胃腸道與急腹癥

STEP3STEP2STEP1咽、食道、胃、小腸、結(jié)腸、直腸為中空臟器，普通X線下不能自然顯影，胃腸造影是檢查消化道疾病的主要手段。CT、MRI和USG對(duì)消化道診斷價(jià)值較小。目前廣泛開(kāi)展的血管造影及介入治療對(duì)診斷及治療消化道腫瘤及消化道出血有較大價(jià)值。消化道普通檢查01.腹部平片（站立位、仰臥位、側(cè)臥位）01.腹部透視。一般僅用于急腹癥（如消化道穿孔、腸梗阻）及消化道異物。01第一節(jié)檢查方法因胃腸缺乏自然對(duì)比，必須引入造影劑形成人工對(duì)比才能顯示消化道內(nèi)腔消化道常用造影劑為醫(yī)用純凈硫酸鋇，它為無(wú)味、無(wú)毒的白色粉末、不被消化道吸收；不引起中毒或過(guò)敏反應(yīng)，加水調(diào)制成不同濃度的混懸液。常用兩種硫酸鋇：普通硫酸鋇和混懸硫酸鋇（加入阿拉伯膠）。造影檢查：鋇劑造影消化道造影注意點(diǎn)

（1）透視與點(diǎn)片結(jié)合。（2）形態(tài)與功能并重。（3）結(jié)合觸診。食道鋇餐造影:鋇∶水3-4∶1，用以觀察食道形態(tài)、輪廓、粘膜及功能。胃腸鋇餐造影：鋇∶水1∶3-4用以觀察消化道粘膜、形態(tài)、位置、輪廓及功能。主要觀察：食道、胃至十二指腸。檢查前準(zhǔn)備：禁食禁水8小時(shí)以上。胃內(nèi)潴留液多時(shí)應(yīng)抽去胃液。檢查禁忌癥：（1）胃腸穿孔；（2）腸梗阻；（3）兩周內(nèi)有消化道大出血。常用造影方法常用造影方法3.全消化道造影：用以觀察食道、胃、各組小腸直至回盲部。4.鋇劑灌腸造影：鋇∶水1∶3-4。用以觀察結(jié)腸病變。造影前準(zhǔn)備：清潔腸道。5.十二指腸低張?jiān)煊埃河靡杂^察十二指腸、膽總管下端及胰頭部病變。常用654-2，肌注15-20mg，待十二指腸蠕動(dòng)消失、腸管舒張后觀察十二指腸圈大小、粘膜及輪廓改變。

胃十二指腸動(dòng)脈股動(dòng)脈→腹主A→腸系膜上動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈股動(dòng)脈穿刺，將導(dǎo)管分別送置不同的血管使之顯影，以觀察消化道出血、血管畸形和腫瘤病變。在血管造影的基礎(chǔ)可行介入性治療如消化道大出血栓塞止血、腫瘤化療加栓塞等。造影劑：76%泛影葡胺、優(yōu)維顯、歐乃派克等。注意事項(xiàng)：(1)造影前需清潔灌腸；(2)碘過(guò)敏試驗(yàn)；(3)嚴(yán)重心肝腎疾病禁做。2．靜脈造影：門(mén)靜脈造影、下腔靜脈造影。3動(dòng)脈造影方法：股動(dòng)脈穿刺，將導(dǎo)管分別送置不同的血管使之顯影，以觀察消化道出血、血管畸形和腫瘤病變。在血管造影的基礎(chǔ)上可行介入性治療如消化道大出血栓塞止血、腫瘤化療加栓塞等。造影劑：76%泛影葡胺、優(yōu)維顯、歐乃派克等。注意事項(xiàng)：(1)造影前需清潔灌腸；(2)碘過(guò)敏試驗(yàn)；(3)嚴(yán)重心肝腎疾病禁做。靜脈造影：門(mén)靜脈造影、下腔靜脈造影。常用造影方法:血管造影食道：咽→賁門(mén)，位于中后縱隔中空臟器。長(zhǎng)：25cm，寬：3-4cm。1輪廓：光滑整齊。