超聲引導(dǎo)微波消融治療子宮腺肌病臨床應(yīng)用專家共識 (2024版)

超聲引導(dǎo)微波消融治療子宮腺肌病臨床應(yīng)用專家共識(2024版)子宮腺肌病(adenomyosis,AM)在生育年齡婦女中的發(fā)病率為20%~30%,其于20年前[9-10],近年來臨床應(yīng)用逐漸增多，為不能或不愿切除子宮的患者提供性數(shù)據(jù)庫檢索后，目前國內(nèi)外相關(guān)指南中關(guān)于微波消融的描述與建議見表1,聚焦于經(jīng)皮微波消融的代表性文獻(xiàn)匯總見表2。出版被引用病人篩選、治療原則肌病是治療癥狀性子宮腺評估與分型原則；為導(dǎo)向的精細(xì)規(guī)劃；③缺乏治療后輔助藥子宮肌瘤及子宮腺肌病2018未提及無子宮動脈栓塞原理、子宮動脈栓塞是癥狀性子子宮動脈栓塞術(shù)治療專病人篩選、術(shù)前評估、宮肌瘤及子宮腺肌病治療家共識3操作流程、并發(fā)癥處中有效的備選方案之一。的子宮肌瘤患者的安全有效治療方案(A級證據(jù))點、主要治療方法簡究顯示經(jīng)陰道射頻消融后MR引導(dǎo)聚焦超聲治療2020中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會磁子宮肌瘤中國專家共共振應(yīng)用專業(yè)委員會MRgFUS治療子宮腺肌未涉及病有可行性，但其臨床應(yīng)用尚未達(dá)成共識、形成規(guī)子宮腺肌病的診斷與治2023加拿大婦產(chǎn)協(xié)會有子宮腺肌病的診斷方熱消融治療：如HIFU,射未涉及療指南(No.437)法，癥狀為導(dǎo)向的治頻消融，經(jīng)皮微波消融，可療方法選擇在未來用于治療癥狀性子宮腺肌病，但需要更多的51(消融率)指標(biāo)(方法)并發(fā)癥(發(fā)生率)隨訪周期PMWA治療彌沒71%(50%~80%)完全緩解(77.3%)部分緩解(22.7%)子宮容積(MRI)下腹痛(72.7%)病灶厚度(US)陰道血性分泌物6個月PMWA治療腺肌的影響12個月12個月PMWA聯(lián)合人工76%比71%一過性血尿(0比16%)腹痛(24%比21.7%)3個月腹腔鏡與TVUS病灶體積(US)12個月子宮體積(US)陰道流液(4.3%)病灶體積(US)陰道壞死物排出12個月趙守輝[23]隨機(jī)對照隊列研究隊列研究隊列研究隊列研究PMWA治療子宮PMWA治療子宮對比PMWA治療70.5%～99.3%性病灶消融治療子宮MWA聯(lián)合GnRHa、MWA聯(lián)合GnRHa造影評估PMWA的局部療效PMWA治療子宮90.2±18.3%PMWA治療子宮宮出血的有效性與對比PMWA對于效少消融區(qū)對側(cè)子宮(99.7±15.7)%內(nèi)膜熱損傷無緩解5%比7.6%81.3%,經(jīng)量達(dá)69.6%)術(shù)后1年復(fù)發(fā)率(11.1%)痛經(jīng)評分(VAS)12個月子宮體積陰道排液(16%)12個月6個月盆腔痛(43.94%)6個月陰道排液(25.76%)12個月子宮：64.9%比(發(fā)生率未提及)12個月12個月子宮體積(US)發(fā)熱8.下腹痛12個月陰道排液(1周比2~4周)盆腔感染(0比6.3%)閉經(jīng)(0比7.8%)12個月宮腔粘連(0比3.1%)陰道排液(43.3%)12個月疼痛(28.3%)宮腔感染(5%)出血(5%)12個月下腹痛(55.6%)發(fā)熱(41.7%)12個月陰道排液(47.2%)惡心嘔吐(19.4%)1～60個月子宮體積(US陰道排液(25.4%)或MRI)腹痛(17.7%)1～60個月或MRI)12個月1個月量評分，PBAC為圖形月經(jīng)失血量表，AUB為異常子宮出血，GnRHa為促性腺激素釋放激動劑，LNG-IUS為左炔諾酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，SIR為介入放射學(xué)協(xié)會2016年2月由中國超聲引導(dǎo)子宮病變微波消融治療多中心協(xié)作組率先制定了《超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融治療子宮腺肌病的臨床應(yīng)用方法及建議》[12]。