頭痛的分類與診治

頭痛的分類與診治南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院謝煒何某，男性，26歲，發(fā)作性眼花、肢麻、頭痛6年1患者6年前無明顯誘因出現(xiàn)眼花10至20分鐘，表現(xiàn)為多條亮線波動，上下振蕩，繼之出現(xiàn)一側(cè)肢體麻木，不伴無力，時間持續(xù)約20分鐘，有時可能伴有口唇及舌尖麻木，數(shù)分鐘后出現(xiàn)頭痛，以兩側(cè)顳部跳痛為主，疼痛程度較重，活動可使頭痛加重，伴有惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，每次發(fā)作時間持續(xù)4小時左右，睡眠后頭痛癥狀緩解或減輕，服“感冒清”或止痛劑后頭痛亦可緩解，近年來每月平均發(fā)作3~4次。發(fā)作間期無明顯不適。既往病史及家族史無特殊。22010-8-16日南方醫(yī)院MRI檢查（MR066580）示：顱內(nèi)未見明顯異常3病例介紹1例有長期經(jīng)期偏頭痛史的36歲女性患者，在過去1年中幾乎每日都有1次頭痛，通常較輕，但每周至少有2次嚴重頭痛，使她無法正常工作和睡眠。她每日服用6－8片復(fù)方止痛藥（含阿司匹林、對乙酰氨基酚和咖啡因），頭痛無顯著減輕?；颊邿o發(fā)熱、體重減輕、復(fù)視或耳鳴。瓦氏動作或體位改變不加重頭痛。原發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛腦神經(jīng)痛、中樞和原發(fā)性顏面痛及其他頭痛分為三大類一、頭痛疾患的分類01偏頭痛02緊張型頭痛03叢集性頭痛和其他三叉自主神經(jīng)性頭痛04其他原發(fā)性頭痛原發(fā)性頭痛一、頭痛疾患的分類緣于頭頸部外傷的頭痛1緣于頭頸部血管病變的頭痛2緣于非血管性顱內(nèi)疾病的頭痛3緣于某一物質(zhì)或某一物質(zhì)戒斷的頭痛4緣于感染的頭痛5緣于內(nèi)環(huán)境紊亂的頭痛6緣于頭顱、頸、眼、耳、鼻、鼻竇、牙、口或其他頭面部結(jié)構(gòu)病變的頭面痛7緣于精神疾病的頭痛8繼發(fā)性頭痛一、頭痛疾患的分類腦神經(jīng)痛和中樞性顏面痛01其他類頭痛、腦神經(jīng)痛、中樞或原發(fā)性顏面痛02腦神經(jīng)痛、中樞和原發(fā)性顏面痛以及其他頭痛一、頭痛疾患的分類酒精引起的遲發(fā)性頭痛酒精引起的頭痛急性物質(zhì)應(yīng)用或接觸引起的頭痛緣于某一物質(zhì)或某一物質(zhì)戒斷的頭痛頭痛診斷時可逐級細分，如醉酒后第2天的頭痛DCBAE一、頭痛疾患的分類發(fā)作頻率、持續(xù)時間、發(fā)作部位、頭痛性質(zhì)、疼痛程度、伴隨癥狀1時間特點、誘發(fā)因素、前驅(qū)癥狀、起病形式、發(fā)展過程、頭痛加重或緩解因素2頭痛對日常生活的影響3生活工作習(xí)慣、既往史、伴隨疾病、外傷史、藥物治療史、家族史4頭痛日記5病史采集二、頭痛疾患的診斷思路生命體征、心肺檢查01血管雜音03神經(jīng)系統(tǒng)：眼底、意識、顱神經(jīng)（眼球活動、瞳孔）、肌力、反射、病理征、共濟運動、感覺等05腦膜刺激征02頭面部觸診04體格檢查二、頭痛疾患的診斷思路病情穩(wěn)定的慢性頭痛患者，如無特殊體檢發(fā)現(xiàn)，一般不推薦常規(guī)進行腰穿、腦電圖、神經(jīng)影像學(xué)檢查01警惕繼發(fā)性頭痛的可能02預(yù)警信號和輔助檢查二、頭痛疾患的診斷思路考慮繼發(fā)性頭痛時，應(yīng)進一步檢查二、頭痛疾患的診斷思路考慮繼發(fā)性頭痛時，應(yīng)進一步檢查突然發(fā)生的頭痛逐漸加重的頭痛伴有系統(tǒng)性病變征象（發(fā)熱、頸項強直、皮疹）的頭痛伴有視乳頭水腫、神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀和體征（除典型的視覺、感覺先兆外）、認知障礙的頭痛50歲以后的新發(fā)頭痛妊娠期或產(chǎn)后頭痛癌癥患者或艾滋病患者出現(xiàn)的新發(fā)頭痛原發(fā)性頭痛與繼發(fā)性頭痛的鑒別原發(fā)性頭痛病史和體檢不提示有任何可以引起繼發(fā)性頭痛的疾病存在雖然提示有患該疾病可能，但是進一步的檢查排除了此病雖有此疾病，但是頭痛的首次發(fā)作與該病在時間上沒有密切的關(guān)系二、頭痛疾患的診斷思路原發(fā)性頭痛與繼發(fā)性頭痛的鑒別繼發(fā)性頭痛頭痛與疾病之間的因果關(guān)系新發(fā)頭痛與可能引起頭痛的疾病在時間點上有密切關(guān)系原發(fā)性頭痛+新的繼發(fā)性頭痛12二、頭痛疾患的診斷思路詳細詢問病史和體檢有無值得警惕的發(fā)現(xiàn)分析頭痛的臨床特征明確原發(fā)性頭痛類型結(jié)合輔助檢判斷有無引起頭痛的疾病是否為該頭痛的病因明確繼發(fā)性頭痛類型有不典型之處有有是否無無頭痛疾患的診斷流程二、頭痛疾患的診斷思路01時間特點02頭痛特征03伴隨癥狀判斷頭痛發(fā)作類型三、常見原發(fā)性頭痛的診斷三、常見原發(fā)性頭痛的診斷

