影像科報告診斷質(zhì)量評價標準

診斷報告書寫格式和質(zhì)量評價標準（一）診斷報告書寫格式參照我科《影像診斷報告書寫規(guī)范》（二）承諾出報告時間：1、X線平片報告：急診30分鐘，普通2小時；胃腸等特殊造影：當日出片。2、CT、MR報告：急診30分鐘，普通24小時內(nèi)（隔日上午9點30分前）。3、特殊病例在與患者及家屬溝通后于48小時內(nèi)發(fā)出。（三）診斷報告質(zhì)量評價標準1、良好的影像診斷報告：書寫格式符合診斷報告書寫規(guī)范。要求項目齊全，影像描寫如實反映影像學改變，影像描述與診斷意見一致，重點突出，條理清楚，術(shù)語準確，字跡清析。2、不符合影像診斷報告要求的：①影像描述與診斷意見矛盾；②書寫過于簡單；③用語不規(guī)范；④病灶主要象征未描述錯誤；⑤字跡不清。（四）讀片及隨訪質(zhì)量控制1、每工作日讀片對疑難病例進行集中討論，討論意見及時作出記錄。2、每月及時登記病例隨訪結(jié)果并利用PACS及相關(guān)系統(tǒng)統(tǒng)計診斷符合率，結(jié)合診斷隨訪結(jié)果每月進行一次隨訪病例學習，并對重點病例進行討論，提高醫(yī)師診斷水平。讀片及報告書寫制度(1)每日集體讀片，安排在上午晨會后，由當班醫(yī)師選出疑難病例和典型病例進行討論和示教，以便集思廣益，提高診療質(zhì)量。(2)讀片應密切結(jié)合病史、體格檢查及其他必要的檢查資料進行充分討論，遇有疑難問題時，可協(xié)同超聲、核醫(yī)學和各有關(guān)科室會診解決。(3)診療報告必須按要求逐項填寫，描述和分析應符合規(guī)范要求，并作出診斷或提出參考意見。報告醫(yī)師應簽全名，并由主治醫(yī)師或以上人員負責復審簽發(fā)。(4)診療報告發(fā)出：急診檢查于完成后半小時內(nèi)出報告（從檢查結(jié)束到報告時間），普通X線平片2小時內(nèi)出報告，CT、MR普通檢查當日出報告，CT、MR特殊病例及特殊檢查48小時內(nèi)出報告。特殊情況須應向患者說明原因，或與臨床相關(guān)醫(yī)師聯(lián)系。(5)報告修改由高級職稱或高年資主治醫(yī)師完成，并在PACS系統(tǒng)中留有修改時間及內(nèi)容。影像科診斷報告書寫規(guī)范影像診斷報告是一份重要的臨床檔案資料，必須認真書寫。一份規(guī)范化的診斷報告書要求文字簡潔，語句通順，表達準確。內(nèi)容包括以下部分：一.一般項目：1.病人姓名、性別、年齡；X線號、門診號或住院號；申請科室、病室和床位號；檢查設(shè)備、檢查方法、造影劑種類用法和用量、檢查部位和位置、照片序號；臨床診斷、檢查日期和報告日期等均應逐項填寫清楚。二.敘述部分：1.應在全面觀察的基礎(chǔ)上，分清主次，按順序描述異常影像所見。闡明有否臨床所疑疾病的表現(xiàn)或征象，如有則應對所出現(xiàn)的病變部位、形態(tài)和大小進行描述，描述應簡潔、形象、貼切，并對該疾病應該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)者說明“未見”。如：肺癌的毛刺征；骨、關(guān)節(jié)病變的死骨、鈣化和骨膜反應、關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)間隙等。此外，還應對與疾病的定位和定性有關(guān)的表現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見”如：腸梗阻有無充氣擴張腸管有無液平，形態(tài)、位置如何，有無青魚骨刺征，假腫瘤征等。2.意外或偶然發(fā)現(xiàn)臨床所疑疾病以外的疾病征象如：外傷發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤、退變、各種正常變異等應在診斷意見里體現(xiàn)。3.成像偽影、外影應在描述中加以說明；難于解釋和不能據(jù)此作出影像診斷的一些表現(xiàn)等，應在描述后建議作進一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。三.診斷意見：在詳細描述的基礎(chǔ)上以影像表現(xiàn)為依據(jù)，結(jié)合有關(guān)臨床資料進行綜合分析，邏輯推理，以得出客觀的診斷結(jié)論。臨床和影像表現(xiàn)典型者肯定診斷；影像表現(xiàn)缺乏特征性者，可結(jié)合臨床診斷；影像表現(xiàn)和臨床均無特征性而難于下結(jié)論時，可提出某種或某些診斷可能性以及進一附：質(zhì)量控制之---影像診斷報告評價內(nèi)容及方法項目備注扣分描述內(nèi)容與診斷結(jié)論欠一致10主要征象未描述15主要征象描述不全5主要征象描述錯誤25主要陰性征象未描述指有鑒別診斷意義的陰性征象5用語不規(guī)范10錯誤用詞如男性盆腔檢查出現(xiàn)子宮等詞匯10描寫簡單5左右錯誤50特殊檢查體位未描述如DR站立位攝片、CT俯臥位掃描5增強掃描情況未描述1