心臟電除顫應(yīng)用

心臟電除顫相關(guān)知識(shí)講座宜賓市一醫(yī)院心內(nèi)科鐘遠(yuǎn)倫一、概述（一）概念:心臟電復(fù)律是利用外源性電流治療心律失常的一種方法。通過電擊心臟來終止心房纖顫、心房撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速和心室纖顫等快速型心律失常恢復(fù)正常心律的一種有效方法。包括電復(fù)律和電除顫。用于轉(zhuǎn)復(fù)各種快速心律時(shí)稱為電復(fù)律。用于消除心室顫動(dòng)時(shí)稱為電除顫。logo心臟電復(fù)律術(shù)的原理利用高能量的脈沖電流，在瞬間通過心臟，使大部分心肌纖維在短時(shí)間內(nèi)同時(shí)除極，從而抑制異位興奮性，消除折返途徑，使具最高自律性的竇房結(jié)發(fā)出沖動(dòng)，恢復(fù)竇性心律。1774年，心臟電復(fù)律技術(shù)產(chǎn)生。011889年provost證實(shí)狗室顫能被電擊而復(fù)跳。031956年到60年代德國醫(yī)生朱爾（ZOLL）證明電擊還可以用于室顫以外的其他心律失常。051775年，Abelard實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)鳥可以電擊而死亡，再電擊又可飛走。021947年德國鮑克于開胸手術(shù)中應(yīng)用胸內(nèi)復(fù)律而使病人恢復(fù)心跳。為此，世界上第一臺(tái)除顫器誕生。0480年代以后被認(rèn)為電復(fù)律是終止室顫的最有效的方法。06（三）、電復(fù)律的進(jìn)展

早期除顫近代除顫觀點(diǎn)建議早期除顫，理由是電除顫的時(shí)機(jī)是治療室顫的決定因素，每延遲一分鐘，復(fù)蘇成功率下降7～10%，在心臟驟停發(fā)生一分鐘內(nèi)進(jìn)行除顫，患者存活率達(dá)90%，三分鐘內(nèi)除顫，70～80%恢復(fù)心跳，而五分鐘后，則下降到50%左右，第七分鐘約30%，9～11分鐘后約10%，超過12分鐘，則只有2～5%，推薦電除顫的時(shí)機(jī)：發(fā)現(xiàn)心跳驟?；蚴翌?分鐘內(nèi)立即除顫，療效最佳。并建議對(duì)心臟驟停者使用電擊除顫，院外5分鐘內(nèi)院內(nèi)3分鐘內(nèi)完成。提倡普及公眾除顫，所有需要承擔(dān)CPR的急救人員，均應(yīng)接受除顫器的操作培訓(xùn)。（四）、電復(fù)律分類01單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡意賅地闡述您的觀點(diǎn)。根據(jù)電極安放位置可分為胸內(nèi)與胸外復(fù)律。02單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡意賅地闡述您的觀點(diǎn)。在此我們僅來了解胸外復(fù)律。03將電極板放置于胸壁心臟前后或左右，間接向心臟放電。胸外復(fù)律時(shí)電阻大、電能消耗多，但可避免開胸?，F(xiàn)除手術(shù)外，均采用胸外進(jìn)行電擊除顫。胸外復(fù)律：根據(jù)放電形式可分為交流與直流電轉(zhuǎn)復(fù)交流電轉(zhuǎn)復(fù)：由于難以控制發(fā)放電量反易損傷心臟目前已不采用。直流電轉(zhuǎn)復(fù)：先向除顫器內(nèi)的高壓電容器充血，儲(chǔ)存安全劑量的最大電能（一般當(dāng)400焦耳），然后在數(shù)秒鐘內(nèi)突然向心臟釋放，使之復(fù)律。由于其電壓、電能、電脈沖寬度控制在一定范圍內(nèi)，故比較安全。⒊根據(jù)脈沖發(fā)放與R波關(guān)系可分為同步與非同步0102⑴同步電復(fù)律：無須用R波來啟動(dòng)，直接充電放電，用于室顫、室撲。