慢性呼吸衰竭康復(fù)護(hù)理

三．慢性呼吸衰竭康復(fù)護(hù)理一．定義慢性呼吸衰竭是指在原有肺部疾病(常見于COPD)基礎(chǔ)上呼吸功能障礙逐步加重致使氣體交換不能正常進(jìn)行,出現(xiàn)PaO2低于60mmHg或伴有PaO2高于50mmHg。由于慢性呼吸衰竭緩慢發(fā)生,有時(shí)持續(xù)時(shí)間較長,雖能保持一定的工作能力和生活自理能力,但反復(fù)發(fā)作,使患者身心受到嚴(yán)重?fù)p害,因此有必要向慢性呼吸衰竭患者進(jìn)行健康教育,以減慢呼吸頻率,緩解呼吸困難，增強(qiáng)活動能力,減少急性發(fā)作,提高生存質(zhì)量,延長生存時(shí)間。二．臨床表現(xiàn)除呼衰原發(fā)疾病的癥狀、體征外，主要為缺氧和CO2潴留所致的呼吸困難和多臟器功能障礙。1、呼吸困難：多數(shù)病人有明顯的呼吸困難,急性呼吸衰竭早期表現(xiàn)為呼吸頻率增加，病情嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，輔助呼吸肌活動增加，可出現(xiàn)三凹征。慢性呼衰表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力伴呼氣延長，嚴(yán)重時(shí)呼吸淺快，并發(fā)CO2麻醉時(shí)，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸。2、發(fā)紺：是缺氧的典型表現(xiàn)。當(dāng)SaO2低于90%時(shí)，出現(xiàn)口唇、指甲和舌發(fā)紺。另外，發(fā)紺的程度與還原型血紅蛋白含量相關(guān)，因此紅細(xì)胞增多者發(fā)紺明顯，而貧血病人則不明顯。3、精神、神經(jīng)病狀：急性呼衰可迅速出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀。慢性呼衰隨著PaCO2升高，出現(xiàn)先興奮后抑制狀態(tài)。興奮癥狀包括煩躁不安、晝夜顛倒、甚至譫妄。CO2潴留加重時(shí)導(dǎo)致肺性腦病，出現(xiàn)抑制癥狀，表現(xiàn)為表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等。4、循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：多數(shù)病人出現(xiàn)心動過速，嚴(yán)重缺氧和酸中毒時(shí)，可引起周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心肌損害、心律失常甚至心臟驟停。CO2潴留者出現(xiàn)體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、血壓升高；慢性呼衰并發(fā)肺心病時(shí)可出現(xiàn)體循環(huán)淤血等右心衰竭表現(xiàn)。因腦血管擴(kuò)張，病人常有搏動性頭痛。5、消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：嚴(yán)重呼衰時(shí)可損害肝、腎功能，并發(fā)肺心病時(shí)出現(xiàn)尿量減少。部分病人可引起應(yīng)激性潰瘍而發(fā)生上消化道出血。三．主要功能障礙有效呼吸減低患者在呼吸過程中的有效通氣量降低，呼氣末殘留在肺部的氣體增加，可影響氣體的吸入；長期慢性炎癥，呼吸道分泌物的引流不暢，影響了肺部充分的氣體交換；部分慢性支氣管炎患者因年齡偏大，伴有不同程度的胸廓畸形，限制了胸廓的活動，導(dǎo)致了肺通氣量下降，出現(xiàn)缺氧癥狀，表現(xiàn)為勞累性氣短、氣促、咳嗽、咳痰等。病理性呼吸模式慢性炎癥使支氣管逐漸破壞，特別是彈力纖維層破壞，支氣管壁對抗壓力的能力降低。呼氣時(shí)增高的肺間質(zhì)壓首先使支氣管壁過早塌陷，加重了氣道狹窄。如用力呼氣，則肺間質(zhì)的壓力增加和氣道流速增加而導(dǎo)致支氣管內(nèi)的負(fù)壓效應(yīng)，可使氣道狹窄進(jìn)一步惡化。此外，慢性呼衰患者由于呼吸困難而用力和快速呼吸，使胸腔內(nèi)壓力更為增大，從而使支氣管壁塌陷更加惡化，肺泡通氣量降低，解剖死腔增加，呼吸耗能無謂增加，形成以呼氣困難為特征性的異常呼吸模式。呼吸肌無力患者有效呼吸減少、呼吸困難及病理性呼吸模式的產(chǎn)生，均可影響膈肌、肋間肌、腹肌等呼吸肌的運(yùn)動，因而產(chǎn)生呼吸肌無力。耗能增加和活動能力減退在病理呼吸模式中，原本不該參與呼吸的肌群也參與呼吸活動，氣短、氣促又使患者精神和頸背部乃至全身肌群餓緊張，增加了體能消耗。