第七章 心功能不全課件

心功能不全(Generaldescription)

第一節(jié)概述第七章心功能不全心臟的收縮和(或)舒張功能發(fā)生障礙心力衰竭的概念心輸出量絕對或相對下降不能滿足機(jī)體代謝需要(Conceptofheartfailure)心力衰竭與心功能不全心功能不全包括心臟泵血功能下降但處于完全代償直至失代償?shù)恼麄€(gè)過程。

心力衰竭患者出現(xiàn)明顯的癥狀和體征，屬于心功能不全的失代償階段。(Cardiac

insufficiency&heartfailure)(Causesandpredisposingfactorsofheartfailure)第二節(jié)心力衰竭的病因和誘因一、病因(Causes)(一)心肌受損

(Impairedmyocardium)

心肌病變心肌梗死、心肌炎及心肌病等

心肌代謝障礙心肌缺血、缺氧及嚴(yán)重的維生素B1缺乏(二)心臟負(fù)荷過度(Overloadformyocardium)壓力負(fù)荷

心室收縮時(shí)承受的負(fù)荷，又稱為后負(fù)荷容量負(fù)荷心室舒張時(shí)承受的負(fù)荷，又稱為前負(fù)荷壓力負(fù)荷過度高血壓;肺A高壓;主A、肺A及其瓣膜狹窄射血阻力↑容量負(fù)荷過度瓣膜閉鎖不全;房室隔缺損;高動力循環(huán)舒張末期容積↑

二、誘因(Predisposingfactors)

感染心律失常電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂妊娠和分娩(Classificationofheartfailure)第三節(jié)心力衰竭的分類按病變累及的部位

左心衰竭

(left-sidedheartfailure)

右心衰竭

(right-sidedheartfailure)

全心衰竭

(wholeheartfailure)

按心肌舒縮功能收縮性衰竭(systolicheartfailure)舒張性衰竭

(diastolicheartfailure)按心輸出量

低輸出量性心力衰竭

(low-outputheartfailure)

高輸出量性心力衰竭

(high-outputheartfailure)

按心力衰竭的發(fā)展速度,

急性心力衰竭

(acuteheartfailure)

慢性心力衰竭

(chronicheartfailure)按病情的嚴(yán)重程度

輕度心力衰竭

(mildheartfailure)

中度心力衰竭

(moderateheartfailure)

重度心力衰竭

(severeheartfailure)

(Mechanismsofheartfailure)

第四節(jié)心力衰竭的發(fā)病機(jī)制第七章心功能不全第七章心功能不全Molecular

Basis

of

Contraction

一、心肌收縮功能降低(Decreasedmyocardialcontractility)第七章心功能不全(Injuriesofmyocardialcontractileprotein)(一)心肌收縮蛋白的破壞第七章心功能不全1、心肌細(xì)胞死亡導(dǎo)致收縮相關(guān)蛋白被分解破壞，心肌收縮力下降。心肌細(xì)胞壞死心肌細(xì)胞凋亡第七章心功能不全2、心肌結(jié)構(gòu)改變，是構(gòu)成心肌收縮力降低的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)心肌重量的增加超過心臟交感神經(jīng)元軸突的增長肥大心肌毛細(xì)血管數(shù)量增加不足心肌線粒體數(shù)量不能隨心肌肥大成比例地增加肥大心肌的肌球蛋白ATP酶活性下降第七章心功能不全3、心室擴(kuò)張，是心肌衰竭的突出表現(xiàn)之一。心肌細(xì)胞減少肌絲重排心肌細(xì)胞錯(cuò)位(二)心肌能量代謝紊亂

心肌能量生成障礙

(impairedenergyproduction)

心肌儲能減少

(reducedenergyreserve)

能量利用障礙

(impairedenergyutilization)

(Disorderofmyocardialenergymetabolism)1.心肌能量生成障礙(impairedenergyproduction)

最常見的原因:

心肌缺血缺氧ATP缺乏引起的后果:

收縮性減弱

Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)和分布異常

線粒體功能異常2.心肌儲能減少

(reducedenergyreserve)磷酸肌酸激酶ATP肌酸磷酸肌酸(CP)心肌肥大時(shí)，磷酸肌酸激酶活性↓，儲能的CP↓3.

