急性冠脈綜合征-ACS

急性冠脈綜合征

(AcuteCoronarySyndromes，ACS)江蘇省中醫(yī)院心內(nèi)科１．引言和定義缺血性心臟病的臨床表現(xiàn)包括：無癥狀性心肌缺血,穩(wěn)定性心絞痛,不穩(wěn)定性心絞痛,心肌梗死,心力衰竭,猝死

ACS臨床分型

STE-ACS

NSTE-ACS

(STEMI)

NSTE-MIUA

突發(fā)持續(xù)胸痛，ECG持續(xù)ST抬高+-肌鈣蛋白+2次陰性穩(wěn)定性勞累性心絞痛1非ST段抬高ACS（UAP、NSTEMI）2ST段抬高ACS（急性STEMI）3ACS是動態(tài)演變的中間過程(acutecoronarysyndromes，ACS)指冠狀動脈粥樣硬化斑塊由穩(wěn)定轉為不穩(wěn)定、破裂和侵蝕、伴有不同程度的附著血栓和遠端血管栓塞，導致心肌灌注不足，從而引發(fā)的一組臨床綜合征，是冠心病病程中的嚴重事件，容易導致大面積心肌壞死甚至猝死。0102ACS的定義在眾多可疑心源性胸痛的病例中鑒別出ACS的診斷是具有挑戰(zhàn)性的，尤其是那些沒有明顯癥狀和心電圖特征的病例。01盡管現(xiàn)代醫(yī)學治療的進步，ACS患者的死亡率，心梗和再入院的發(fā)生率仍然很高。02NSTE-ACS較STEMI更常見,且診斷困難01多數(shù)STEMI的嚴重事件發(fā)生在入院前或入院后的短時間內(nèi),而NSTE-ACS則持續(xù)至發(fā)病后的數(shù)天到數(shù)周02STEMI和NSTE-ACS在發(fā)病6個月時的死亡率是相似的,但隨訪4年時NSTE-ACS的死亡率是STEMI的兩倍032.流行病學特點流行病學--EpidemiologyCHDleadingcauseofdeathworldwide冠心病-世界首要死因MissedACSshorttermmortalityupto25%漏診ACS死亡率高達25%Outofhospitalsuddencardiacarrestsurvivalratespoor院外心臟驟停存活率低3.ACS的病理生理機制易損斑塊冠脈血栓形成易感人群(高膽固醇血癥,吸煙,纖維蛋白原升高)內(nèi)皮舒張功能障礙(血管痙攣)加速的動脈粥樣硬化次要機制（發(fā)熱、心動過速、甲亢、高血壓；貧血、低氧；應激、過勞、飽餐、睡眠）心肌損傷STEP01STEP02可見撕裂開的斑塊帽末端脂核內(nèi)血栓與動脈腔內(nèi)血栓相連病理ACS發(fā)病機制ST段抬高＋－斑塊不穩(wěn)定斑塊血栓紅血栓白/灰血栓冠狀動脈持續(xù)/完全閉塞非持續(xù)/完全閉塞藥物溶栓抗栓不溶栓PCI原則早期PCI高危病人PCI4.NSTE-ACS的診斷和危險評估4.1臨床表現(xiàn)和病史持續(xù)（＞20分鐘）的靜息心絞痛-80%初發(fā)嚴重心絞痛-CCSⅢ級穩(wěn)定心絞痛惡化-CCSⅢ級梗死后心絞痛01020304胸骨后壓榨感或沉重感（心絞痛）可放射至左臂、肩膀、下頜，間斷（數(shù)分鐘）或持續(xù)可伴隨：出汗、惡心、腹痛、呼吸困難和暈厥癥狀提示預后NSTEACS典型表現(xiàn)提示ACS的非胸痛表現(xiàn)—輕體力相關/發(fā)作性

多發(fā)生在年輕（20-40歲）或老齡（＞75歲）

女性、DM、腎衰、癡呆0102030405胃周痛、消化不良pigastricPain胸骨刺痛、胸膜炎樣痛呼吸困難／疲乏Fatigue腦力下降Diminishedmentalstatus不明原因高血糖Unexplainedhyperglycemia提示ACS的非胸痛表現(xiàn)—輕體力相關/發(fā)作性