特征偏頭痛頭痛發(fā)作緊張型頭痛發(fā)作叢集性頭痛發(fā)作時間頭痛持續(xù)4-72小時30分鐘至7天15-180分鐘，發(fā)作頻率隔天1次到8次/d頭痛性質(zhì)單側(cè)性搏動性中或重度疼痛體力活動加重頭痛雙側(cè)性壓迫感、緊縮性輕度或中度不因活動而加重單側(cè)眶部、眶上和（顳部）重度或極重度疼痛伴隨癥狀惡心和（或）嘔吐畏光和畏聲無惡心或嘔吐無畏光或畏聲（或僅有其中一項）同側(cè)結(jié)膜充血和流淚；鼻塞流涕；眼瞼水腫；額部出汗；瞳孔縮小、眼瞼下垂；躁動或不安常見頭痛發(fā)作類型的特點有先兆偏頭痛無先兆偏頭痛偏頭痛010203明確診斷三、常見原發(fā)性頭痛的診斷三、常見原發(fā)性頭痛的診斷無先兆偏頭痛A.至少有5次能符合基準B-D的發(fā)作B.頭痛發(fā)作持續(xù)4-72小時（未經(jīng)治療或治療無效）C.頭痛至少具下列二項特征：

1.單側(cè)2.搏動性3.疼痛程度中或重度

4.日?；顒訒诡^痛加劇或避免此類活動（如走路或爬樓梯）D.頭痛發(fā)作時至少有下列一項：

1.惡心及/或嘔吐2.畏光及怕吵E.非歸因于其他疾患頭痛發(fā)作時至少有下列一項：

1.病史、體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查不提示癥狀性頭痛；

2.病史和/或體檢和/或神經(jīng)系統(tǒng)檢查提示癥狀性頭痛，但可被適當?shù)臋z查排除。

3.有癥狀性頭痛的表現(xiàn)，但偏頭痛首次發(fā)作與癥狀性頭痛在時間上無明確關(guān)系。有先兆偏頭痛01有典型先兆包括視覺及/或感覺及/或語言癥狀。先兆為逐漸發(fā)生，持續(xù)時間不超過一小時，混合了正向與負向特征及完全可逆性，并且伴隨符合無先兆偏頭痛基準的頭痛。02三、常見原發(fā)性頭痛的診斷三、常見原發(fā)性頭痛的診斷有先兆偏頭痛診斷標準A至少有兩次符合基準B-D的發(fā)作B預(yù)兆至少包括下列一項，但無肢體無力：