經(jīng)過8年的臨床研究和經(jīng)驗的積累，AM消融治療的理念、技術(shù)日益更新，超聲引導(dǎo)微波消融的治療目標(biāo)和實施原則逐漸明確，即本著慢病管理的理念，以緩解癥狀和滿足生育需求為導(dǎo)向，制定個性化消融聯(lián)合藥物序貫綜合治療方案。在此基礎(chǔ)上，為了進(jìn)一步規(guī)范和普及該技術(shù)的臨床應(yīng)用，由中華醫(yī)學(xué)會超聲醫(yī)學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會婦科腫瘤學(xué)分會、中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會、上海超聲診療工程技術(shù)研究中心等機(jī)構(gòu)發(fā)起，國內(nèi)多位相關(guān)學(xué)科(超聲科、婦產(chǎn)科、生殖科、介入科、放射科等)專家經(jīng)過多輪討論、修改，最終形成了《超聲引導(dǎo)微波消融治療子宮腺肌病臨床應(yīng)用專家共識(2024版)》(以下簡稱《共識》),以供臨床參考和應(yīng)用。本共識已在國際實踐指南注冊與透明化平臺注冊(注冊編號：IPGRP-2022CN317)。本共識的證據(jù)分級和推薦級別采用《牛津循證醫(yī)學(xué)中心臨床研究證據(jù)分級(2011年版)》,結(jié)合GRADE系統(tǒng)的指導(dǎo)原則對推薦意見賦予相應(yīng)的推薦強(qiáng)度[32-33],見表3,4。同時融合了編寫組專家們長期的臨床實踐經(jīng)驗，通過專家投票方式產(chǎn)生推薦意見。對每條意見，分為同意、不同意、棄權(quán)三種意見；當(dāng)同意票數(shù)>95%嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腗eta分析、大型隨機(jī)對照臨床研究、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹械荣|(zhì)量一般質(zhì)量的Meta分析、小型隨機(jī)對照臨床研究、一般質(zhì)量的大型多中心研究、設(shè)計中等程度推薦內(nèi)容估計利大于弊有高質(zhì)量的研究證據(jù)；研究結(jié)果一致性佳，幾乎沒有例外；和(或)(或)專家組成員同意研究證據(jù)有限；研究結(jié)果較一致，但有重要例外；對研究質(zhì)量存在重要疑慮；和(或)同意/不同意/棄權(quán)23456789AM微波消融需要較高的技術(shù)能力，推薦遵循技術(shù)能力提升途徑循序漸進(jìn)開展AM子宮位于盆腔深部，多種因素會影響穿刺準(zhǔn)確性和安全性，需要術(shù)者經(jīng)過專醫(yī)師指導(dǎo)下實操病例>25例，完全掌握技術(shù)要領(lǐng)后才可準(zhǔn)為保證消融手術(shù)順利安全進(jìn)行，應(yīng)具備合格的手術(shù)室環(huán)境、完備的操作設(shè)力術(shù)前超聲檢查報告采用MUSA報告系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前應(yīng)根據(jù)MRI表現(xiàn)采用Kis在超聲、MRI檢查綜合診斷基礎(chǔ)上，AM消融治療的穿刺活檢，有助于識別出穿刺病理結(jié)果有一定的局限性。AM穿刺活檢路徑上有種植風(fēng)微波消融治療AM可緩解痛經(jīng)，減少月經(jīng)量，改善生育力，在確定AM的綜成本、療效、風(fēng)險、患者意愿等多因素對超聲引導(dǎo)微波消融AM進(jìn)行評估權(quán)根據(jù)AM病灶大小、部位、分型、分期，癥狀、生育等臨床特征，術(shù)者技術(shù)能力術(shù)前告知患者超聲引導(dǎo)微波消融與其他治療方法的優(yōu)勢和局限性，術(shù)后將超聲引導(dǎo)微波消融作為有生育要求患者AM病灶局部切除方法的補(bǔ)充或替代方案考慮強(qiáng)中強(qiáng)強(qiáng)弱(55/4/1),93%11對無生育要求但有強(qiáng)烈保留子宮的伴有痛經(jīng)重、月經(jīng)紊亂AM患者，將超聲引導(dǎo)微波消融12