糖尿病性神經(jīng)病變的防治

糖尿病性神經(jīng)病變

梁繼興

2004.10糖尿病性神經(jīng)病變是糖尿病在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生的多種病變的總稱，是糖尿病慢性并發(fā)癥中發(fā)病率最高的一種。其并發(fā)率過(guò)去統(tǒng)計(jì)認(rèn)為約5%。但肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度及腦誘發(fā)電位的檢查發(fā)現(xiàn)早期、輕微神經(jīng)系統(tǒng)改變的發(fā)生率可高達(dá)92%-96%。糖尿病的神經(jīng)病變可以累及人體神經(jīng)系統(tǒng)的每個(gè)部分，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腦和脊髓；周圍神經(jīng)系統(tǒng)的顱神經(jīng)，感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)周圍神經(jīng)和植物神經(jīng)等。但其中最常見(jiàn)的主要是周圍神經(jīng)病變和植物神經(jīng)病變兩類。發(fā)病機(jī)制PART1多數(shù)認(rèn)為血糖過(guò)高是一個(gè)重要因素。起病初主要是與高血糖有關(guān)的代謝性神經(jīng)病，其次是血管性病變。但血糖的控制與神經(jīng)病情并不一致，說(shuō)明存在其它因素。由于其臨床表現(xiàn)的多樣化，用單因素學(xué)說(shuō)難以圓滿解釋。目前以多因素相互作用學(xué)說(shuō)占優(yōu)勢(shì)。Glucosecontrol01Durationofdiabetes02Damagetobloodvessels03Mechanicalinjurytonerves04Autoimmunefactors05Geneticsusceptibility06Lifestylefactors07Smoking、Diet08現(xiàn)在認(rèn)為主要與糖尿病引起的糖、脂肪、磷脂等代謝障礙及由于周圍神經(jīng)等的滋養(yǎng)血管的動(dòng)脈硬化、中外膜肥厚、玻璃樣變性甚至閉塞等血管性障礙有關(guān)。致使神經(jīng)纖維節(jié)段性脫髓鞘性變化，軸索膨脹變性、纖維化及運(yùn)動(dòng)終板腫瘤等。病變主要見(jiàn)于周圍神經(jīng)、后根，亦可見(jiàn)于興奮髓后索及肌肉。21另外，血粘滯度增高，神經(jīng)的滋養(yǎng)血管易被纖維蛋白和血小板聚集物堵塞。尤其后一階段是髓磷脂纖維變性，與局部缺血有關(guān)。糖尿病性肌萎縮主要為血管性因素?？赡苡捎诟腥?免疫性血管炎而致神經(jīng)纖維缺血后變性。缺血一般認(rèn)為，單神經(jīng)病變是由于神經(jīng)因缺血性梗塞所致。如曾在坐骨、股、閉孔神經(jīng)的近端發(fā)現(xiàn)有多發(fā)的微梗塞。近年來(lái)通過(guò)對(duì)糖尿病患者腓總神經(jīng)的研究，認(rèn)為多發(fā)性神經(jīng)病變亦是以缺血改變?yōu)椴±砘A(chǔ)的。010201營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的小血管改變：表現(xiàn)為毛細(xì)血管基底膜增厚，細(xì)小動(dòng)脈硬化，血小板的聚集或纖維素的沉著物使微血管狹窄或閉塞，而致神經(jīng)發(fā)生缺血性病理改變。生化代謝異常生化代謝異常淋巴細(xì)胞對(duì)中樞和周圍神經(jīng)抗原敏感01神經(jīng)細(xì)胞對(duì)外界壓迫異常敏感02維生素缺乏03腦部缺乏特異的病變，主要是顱外血管和腦動(dòng)脈，特別是基底動(dòng)脈環(huán)發(fā)生動(dòng)脈硬化。