重癥胰腺炎的診治進展

重癥胰腺炎的診治進展浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科張珉急性胰腺炎定義急性胰腺炎（acutepancreatitis,AP）是一種由于胰管阻塞、胰管內(nèi)壓突然增高，以及胰腺血供不足等原因引起的胰腺急性炎癥過程.在不同病理階段,可不同程度地波及鄰近組織和其它臟器系統(tǒng).1925年LordMoynihan應(yīng)用引流術(shù)及膽囊造瘺術(shù)治療急性出血壞死型胰腺炎。40年代中期，手術(shù)死亡率依然很高。60年代,Watts,Colin等研究,手術(shù)方法進行了改進,“三造瘺”（胃、空腸、膽管）的廣泛應(yīng)用，情況有所好轉(zhuǎn)。重癥胰腺炎死亡率無明顯改善。歷史外分泌旺盛（高脂、高蛋白食糜刺激、酒精）胰管內(nèi)反流或阻塞，管內(nèi)壓力增高（結(jié)石嵌頓）胰腺血供不足(低灌注)高血脂急性胰腺炎發(fā)病原因既往當(dāng)前1膽石70%61.0%2酒精25%6.3%3高血脂---25.0%4其它5%7.7%5SAP病因的變化SAP發(fā)病機理傳統(tǒng)認(rèn)為：胰酶入血是導(dǎo)致SAP的主要原因。但在臨床上，有的病人進展為SAP，有的沒有，且抑制胰酶分泌及使用酶抑制劑并無想象中的效果；SAP死亡病例多數(shù)是因MOSF，其他嚴(yán)重疾病最終亦往往是MOSF，后者并沒有胰酶參加。SAP發(fā)病機理——機體受到損傷,引起應(yīng)激反應(yīng),這些因素通過刺激炎性細胞釋放出過量的細胞因子,機體反應(yīng)加劇,出現(xiàn)過度反應(yīng),形成一個呈失控狀態(tài)且逐步放大的連鎖反應(yīng),導(dǎo)致機體出現(xiàn)高細胞因子血癥。這種炎性介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放要比原來損傷對機體造成的打擊大的多,從而出現(xiàn)了全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）甚至多器官功能障礙綜合癥（MODS）的嚴(yán)重后果。infection損傷→SIRSsepsis→胰腺炎severesepsis→septicshock→MODS→MOF。感染的全過程歸納為1炎癥介質(zhì)的作用：異常激活胰酶在造成胰腺損傷同時，激活胰腺內(nèi)炎細胞釋放介質(zhì)入血，引起“瀑布樣”反應(yīng)2微循環(huán)障礙：胰腺低灌注輕癥AP進展為SAP的原因輕型胰腺炎（mildacutepancreatitis,MAP）:AHNP中約10%為MAP01重癥胰腺炎（severeacutepancreatitis,SAP）:AHNP中約90%為SAP02急性胰腺炎分型急性胰腺炎分型暴發(fā)型急性胰腺炎(fulminantacutepancreatitis)：SAP中個別病人胰腺壞死病變還未感染，但來勢異常兇猛很早（一般72小時內(nèi)）出現(xiàn)難以糾正的休克、ARDS和/或ARF(即EOF)等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡。急性胰腺炎診斷急性胰腺炎的診斷不但要排除胰外急腹癥，更進一步的是要判明MAP或是SAP原因不明的急性腹痛,應(yīng)考慮到本病可能.及早進行有關(guān)項目檢查,(血,尿淀粉酶,B超,X-ray,CT,腹腔穿刺等)。對已確診的重癥胰腺炎,對其嚴(yán)重性做出正確評價.重癥胰腺炎診斷CT檢查：為SAP有效而敏感的檢查手段體積改變：“體積指數(shù)”（London指數(shù)）胰周改變：胰周脂肪壞死和積液密度改變：CT值的變化同病理變化密切相關(guān)包膜改變：水腫增厚，包膜掀起01020403010203影像加強CT是無創(chuàng)性診斷胰腺壞死的金標(biāo)準(zhǔn)，胰腺壞死達30％以上，準(zhǔn)確性達90％以上。注射造影劑后，壞死區(qū)增強密度不超過50Hu（正常50-150Hu）。88個胰腺炎病人接受了加強CT，胰腺壞死——82％，死亡率是23％，沒有胰腺壞死——6％，死亡率是0。隨著胰腺壞死范圍增加，其死亡率也增加一項前瞻性研究Schroder平掃CT圖像記分法（1985年）腸麻痹、腸管擴張腎周脂肪水腫共7項計7分全胰周水腫胸腔積液腹腔積液≥4分診斷為SAP部分胰周水腫腸系膜脂肪水腫BalthazarCT分級