功率可設(shè)在200～400焦耳。利用特殊的電子裝置，自動(dòng)檢索QRS波群，以病人心電中R波來觸發(fā)電流脈沖的發(fā)放，使放電發(fā)生在R波的下降支或R波開始后30毫秒以內(nèi)，從而避免落在易顫期，可用于房顫、房撲、室上性、室性心動(dòng)過速。功率可設(shè)在50～200焦耳。⑵非同步電復(fù)律：（五）、電復(fù)律應(yīng)用的適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥（緊急適應(yīng)癥）心室顫動(dòng)心室撲動(dòng)01同步直流電復(fù)律適應(yīng)癥（選擇適應(yīng)癥）心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)伴血流動(dòng)力學(xué)障礙者。藥物及其他方法治療無效或有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的室上性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速、預(yù)激綜合征伴快速心律失常者。02電復(fù)律適應(yīng)癥電復(fù)律禁忌癥洋地黃過量所致的心律失常：洋地黃可以使直流電所致的室性心動(dòng)過速的域值下降，電擊后可引起心室纖顫等嚴(yán)重的心律失常。嚴(yán)重低鉀血癥：可使室顫閾值降低。房顫、房撲伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。伴病態(tài)竇房結(jié)綜合征的異位性快速心律失常（即快慢綜合征）。病史已多年，心臟（尤其左心房）明顯增大及心房內(nèi)有新鮮血栓形成或近3個(gè)月內(nèi)有栓塞史的房顫、房撲：電擊后可能有栓子脫落形成血栓。已用大量抑制性抗心律失常藥物者：電擊后可影響正常心律的恢復(fù)。心肌損害嚴(yán)重。心功能不全。電復(fù)律并發(fā)癥及其處理心律失常：可出現(xiàn)各種心律失常，多為一過性而不需處理。室顫則立即給予非同步除顫治療。急性肺水腫：應(yīng)立即給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療。栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治療。皮膚燒傷：電極板與皮膚接觸不好、導(dǎo)電糊不足時(shí)較明顯。喉痙攣：可能由鎮(zhèn)靜劑對(duì)呼吸中樞抑制或電擊本身引起低血壓：電擊后的短時(shí)降低或心肌損傷有關(guān)。心肌損傷：局部性ST段暫時(shí)抬高，心肌酶升高。避免不必要的高能量，應(yīng)用適當(dāng)大的電極，并避免兩電極距離過近。二、電除顫操作程序

（一）準(zhǔn)備工作:除急救室顫外，一般病人均應(yīng)有適當(dāng)準(zhǔn)備：病例選擇、解釋工作、抗凝、糾正水電酸堿平衡。備齊用物：除顫監(jiān)護(hù)儀、導(dǎo)電膏或鹽水紗布，檢查除顫儀同步、非同步功能的可靠性。預(yù)備復(fù)蘇設(shè)備、吸引器、氧氣、氣管插管及各種急救用藥。操作步驟:01020304將病人去枕平臥于木板床上，預(yù)先建立靜脈路，吸氧，心電血壓監(jiān)護(hù)。麻醉：用安定靜推，不超過20mg，以睫毛反射消失為準(zhǔn)。檢查并除去金屬及導(dǎo)電物質(zhì)，松解衣扣，暴露胸部。05打開機(jī)器電源開關(guān)，心臟除顫治療系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)入非同步除顫狀態(tài)。選擇電極部位:左右位：標(biāo)有Apex的除顫板放置在患者胸部左側(cè)鎖骨中線第4—5肋間。