麻醉記錄單填寫標(biāo)準(zhǔn)課件

麻醉記錄單填寫標(biāo)準(zhǔn)

麻醉記錄是臨床麻醉工作中一個(gè)不容忽視的環(huán)節(jié)，麻醉者必須對(duì)病人在麻醉手術(shù)過(guò)程中的情況與變化、采取的處理措施及術(shù)后隨訪等全過(guò)程作出及時(shí)、真實(shí)、確切的記錄。麻醉記錄不僅有助于確保臨床麻醉準(zhǔn)確，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高麻醉技術(shù)水平，也為臨床麻醉教學(xué)、科研提供極為寶貴的第一手材料；此外，還是舉足輕重的法律依據(jù)。因此，麻醉記錄的優(yōu)劣是臨床麻醉質(zhì)量考評(píng)的重點(diǎn)之一?？偟囊螅和暾抡表?yè)記錄必須一致。字體正楷，字跡清楚，字的大小不應(yīng)超出格子。每一項(xiàng)目必須有內(nèi)容或“/、“未查”，不能有空格。清晰按實(shí)查結(jié)果，準(zhǔn)確無(wú)誤，實(shí)事求是記錄原始數(shù)據(jù)和過(guò)程，記錄“符號(hào)”必須按麻醉記錄單右側(cè)樣板，切勿自設(shè)“符號(hào)”。準(zhǔn)確麻醉術(shù)前小結(jié)要按時(shí)完成記錄；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小結(jié)應(yīng)在麻醉結(jié)束立即完成；麻醉后應(yīng)隨訪48小時(shí)，每次隨訪須立即記錄。及時(shí)病歷書寫基本規(guī)范要求：麻醉術(shù)前訪視記錄：是指麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視科另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)征及麻醉中需要注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。麻醉前訪視1、主訴現(xiàn)病史：了解發(fā)病以來(lái)的癥狀，體征及演變過(guò)程，了解與麻醉用藥有相互作用的一些治療用藥的時(shí)間、劑量。

病史復(fù)習(xí)：首先要詳細(xì)復(fù)習(xí)全部住院病史記錄，然后有目的地追詢與麻醉有關(guān)的病史，著重了解。

2、既往史及個(gè)人史：了解個(gè)人嗜好，有無(wú)吸服麻醉毒品成癮史，有無(wú)長(zhǎng)期使用安眠藥史，有否懷孕等，特別注意與麻醉有關(guān)的疾病，同時(shí)追問(wèn)曾否發(fā)現(xiàn)過(guò)心肺功能不全或休克等癥狀。4、過(guò)敏史：有無(wú)藥物（包括麻醉藥）過(guò)敏史。