評分系統(tǒng)A級:胰腺顯示正常0分B級:胰腺局限性或彌漫性腫大(輪廓不規(guī)則,密度不均,胰管擴張,局限性積液)1分C級:除B級病變外,還有胰周的炎性改變2分D級:除胰腺病變外,胰腺有單發(fā)性積液區(qū)3分E級:胰腺或胰周有2個或多個積液積氣區(qū)4分胰腺壞死范圍30%加2分胰腺壞死范圍50%加4分胰腺壞死范圍大于50%加6分

32411級0~3分2級以上診斷為SAP2級4~6分3級7~10分嚴(yán)重程度分為三級:LDH＞300u/dl年齡＞55歲GOT＞250u/dlWBC＞16×109血糖＞11.12mmol/L(200mg/dl)入院時：Ranson指標(biāo)（1974年）Ht下降＞10%01Ca2+＜2mmol/L(8mg/dl)02PaO2＜7.98kPa(60mmHg)03BE＞4mmol/L04體液丟失＞6000ml05入院后48小時內(nèi)Ranson指標(biāo)（1974年）Ranson指標(biāo)（1974年）符合項死亡率1~20.9%3~416%5~640%＞7100%中華外科學(xué)會（1989）

急性胰腺炎的高危因素年齡＞60歲女性Hb＞150g/LWBC＞20×109/L血糖＞7.14mmol/L血清Bil＞85.5umol/LBun＞7.14umol/LBUN升高＞1.785mmol/L(5mg/dl)Ca＜1.75mmol/LCT壞死區(qū)占大部胰腺PaO2＜9.33Kpa

中華外科學(xué)會(1992年)

SAP臨床診斷與分級標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：突發(fā)上腹劇痛、惡心、嘔吐、腹脹并伴腹膜剌激征，經(jīng)檢查可除外胃腸穿孔，絞窄性腸梗阻等其他急腹癥并具備下列4項中的2項即可診斷為SAP中華外科學(xué)會(1992年)

SAP臨床診斷與分級標(biāo)準(zhǔn)血尿淀粉酶增高（128或者256溫氏單位，或＞500蘇氏單位）或突然下降到正常，但病情惡化；血性腹水，其中淀粉酶增高（＞1500蘇氏單位）難復(fù)性休克（擴容后休克不好轉(zhuǎn)）；B超或CT檢查示胰腺腫大，質(zhì)不均，胰外有浸潤中華外科學(xué)會(1992年)

SAP臨床診斷與分級標(biāo)準(zhǔn)級：無重要器官功能衰竭表現(xiàn)級：有1個或1個以上重要器官功能衰竭1996年第六屆胰腺外科會議：AP的分類分級和國際接軌《急性胰腺炎的臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)》中華外科雜志Vol.35:12,19970102急性生理和慢性健康評分（APACHEII〕以12個生理指標(biāo)為基礎(chǔ)，01(病人年齡和嚴(yán)重臟器功能不全或免疫相容狀態(tài)為基礎(chǔ))。02將入院病人按患病嚴(yán)重程度分類，每天進行評價。03重癥急性胰腺炎的診斷1或具備以下一項乃至多項：休克、腎功能不全、肺功能不全32APACHEII≥8，如果有三項或三項以上達到Ranson氏標(biāo)準(zhǔn)，重癥急性胰腺炎的診斷01.伴嚴(yán)重代謝紊亂。包括低鈣血癥，血鈣低1.87mmol/L(7.5mg/dl)。02.增強CT為診斷胰腺壞死最有效方法，03.B超及腹腔穿刺對診斷有一定幫助重癥急性胰腺炎的診斷急性胰腺炎的治療