■糖尿病性神經(jīng)病變分類及臨床表現(xiàn)PART201疼痛覺(jué)02植物神經(jīng)03溫度覺(jué)04運(yùn)動(dòng)05振動(dòng)06位置覺(jué)07觸覺(jué)/壓力致病機(jī)制分類：則有以代謝異常為主之“多發(fā)性神經(jīng)病變”(Polyneuropathy)、以缺血為主之單一性神經(jīng)病變(Mononeuropathy)、以及以低血糖為主要機(jī)轉(zhuǎn)之運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變(Motorneurocpathy)。就組織病理分類：則又包括近端神經(jīng)軸病變、神經(jīng)原病變、遠(yuǎn)端神經(jīng)軸病變，以及髓鞘病變等。侵犯大纖維感覺(jué)神經(jīng)，會(huì)使病人手腳麻；而對(duì)震動(dòng)的感覺(jué)會(huì)日漸不靈等。01侵犯小纖維感覺(jué)神經(jīng)。會(huì)使病人疼痛，尤其晚上癥狀會(huì)加劇；對(duì)溫度的感覺(jué)會(huì)日漸喪失。02侵犯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，引起四肢小塊肌肉萎縮，屈、伸肌失衡，足部變形。03侵犯自律神經(jīng)，則使心跳加快，姿態(tài)性低血壓；腹脹、腹瀉、便秘、膀胱無(wú)力、陽(yáng)萎，亦可使足部發(fā)生動(dòng)靜脈分流，營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不良而且汗腺失去功能，皮膚干裂容易感染。04231453期，殘疾神經(jīng)病變(Disablingneuropathy)2期，有癥狀神經(jīng)病變；0期，無(wú)神經(jīng)病變；1期，無(wú)癥狀神經(jīng)病變；另外臨床上尚可依有無(wú)癥狀分成四期糖尿病性神經(jīng)病變有多種分類方法?？蓮牟∽儾课弧⑸窠?jīng)分布、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、解剖、病因、治療結(jié)果等方面來(lái)進(jìn)行分類。這些分類法雖無(wú)一致性，但大同小異，而分得太細(xì)似無(wú)必要。多數(shù)學(xué)者主張按病變部位和病變性質(zhì)分類較好。我們習(xí)慣于以下分類法：對(duì)稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病變：多為兩側(cè)對(duì)稱的遠(yuǎn)端感覺(jué)障礙，下肢比上肢明顯，是最常見(jiàn)的類型。01感覺(jué)性神經(jīng)病表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端對(duì)稱的多發(fā)性神經(jīng)病，大多起病隱匿，自下向上進(jìn)展，下肢較重。02周圍神經(jīng)系統(tǒng)：病理改變呈小纖維受累為主、大纖維受累為主或混合型3種型式。小纖維受累為主者，常有痛溫覺(jué)和自主神經(jīng)功能減弱，可在感覺(jué)障礙較嚴(yán)重的部位即趾骨、足跟、踝關(guān)節(jié)等處發(fā)生潰瘍，形成經(jīng)久難愈的“糖尿病足”，給患者造成極大的痛苦；有的患者趾關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)發(fā)生退行性病變，形成Charcot關(guān)節(jié)。大纖維受累為主者，可表現(xiàn)為行走不穩(wěn)、容易跌倒等感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)。麻木型79.6%＞麻木—疼痛型14.8%＞疼痛型5.6%