2與咽交界處3兩個(gè)生理狹窄4與賁門(mén)交界處5主動(dòng)脈壓跡6三個(gè)壓跡：左支氣管壓跡7左房壓迫8對(duì)某些老年人可出現(xiàn)四個(gè)壓跡：降主動(dòng)脈壓跡。9消化道正常X線表現(xiàn)粘膜：自上而下3-4條縱行平行條紋影。功能：柔軟伸縮自如。蠕動(dòng)波自上向下推進(jìn)。老年人或賁門(mén)失馳緩癥患者有時(shí)出現(xiàn)第三收縮波：食道下段局限性不規(guī)則環(huán)狀肌收縮可呈鋸齒狀或波浪狀，突然出現(xiàn)，迅速消失。消化道正常X線表現(xiàn)分部胃小彎：右上方胃體：賁門(mén)→角切跡胃竇：角切跡→幽門(mén)胃大彎：左下方胃底：賁門(mén)以上，含有氣體——稱(chēng)胃泡幽門(mén)：長(zhǎng)約5mm短管消化道正常X線表現(xiàn)：胃01牛角型胃：矮胖人，胃上寬下窄，位置高02張力高，角切跡不明顯。03瀑布型胃：矮胖人較多見(jiàn)。胃大泡向后傾04倒，胃體較小，張力高。05鉤型胃：正常體型，如魚(yú)鉤形，張力中等，06角切跡明顯，胃下極位于髂嵴水平。07無(wú)力型胃：瘦長(zhǎng)體型、張力低、上窄下寬，08猶如水袋，胃下極位于盆腔內(nèi)形態(tài)消化道正常X線表現(xiàn)：胃消化道正常X線表現(xiàn)：胃輪廓胃小彎側(cè)光滑，胃體大彎側(cè)由于橫行、斜行粘膜呈鋸齒狀，胃竇大小彎側(cè)均光滑。消化道正常X線表現(xiàn)：胃粘膜胃底粘膜縱橫斜交織呈網(wǎng)狀粗大彎曲，胃體小彎側(cè)縱行平行，胃體大彎側(cè)橫行斜行，胃竇大多為平行于小彎有時(shí)可斜行。正常胃粘膜皺壁有可塑性、可以自行改變其形狀，其粘膜粗細(xì)影響因素很多，一般胃體部粘膜皺壁寬度不超過(guò)5mmAB蠕動(dòng)波：自胃體上部開(kāi)始，有節(jié)律向幽門(mén)方向推進(jìn)。正常胃有2-3個(gè)蠕動(dòng)波，胃竇沒(méi)有蠕動(dòng)波而呈向心性收縮呈細(xì)管狀。排空：受胃張力、蠕動(dòng)、幽門(mén)功能和精神因素影響。正常胃排空為2-4小時(shí)。功能消化道正常X線表現(xiàn)：胃壹球部：形態(tài)呈三角形或圓錐形。兩邊對(duì)稱(chēng)光滑。尖向右后上方。球底兩側(cè)對(duì)稱(chēng)為穹隆部或隱窩，底平整中間有幽門(mén)管開(kāi)口。球部粘膜為縱行彼此平行條紋影。球部運(yùn)動(dòng)為整體性收縮貳降升部：大多數(shù)為粘膜像——羽毛狀。在低張?jiān)煊跋拢菏改c增寬，羽毛狀皺壁消失代之為橫行環(huán)狀粘膜或龜背粘膜。降升部運(yùn)動(dòng)為波浪狀向前運(yùn)動(dòng)。C字型，可分為球部、降部、升部十二指腸空腸：位于左中上腹、粘膜呈羽毛狀、蠕動(dòng)活躍，大多呈粘膜像?；啬c：位于右中下腹和盆腔。蠕動(dòng)較弱，大多呈充盈像，表現(xiàn)為短管狀，輪廓光滑，加壓時(shí)可見(jiàn)縱行和斜行粘膜。功能：服鋇后2-6小時(shí)鋇劑達(dá)回盲部，7-9小時(shí)小腸鋇劑完全排空。小腸位于腹腔四周，盲腸→直腸、闌尾。結(jié)腸袋：大致對(duì)稱(chēng)的袋狀突起，半月皺壁在之間形成不完全間隔。右半結(jié)腸袋：多、大、深。