心肌能量利用障礙(impairedenergyutilization)肌球蛋白ATP酶同工酶有三種:

V1(αα):活性最高、V2(αβ):活性次之V3(ββ):活性最低肥大的心肌肌球蛋白頭部ATP酶活性下降，原因是肌球蛋白重鏈V1型轉(zhuǎn)變?yōu)閂3型、肌球蛋白輕鏈-1和肌鈣蛋白T亞單位的胎兒型同工型增多有關(guān)(Impairedexcitation-contractioncoupling)

(三)心肌興奮—收縮耦聯(lián)障礙肌漿網(wǎng)Ca2+攝取能力↓心肌缺血缺氧，ATP供應(yīng)不足，肌漿網(wǎng)Ca2+泵活性減弱。肌漿網(wǎng)Ca2+釋放量↓心衰時(shí)ryanodinreceptor蛋白及其mRNA均減少。肌漿網(wǎng)Ca2+儲存量↓心力衰竭時(shí)線粒體攝取Ca2+增多，不利于肌漿網(wǎng)的鈣儲存。1.肌漿網(wǎng)處理Ca2+功能障礙2.胞外Ca2+內(nèi)流障礙β-受體腺苷酸環(huán)化酶ATPcAMPCa2+通道開放交感神經(jīng)興奮去甲腎上腺素心肌收縮力↑胞漿Ca2+濃度瞬間↑

高鉀血癥時(shí)K+可阻止Ca2+的內(nèi)流

β1-腎上腺受體下調(diào)

心肌內(nèi)去甲腎上腺素減少酸中毒降低β受體對去甲腎上腺素的敏感性3.肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合障礙酸中毒時(shí)，H+與肌鈣蛋白的親和力比Ca2+大,占據(jù)了troponin上的Ca2+結(jié)合部位。啟動子CASPASE效應(yīng)子CASPASEFADDFADDTRADDTRADD破壞細(xì)胞的必需結(jié)構(gòu)成分細(xì)胞凋亡死亡受體TNFR1,Fas等二、心肌舒張功能異常(Impairedmyocardialdiastolicproperties)

細(xì)胞內(nèi)鈣離子復(fù)位延緩

心室硬度

、順應(yīng)性

原因:心肌肥大,炎細(xì)胞浸潤,纖維化

肌球-肌動蛋白復(fù)合體解離障礙

心室舒張勢能減少

三、心臟各部舒縮活動不協(xié)調(diào)(Inconsistentbehaviorinsystolicanddiastolicfunctionoftheheart)第七章心功能不全(Compensatorymechanismstocardiacinsufficiency)第五節(jié)心功能不全的代償機(jī)制第七章心功能不全心泵功能障礙組織器官供血↓快速啟動的功能性調(diào)整神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制緩慢持久的結(jié)構(gòu)性適應(yīng)第七章心功能不全一、神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制激活

(Neurohumoralactivation)

交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活

(activationofsympathetic-adrenalmedullasystem)

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活

(activationofrenin-angiotensin-aldosteronesystem)

第七章心功能不全

增強(qiáng)心肌收縮力

增加血容量

維持重要器官的血流灌注快速作用慢速作用

促進(jìn)心肌的肥大第七章心功能不全二、心臟代償

(Functionaladjustment)

心率加快

(increasedheartrate)

增加前負(fù)荷

(increasedpreload)

心肌收縮能力增強(qiáng)

(increasedcontractility)

心室重塑

(ventricularremodeling)

第七章心功能不全(一)心率加快(Increasedheartrate)

機(jī)制壓力感受器容量感受器化學(xué)感受器交感神經(jīng)興奮心率↑第七章心功能不全利在一定范圍內(nèi)，心輸出量↑弊心率過快(>150次/分)對機(jī)體不利:

增加心肌耗氧量

心臟舒張期過短冠脈血流過少；心室充盈不足第七章心功能不全(二)增加前負(fù)荷(Increasedpreload)

Frank-Starling正常狀態(tài)

1.72.12.22.7

m收縮力肌節(jié)初長第七章心功能不全緊張?jiān)葱詳U(kuò)張

心室容量加大并伴有收縮力增強(qiáng)的心臟擴(kuò)張肌源性擴(kuò)張心肌拉長不伴有收縮力增強(qiáng)的心臟擴(kuò)張第七章心功能不全(三)、心肌收縮性增強(qiáng)(Myocardialhypertrophy)

交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)作用的結(jié)果第七章心功能不全β-受體腺苷酸環(huán)化酶ATPcAMPCa2+通道開放交感神經(jīng)興奮去甲腎上腺素心肌收縮力↑胞漿Ca2+濃度瞬間↑第七章心功能不全(四)、心室重塑(ventricularremodeling)

心室在長期容量和壓力負(fù)荷增加時(shí)，通過改變心室的結(jié)構(gòu)、代謝和功能而發(fā)生的慢性代償適應(yīng)性反應(yīng)。心肌肥大非心肌細(xì)胞及基質(zhì)的變化第七章心功能不全心肌肥大的種類

離心性肥大(eccentrichypertrophy)

在長期容量負(fù)荷作用下，心肌纖維呈串聯(lián)性增生。

向心性肥大(concentrichypertrophy)

在長期壓力負(fù)荷作用下，心肌纖維呈并聯(lián)性增生。第七章心功能不全正常壓力負(fù)荷過重容量負(fù)荷過重向心性肥大離心性肥大第七章心功能不全第七章心功能不全離心性肥大向心性肥大原因前負(fù)荷↑后負(fù)荷↑肌節(jié)復(fù)制串聯(lián)復(fù)制并聯(lián)復(fù)制形態(tài)變化心腔明顯擴(kuò)大心壁明顯增厚室壁厚度/心腔半徑↓或基本正常明顯增大意義減輕前負(fù)荷克服增加的后負(fù)荷第七章心功能不全三、心外代償(Extracardialcompensation)第七章心功能不全(一)血容量增加(Increasedbloodvolume)機(jī)制

GFR↓

RAA激活

ADH釋放增多

抑制水鈉重吸收的激素減少增加回心血量,但可致前負(fù)荷增加意義第七章心功能不全(二)血流重分布(Redistributionofbloodflow)(三)紅細(xì)胞增多(Increaseinredcells)

(四)組織細(xì)胞利用氧的能力增強(qiáng)

(Increasedabilityofcellstouseoxygen)

細(xì)胞線粒體數(shù)量增多

肌紅蛋白含量增多

糖酵解增強(qiáng)第七章心功能不全(Consequencesofthepumpingdysfunction)第六節(jié)心功能不全臨床表現(xiàn)

心輸出量

(cardiacoutput,CO)減少

心臟指數(shù)

(cardiacindex,CI)降低

射血分?jǐn)?shù)

(ejectionfraction，EF)降低

心室充盈(ventricularfilling)受損

心率(heartrate)增快1、心臟泵血功能降低

2、血流重分配一、低排出量綜合征(syndromeoflowoutput)

心慌、無力、頭暈皮膚蒼白、皮溫低尿少、氮質(zhì)血癥頭暈、記憶力減退、煩躁不安心源性休克臨床表現(xiàn)二、亦稱靜脈淤血綜合征(syndromeofvenouscongestion)

體循環(huán)淤血

(systemiccongestion)

肺循環(huán)淤血

(pulmonarycongestion)

(一)體循環(huán)淤血(Systemiccongestion)

當(dāng)CVP>16cmH2O時(shí)，即出現(xiàn)體循環(huán)淤血征，見于右心衰竭及全心衰竭。第七章心功能不全主要表現(xiàn)頸靜脈充盈或怒張肝腫大及肝功能損害胃腸道淤血所致食欲不振等消化道癥狀心性水腫(二)肺循環(huán)淤血(P