3、麻醉手術(shù)史：做過(guò)哪些手術(shù)，用過(guò)何種麻醉藥和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情況，有無(wú)并發(fā)癥或后遺癥。麻醉前訪視全身情況：體檢、化驗(yàn)、特殊檢查。通過(guò)視診觀察病人有無(wú)發(fā)育不全，營(yíng)養(yǎng)障礙、貧血、脫水、紫紺、發(fā)熱、消瘦或過(guò)度肥胖；注意體溫，測(cè)定血壓、脈搏和呼吸、體重，身長(zhǎng)、ASA評(píng)級(jí)，了解血、尿、大便、出疑血時(shí)間等常規(guī)檢查、特殊檢查的結(jié)果，針對(duì)與麻醉實(shí)施有密切關(guān)系的器官和部位進(jìn)行重點(diǎn)復(fù)查，包括呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、脊柱、頸部、口腔和體表器官。對(duì)擬施復(fù)雜大手術(shù)的病人，或與常規(guī)檢查有明顯差異者，或合并有各種內(nèi)科疾病時(shí)，尚需進(jìn)一步作有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊功能測(cè)定，必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)?？漆t(yī)師會(huì)診，商討進(jìn)一步的術(shù)前準(zhǔn)備措施，按會(huì)診要求作好記錄。麻醉前訪視術(shù)前評(píng)價(jià)：根據(jù)麻醉前有關(guān)訪視結(jié)果包括病史、體檢測(cè)和實(shí)驗(yàn)室資料，全面了解手術(shù)病人的全身狀態(tài)和某些特殊病癥；明確全身狀態(tài)和器官功能存在哪些不足，麻醉前尚需做哪些積極處理；明確器官疾病和特殊病情的危險(xiǎn)所在，手術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其防治措施；結(jié)合手術(shù)類別，對(duì)病人接受本次麻醉和手術(shù)的耐受力進(jìn)行綜合分析和評(píng)價(jià)，簡(jiǎn)明扼要地填寫在病情估計(jì)欄內(nèi)。如系急診手術(shù)，在分類順序之前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉風(fēng)險(xiǎn)大于平診手術(shù)。麻醉前訪視麻醉前用藥：麻醉前為減輕病人精神負(fù)擔(dān)和完善麻醉效果，在麻醉前預(yù)先給病人使用某些藥物。常用的麻醉前用藥有：①鎮(zhèn)靜和催眠藥；②麻醉性鎮(zhèn)痛藥；③神經(jīng)安定；④抗膽堿藥；⑤抗組胺藥。藥物的種類、劑量、用藥時(shí)間和途徑，總的要求是希望藥效發(fā)揮最高峰的時(shí)間，恰好是病人被送人手術(shù)室的時(shí)間，并記錄藥名與劑量和效果。麻醉中管理一般項(xiàng)目麻醉用藥常要根據(jù)體重或體表面積計(jì)算。對(duì)危急或不能站立的病人，凡無(wú)法作體重測(cè)量者，簡(jiǎn)單地做法是詢問(wèn)病人或作大致的估計(jì)，填寫“約××kg”，當(dāng)然準(zhǔn)確性差些，但也實(shí)用。不過(guò)對(duì)擇期及小兒病人必須強(qiáng)調(diào)測(cè)量并記錄。全身情況：根據(jù)ASA分類標(biāo)準(zhǔn)評(píng)級(jí)和急診或擇期上劃“√”T、Bp、P、R：指術(shù)前接近手術(shù)麻醉時(shí)最近的測(cè)量值，便于術(shù)中對(duì)照。體溫?cái)z氏度、血壓kPa（或mmHg）、脈搏呼吸bpm，術(shù)中血壓脈搏呼吸每3分鐘測(cè)量一次。臨床診斷：記錄需手術(shù)的疾病診斷和其它并存的疾病診斷。麻醉中管理12345麻醉中管理6789麻醉后訪視術(shù)后訪視應(yīng)隨訪至術(shù)后48小時(shí)，并將病員術(shù)后情況詳細(xì)記錄于術(shù)后訪視單中。麻醉總結(jié)一、二、三、四、病人入室后麻醉前生命體征和精神狀態(tài)。麻醉前用藥是否達(dá)標(biāo)，并作出評(píng)價(jià)。

找出麻醉操作中的優(yōu)勢(shì)、缺點(diǎn)和存在的問(wèn)題，特別對(duì)操作困難獲成功或失敗加以分析總結(jié)，以便提高和改進(jìn)。對(duì)于硬脊膜穿破的病例應(yīng)如實(shí)記錄在麻醉小結(jié)中。麻醉過(guò)程中對(duì)手術(shù)的意外或特殊要求的配合情況，如手術(shù)方案改變或遇到損傷重要器官，對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)等有直接影響，麻醉是如何配合處理的，效果如何。

通過(guò)麻醉中監(jiān)測(cè)手段了解術(shù)中液體進(jìn)出量（輸血、補(bǔ)液，出血、尿量），麻醉深淺的判斷，供氧等情況以及術(shù)中各種藥物施予的處理是否合理，尚有哪些不足之處有待改進(jìn)，有哪些優(yōu)點(diǎn)需加以肯定，可作重點(diǎn)分析；應(yīng)監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目是否已實(shí)行并記錄。根據(jù)麻醉深度、鎮(zhèn)痛、肌松、控制內(nèi)臟牽拉反應(yīng)、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)變化，對(duì)麻醉效果作出客觀評(píng)價(jià)。05出手術(shù)室病人情況按各種麻醉的特點(diǎn)簡(jiǎn)述之，如全麻病人的Stward評(píng)分情況、病員是否進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛等等。0603對(duì)術(shù)中出現(xiàn)的各種并發(fā)癥或意外的原因、處理和效果，應(yīng)作深入分析和討論。040102麻醉總結(jié)四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)12345671分/項(xiàng)2分/項(xiàng)2分/項(xiàng)5分/項(xiàng)5分/項(xiàng)1分2分四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)891分/項(xiàng)單項(xiàng)否決乙級(jí)2分單項(xiàng)否決丙級(jí)2分/項(xiàng)2分/項(xiàng)四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分單項(xiàng)否決乙級(jí)單項(xiàng)否決丙級(jí)單項(xiàng)否決丙級(jí)分分/次四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)2021222分/項(xiàng)2分/項(xiàng)5分單項(xiàng)否決丙級(jí)四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)01分/項(xiàng)02分03分/項(xiàng)04分/項(xiàng)05單項(xiàng)否決乙級(jí)06單項(xiàng)否