04030102早期手術(shù)死亡率和并發(fā)癥均較高重癥胰腺炎早期手術(shù)，并不能有效的清除病灶，反而進一步加重胰腺炎所誘發(fā)的過度性炎癥反應(yīng)，手術(shù)組約2/3病例再次手術(shù)，增加無菌性胰腺炎感染機會。最終加劇MODS、甚至出現(xiàn)MOF。早期(48h-72h)手術(shù)死亡率56%01后期(12d后)繼發(fā)性感染時手術(shù)死亡率27%MierJ,AmJSurg,1997,173:7101MierJ前瞻性隨機對照研究非手術(shù)存活率90%左右手術(shù)存活率70%左右臨床資料證明急性反應(yīng)期A全身感染期B殘余感染期C病程分期：SAP治療04030102急性反應(yīng)期（SIRS期）：發(fā)病至兩周左右，可有休克、腎衰、呼衰、腦病等主要并發(fā)癥。全身感染期（Sepsis期）：2周-2個月左右，以全身細菌感染、深部真菌感染（后期）或雙重感染為主。殘余感染期：2-3月以后，全身營養(yǎng)不良，后腹膜殘腔常引流不暢，伴消化道瘺。01不是所有病人都有三期病程，僅有部分病人有三期，有些僅有一期。02個體化治療原則對膽源性胰腺炎，凡伴有膽道梗阻者，應(yīng)急診手術(shù)或早期手術(shù)。方式包括內(nèi)鏡下括約肌切開取石及鼻膽管引流；或開腹膽囊切除，膽總管切開取石，T管引流術(shù)。無膽道梗阻者，先行非手術(shù)治療，出院前做膽石癥手術(shù)。個體化治療原則對非膽源性重癥胰腺炎，首先判斷是否感染，尚未感染者行非手術(shù)治療；已伴感染者，加強治療無效后，行手術(shù)治療個體化治療原則對不同病程中嚴(yán)重并發(fā)癥的治療原則是：急性反應(yīng)期不做手術(shù)，全身感染期對感染灶積極外科處理，殘余感染期及時擴創(chuàng)引流。個體化治療原則局部并發(fā)癥的治療原則是：急性液體積聚不必手術(shù)；胰腺壞死伴有感染才做手術(shù)；急性假性囊腫＜6cm可不處理，發(fā)生感染或＞6cm有癥狀，可行外引流；胰腺膿腫首選外引流。01加強抗胰酶治療03抑制胰酶分泌05清除胰酶和有害物質(zhì)02阻斷胰酶生成04抑制胰酶活性非手術(shù)治療01方法:第一天開始.02劑量:250mg+0.9%鹽水ivdripQd.03時間:持續(xù)十天.5-FU人工合成八肽生長抑素,抑制胰腺內(nèi),外分泌,對胰腺炎分泌的各種酶具有抑制作用.方法:發(fā)病后第一天開始使用.劑量:100mg/次,imorivQ4-8h.時間:連續(xù)十四天.善得定(善寧,奧曲肽)01人工合成十四肽生長抑素,臨床上治療重癥急性胰腺炎.具有較好的效果.02方法:第一天使用.03劑量:首次：0.25mg/持續(xù)6mg/dayiv泵入.04時間:連續(xù)十四天或更長,減半量2-3天后停用.施他寧抗休克預(yù)防感染抗MOSF營養(yǎng)支持（腸道保護）加強重癥監(jiān)護治療早期合理預(yù)防性使用有效的抗生素，防止腹腔感染，01.后期靈活掌握各種引流方式，以最小創(chuàng)傷獲得最充分引流，02.渡過感染期的兩個原則問題通過全身循環(huán)血行播散十二指腸逆流至胰腺管膽管的污染已證明主要是來自于結(jié)腸的細菌易位。HoHS,FreyCF,ArchivesSurg1997胰腺的細菌感染途徑No.3腸道通透性增加宿主免疫力下降腸道菌群改變HoHS,FreyCF,ArchivesSurg1997No.2No.1腸道菌群易位的誘發(fā)因素1動物實驗證明：2發(fā)病后12小時內(nèi)使用抗生素37天后胰腺內(nèi)無細菌感染4胰腺壞死、炎癥程度均較對照組明顯減低。何時開始預(yù)防感染？細菌感染需要胰腺的炎癥和壞死作為基礎(chǔ)。建議重癥急性胰腺炎發(fā)病早期就應(yīng)預(yù)防性的使用抗生素Foitzik的實驗結(jié)果預(yù)防性應(yīng)用抗生素的價值預(yù)防性應(yīng)用抗生素可以顯著降低感染率HoHS,FreyCF,ArchSurg.1997,132:487禁食一周消化道重量減輕50%重癥急性胰腺炎要10-14天禁食，即使是實施TPN支持也是如此。TPN是這一階段營養(yǎng)的主要途徑。近年來研究證明腸粘膜萎縮，腸絨毛和微絨毛高度降低，隱窩深度降低，腸道黏膜屏障功能損害，菌群失調(diào)。是缺乏某些特殊的營養(yǎng)物質(zhì)和缺乏腸道的直接刺激。長時間的應(yīng)用TPN不是單純滿足熱量需求。提供某些營養(yǎng)底物和機械性刺激腸道，保證腸道血供，維持腸粘膜功能的完整性。防止發(fā)生腸粘膜屏障功能障礙和細菌易位。030102營養(yǎng)的目的早期TPN支持TPN應(yīng)補充保護腸粘膜的特殊營養(yǎng)底物早期用胃腸道，實施PN+EN腸內(nèi)營養(yǎng)時，經(jīng)腸道提供特殊營養(yǎng)物質(zhì)（谷氨酰胺，纖維)盡快全部轉(zhuǎn)入TEN情況允許，即可進正常飲食改善腸粘膜屏