麻木型：麻、木、蟻?zhàn)吒?、發(fā)冷燒灼樣、針刺癢

疼痛型：自發(fā)性疼痛，閃電樣刀割樣疼痛，活動(dòng)后加劇，夜間、撫摩加重

體檢：手套襪子樣感覺(jué)障礙、四肢腱反射減弱、消失（尤踝反射）下肢震動(dòng)覺(jué)障礙或消失，可有感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)（Romberg征陽(yáng)性）

受到高溫、低冷或刺傷等外界刺激時(shí)，反而沒(méi)有異常的感覺(jué)。下肢比上肢重，是最常見(jiàn)的類型。糖尿病感覺(jué)性多發(fā)性神經(jīng)病：0102糖尿病感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性多發(fā)性神經(jīng)?。焊杏X(jué)異常+四肢遠(yuǎn)端肌力減退及肌肉萎縮、腱反射消失或減弱、四肢震動(dòng)覺(jué)和位置覺(jué)障礙。1急性或亞急性運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病：急性或亞急性四肢遠(yuǎn)端肌力減退及肌肉萎縮，感覺(jué)異常較輕2非對(duì)稱性多發(fā)性單神經(jīng)病變：侵犯肢體近端，以運(yùn)動(dòng)障礙為主。一般較急，神經(jīng)支配區(qū)域感覺(jué)異常突然疼痛、肌力減退，全身無(wú)力，肌肉萎縮多在6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)下肢以坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)多見(jiàn)上肢以臂叢神經(jīng)、正中神經(jīng)為多見(jiàn)Dupuytren?。ㄊ植筷P(guān)節(jié)活動(dòng)受累、屈肌腱鞘炎、腕管綜合征）顱神經(jīng)病變；單側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)最多，外展、面、三叉多見(jiàn)，可復(fù)發(fā)，視覺(jué)誘發(fā)電位潛伏期延遲發(fā)現(xiàn)隱匿視神經(jīng)病變肌萎縮多見(jiàn)于手、足小肌肉和大腿肌顱神經(jīng)病變：臨床可見(jiàn)眼肌麻痹，發(fā)病急，預(yù)后較好。顱神經(jīng)病變，較為少見(jiàn)，臨床可見(jiàn)眼肌麻痹，其中動(dòng)眼神經(jīng)不全麻痹最常見(jiàn)，一般在6~12周左右癥狀可逐漸減輕或緩解。有自發(fā)緩解趨向植物神經(jīng)病變（又稱自主性內(nèi)臟神經(jīng)病變）：包括心血管系運(yùn)動(dòng)障礙、胃腸系功能紊亂、泌尿生殖系功能及皮膚組織排汗功能異常等。包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，出現(xiàn)的臨床癥狀很多，胃輕癱：表現(xiàn)進(jìn)食后食物不往下走，儲(chǔ)留在胃中的時(shí)間較長(zhǎng)。迷走神經(jīng)對(duì)消化道的調(diào)節(jié)功能減弱，可引起食道蠕動(dòng)和胃排空能力減弱，表現(xiàn)為上腹不適、飽脹、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等。由于膽囊收縮功能減弱，易發(fā)生膽石癥、膽囊炎；胃腸系功能紊亂體位低血壓：表現(xiàn)從平臥、坐位或蹲位站立時(shí)，頭暈，此時(shí)測(cè)量血壓明顯降低，嚴(yán)重時(shí)可于站立時(shí)刻暈倒。由于交感縮血管神經(jīng)變性，站立時(shí)竇弓反射減弱，心率增加不明顯，不能調(diào)節(jié)動(dòng)脈壓的明顯降低，發(fā)生體位性低血壓。嚴(yán)重者產(chǎn)生頭暈、黑朦、暈厥等癥狀。