1、完全可逆視覺癥狀，包括正向特征（如：閃爍的光、點或線）及/或負向特征（即視力喪失）

2、完全可逆感覺癥狀，包括正向特征（即針刺感）及/或負向特征（即麻木感）

3、完全可逆失語性語言障礙C至少具下列兩項

1、同側(cè)的視覺癥狀及/或單側(cè)感覺癥狀

2、至少一種先兆癥狀在≥5分鐘逐漸產(chǎn)生，及/或不同先兆癥狀，在≥5分鐘相繼發(fā)生

3、每一種癥狀持續(xù)≥5分鐘及≤60分鐘D符合無先兆偏頭痛基準B-D的頭痛，在先兆同時或先兆之后的60分鐘內(nèi)發(fā)生E非歸因于其他疾患三、常見原發(fā)性頭痛的診斷

項目伴典型先兆的偏頭痛性頭痛伴典型先兆的非偏頭痛性頭痛典型先兆不伴頭痛家族性偏癱性偏頭痛散發(fā)性偏癱性偏頭痛基底型偏頭痛先兆次數(shù)至少有2次發(fā)作運動無力無運動無力癥狀完全可逆的運動無力癥狀無運動無力癥狀先兆表現(xiàn)至少有1種表現(xiàn)1、完全可逆視覺癥狀，包括正向特征（如：閃爍的光、點或線）及/或負向特征（即視力喪失）2、完全可逆感覺癥狀，包括正向特征（即針刺感）及/或負向特征（即麻木感）3、完全可逆失語性語言障礙至少具2項可逆癥狀（1）構(gòu)音障礙（2）眩暈（3）耳鳴（4）聽力下降（5）復(fù)視（6）視覺癥狀（7）共濟失調(diào)（8）意識障礙（9）雙側(cè)感覺障礙先兆持續(xù)時間至少具2項：（1）同側(cè)的視覺癥狀及/或單側(cè)感覺癥狀（2）至少一種先兆癥狀在≥5分鐘逐漸產(chǎn)生，及/或不同先兆癥狀，在≥5分鐘相繼發(fā)生（3）每一種癥狀持續(xù)≥5分鐘及≤60分鐘至少具下列2項（1）至少一種先兆癥狀在≥5分鐘逐漸產(chǎn)生，及/或不同先兆癥狀，在≥5分鐘相繼發(fā)生（2）每一種癥狀持續(xù)≥5分鐘及﹤24小時（3）在先兆同時或發(fā)生后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛發(fā)作至少具1項：（1）至少一種先兆癥狀在≥5分鐘逐漸產(chǎn)生，及/或不同先兆癥狀，在≥5分鐘相繼發(fā)生（2）每一種癥狀持續(xù)5至60分鐘先兆與頭痛的關(guān)系在先兆同時或發(fā)生后60內(nèi)分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛發(fā)作在先兆同時或發(fā)生后60分鐘內(nèi)沒有出現(xiàn)頭痛發(fā)作在先兆同時或發(fā)生后60內(nèi)分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛發(fā)作其他要求無一、二級親屬中有類似發(fā)作無鑒別診斷不能歸因于其分疾病偶發(fā)性緊張型頭痛1頻發(fā)性緊張型頭痛2慢性緊張型頭痛3緊張型頭痛三、常見原發(fā)性頭痛的診斷三、常見原發(fā)性頭痛的診斷項目偶發(fā)性緊張型頭痛頻發(fā)性緊張型頭痛慢性緊張型頭痛發(fā)作次數(shù)至少10次-發(fā)作頻率平均每月頭痛發(fā)作不到1天（每年少于12天）至少3個月每月頭痛發(fā)作1-14天（每年頭痛≥12天，但少于180天）至少3個月每月頭痛超過15天（每年頭痛≥180天）持續(xù)時間30分鐘至7天持續(xù)數(shù)小時或持續(xù)不斷頭痛特點緊張型頭痛發(fā)作鑒別診斷不能歸因于其他疾病緊張型頭痛各亞型的診斷標準注：最多只有畏光、怕吵或輕度惡心其中一項癥狀，無中或重度惡心也無嘔吐陣發(fā)性叢集性頭痛01慢性叢集性頭痛02叢集性頭痛三、常見原發(fā)性頭痛的診斷三、常見原發(fā)性頭痛的診斷項目陣發(fā)性叢集性頭痛慢性叢集性頭痛發(fā)作次數(shù)至少5次叢集性至少兩個叢集期，每次持續(xù)7-365天，其間的無痛緩解期≥1個月反復(fù)頭痛發(fā)作超過1年，其間沒有緩解期或緩解期＜1個月頭痛特點叢集性頭痛發(fā)作鑒別診斷不能歸因于其他疾病叢集性頭痛的診斷標準三、常見原發(fā)性頭痛的診斷可能的頭痛診斷診斷很可能的某類頭痛偏頭痛發(fā)作期治療止吐藥如胃復(fù)安、嗎丁林等鎮(zhèn)痛藥如非甾體類抗炎藥（布洛芬、對乙酰氨基酚等）、阿斯匹林等。麥角胺和雙氫麥角胺5-HT1B/D受體激動劑----即曲坦類藥物0304050102偏頭痛的治療四、原發(fā)性頭痛的治療四、原發(fā)性頭痛的治療舒馬曲坦

