創(chuàng)，最后才手術(shù)。八、治療原則物理治療牽引治療（由影像學(xué)改變分型并選擇）彈力型和增生狹窄型無特殊要求，退變失穩(wěn)型，可選擇俯臥位牽引，一般采用10~15公斤，或以病人出現(xiàn)腰部緊張感為度，每日1~2次，每次40分鐘。針灸治療實證瀉，虛證補。手法治療宜和緩，沿督脈和膀胱經(jīng)施術(shù)。不能接受上述治療者采用中、低頻治療，拔罐及中藥薰療等，并臥床休息制動。1.保守治療活血化淤01脫水消腫03扶正理氣02營養(yǎng)神經(jīng)04補益肝腎05強筋壯骨06（2）藥物治療0102穴位注射痛點封閉小針刀治療硬膜外封閉（注意選擇適應(yīng)癥）2、有創(chuàng)治療腰腿痛病史3年以上，下肢肌萎縮2公分以上，或經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療半年無效，年齡70歲以下，還有較多的社會活動者，可考慮手術(shù)治療。根據(jù)不同病變位置、類型及合并椎管狹窄或滑脫的個體情況選擇術(shù)式3.手術(shù)治療擴大開窗髓核摘除術(shù)01半椎板切除髓核摘除術(shù)02全椎板切除髓核摘除加固定植骨術(shù)03手術(shù)治療常見術(shù)式隨著年齡的增長，老年人均可能出現(xiàn)椎間盤退變，表現(xiàn)為膨出或突出的形態(tài)學(xué)改變。只有當(dāng)機體在外傷、勞損積累等不能代償?shù)那闆r下，才出現(xiàn)腰腿痛的臨床表現(xiàn)，故診斷老年椎間盤突出癥不能僅依靠影像學(xué)檢查來進(jìn)行診斷，必須結(jié)合臨床表現(xiàn)。非手術(shù)治療腰突癥是治療突出引起的癥狀，而不是治療突出物。同理，療效評定不能依據(jù)突出物的大小變化作評價，而是依據(jù)癥狀的消長作評價。手術(shù)治療