對(duì)冷刺激感受閾降低，血管持續(xù)痙攣。

皮膚表面血管動(dòng)靜脈分流使皮膚溫度升高，肢體遠(yuǎn)端缺血，增加跗骨骨質(zhì)吸收心血管系運(yùn)動(dòng)障礙心臟植物神經(jīng)改變：心率調(diào)節(jié)反應(yīng)表現(xiàn)活動(dòng)、深呼吸時(shí)對(duì)心率的調(diào)節(jié)反應(yīng)減弱，甚至完全性心臟失神經(jīng)，心電圖的心率在平臥和站立時(shí)的明顯變化，以及心率在呼氣和吸氣時(shí)的明顯差異。靜息時(shí)持續(xù)心動(dòng)過(guò)速、心搏間距延長(zhǎng)等心血管植物神經(jīng)功能失常，患者在心率固定，故應(yīng)限制活動(dòng)；1心血管系運(yùn)動(dòng)障礙2出汗異常：可有下肢無(wú)汗而頭、手、軀干大量出汗，吃飯時(shí)明顯，即所謂的“味覺(jué)性出汗”(gustatorysweating)；01心血管系運(yùn)動(dòng)障礙02泌尿生殖系統(tǒng)的異常01如尿意減弱、排尿次數(shù)減少、膀胱容量增大，形成低張力性膀胱，排尿困難，易發(fā)生尿路感染和腎功能障礙；男性患者常見(jiàn)陽(yáng)痿、逆行射精等性功能障礙。*尿儲(chǔ)留：表現(xiàn)排尿困難，以至排尿能力的喪失。02眼功能障礙02瞳孔與淚腺分泌障礙：瞳孔面積變小、光反應(yīng)遲鈍、散大延遲、對(duì)光反應(yīng)潛伏期延長(zhǎng)是糖尿病神經(jīng)病變的早期指標(biāo)。01中樞神經(jīng)系統(tǒng)脊髓病變；包括脊髓性共濟(jì)失調(diào)、脊髓軟化、脊髓性肌肉萎縮等。糖尿病引起的脊髓病變較為少見(jiàn)。類似慢性脊髓灰質(zhì)炎的脊髓前角細(xì)胞損害，脊髓癆樣（稱假性脊髓癆）后根、后柱損害，及與亞急性脊髓聯(lián)合變性相似的后索及側(cè)索變性。這些改變多認(rèn)為系糖尿病性血管引起的持續(xù)性脊髓供血不足所致。No.1步態(tài)不穩(wěn)、踩棉花感、閉眼和黑暗中不敢走路No.2糖尿病性肌萎縮側(cè)索硬化癥：上肢遠(yuǎn)端肌萎縮、全身肉跳、腱反射亢進(jìn)，病情進(jìn)展緩慢（與變性病中肌萎縮側(cè)索硬化癥區(qū)別），肌電圖檢查肌纖維顫動(dòng)，巨大電位等肌肉失神經(jīng)支配等表現(xiàn)，H反射消失、腓總神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度延長(zhǎng)，腦部病變：糖尿病性腦病與動(dòng)脈硬化有密切關(guān)系；急性腦變多見(jiàn)于糖尿病昏迷（酮癥酸中毒、高滲昏迷、低血糖昏迷）慢性腦部病變大多伴有腦動(dòng)脈硬化。缺血性腦血管病比出血性腦血管病更多見(jiàn)。01基底節(jié)區(qū)、枕葉、橋腦02中樞神經(jīng)系統(tǒng)糖尿病時(shí)引起腦病的原因甚多，可因血糖過(guò)高，血液高凝、高粘脂肪代謝障礙，加速血管的硬化，表現(xiàn)頭痛、無(wú)力、體力和腦力易疲勞、興奮、情緒不穩(wěn)等癥狀，長(zhǎng)期未經(jīng)適當(dāng)治療可致記憶力減退、精神衰退，還可發(fā)生高滲性昏迷、酮中毒性昏迷及低血糖性昏迷。此外也可因糖尿病性血管病變，并發(fā)腦血栓形成，尤其是多發(fā)性腔隙性腦梗塞和癡呆。神經(jīng)病變是糖尿病足的重要原因，導(dǎo)致神經(jīng)性潰瘍（糖尿病神經(jīng)性失能評(píng)分）振動(dòng)閾值（在第一趾頂端使用120Hz音叉）正常0