左半結(jié)腸袋：少、淺，直腸幾乎無(wú)結(jié)腸袋。粘膜：右半結(jié)腸呈羽毛狀花紋狀，以橫行斜行為主。左半結(jié)腸以縱行粘膜為主。排空：24-48小時(shí)排空。321456大腸01龕影：——見(jiàn)于消化道潰瘍。03切線位：突出于胃輪廓之外。02由于粘膜、粘膜下層深達(dá)肌層局限性破潰缺損后鋇劑填充形成的含鋇影像——又稱(chēng)為壁龕。04軸位：與消化道重疊，加壓時(shí)可見(jiàn)鋇斑。憩室：由于胃腸壁局部薄弱且向外局限性膨出。但可以收縮和排空，粘膜可以進(jìn)入且達(dá)底部。05輪廓：基本病變充盈缺損：01多見(jiàn)于消化道腫瘤、慢性炎癥肉芽腫及異物。02由于胃腸腔內(nèi)局限性腫塊，使得局部胃腸腔未被鋇劑充盈的影像03基本病變粘膜破壞中斷：正常粘膜皺襞消失、代之雜亂無(wú)張的鋇斑，破壞粘膜與正常分界清晰即形成中斷，多見(jiàn)于惡性腫瘤。1粘膜皺壁平坦：正常粘膜皺襞平坦消失。2粘膜層及粘膜下層腫瘤浸潤(rùn)：較局限、分界清晰、管壁僵硬。3粘膜水腫：多見(jiàn)于炎癥、龕影周?chē)?。管壁柔軟，逐漸移行，分界不清。4粘膜病變：基本病變粘膜迂曲增寬：由于粘膜層和粘膜下層慢性炎癥、水腫及結(jié)締組織增生引起。表現(xiàn)為透明條紋影增寬。多見(jiàn)于慢性炎癥、食道靜脈曲張。01粘膜糾集：粘膜從四周向病變區(qū)集中，呈放射狀或輪輻狀，多見(jiàn)于慢性潰瘍的瘢痕期。02基本病變痙攣性——鋸齒狀或痙攣切跡，可變性大規(guī)則。整齊。炎癥性纖維組織增生——廣泛分段邊緣整齊。先天性——光滑、局限如先天性幽門(mén)肥厚。外壓性——管腔一側(cè)半弧形壓跡，可整齊或不惡性腫瘤——局限、境界清晰、僵硬、邊緣不管腔狹窄：超過(guò)正常范圍的持久性管腔收縮。管腔大小改變基本病變2017管腔擴(kuò)大：012018超過(guò)正常范圍的持久性管腔增大。022019遠(yuǎn)端狹窄、近端擴(kuò)大——多見(jiàn)狹窄后032020擴(kuò)張，梗阻。042021胃腸功能改變而引起的——如急性胃052022擴(kuò)張，腸麻痹06基本病變先天性位置異常：如盲腸位置過(guò)高或過(guò)低。01病理性位置異常：病變壓迫推移可使胃腸02位置發(fā)生改變，如腫瘤的推壓，粘連牽拉03如腸結(jié)核等。04可動(dòng)度改變：正常胃腸存在一定移動(dòng)度。05粘連牽拉——消化道可動(dòng)度減小如結(jié)核性06腹膜炎。07腹水、腸系膜過(guò)長(zhǎng)——腸管活動(dòng)度大08位置和可動(dòng)度的改變基本病變01張力改變：正常情況下，由于交感或迷走神經(jīng)02作用使消化道有一定的張力。03迷走興奮——張力高，管腔小。04交感興奮，迷走抑制——張力低，管腔大。05痙攣：局部張力增高，多為暫時(shí)性的。06食道痙攣：食道可呈鋸齒狀，波浪狀。07幽門(mén)痙攣：幽門(mén)遲遲不開(kāi)放，胃排空延緩。08十二指球部痙攣：激惹征，通過(guò)較快。09結(jié)腸痙攣：腸管變細(xì)，袋形增多。功能改變基本病變?nèi)鋭?dòng)改變：可出現(xiàn)蠕動(dòng)波多少、深淺、速度和方向改變。蠕動(dòng)減弱：表現(xiàn)為蠕動(dòng)波減少，變淺、變慢甚至消失。