多發(fā)生在年輕（20-40歲）或老齡（＞75歲）

女性、DM、腎衰、癡呆BDACE背痛BackPain臂痛ArmPainFatigue出汗Diaphoresis頸痛NeckPain頜痛JawPain4.2NSTE-ACS的診斷方法體格檢查心電圖檢查靜息12或18導聯(lián)心電圖(是首選診斷方法,首診10分鐘完成,至少在6小時和24小時,以及在發(fā)作胸痛或有癥狀時復查,在出院前也建議復查)連續(xù)心電圖ST段監(jiān)測運動或其他負荷試驗(典型的缺血性胸痛不能做負荷試驗)心肌損傷標記物(肌鈣蛋白T,I)01炎性標記物(hsCRP)02神經(jīng)遞質激活標記物(BNP)03腎功能的標記物(CrCL,GFR,CystatinＣ）044.2.3生化標記物4.2NSTE-ACS的診斷方法血清心肌損傷標記物的測定—cTnI/T030201肌鈣蛋白I/T在心肌損傷時先于CK-MB進入血液中，持續(xù)時間可達1-2周不穩(wěn)定斑塊及表面的白血栓反復局灶性心肌壞死，CK-MB可能仍在正常范圍，但TnI或TnT已升高慢性腎衰時極少數(shù)可出現(xiàn)假陽性。心肌炎、肺栓塞和急性心衰可能會升高UCG－－應列為急診室的常規(guī)檢查UCG和無創(chuàng)性心肌顯象（UCG，MRI）01CAG是診斷的金標準冠脈CTA不推薦作為NSTE-ACS的冠脈成像檢查手段，可作為鑒別肺栓塞或主動脈夾層的檢查手段冠脈結構的影像學檢查024.2NSTE-ACS的診斷方法心源性(心肌炎,心包炎,心肌心包炎,心肌病,瓣膜病,心尖球樣變)01肺源性(肺栓塞,肺梗死,肺炎,胸膜炎,氣胸)02血液病(鐮狀細胞貧血)03血管病變(主動脈夾層,主動脈瘤,主動脈縮窄,腦血管病)04消化疾病(食管痙攣,食管炎,胃潰瘍,胰腺炎,膽囊炎)05骨科疾病(頸椎病,肋骨骨折,肌肉損傷,肋軟骨炎)064.3NSTE-ACS的鑒別診斷4.4NSTE-ACS危險分層應考慮的因素危險評分結果04影像檢查:低EF值,左主干病變,三支血管病變05臨床指標:年齡,心率,血壓,Killip分級,糖尿病,既往心肌梗死/CAD史01實驗室指標:肌鈣蛋白,GFR/CrCL,BNP,hsCRP03心電圖指標:ST段壓低0201抗缺血治療02抗凝治療03抗血小板治療04冠脈血運重建治療5.NSTE-ACS治療?-bloker硝酸酯類CCB5.1抗缺血治療01如無禁忌癥,?受體阻滯劑推薦使用,尤其對于高血壓或心動過速者(I-B)對于心絞痛發(fā)作急性期,靜脈或口服硝酸酯類藥物對于緩解癥狀是有效的(I-C)025.1抗缺血藥物推薦-1已經(jīng)接受硝酸酯藥物和?受體阻滯劑的患者使用CCB可進一步緩解癥狀;對于存在?受體阻滯劑使用禁忌的患者或血管痙攣性心絞痛的患者,CCB是有益的(I-B)硝苯地平或其他二氫吡啶藥物除非與?受體阻滯劑合用,否則不應當使用(III-B)5.2抗缺血藥物推薦-2普通肝素低分子肝素Xa因子抑制劑(Fondaparinux—磺達肝癸鈉）直接凝血酶抑制劑維生素K拮抗劑5.2抗凝治療所有患者除抗血小板治療外都推薦抗凝治療（I-A）01臨床可用抗凝劑有UFH，LMWH，fondaparinux和bivalirudin03根據(jù)缺血和出血事件的風險選擇抗凝治療（I-B）02急診介入治療立即給予UFH（I-C），依諾肝素（IIa-B）或bivalirudin(I-B)04抗凝治療推薦-1基于最佳有效性和安全性，推薦使用fondaparinux依諾肝素有效性和安全性不如fondaparinux，僅用于出血風險低的情況（IIa-B）其他低分子肝素（除依諾肝素）或普通肝素與fondaparinux比較的情況不清，這些抗凝藥物不優(yōu)于fondaparinux推薦（IIa-B）抗凝治療推薦-2PCI術時，初始治療無論是用UFH（I-C），依諾肝素（IIa-B）或是bivalirudin(I-B),在操作過程中需要繼續(xù)維持.