AM微波消融麻醉方案根據(jù)所在醫(yī)療條件，選擇麻醉醫(yī)法、腹腔鏡聯(lián)合超聲引導(dǎo)消融法等是AM微波不同廠家不同型號的設(shè)備，其操作方法、性能、消融范圍可能不同，術(shù)者性能后方可在臨床上使用根據(jù)患者生育要求不同，子宮位置不同，病灶分型不同制定不同的消融方案AM及內(nèi)異癥癌變發(fā)生率極低，但臨床越來越受到重視，術(shù)前要嚴(yán)格鑒別診斷，將漏對有生育要求的AM消融有其特殊性，盡可能保護(hù)子宮肌層、子宮內(nèi)膜和漿包括術(shù)后需子宮評估、懷孕時機(jī)、嚴(yán)密監(jiān)測子宮肌層厚度、增合并子宮肌瘤、合并內(nèi)膜異位癥囊腫的AM消融可統(tǒng)籌考慮，符合治療適療中中中中中中中低弱低弱20AM合并不孕癥者的治療應(yīng)與生殖、促孕等統(tǒng)籌考慮，有生育要求21消融術(shù)前推薦常規(guī)進(jìn)行CEUS檢查來評估病灶血流灌注模式，并結(jié)合普高估病灶范圍與邊界。CEUS檢查評估消融范圍是否滿意，必要時補(bǔ)充消融，高22消融術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行增強(qiáng)MRI23消融術(shù)后應(yīng)全面評估患者臨床癥狀緩解率，推薦使用25超聲引導(dǎo)AM消融最嚴(yán)重并發(fā)癥是腸道穿刺傷和熱損傷，嚴(yán)重26AM消融術(shù)后應(yīng)對患者進(jìn)行系統(tǒng)隨訪，推薦于術(shù)后1、3、6、12個月以及一年后每6～12個月27AM治療后復(fù)發(fā)、再發(fā)有其必然性，術(shù)前與患者溝通知情，但超聲引導(dǎo)注；AM為子宮腺肌病，MRI為磁共振成像。MUSA為子宮形AM的Kishi四分型(圖2)對消融前規(guī)劃有重要意義。型-內(nèi)生型型-內(nèi)生型型-外生型m型-肌壁間型IV定型定型1.痛經(jīng)：痛經(jīng)是AM患者最常見的就診原因，分為中央型和外周型痛經(jīng)。中央型痛經(jīng)是由異位于子宮內(nèi)的子宮內(nèi)膜異常出血、炎性因子刺激和神經(jīng)介質(zhì)激發(fā)子宮平滑肌痙攣性收縮引起的典型痛經(jīng)類型。外周型痛經(jīng)為子宮內(nèi)膜異位于附件和腹膜等子宮鄰近器官引起放射性痛或牽涉性慢性疼痛[38]。痛經(jīng)確切機(jī)制仍然不明，實施骶前神經(jīng)切除后，中央型痛經(jīng)緩解率達(dá)73%[39]。長期漸進(jìn)性加重的痛經(jīng)， (2)以臨床研究為目的的AM經(jīng)陰道超聲報告內(nèi)容建議包括以下7個方面[3圖3經(jīng)陰道超聲子宮腺肌病(AM)典型聲像圖特征：前后壁不對稱增厚(A圖);囊腫(B圖);島狀高回聲(C圖);柵欄狀聲影(D圖);內(nèi)膜下的線狀/芽狀高回聲(E圖):貫穿型血流(F圖);結(jié)合帶不規(guī)則(G圖);結(jié)合帶中斷(H圖)圖5子宮腺肌病(AM)病灶測量：彌漫性病變，測量病變累及肌層的厚度(A圖);局灶性病變，應(yīng)測量縱切面(B圖)、橫切面(C圖)上病超聲造影應(yīng)用于AM術(shù)前診斷的相關(guān)文獻(xiàn)有限[48],目前未見相關(guān)指南推薦影劑注射后>60s)廓清時病灶中央與周邊幾乎同時消退(圖6)。層達(dá)峰，內(nèi)膜(箭頭)開始增強(qiáng)(D圖);造影劑注射后24s,內(nèi)膜(箭頭)增強(qiáng)達(dá)峰(E圖);造影劑注射后45s,后壁腺肌病(虛線圈)圖7宮腔水造影顯示宮腔內(nèi)膜不規(guī)則增厚(箭頭所示，A圖);盆腔水造影顯示子宮周圍粘連帶和內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)(箭頭所示，B圖)圖8經(jīng)陰道三維超聲顯示結(jié)合帶(JZ)形態(tài)：不規(guī)AM的病理學(xué)特點是異位的子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞與腺體侵入子宮肌層生長，無100分則為經(jīng)量過多(約為多于80ml),總分<25分為經(jīng)量過少(約為少于20ml)。