此外，患者可因懼怕出現(xiàn)勞累性氣短，不斷限制自身活動，少數(shù)患者甚至長期臥床，逐漸喪失了日?；顒幽芰凸ぷ髂芰?。心理負(fù)擔(dān)加重由于長期處于供氧不足，氣短、氣促造成患者精神緊張、煩躁不安、睡眠障礙，給患者帶來心理壓力和精神負(fù)擔(dān)。四．康復(fù)評定1.一般評估包括職業(yè)史，個(gè)人生活史，家族史，吸煙使，營養(yǎng)狀況，生活習(xí)慣，活動及工作能力：既往的用藥、治療情況，現(xiàn)病史，癥狀，體征，實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、生化檢查、動脈血?dú)夥治觥⑻蹬囵B(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)、胸部X線檢查、CT等。2.呼吸功能評估1）.氣短氣急癥狀分級根據(jù)Brog量表改進(jìn)(南京醫(yī)科大學(xué))。1級—無氣短氣急；2級—稍感氣短氣急；3級—輕度氣短氣急；4級—明顯氣短氣急；5級—?dú)舛虤饧眹?yán)重，不能耐受。2）.呼吸功能改善或惡化程度可以用以下分值半定量化：-5明顯改善；-3中等改善；-1輕改善；0不變；1加重；3中等加重；5明顯加重。3）.肺功能測試（1）肺活量：指盡力吸氣后緩慢而完全呼出的最大空氣容量，是最常用的指標(biāo)之一，隨病情嚴(yán)重的增加而下降。（2）FEV1：指盡力吸氣后盡最大努力快速呼氣，第1秒所能呼出的氣體容量。FEV1占用力肺活量比值與COPD的嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)良好。COPD肺功能分級標(biāo)準(zhǔn)分組FEV1%VCⅠ級（輕）≥70Ⅱ級（中）50～69Ⅲ級（重）＜503.運(yùn)動能力評定1）.平板或功率車運(yùn)動試驗(yàn)采用分級運(yùn)動實(shí)驗(yàn)測定VO2max、最大心率、最大MET值、運(yùn)動時(shí)間等相關(guān)量化指標(biāo)來評定患者運(yùn)動能力，也可通過RPE等相對指標(biāo)評定患者運(yùn)動能力。2).定量行走評定讓患者步行6分鐘或12分鐘，記錄其所能行走的最長距離。試驗(yàn)與上述分級運(yùn)動試驗(yàn)有良好的相關(guān)性。對于不能進(jìn)行活動平板運(yùn)動試驗(yàn)的患者可行6分鐘或12分鐘行走距離測定，以判斷患者的運(yùn)動能力及運(yùn)動中發(fā)生低氧血癥的可能性。采用定距離行走，計(jì)算行走時(shí)間，也可以作為評定方式。3）．ADL能力評估慢性呼衰患者常有日常生活活動障礙,如自我照顧、日常活動、家務(wù)勞動、購物及人際交往障礙等。4）．心理評估慢性呼衰患者由于呼吸困難和對窒息的恐懼，經(jīng)常處于焦慮狀態(tài)。此外，由于慢性缺氧可引起器質(zhì)性腦損害，故慢性呼衰患者也可表現(xiàn)有認(rèn)知、情緒等神經(jīng)精神癥狀。氣管導(dǎo)管、鼻塞導(dǎo)管或面罩每天給氧，但長期高濃度吸氧會導(dǎo)致患者氧中度、高碳酸血癥和吸收性肺不張等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)CO2麻醉。家庭氧療一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，患者每天進(jìn)行持續(xù)低流量家庭氧療（流量1～2L/min，吸氧持續(xù)時(shí)間10～15h/d），必須經(jīng)常檢查流量表。長期氧療的目的是使患者在靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO2≥60mmHg（8.00kPa）和（或）使SaO2升至90%，以維持重要器官的功能，保證周圍組織的供氧，延緩肺心病的發(fā)生，明顯改善生活質(zhì)量。6.心理護(hù)理由于慢性呼衰患者因缺氧造成的呼吸困難又極大地限制了其活動范圍和強(qiáng)度，而使部分患者喪失工作能力，甚至生活自理能力，此時(shí)患者容易產(chǎn)生自卑、沮喪、憂郁、焦慮等情緒。指導(dǎo)患者學(xué)會放松肌肉，可減壓和控制驚恐，有助于減輕呼吸困難及焦慮，鼓勵(lì)家庭、朋友和社會的支持則使他們能從容面對現(xiàn)實(shí)，以增強(qiáng)能戰(zhàn)勝疾病的信心。六．社區(qū)指導(dǎo)1.