溶血性貧血的實驗室檢查

溶血性貧血

常用的實驗室檢查昆醫(yī)附二院血液科周澤平各種原因?qū)е录t細胞生存時間縮短、破壞增多或加速，骨髓代償造血功能不足時所發(fā)生的一類貧血叫溶血性貧血。指骨髓代償能力足以補償紅細胞的損耗而不出現(xiàn)貧血時稱溶血性疾患。0201溶血性貧血定義溶血性貧血的分類按發(fā)病機制分類1.RBC內(nèi)在因素（遺傳性/獲得性）RBC膜缺陷：遺傳球、PNHRBC酶缺陷：G-6PD缺乏癥珠蛋白異常（肽鏈不平衡）：海洋性貧血、異常血紅蛋白病2.RBC外在因素（獲得性）免疫性溶貧:AIHA、新生兒溶血癥、藥物誘發(fā)紅細胞相關(guān)抗體機械損傷性：DIC、TTP、人造瓣膜感染：瘧疾物理因素：灼傷毒素：蛇毒脾亢:單核巨噬細胞功能亢進按溶血發(fā)生部位分類（RBC破壞場所）溶血性貧血的分類血管內(nèi)溶血：RBC在血管內(nèi)破壞見于DIC、機械性微血管病變、燒傷、輸血、PNH血管外溶血：RBC在單核-吞噬細胞系統(tǒng)吞噬或破壞AIHA，遺傳性球形細胞增多癥第一步確定是否有溶血（篩查檢測）01紅細胞破壞增加02紅細胞代償性增生第二步哪一類溶貧（病因檢測）03溶血性貧血一、溶血性貧血的篩查檢測RBC壽命測定51Cr同位素標記01參考值：25~32天02半衰期<15天，說明有溶血存在03（一）、紅細胞破壞增加2.血漿游離血紅蛋白測定

（plasmafreehemoglobin）【參考值】：<50mg/L【意義】：血管內(nèi)溶血時明顯增高血管外溶血時正?；蜉p度升高01023.血清結(jié)合珠蛋白（haptoglobin，Hp）【參考值】：0.7～1.5g/L【臨床意義】：Hp減少，提示溶血存在，血管內(nèi)溶血時顯著減低Hp增加，提示急慢性感染、惡性腫瘤、創(chuàng)傷、風濕性關(guān)節(jié)炎、SLE等鑒別肝內(nèi)外阻塞性黃疸肝內(nèi)阻塞性黃疸顯著減少或缺乏肝外阻塞性黃疸正?；蛟龈?.尿含鐵血黃素試驗