表5Higham月經(jīng)失血圖評分表評分月經(jīng)血圖輕度：血染面積<整張衛(wèi)生巾的1/31分中度：血染面積占整張衛(wèi)生巾的1/3～3/55分重度：血染面積基本為整張衛(wèi)生巾血塊大小的評估20分<1元硬幣者為小血塊1分>1元硬幣者為大血塊5分持續(xù)天數(shù)：天□術(shù)前末次月經(jīng)口術(shù)后第次月經(jīng)姓名衛(wèi)生巾的浸濕范日11夜2日3夜33日6夜4日5夜5日夜1小于1/23535圖9子宮肌瘤/腺肌病消融患者月經(jīng)失血量評分表(2022版)4.手術(shù)場所身麻醉(鎮(zhèn)靜+鎮(zhèn)痛+肌松劑);②非氣管插管的全身麻醉(鎮(zhèn)靜+鎮(zhèn)痛);③椎管內(nèi)麻全的經(jīng)腹壁穿刺路徑(圖10)。3.舉宮器固定子宮術(shù)時間。借用舉宮器輔助固定子宮可解決以上兩方面的問題[56],通過舉宮器調(diào)圖11舉宮器應(yīng)用示意圖4.后入路子宮轉(zhuǎn)位固定法主要適用于子宮為后屈或后傾位、位于后壁的AM病灶[27]。原理(圖12):時，另取一根硬質(zhì)穿刺針從腹壁穿刺入子宮前壁肌層內(nèi)>5cm,將子宮底固定于前對于無生育需求的患者(圖13A),在保證不損傷周圍臟器的前提下，盡可能對于有生育需求者(圖13B),消融范圍原則上應(yīng)保留子宮肌層厚度>1cm,保圖13基于生育需求的消融策略制定示意圖無生育需求的患者，應(yīng)盡可能多地破壞病灶(A圖);有生育需求的患者，應(yīng)實行保留生育功能的保守性消融策略，保護(hù)子宮內(nèi)膜面和漿膜面(B圖)(深紅色為AM病灶，粉紅色為目標(biāo)消融區(qū))圖14子宮消融“九宮格”熱場覆蓋規(guī)劃示意圖依據(jù)矢狀面上顯示病灶范圍可分為數(shù)個小區(qū)域，以利于規(guī)劃微波消融針的進(jìn)針點與路徑(A圖);依據(jù)橫斷面上顯示病灶的范圍可規(guī)劃覆蓋病灶所需的進(jìn)針數(shù)(B圖)圖15單針單面消融法示意圖圖17雙針消融法示意圖考慮后入路子宮轉(zhuǎn)位固定法(圖18G),或經(jīng)陰道穿刺路徑消融(圖18H)。2.經(jīng)陰、經(jīng)腹與經(jīng)陰超聲聯(lián)合引導(dǎo)消融法術(shù)后3、6、12個月應(yīng)綜合評估局部與臨床療效(圖19,20),術(shù)后輔助藥物治CGEF消融后98.3%(B、F圖);消融后3個月消融區(qū)明顯縮小(C、G圖),患者痛經(jīng)、經(jīng)量大完全緩解；消低于10cm/s速度彩色多普勒超聲檢測穿刺路徑上的血流并引導(dǎo)實時精準(zhǔn)穿刺，在早期無人工液腹保護(hù)的經(jīng)腹微波消融治療中，膀胱熱損傷發(fā)生率為17%[1現(xiàn)象[63].2.輕微并發(fā)癥下腹部疼痛發(fā)生率為13%~100%[12,21,64],為最常見的消融后輕微不良反陰道流液發(fā)生率為16%~77.8%[17,21]。陰道流液主要與子宮內(nèi)膜及臨近宮多持續(xù)1~2周可自行好轉(zhuǎn)，少部分患者可持續(xù)2~3個月。自限性低熱發(fā)生率為41.7%[27]。發(fā)生原因為消融治療力為導(dǎo)向選擇適合的治療方案，具體可參考診療流程圖(圖21)?；颊邔Χㄆ陉懺L+中西醫(yī)治療異常子宮出血保守性手術(shù)栓言GnRHa3-6個月生育力評估腺肌病限重度評估分境后手術(shù)、介入治療的難題。幾種常見的非手術(shù)性介入治療方法包括UAE、超聲引導(dǎo)射頻消融[62]等。這些技術(shù)均可用于拒絕外科手術(shù)或外科術(shù)后復(fù)發(fā)的癥狀性AM凝刀)子宮內(nèi)膜消融是針對臨床上異常子宮出血藥物治療無效的一種常用替代治壁、腹壁無明顯瘢痕的患者可優(yōu)先考慮。病IFU的療效，同時注意防范治療后骶骨痛穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[61]。而超聲引導(dǎo)經(jīng)腹或經(jīng)陰道熱消融適用范圍廣泛(不受子報道稱宮腔鏡引導(dǎo)下經(jīng)宮頸射頻電極穿刺置入AM消融治療的術(shù)后陰道流液不適合長期藥物治療的患者[14]。