另一除顫板放置在患者胸部右側(cè)鎖骨中線第2—3肋間。前后位：兩電擊分別置于胸骨左緣第四肋間水平及左肩胛下區(qū)?？焖儆镁凭耷?qū)㈦姄舨课黄つw去脂擦紅，范圍同電極板大小，避開監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線及電極膜，用干紗布擦干。將導(dǎo)電糊均勻涂抹于電極板上。能量選擇：按要求確定合適的除顫能量。房顫100-200J單相波，房撲、室上速50-100J單相波，室顫等（非同步除顫者）無需麻醉，盡快除顫，360J單相波,150J雙相波。兒童4J/KG.充電：按下除顫手柄上的充電鍵，儀器將有一聲持續(xù)的蜂鳴音和OK信號(hào)指示燈亮起，表示充電完全放電除顫：兩電極板緊壓病人胸部使電極板與皮膚緊密連接，不能有空隙（壓力11-14kg），用兩拇指持續(xù)按壓除顫手柄上的放電鍵迅速放電除顫（電擊前要確定非同步狀態(tài)、警告所有在場人員離開患者；電擊時(shí)，嚴(yán)禁接觸患者、病床以及其它連在患者身上的任何設(shè)備，以免出現(xiàn)意外電擊）。立即觀察示波心電活動(dòng)，心臟聽診，繼續(xù)進(jìn)行有效復(fù)蘇。復(fù)律后繼續(xù)心電、血壓、呼吸監(jiān)護(hù)，直至病人清醒，心律穩(wěn)定。無效時(shí)可重復(fù)除顫，3次除顫后患者循環(huán)體征未恢復(fù)，應(yīng)實(shí)施1分鐘CPR，若仍為室顫，再行1組3次電除顫（如1次電除顫成功，不必再作第2次）然后再實(shí)施1分鐘CPR，并立即檢查循環(huán)體征，直至“無除顫指證”。根據(jù)需要選擇同步狀態(tài)時(shí)，按下SYNC同步鍵，應(yīng)觀察監(jiān)護(hù)器圖象，看直流電除顫標(biāo)志是否附于R波中，若附于上時(shí)，操作按上述程序。關(guān)電源、用紗布擦凈病人皮膚，擦凈電極板，整理用物。提問題無除顫指征：無循環(huán)體征，繼續(xù)行CPR；循環(huán)體征恢復(fù)。再除顫指征：3次除顫后患者循環(huán)體征未恢復(fù)，應(yīng)實(shí)施1分鐘CPR，若仍為室顫，再行1組3次電除顫（如1次電除顫成功，不必再作第2次）然后再實(shí)施1分鐘CPR，并立即檢查循環(huán)體征，直至“無除顫指征”。除顫的效果評(píng)價(jià)（非同步）：電擊后5秒鈡心電顯示心搏停止或非室顫電活動(dòng)均視為電除顫成功。職業(yè)規(guī)范行為背齊用物病員準(zhǔn)備開機(jī)連接心電監(jiān)護(hù)儀涂抹導(dǎo)電膏，選擇除顫方法，功率記錄除顫完畢整理用物觀察除顫效果充電、放電核對(duì)，解釋；病人取平臥位，暴露前胸；開放氣道；吸氧攜用物至床旁，接通電源除顫方法：同步或非同步功率：非同步單向電除顫360焦耳，雙相200焦耳如室顫持續(xù)存在，應(yīng)按30：2進(jìn)行持續(xù)胸外按壓5個(gè)循環(huán)后，若仍為室顫應(yīng)再次除顫部位：右鎖骨中線第二肋下和心尖部；操作者及周圍人避免接觸床單位；電極板與皮膚密切接觸，保證導(dǎo)電良好電除顫操作流程圖三、操作注意事項(xiàng)及質(zhì)量要求注意事項(xiàng)正確判斷同步、非同步電復(fù)律指征。同步電復(fù)律的術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)中病人正確安置、麻醉、能量選擇、操作注意點(diǎn)（如放電除顫時(shí)兩電極板緊壓病人胸部使電極板與皮膚緊密接觸，不能有空隙；電擊時(shí)，嚴(yán)禁接觸患者、病床以及其它連在患者身上的任何設(shè)備，以免出現(xiàn)意外電擊）。復(fù)律后繼續(xù)心電、血壓、呼吸監(jiān)護(hù)，正確處理