多見(jiàn)于胃腸麻痹、惡性腫瘤浸潤(rùn)肌層。蠕動(dòng)增強(qiáng)：表現(xiàn)為蠕動(dòng)波增多、加深、增快。多見(jiàn)于炎癥、空腹及遠(yuǎn)端梗阻時(shí)。逆蠕動(dòng)：表現(xiàn)為與正常方向相反的蠕動(dòng)，多見(jiàn)于梗阻區(qū)上方基本病變運(yùn)動(dòng)力改變：運(yùn)動(dòng)力是指消化道輸送食物的能力，具體表現(xiàn)在鋇劑到達(dá)和離開(kāi)某部位的時(shí)間。01服鋇后4小時(shí)胃尚未排空——胃運(yùn)動(dòng)力減低。02服鋇后2小時(shí)鋇劑達(dá)回盲部——小腸運(yùn)動(dòng)力增強(qiáng)。03服鋇后超過(guò)6小時(shí)鋇劑達(dá)回盲部——小腸運(yùn)動(dòng)力減弱。04超過(guò)9小時(shí)小腸尚未排空為運(yùn)動(dòng)力減低或排空延遲。05基本病變胃空腹潴留液增多：站立時(shí)胃內(nèi)液平01面，分泌液和鋇劑沉淀不能均勻涂抹02胃壁而呈云絮狀下降。03小腸分泌液增多：粘膜不能很好涂抹04而為雪花片樣。05大腸分泌增多：鋇劑附著不良，腸管06輪廓不清。07分泌功能改變：基本病變一、食道靜脈曲張肝硬化門(mén)靜脈高壓重要并發(fā)癥。由于門(mén)靜脈高壓，消化道及脾大量血液不能進(jìn)入肝臟，而通過(guò)胃冠狀靜脈和胃短靜脈進(jìn)入食道粘膜下靜脈和食管周?chē)o脈叢經(jīng)奇靜脈進(jìn)入上腔靜脈，形成食道胃底靜脈曲張?jiān)缙谑车老露握衬び厍鰧?、管壁邊緣稍不整齊。01中期食道中下段粘膜迂曲增寬明顯，可出現(xiàn)典型串珠狀或蛇形狀充盈缺損、管壁邊緣呈鋸齒狀。02晚期，上述改變更加明顯、蠕動(dòng)減弱、食管擴(kuò)張、排空遲緩。此時(shí)應(yīng)與食道癌鑒別：本病的食管柔軟而伸縮自如。03X線表現(xiàn)好發(fā)于40歲以上男性01臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難。02病理分型：增生型、浸潤(rùn)型、潰瘍型。03二、食道癌01020304粘膜中斷、破壞。管腔內(nèi)不規(guī)則充盈缺損——增生型主要向腔內(nèi)生長(zhǎng)為主。05管壁僵硬、蠕動(dòng)消失，鋇劑通過(guò)緩慢或受阻管腔狹窄：浸潤(rùn)型管腔狹窄較局限，邊緣光滑對(duì)稱(chēng)環(huán)形狹窄。不規(guī)則狹窄范圍較大、不對(duì)稱(chēng)狹窄，多見(jiàn)于增生型。潰瘍型食道癌可見(jiàn)平行長(zhǎng)軸的扁平或長(zhǎng)形腔內(nèi)龕影，周?chē)衬て茐?，可?jiàn)寬窄不一的透亮帶——稱(chēng)之為環(huán)堤。相應(yīng)區(qū)可見(jiàn)軟組織腫塊影。06X線表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：反復(fù)性、節(jié)律性、周期性上腹疼痛，可并發(fā)大出血、胃腸穿孔、梗阻等。X線表現(xiàn)直接征象——龕影間接征象——瘢痕及功能改變好發(fā)于20-50歲。十二指腸發(fā)病率高、治愈率也較高。