而在應用fonda-parinux時需追加標準劑量的肝素(50-100IU/kg彈丸注射)（IIa-C）介入操作24小時后抗凝治療可以停止（IIa-C）.保守治療中,fondaparinux,依諾肝素或其他低分子肝素可以維持到出院(I-B)12抗凝治療推薦-3ADP受體拮抗劑血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑乙酰水楊酸0102035.3抗血小板治療阿司匹林，負荷量160-325mg（非腸溶），維持量75-100mg（I-A）01氯吡格雷，負荷量300mg，隨后每日75mg。除非出血，應維持12個月（I-A）阿司匹林禁忌者用氯吡格雷代（I-B）PCI患者，600mg氯吡格雷快速起效（IIa-B）已用氯吡格雷欲行CABG需停藥5天（IIa-C）02030405口服抗血小板治療推薦CAG仍然是選擇PCI/CABG的關鍵依據(jù)病人有頑固性心絞痛或反復發(fā)作的心絞痛伴有動態(tài)ST-T演變,心力衰竭,致命性心律失常,或血流動力學不穩(wěn)定時,推薦急診CAG檢查(I-C)具有中度到高度危險特征的病人,推薦早期(<72小時)行CAG檢查,再血管化治療(PCI或CABG)(I-A)5.４冠脈血運重建治療-1231無中度到高度危險特征的病人,不推薦常規(guī)采用侵入有創(chuàng)的評估手段(III-C),但建議行無創(chuàng)的心肌缺血誘發(fā)試驗(I-C)無診斷意義的輕度病變不推薦行PCI治療(III-C)BMS/DES(I-C)5.４冠脈血運重建治療-2體重控制（BMI＜25Kg/m2,腰圍M＜102cm，F(xiàn)＜88cm）降壓治療糖尿病治療（HbAlc＜6.5%）生活方式（煙、鹽、運動、酒）5.5長期治療-1調(diào)脂治療（LDLc＜2.6mmol/L,強化＜1.8mmol/L抗血小板和抗凝治療?-受體阻滯劑（LVEF）ACEI/ARB（LVEF≤40%、DM、HT、腎）醛固酮受體拮抗劑321455.5長期治療-2評價出血的風險是決策過程的重要部分。大量或超劑量的抗凝藥物,長時間的治療,幾種抗凝藥物的聯(lián)合使用,不同抗凝藥物的交替使用,以及高齡,腎功能低下,低體重,女性,基線水平血紅素,侵入性治療措施均增加出血風險.(I-B)決定治療措施時應考慮出血風險.對于有出血高風險的患者,應首選出血風險小的藥物,聯(lián)合用藥,及非藥物措施(血管通路)(I-B)6出血并發(fā)癥推薦-101小的出血應當在不停止積極治療情況下進行適宜的處理(I-C)02大出血需停用和/或中和抗凝和抗血小板治療,除非出血能通過特殊的止血干預得到充分控制(I-C)03輸血可能對預后有不利效果,因此需個體考慮,但紅細胞壓積>25%或血紅蛋白>8g/dl且血流動力學穩(wěn)定的患者不輸血(I-C)6出血并發(fā)癥推薦-201大于75歲的老年患者冠心病癥狀多不典型,與小于75歲的患者比較,即使在NSTE-ACS可疑程度較低時,也應予積極篩查(I-C)02對這些虛弱,高危的人群,治療策略的制定應考慮患者的預期壽命,患者的意愿,以及合并的疾病,以降低其風險,改善其死亡率和致殘率03對老年患者,在仔細評估老年人與操作相關并發(fā)癥的風險后,尤其是CABG術時,應當考慮行常規(guī)早期侵入性治療策略對老年患者的治療建議:7.