AM消融后癥狀促性腺激素釋放激素激動劑、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)以及中醫(yī)中藥等。其[1]ZondervanKT,BeckerCM,MissmerSofachallenginggyneco2016,23(2):164-185.DOI:10.1016/j.jmig.2015.09.018.iskfactors,clinicalphenotypenativestohysterectomy[J].GeburtshilfeFrauen中國專家共識[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2020,55(6):376-383.DOI:10.3760/l12141-20200228-00150.家共識[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2018,53(5):289-293.DOI:10.3760/cma.j.10.3760/l12149-[8]DasonES,MaximM,SandersA,etal.GuidelsisandmanagementofadenomyoYinGP,ChenM,ZhuTY,etal.Radinimallyinvasivetreatmentofaddenomyomaandadenomyosisofuterine/j.issn.1672-1861.2003.06.0用[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2007,28(23):2178-2180.HeGB,ZhouXD,HeH,etal.Clinicalapplicationofpercusmicrowavecoagulationunderultrasoundguidedintrmyosis[J].JFourthMilMedUniv,2007,28(23):2178-2180.anagementofsymptomaticadenomyosis:asystematicrevialysis[J].IntJHyperthermia,2021,38(1):948-962.DOI:microwaveablationofadenomyosis:anarrativereview[J].Med,2021,10(11):12003-12011.DOI:10.21037/apm-21-3133.rsymptomaticadenomyosis:moreareasofconcernformoreuniformandpromisingoutcomes[J].JIntervMed,2022,5(3):122-126.DOI:10.1016/j.jimed.2022.06.001.ndometriosisandAdenomyosisguidelinesformanagingadenomyosis[JReprodMedBiol,2023,22(1):e12535.DOI:10.1002/rmb2.12535.ZhangJ,HanZY,FengLicrowaveablationinthetreatmentofdiffuseadenomyosis[J].NatlMe[16]YangY,ZhangJ,Hanusmicrowaveablationforadenomyosis:efficacyoftreatmentandctonovarianfunction[J].SciRep,2015,5:10034.DOI:10.1038/srinaldischargeafterultrasound-guidedpercutaneousmicrowaveablationforadenomyosis[J].IntJHyperthermia,2016,32(5):504-510[18]HaiN,ZhangJ,XuR,etal.Percutaneouswithartificialascitesforsymptomaticuterineexperience[J].IntJphy-guidedlaparoscopicpercut 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