不正常1溫度覺(jué)正常0

不正常1針刺覺(jué)正常0

不正常1跟腱反射存在0

存在伴增強(qiáng)1

消失2雙足≥6分預(yù)示足潰瘍，年發(fā)生率6.3%，＜6分，年發(fā)生率1.1%常見(jiàn)于40歲以上的血糖未能很好控制的病程較長(zhǎng)的病人，但與血糖水平、病程長(zhǎng)短、糖尿病治療等不一定平行，可能作為首發(fā)癥狀。周圍神經(jīng)病變＞中樞神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變中：多發(fā)＞單發(fā)010302診斷PART1青少年和新診斷的糖尿病患者，其神經(jīng)并發(fā)癥少于久病者，病程＞25年者，約半數(shù)伴發(fā)周圍神經(jīng)病。DN的3年生存率約為53%。診斷依據(jù)，臨床有糖尿病基礎(chǔ)，存在周圍神經(jīng)損害的癥狀、體征或電生理檢測(cè)的異常(即亞臨床DN)，并排除其它原因引起的肢體麻木、無(wú)力、疼痛。WHOPNTF01肯定有糖尿病，02四肢至少在雙下肢有持續(xù)存在的疼痛和/或感覺(jué)障礙03雙腳拇趾或至少有一腳拇趾的振動(dòng)覺(jué)異常04雙踝反射消失05主側(cè)SSNC低于正常均值的1標(biāo)準(zhǔn)差。06皮膚感覺(jué)神經(jīng)反射音叉震動(dòng)感覺(jué)檢查(Vibrationperceptionthreshold，VPT)，代表大纖維感覺(jué)神經(jīng)，與糖尿病足部潰瘍發(fā)生率有密切關(guān)系。立臥位血壓變化植物神經(jīng)心電圖(Cardiovascularreflextest。CVR)，測(cè)量心跳變異與血壓改變?yōu)橹鳌?1)心臟血管反射試驗(yàn)(2)表皮微循環(huán)反射試驗(yàn)(Microvas_Cularreflextest，MVR)。重復(fù)性高簡(jiǎn)單可靠肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定：感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NerveCon_ductionvelocity，NCV)，重復(fù)性最高，但與臨床相關(guān)性低。溫差試驗(yàn)(Thermaldiscriminationtest，TDT)，測(cè)試小纖維感受神經(jīng)，與痛感之神經(jīng)病變有關(guān)。腓腸神經(jīng)活檢：病理學(xué)檢查對(duì)臨床癥狀不典型的神經(jīng)病，有鑒別診斷意義最近利用復(fù)式動(dòng)作電位反應(yīng)，尤其是內(nèi)側(cè)足部感覺(jué)動(dòng)作電位(Medialplantarsen_soryactionpotential，MPSAP)極受重視，可能早期診斷糖尿病神經(jīng)病變，及做為治療之指標(biāo)血管彩超DN的鑒別診斷PART2癌性周圍神經(jīng)病結(jié)節(jié)病SLE是由于自身抗體和免疫復(fù)合物導(dǎo)致的多系統(tǒng)病變，90％為女性，多累及腎臟、皮膚、關(guān)節(jié)、心臟和肝臟，其中約50％累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，也可出現(xiàn)腦神經(jīng)麻痹和多發(fā)性周圍神經(jīng)病等。CSF為淋巴細(xì)胞輕度增高，蛋白可輕度增高，50％的有寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性。SLE患者腦內(nèi)多有血管病變和損害周圍神經(jīng)。主要為小動(dòng)脈和微動(dòng)脈受累，光鏡下可見(jiàn)玻璃樣變性、血管周圍炎性侵潤(rùn)以及內(nèi)膜增厚，血管壁壞死和纖維素沉積，血管腔內(nèi)有血小板和纖維蛋白血栓。一些患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征有自發(fā)性緩解，提示血管病變所致的缺血是可逆性的，并非永久性的損害。免疫異常在發(fā)病機(jī)制中起著重要作用。系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）又稱干燥綜合征或干燥性角膜結(jié)膜炎。約有10％~20％的患者出現(xiàn)全身性多發(fā)性周圍神經(jīng)病，表現(xiàn)為中等程度受累的對(duì)稱性感覺(jué)或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病，少數(shù)患者可出現(xiàn)自主神經(jīng)受累，可伴有腕管綜合征和三叉感覺(jué)神經(jīng)病。