三、胃、十二指腸潰瘍龕影——直接征象。也是診斷胃潰瘍唯一依據(jù)。多發(fā)生在胃小彎角切跡處。1切線位呈2乳頭狀、口窄底大——急性期3錐形或三角形、口大底小——慢性期4龕影邊緣光滑、密度均勻、底部平整或5稍不平6正位觀：可見(jiàn)鋇斑。7（一）胃潰瘍：X線表現(xiàn)01急性潰瘍：潰瘍周?chē)捎谒[可出02現(xiàn)粘膜水腫帶--透明帶。03表現(xiàn)為：04粘膜線：1-2mm光滑整齊的透明線05項(xiàng)圈征：0.5-1cm透明帶。06狹窄征：龕影口部明顯狹小。07慢性潰瘍：可見(jiàn)粘膜向龕影糾集（一）胃潰瘍：X線表現(xiàn)功能性改變01痙攣改變：02幽門(mén)及胃竇痙攣，大彎側(cè)指壓痕性03痙攣切跡04排空可快可慢、蠕動(dòng)可快可慢05分泌液增加、胃空腹潴留06相應(yīng)區(qū)可觸及壓痛07（一）胃潰瘍：X線表現(xiàn)瘢痕性改變：角切跡潰瘍——胃角消失、胃小彎縮短胃體狹窄——葫蘆胃幽門(mén)狹窄——幽門(mén)梗阻、胃排空遲緩（一）胃潰瘍：X線表現(xiàn)大多數(shù)發(fā)生在球部。年青人多見(jiàn)，容易引起穿孔出血及瘢痕形成。大多發(fā)生在十二指球后壁。（二）十二指腸潰瘍位于球后或前壁的0.5-1cm之內(nèi)龕影大多為正面觀，表現(xiàn)為鋇斑、周?chē)捎姓衬に[帶或粘膜糾集。為十二指腸球潰瘍的直接征象及診斷依據(jù)。球部固定性變形：為十二指腸球潰瘍瘢痕痙攣、水腫引起間接征象，是該病最常見(jiàn)或主要診斷依據(jù)。十二指腸潰瘍：X線表現(xiàn)球部激惹征象：鋇劑通過(guò)較快。相應(yīng)球部壓痛。功能改變：幽門(mén)痙攣、分泌液增加，蠕動(dòng)可強(qiáng)可弱十二指腸潰瘍：X線表現(xiàn)好發(fā)于40歲以上，消化道最常見(jiàn)腫瘤。增生型病理分型：局限性浸潤(rùn)型彌漫性潰瘍型四、胃癌粘膜中斷破壞。01管腔內(nèi)不規(guī)則充盈缺損：增生型為主。02管腔狹窄。03局部浸潤(rùn)型：局限性環(huán)形狹窄、分界清04晰呈沙鐘胃。05彌漫性浸潤(rùn)型：胃腔縮小、蠕動(dòng)消失、06排空快呈皮革胃或管形胃。07增生型：胃腔不規(guī)則狹窄。08胃癌：X線表現(xiàn)潰瘍型胃癌可出現(xiàn)扁平形腔內(nèi)龕影邊緣由于癌組織生長(zhǎng)形成不規(guī)則寬窄不一透亮帶稱(chēng)之為環(huán)堤，其上有尖角征、指壓跡、裂隙征統(tǒng)稱(chēng)為半月綜合征腫瘤區(qū)蠕動(dòng)消失，通過(guò)緩慢。相應(yīng)區(qū)可觸及腫塊。胃癌：X線表現(xiàn)繼發(fā)于肺結(jié)核,好發(fā)于青壯年。臨床上慢性起病，結(jié)核中毒癥狀、腹瀉、腹痛等。潰瘍型：腸壁淋巴結(jié)或?yàn)V泡干酪樣壞死形成潰瘍可導(dǎo)致粘連、瘺管增生型：腸壁大量肉芽組織增生、腸壁增厚、腸腔狹窄010302040506五、腸結(jié)核大多發(fā)生于回盲部、回盲瓣受累。病變區(qū)與周?chē)辰绮磺濉⒉∽兎秶^廣。潰瘍型可出現(xiàn)大小不等小點(diǎn)狀或小刺狀小龕影腸壁邊緣呈鋸齒狀。增生型結(jié)核腸管內(nèi)出現(xiàn)多數(shù)小息肉樣充盈缺損。粘膜皺壁紊亂消失。