6mg皮下注射，1小時后的有效率（頭痛改善或治愈）60%-80%；50mg口服，有效率低10%-20%；約1/5病人需用100mg20mg鼻腔吸入，起效比口服快。約有40%病人在24-48小時后癥狀復(fù)發(fā)。佐米曲坦、利扎曲坦在早期減輕頭痛更快。β-受體阻滯劑心得安1鈣拮抗劑氟桂利嗪有效，維拉帕米稍有效，硝苯地平和尼莫地平無效2甲基麥角酰胺3賽庚啶4阿斯匹林5阿米替林6丙戊酸鈉7偏頭痛預(yù)防治療四、原發(fā)性頭痛的治療緊張型頭痛非藥物治療松弛治療物理治療生物反饋治療針灸治療四、原發(fā)性頭痛的治療預(yù)防治療：抗抑郁藥、肌肉松弛劑、抗癲癇藥、A型肉毒素注射治療02對癥治療：非甾體類、對乙酰氨基酚01藥物治療四、原發(fā)性頭痛的治療1頭痛的病因病機與辨證論治2認為頭部多風(fēng)、頭部多瘀是頭痛共同的病因病機，采用活血疏風(fēng)與辨證分型相結(jié)合中醫(yī)藥治療四、原發(fā)性頭痛的治療四、原發(fā)性頭痛的治療辨證論治桃紅四物湯加疏風(fēng)藥為基本方。風(fēng)寒頭痛—--基本方加麻黃附子細辛湯風(fēng)熱頭痛----基本方加黃芩、柴胡、生石膏瘀血頭痛----基本方加大活血藥用量痰濕頭痛----基本方加五苓散或二陳湯或吳茱萸湯肝腎陰虛頭痛----基本方加菟絲子、鉤藤、生龍骨、生牡蠣頭痛病因病機的新概念頭部多風(fēng)、多瘀、多濕、多虛，四者雜合而致發(fā)為頭痛臨床上遇到的慢性頭痛大部分為復(fù)合證，曾調(diào)查了360例患者，風(fēng)證占72.8％，瘀血證占82.2％，痰濕證占63.3％，虛證占65.5％。每一位患者均為數(shù)種證候的復(fù)合，但以風(fēng)瘀濕虛關(guān)系緊密，從中醫(yī)審證求因的觀點，提出了慢性頭痛病因病機的新概念0102四、原發(fā)性頭痛的治療運用新概念組方----新正天丸組成川芎、當歸、白芍、生地、桃仁、紅花、白芷、羌活、防風(fēng)、獨活、附子、細辛、麻黃、勾藤、澤瀉、北芪、雞血藤、生龍骨、生牡蠣

四、原發(fā)性頭痛的治療四、原發(fā)