Sjogrens綜合征系指一類由于供給周圍神經(jīng)的血管病變而導(dǎo)致的缺血性神經(jīng)病。通常供給周圍神經(jīng)的血管構(gòu)成網(wǎng)狀，血液供應(yīng)豐富，較中樞神經(jīng)具有更高的抗缺血能力。常見(jiàn)于結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、TTP、SLE、伯格病（Buerger病或閉塞性血栓性脈管炎）、淀粉樣變性、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、機(jī)械性壓迫等。50%～88%有感覺(jué)性周圍神經(jīng)病。由于病因、病程、病情嚴(yán)重程度、累及范圍不同，故臨床表現(xiàn)也有較大的差別。神經(jīng)活檢可見(jiàn)神經(jīng)纖維的丟失與血管灌流區(qū)有關(guān)。在慢性閉塞性血管病患者中，可累及單神經(jīng)、多發(fā)單神經(jīng)或多發(fā)性神經(jīng)病，可只累及脊神經(jīng)或（和）腦神經(jīng)；以遠(yuǎn)端或近端為主，可對(duì)稱或不對(duì)稱或某些肌群為主；多發(fā)性神經(jīng)病常伴自主神經(jīng)受累。其共同特點(diǎn)是臨床病情與神經(jīng)缺血嚴(yán)重程度、累及范圍具有平行關(guān)系。血管源性神經(jīng)病主要特征為P-多發(fā)性神經(jīng)病，O-臟器腫大，E-內(nèi)分泌病、M-蛋白和S-皮膚改變，集英文首字母，稱為POEMS綜合征。病因尚未完全明了?？赡苁怯蓾{細(xì)胞產(chǎn)生異常免疫球蛋白血癥導(dǎo)致多系統(tǒng)損害。主要與首先以多發(fā)性周圍神經(jīng)病(PNP)發(fā)病者相鑒別。以感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)型神經(jīng)病突出，下肢受累較上肢早且重，左右可不對(duì)稱。常有CFS壓力升高，視乳頭水腫，大部分有自主神經(jīng)功能受損。肌電圖呈神經(jīng)性損害，運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)傳導(dǎo)速度早期可以減慢。腓腸神經(jīng)活檢，早期可見(jiàn)脫髓鞘，晚期軸索變性。若出現(xiàn)臟器腫大、內(nèi)分泌異常（高血糖也常見(jiàn)）、M蛋白和骨髓漿細(xì)胞增生、低熱、血沉快、體重下降、下肢水腫、杵狀指及白甲，以及滲出性胸腹水、心包積液（三腔積液），則診斷不難POEMS綜合征（Crow-Fukase綜合征）治療PART3ManagementofNeuropathyOnceneuropathyisdiagnosed,therapycanthenbeinstitutedwiththegoalofbothamelioratingsymptomsandpreventingtheprogressionofneuropathy.Successfulmanagementofthesesyndromesmustbegearedtotheindividualpathogenicprocesses.是治療本癥的基本原則。近年國(guó)外運(yùn)用胰島素泵嚴(yán)格控制血糖對(duì)神經(jīng)病變的防治已獲較好的療效。TheDCCTresearchGroupreportedsignificanteffectsofintensiveinsulintherapyonpreventionofneuropathy.(1)嚴(yán)格控制糖尿病控制好糖尿病，延緩神經(jīng)病變的進(jìn)展01胰島素強(qiáng)化治療02血糖降低過(guò)快胰島素性神經(jīng)炎03：Thiswasastepwise,progressivestudythatinvolvedtreatmentoftype2diabetespatients,withhypotensivedrugs,includingACEinhibitors,Ca2+channelantagonists,hypoglycemicagents,aspirin,hypolipidemicagents,andantioxidants.Thesefindingsarguestronglyforthemultifactorialnatureofneuropathyandfortheneedtoaddressthemultiplemetabolicabnormalities.（3）改善血液循環(huán)1抗凝劑藻酸雙酯鈉、尿激酶、蝮蛇抗栓酶2鈣拮抗劑尼莫地平、3654-2、立其丁、4凱時(shí)5培達(dá)以往多年試用大量多種B族維生素包括B1、B2、B6、B12及復(fù)合維生素B大都無(wú)效。