（Roustest）【結(jié)果判定】陰性【臨床意義】見于慢性血管內(nèi)溶血，如PNH腎小管上皮細胞吸收血紅蛋白，代謝成含鐵血黃素。當細胞脫落至尿中，鐵離子在酸化的低鐵氰化鉀溶液中生成藍色的鐵氰化鐵，顯微鏡下尿沉渣可有深藍色物質(zhì)出現(xiàn)，即為陽性。01血紅蛋白尿測定（hemoglobinuria）02血管內(nèi)有大量紅細胞破壞，血漿中的游離血紅蛋白量超過1000mg/L時出現(xiàn)醬油色尿【結(jié)果判定】陰性【臨床意義】溶血時陽性血漿高鐵血紅素白蛋白試驗（methemalbumintest）血漿中游離血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白，接著分解為高鐵血紅素，后者與白蛋白結(jié)合形成高鐵血紅素白蛋白【結(jié)果判定】陰性【臨床意義】見于各種原因所致的嚴重血管內(nèi)溶血外周血紅細胞形態(tài)改變裂細胞schistocyte（紅細胞異形癥poikilocytosis）系指紅細胞發(fā)生各種明顯的形態(tài)學異常改變而言。紅細胞可呈梨形、淚滴性、新月形、長圓形、啞鈴型、逗點性、三角形、盔形，以及球形、靶形等。見于紅細胞因機械或物理因素所致的破壞，如微血管病性溶血性貧血如彌散性血管內(nèi)凝血、血栓性血小板減少性紫癜、溶血尿毒癥綜合征等。也可見于嚴重燒傷病人。血清膽紅素（TBIL）增高，已非結(jié)合膽紅素（間接膽紅素，IBIL）增高為主【參考值】TBIL0~1.2mg/dl(0~20.5ummol/L)IBIL0~0.8mg/dl(0~13.7ummol/L)【臨床意義】提示溶血【參考值】80～220U/L01【臨床意義】提示溶血028.血清乳酸脫氫酶（二）、細胞代償增生紅細胞大小不均織紅細胞增多周血見有核RBC髓紅細胞系統(tǒng)增生明顯活躍，形態(tài)異常細胞嗜多色性出現(xiàn)嗜堿點彩紅細胞出現(xiàn)豪－喬小體出現(xiàn)卡波環(huán)紅細胞大小不均anisocytosis紅細胞大小懸殊，直徑可相差一倍以上。反映骨髓中紅細胞增生明顯旺盛。見于增生性貧血，而在巨幼細胞貧血中尤為明顯。MDS中也可見。嗜多色性紅細胞呈淡灰藍或紫灰色，是未完全成熟的紅細胞，體積較正常紅細胞稍大，胞質(zhì)呈嗜堿性著色的物質(zhì)為少量殘留的核糖體、線粒體等成分。其增多反映骨髓造血功能活躍，紅細胞系增生旺盛。見于增生性貧血，尤以急性溶血性貧血時為最多見。嗜堿性點彩細胞內(nèi)見到散在的大小和數(shù)量不一深藍色顆粒。點彩紅細胞屬于未完全成熟的紅細胞，有時與嗜多性并存。多見于鉛中毒及骨髓增生旺盛的貧血如溶貧，巨幼貧。染色質(zhì)小體又稱豪－喬小體，為紫紅色圓形小體，是核染色質(zhì)的殘留部分。常見于骨髓增生旺盛的貧血如溶貧，巨幼貧等卡波環(huán)（Cabot)一種紫紅色成圓形或8字形細線狀環(huán)?？赡苁羌忓N體的殘余物或是胞質(zhì)中脂蛋白變性所致。常與染色質(zhì)小體同時出現(xiàn)，見于溶血性貧血、巨幼細胞貧血、鉛中毒及白血病等。有核紅細胞有核紅細胞即幼稚紅細胞，均存在于骨髓中，正常人外周血中不能見到，在出生一周之內(nèi)的新生兒外周血中可見到少量。見于：①各種溶血性貧血②紅白血?、鬯柰庠煅芄撬柁D(zhuǎn)移腫瘤”二、哪一類溶血性貧血？01紅細胞滲透脆性試驗紅細胞孵育滲透脆性試驗02酸溶血試驗0304蔗糖溶血試驗蛇毒溶血試驗CD55,CD59檢測05(一)紅細胞膜缺陷的檢驗1.紅細胞滲透脆性試驗

【原理】是測定紅細胞對不同濃度低滲氯化鈉溶血的抵抗能力。主要取決于紅細胞表面積與體積之比。表面積大而體積小，對低滲鹽水抵抗力大（即脆性較?。?。反之，抵抗力較?。创嘈暂^大）。