心理指導(dǎo)告訴病人或其家屬急性呼吸衰竭處理及時(shí)、恰當(dāng)，可以完全康復(fù)，一部分慢性呼吸衰竭病人經(jīng)搶救是可以度過危險(xiǎn)期，病情穩(wěn)定后只要配合醫(yī)療護(hù)理，預(yù)防和及時(shí)處理呼吸道感染，可盡可能延緩肺功能惡化，保持較長時(shí)間生活自理，增加病人及家屬的治療信心，減輕病人的身心負(fù)擔(dān)。2.飲食指導(dǎo)根據(jù)呼吸衰竭病人病情輕重及其對飲食護(hù)理要求不同，給予相應(yīng)的指導(dǎo)。重癥期：給予高蛋白，高熱量，高維生素易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。在心功能允許的情況下，鼓勵(lì)病人多飲水，補(bǔ)充足夠的水分。使痰液易于咳出，減少并發(fā)癥。緩解期：指導(dǎo)病人逐步增加食物中的蛋白質(zhì)和維生素，食物以軟而于消化的半流質(zhì)為主，可選用稀肉粥，饅頭，新鮮蔬菜及水果等，每天5-6餐?；謴?fù)期：指導(dǎo)病人進(jìn)普食，食物易軟，清淡可口。3.堅(jiān)持全身運(yùn)動慢性呼衰康復(fù)是一項(xiàng)長期、艱苦的工作，鍛煉應(yīng)量力而行，其難度、強(qiáng)度和量都應(yīng)循序漸進(jìn)。運(yùn)動時(shí)和運(yùn)動后均不該出現(xiàn)明顯氣短、氣促或劇烈咳嗽，如果出現(xiàn)與平常不同的變化，例如疲勞、乏力、頭暈等，應(yīng)暫停訓(xùn)練，并及時(shí)就診。4.指導(dǎo)正確呼吸和排痰使患者掌握正確的呼吸方式，注意保護(hù)呼吸道清潔衛(wèi)生和保持居住環(huán)境空氣的清新和通暢。鼓勵(lì)患者每日飲水約2000ml，要注意少量多次飲用。指導(dǎo)患者家屬掌握叩擊排痰技巧，即五指并攏，向掌心微彎曲，呈空心掌，腕部放松，迅速而規(guī)律地叩擊，從下至上，由外到內(nèi)，每次叩擊3～5分鐘。5.休息與活動指導(dǎo)重癥期：應(yīng)臥床休息，幫助病人取舒適且有利于改善呼吸狀態(tài)的體位，可協(xié)助半臥位或坐位，病情允許可協(xié)助病人趴伏在桌上。緩解期和恢復(fù)期：根據(jù)病人的情況指導(dǎo)病人合理的活動和休息計(jì)劃，指導(dǎo)病人避免耗氧量較大的活動，并在活動中增加休息。氧療指導(dǎo)氧療能提高肺泡內(nèi)氧分壓，是血氧飽和度升高，從而減輕組織損傷。氧療是低氧血癥病人的重要處理措施，應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)疾病，呼吸衰竭的類型和缺氧的嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)慕o氧方法和吸氧的濃度。一型呼衰病人需吸入較高濃度的氧（濃度大于35%）3~5L/min，二型呼衰病人給予低濃度持續(xù)氧（濃度小于35%）1~2L/min。配合接受血?dú)夥治鰴z查。必要時(shí)配合接受無創(chuàng)正壓通氣、氣插管及呼吸機(jī)輔助呼吸。并注意防脫管；頭部的轉(zhuǎn)動應(yīng)輕柔，同時(shí)應(yīng)調(diào)整呼吸機(jī)管道的位置，注意勿用手拔管，這是非常危險(xiǎn)的事。6.用藥指導(dǎo)應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下遵醫(yī)囑用藥，只用藥物過程中如出現(xiàn)惡心、嘔吐、顏面潮紅，煩躁，皮膚瘙癢、皮疹等應(yīng)立即告訴醫(yī)護(hù)人員。7.日常生活指導(dǎo)1）增強(qiáng)體質(zhì)，避免各種誘因，避免疲勞，情緒激動等不良因素刺激，告誡病人戒煙，少去人群擁擠的地方。減少感染的機(jī)會。2）合理安排膳食，加強(qiáng)營養(yǎng)，少時(shí)多餐保持大便通暢。3）指導(dǎo)家庭氧療，可改善低氧血癥，提高生活質(zhì)量，延長存活期，改善睡眠狀態(tài)，避免夜間低氧血癥的發(fā)生。對家庭用氧提供指導(dǎo)護(hù)理人員要主動向患者和其家屬提供有關(guān)家庭氧療的咨詢和幫助：（1）.提供吸氧裝置，一般采用氧氣瓶或制氧機(jī)，而氧氣枕給氧時(shí)間短，達(dá)不到長期氧療的目的。（2）.指導(dǎo)患者和家屬如何使用設(shè)備及調(diào)節(jié)，并告知經(jīng)常檢查導(dǎo)管是否通暢，定期更換保持清潔。慢性呼衰患者應(yīng)酌情采用低流量持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，切忌長時(shí)間，高流量吸氧。（3）.防止患者吸入的氧氣過冷或過于干燥，以免