近年多選用下列藥物治療：

醛糖還原酶抑制劑、

肌醇2-3g/d、甲基B1201代謝療法02使用蛋白質(zhì)糖化之抑制物，如Aminoguanidine氨基胍。

PKC之類似劑。

γ-Linolenicacid(GIA)亞油酸。Alpha-lipoicacidHumanintravenousimmunoglobulin(IVIg)

神經(jīng)鞘營(yíng)養(yǎng)素。如GangliosideAminoguanidine氨基胍Animalstudiesusingaminoguanidine,aninhibitoroftheformationofadvancedglycosylationendproducts(AGEs),showimprovementinnerveconductionvelocityinstreptozotocin-inducedDNinrats.Controlledclinicaltrialstodetermineitsefficacyinhumans(72;73)havebeendiscontinuedbecauseoftoxicity.Thereare,however,successorstoaminoguanidinethatholdpromiseforthisapproach(74).5)對(duì)癥治療物理療法。針對(duì)麻木及疼痛，可采用溫水浴、溫?zé)岑煼?、按摩、針灸治療，可有一定療效。?zhèn)痛劑。常用的有酰胺咪嗪、苯妥英納、氟奮乃靜、阿密替林、卡馬西平等。clonidinelidocaineTramadol

Gabapentin加巴噴丁dextromethorphan.右美沙芬phenytoin-Transcutaneousnervestimulation-calcitonin

☆Patientsmustbeinstructedonfootcarewithdailyfootinspection

☆Theymusthaveamirrorinthebathroomforinspectionofthesolesofthefeet

☆Providingpatientswithamonofilamentforself-testingreducesulcers

ManagementofSmallFiberNeuropathiesAlldiabeticpatientsshouldwearpaddedsocks1Shoesmustfitwellwithadequatesupportandmustbeinspectedforthepresenceofforeignbodies(e.g.nails,pins,teethetc)beforedonningi.e.examinethefeetandtheshoesdaily.2Patientsmustexercisecarewithexposuretoheat(nofallingasleepinfrontoffires)EmollientcreamsshouldbeusedforthedryingandcrackingAfterbathingfeetshouldbethoroughlydriedandpowderedbetweenthetoes.Nailsshouldbecuttransversely,preferablybyapodiatristManagementofLargeFiberNeuropathies1Orthoticsshouldbefittedwithpropershoesforthedeformities2TendonlengtheningforAchillestendonshortening3Bisphophonatesmaybegivenforosteopenia4Surgicalreconstructionandfulllengthcastingasnecessary止瀉劑。鞣酸蛋白、次碳酸鉍、中藥健脾溫腎止瀉劑。針灸治療對(duì)糖尿病性腹瀉療效較好。神經(jīng)源性膀胱。可試用恥骨上按摩，每3～4小時(shí)鼓勵(lì)自動(dòng)小便；較重者給氨甲酰膽堿

0.25mg，皮下注射，有一定療效；必要時(shí)應(yīng)留置導(dǎo)尿、膀胱沖洗。胃腸低張狀態(tài)可予胃復(fù)安5～10mg，每日3～4次。⑥體位性低血壓可予9α-氟氫化可的松0.1～0.3mg，每日一次，起床或起立時(shí)應(yīng)緩慢進(jìn)行。注意糖尿病足的護(hù)理與預(yù)防！PART4醛糖還原酶抑制劑（如Sorbinil），神經(jīng)節(jié)苷酯類藥物（如康絡(luò)素），有利于神經(jīng)病變的恢復(fù)。糖尿病性神經(jīng)病變的治療較為棘手，應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期控制血糖消除病因。一些神經(jīng)癥狀可以通過(guò)治療逐步減輕，緩解，直至痊愈。ClinicalstatusDrugDosageSideeffectsOrthostatichypotension直立性低血壓9aflourohydrocortisone,mineralocorti-coid9a-氟氫可的松0.5-2mg/dayCongestiveheartfailure,hypertension

Clonidine,a2adrenergicagonist可樂(lè)定0,1-0,5mg,atbedtimeHypotension,sedation,drymouth

Octreotide,somatostatinanalogue善得定0