【參考值】開始溶血：0.42%～0.46%（4.2～4.6g/L）NaCL完全溶血：0.28%～0.34%（2.8～3.4g/L）NaCL【臨床意義】

（1）脆性增高遺傳性球形紅細胞增多癥（開始溶血5.2g/L，甚至在6.8g/L即開始溶血）（2）脆性減低小細胞低色素性貧血：海洋性貧血、缺鐵性貧血【原理】37℃孵育24小時，細胞內(nèi)葡萄糖消耗增加，ATP減少，鈉離子泵出減少，細胞膨脹脆性增高【參考值】未孵育50%溶血4.0~4.45g/L 孵育50%溶血4.65~5.9g/L【意義】脆性增高遺傳性球形紅細胞增多癥脆性減低缺鐵性貧血珠蛋白生成障礙性貧血2.紅細胞孵育滲透脆性試驗一種后天獲得性血細胞膜缺陷的克隆性疾病，臨床上可表現(xiàn)血管內(nèi)溶血、栓塞、全血細胞減少等，有時可出現(xiàn)骨髓衰竭。大多數(shù)PNH患者異?？寺∨c正常造血并存，使本病的診斷和發(fā)病機制的研究受到限制。PNH患者紅細胞膜表面缺乏加速衰變因子（DAF，CD55）反應(yīng)性溶血的膜抑制物（MIRL，CD59）等，使紅細胞對補體敏感而溶血。上述3種蛋白都經(jīng)糖基化磷脂酰肌醇(GPI)連接在細胞膜上，稱為GPI錨連蛋白。GPI錨連蛋白缺失是由于體細胞發(fā)生X連鎖的PIG-A基因突變造成的。3214陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH)【原理】膜蛋白缺陷的紅細胞對補體敏感增加，在弱酸血清（pH6.6~6.8）中，經(jīng)37℃孵育后紅細胞發(fā)生溶血。1【臨床意義】正常人陰性，陽性見于陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）。該法敏感性較高。特異性高。23.酸溶血試驗(Ham試驗)Ham試驗PNH不同時間尿樣【原理】蔗糖離子濃度低，增強補體與紅細胞結(jié)合，使紅細胞膜上形成小孔，蔗糖進入紅細胞而致溶血。01【臨床意義】正常陰性。PNH本試驗常為陽性?？勺鳛镻NH篩選試驗，陰性可排除，陽性應(yīng)作Ham試驗。024.蔗糖水溶血試驗【原理】蛇毒因子是種溶血因子，能直接激活補體C3，激活補體系統(tǒng)，造成溶血?！九R床意義】陽性提示PNH?！緟⒖贾怠咳苎?lt;5%5.蛇毒溶血試驗【原理】CD55，CD59是補體調(diào)節(jié)蛋白，具有GPI錨定蛋白作用。PNH患者紅細胞和粒細胞上GPI錨缺陷，無法結(jié)合在細胞膜上，導致對補體敏感，容易發(fā)生溶血?！緟⒖挤秶客庵苎蠧D55，CD59陰性紅細胞和中性粒細胞均<5％【臨床意義】PNH患者該類細胞>10％0102036.CD55CD59檢測血管內(nèi)溶血的特點：血漿游離血紅蛋白增高，結(jié)合珠蛋白(Hp)降低，血紅蛋白尿及尿中出現(xiàn)含鐵血黃素等初篩試驗酸化血清溶血試驗(Ham’s試驗)、蔗糖溶血試驗、蛇毒因子溶血試驗等診斷試驗CD55和CD59檢測：用雙色熒光流式細胞術(shù)檢測PNH患者紅細胞膜上的CD55和CD59，當PNH患者的CD59陰性細胞占3％以上時即可檢出特異的診斷PNH的實驗方法PNH診斷（二）紅細胞內(nèi)酶缺陷的檢驗自身溶血試驗及糾正試驗【原理】細胞內(nèi)酶缺陷（葡萄糖-6-磷酸脫氫酶G-6PD、丙酮酸激酶），葡萄糖酵解障礙，不能提供足量ATP，紅細胞在自身血漿中溫育48小時，不能繼續(xù)從血漿攝取葡萄糖作能量來源，ATP減少，不能維持紅細胞內(nèi)鈉泵作用，導致溶血增加。在溫育過程中分別加入葡萄糖和ATP作糾正物，看溶血能否糾正。溶血度<1%?！緟⒖贾怠空Ｈ溯p微溶血，溶血度<3.5%；加葡萄糖、ATP溶血明顯糾正，01葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6PD）缺乏癥、蠶豆病溶血增加，加葡萄糖、ATP溶血部分糾正。丙酮酸激酶缺乏癥加葡萄糖不能糾正，加入ATP能糾正?！九R床意義】02【參考值】正常成人電泳圖譜顯示4條區(qū)帶，最多的是HbA,少量HbA2，再后為兩條兩更少的紅細胞內(nèi)的非血紅蛋白成分（NH1、NH2）?！九R床意義】有異常血紅蛋白區(qū)帶見于海洋性貧血、異常血紅蛋白病血紅蛋白電泳檢測（三）異常血紅蛋白的檢測抗人球蛋白試驗(Coombs’test)直接抗人球蛋白試驗：檢測紅細胞表面結(jié)合有不完全抗體?！驹怼考t細胞的膜電位使兩個紅細胞間保持一定距離。不完全抗體IgG分子較小，無法連接兩個鄰近的紅細胞而只能和一個紅細胞抗原相結(jié)合。用正常人血清免疫家兔，獲得抗人球蛋白血清?？谷饲虻鞍资峭耆贵w，可與多個紅細胞表面不完全抗體結(jié)合，使紅細胞相互連接起來出現(xiàn)凝集現(xiàn)象，稱為抗人球蛋白試驗陽性。間接抗人球蛋白試驗：檢查血清中有無游離的不完全抗體。1234(四)自身免疫性溶血的檢驗抗人球蛋白01IgG不完全抗體02RBC03231將病人血清和正常RBC混合，再加入抗IgG試劑病人血清RBC抗IgG【參考值】正常人直接、間接均抗人球蛋白試驗均陰性【臨床意義】陽性見于AIHA，新生兒溶血病，SLE等AIHA大多為IgG（溫抗體型37℃條件下作用最強），少數(shù)為IgM(冷抗體型4℃條件下進行試驗)間接試驗主要見于Rh或ABO妊娠免疫性新生兒溶血病母體血清中不完全抗體檢測?！驹怼繖C體存在抗自身紅細胞