特殊人群和疾病對所有伴有糖尿病的NSTE-ACS患者,在急性期應盡快嚴格控制血糖至正常范圍(I-C)對入院血糖高的NSTE-ACS患者,需要輸注胰島素使血糖降至正常(II-C)對伴有糖尿病的NSTE-ACS患者,推薦采用早期侵入治療(I-A)對伴有糖尿病的NSTE-ACS患者,GPIIb/IIIa受體拮抗劑應該作為早期藥物治療的一部分,且應持續(xù)應用至PCI術完成(II-B)糖尿病的NSTE-ACS患者對伴有糖尿病患者的治療建議每位因NSTE-ACS入院的患者均應計算CrCl和/或GFR(I-B)。老年,女性,低體重患者應特別注意,即使血清肌酐接近正常,其CrCl和/或GFR也可能比預計的水平低(I-B)01在CrCl<30mL/min或GFR<30mL/min/1.73m2的患者,推薦謹慎使用抗凝藥物,在部分患者需要調(diào)整劑量,部分患者禁用抗凝藥物(I-C)03合并慢性腎臟疾病的患者,若無禁忌癥,應和其他患者一樣接受相同的一線治療措施(I-B)02合并慢性腎臟疾病患者的推薦-11若CrCl<30mL/min或GFR<30mL/min/1.73m2推薦根據(jù)APTT調(diào)整肝素輸注劑量(I-C)2GPIIb/IIIa受體拮抗劑可應用于腎衰患者,依替巴肽和替羅非班需要調(diào)整劑量,對阿昔單亢應認真評估出血危險(I-B)3合并CrCl<60mL/min的慢性腎臟疾病患者,再缺血事件風險增高,因此應盡可能進行有創(chuàng)評估并行血運重建(II-B)4建議采取適當措施以減低造影劑相關性腎病的風險(I-B)合并慢性腎臟疾病患者的推薦-2231低血紅蛋白是30天內(nèi)缺血和出血事件的獨立危險標志,應考慮評價最初風險(I-B)在初始治療時,應采取所有必要的措施以避免因出血惡化貧血(I-B)NSTE-ACS患者基礎狀態(tài)上若對貧血耐受良好,應當不考慮輸血,除非存在血流動力學異常(I-C)合并貧血的推薦正常冠狀動脈相當比例的NSTE-ACS患者為正?；蜉p微異常的冠狀動脈,可能機制:冠狀動脈痙攣斑塊合并急性血栓形成,隨后再通冠脈栓塞X綜合征1胸痛的性質2癥狀相關的體格檢查3冠心病的可能性4心電圖8.1首診評估8處理策略出血風險評價05鑒別診斷:UCG,CT,MRI,ECT06反復或連續(xù)心電圖監(jiān)測03危險積分評價04對抗心絞痛治療的反應01常規(guī)生化標記物:肌鈣蛋白(入院時和入院6-12小時),如果可能查特殊標記物(D-dimers,BNP)028.2診斷/危險評估氧氣、嗎啡3-5mg1阿司匹林160-325mg,嚼服，s.t.75-150mg,q.d.2氯吡格雷300-600mg,s.t.75mg,q.d.3肝素/低分子肝素4GPIIb/IIIa受體拮抗劑5β-阻斷劑/鈣阻斷劑6硝酸酯－使用硝酸甘油靜脈滴注24-48h，然后改用口服硝酸酯制劑7阿托品0.5-1mg8ACS內(nèi)科治療頑固心絞痛（心梗進展中而ECGST段無異常）1有心力衰竭的臨床表現(xiàn)或者血流動力學不穩(wěn)定3心絞痛持續(xù)或反復發(fā)作,對抗心絞痛治療抵抗,伴隨ST段壓低(>=2mm)或T波深倒置2出現(xiàn)威脅生命的心律失常4緊急有創(chuàng):8.3有創(chuàng)策略-101肌鈣蛋白水平升高02ST段或者T波呈動態(tài)變化03糖尿病04腎功能減退(GFR<60ml/1.73m2)05LVEF<40%06心梗后早期出現(xiàn)心絞痛07既往心肌梗死史086月內(nèi)PCI史09CABG史10中到高度危險積分早期(<72h)有創(chuàng):8.3有創(chuàng)策略-2無胸痛復發(fā)無心力衰