跳躍或細(xì)樣征——典型潰瘍型結(jié)核表現(xiàn)。腸管狹窄、僵硬、縮短。末端回腸受累可出現(xiàn)擴(kuò)張，排空障礙。腸結(jié)核:X線表現(xiàn)好發(fā)于直腸、乙狀結(jié)腸。病理分型：浸潤(rùn)型：多見(jiàn)于左半結(jié)腸潰瘍型增生型：多見(jiàn)于右半結(jié)腸六、結(jié)腸癌粘膜中斷、破壞。01管腔內(nèi)不規(guī)則充盈缺損，結(jié)腸袋消失02腸腔狹窄。03潰瘍型可表現(xiàn)于腔內(nèi)扁平型龕影，04周?chē)捎邪朐戮C合征。05管壁僵硬，通過(guò)受阻。06相應(yīng)區(qū)可出現(xiàn)腫塊。07六、結(jié)腸癌:X線表現(xiàn)01急腹癥包括腹腔、盆腔及腹膜后間隙等部位的急性病癥，涉及消化、泌尿、生殖等系統(tǒng)02普通檢查：03腹部平片和透視---首選檢查方法04主要觀察腹腔有無(wú)積氣、積液及其具體情況；腹腔內(nèi)空腔臟器有無(wú)積氣、積液及管腔有無(wú)擴(kuò)張；腹內(nèi)有無(wú)腫塊影及異常高密度影。急腹癥:X線檢查方法造影檢查01鋇劑或空氣灌腸造影：主要用于腸套疊，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，結(jié)腸癌所致梗阻及先天性腸旋轉(zhuǎn)不良等疾病的診斷或治療。02口服碘水（或鋇劑）造影：主要用于幽門(mén)肥厚、十二指腸以上梗阻等疾病的診斷。03急腹癥:X線檢查方法病因：01胃、十二指潰瘍穿孔最常見(jiàn)，02其次也可發(fā)生于消化道炎癥、腫瘤、03外傷等疾病。04檢查方法：05首選腹部立位透視或攝片：06禁忌行胃腸鋇劑檢查07消化道穿孔膈下新月型游離氣體，表現(xiàn)為右側(cè)膈肌與肝臟之間新月型透亮區(qū)，且隨體位改變而發(fā)生位置及形態(tài)改變，這是消化道穿孔常見(jiàn)X線征象。若位于左膈下游離氣體需與胃泡氣體鑒別，可改變體位鑒別二者。01小腸、闌尾穿孔可不出現(xiàn)游離氣體影，因其腔內(nèi)多無(wú)氣體；胃后壁穿孔因其氣體進(jìn)入網(wǎng)膜囊而局限也不會(huì)出現(xiàn)游離氣腹癥，故膈下無(wú)游離氣體并不能排除無(wú)穿孔可能。02消化道穿孔:X線表現(xiàn)01（2)表現(xiàn)為急性腹膜炎02腹腔積液;03腹脂線模糊、消失04反射性腸郁張。05病程較長(zhǎng)者可出現(xiàn)腹腔膿腫:表現(xiàn)為腹腔軟組織腫塊，其內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)含氣、液的空腔或氣泡征，鄰近器官受壓移位等改變。消化道穿孔:X線表現(xiàn)注意：下列情況也可出現(xiàn)游離空腹。01腹部手術(shù)后2周內(nèi)02子宮輸卵管造影術(shù)后03腹腔鏡檢查術(shù)后04腹膜后充氣造影術(shù)后05腹部產(chǎn)氣菌感染等06小腸氣腫癥破裂07消化道穿孔分類(lèi)1單純性完全性2機(jī)械性不完全性3絞窄性4痙攣性5動(dòng)力性6麻痹型7血運(yùn)性8檢查方法：首選立位腹部透視或攝片，不全梗阻者可行鋇劑灌腸檢查。9腸梗阻X線表現(xiàn)多在梗阻后3-6小時(shí)出現(xiàn)。