繼發(fā)性高血壓診斷思路

繼發(fā)性高血壓SecondaryHypertension內(nèi)分泌科王健Endocrinology高血壓患者評(píng)估的4個(gè)目標(biāo)：高血壓的檢測(cè)和確診靶器官疾病的確定（例如腎損害、充血性心力衰竭）其他伴發(fā)疾病危險(xiǎn)因素的認(rèn)定（例如糖尿病、高脂血癥）繼發(fā)性高血壓原因的認(rèn)定ArchInternMed1997;157:2413-46繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension）定義：人群高血壓中具有特定病因的一組類別常表現(xiàn)為中重度高血壓或難治性高血壓高血壓靶器官損害突出不針對(duì)病因治療臨床預(yù)后不良高血壓的病因Endocrinology402例高血壓病人繼發(fā)性高血壓病因分析JournalofHumanHypertension2003,17,349-352原發(fā)性高血壓69%原醛19%腎血管性4%嗜鉻5%腎實(shí)質(zhì)性1%庫(kù)欣2%Endocrinology癥狀可疑病癥進(jìn)一步診斷檢查打鼾、日間嗜睡、肥胖阻塞性睡眠呼吸暫停睡眠研究—多導(dǎo)睡眠圖高鈉血癥、低鉀血癥醛固酮增多癥血漿醛固酮與腎素活性之比、腎上腺CT掃描體重增加、疲勞、多毛、閉經(jīng)、滿月臉、水牛背、紫紋、低鉀庫(kù)興綜合征地塞米松抑制試驗(yàn)發(fā)作性高血壓、頭痛、出汗、心悸嗜鉻細(xì)胞瘤尿香草扁桃酸、甲氧基腎上腺素、去甲基腎上腺素、血漿游離甲氧基腎上腺素不耐熱、體重下降、心悸、收縮期高血壓、突眼震顫、心動(dòng)過(guò)速甲狀腺功能亢進(jìn)癥TSH水平疲勞、體重下降、脫發(fā)、舒張期高血壓、肌肉無(wú)力甲狀腺功能減退癥TSH水平腎結(jié)石、骨質(zhì)疏松、嗜睡、肌肉無(wú)力甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥血清鈣、甲狀旁腺激素水平頭痛、疲勞、視力問(wèn)題、手腳舌增大肢端肥大癥生長(zhǎng)激素水平收縮期/舒張期異常雜音腎血管疾病磁共振血管成像、卡托普利（開(kāi)博通）增效放射性同位素腎造影、腎血管造影腎功能不全、心血管動(dòng)脈粥樣硬化疾病、水腫、血尿素氮肌酐水平增高、蛋白尿腎實(shí)質(zhì)疾病肌酐清除率超聲：腎臟檢查免疫抑制劑等藥物藥物副作用如果可能的話，試驗(yàn)性停藥高鹽攝入、過(guò)量酒精攝入、肥胖飲食副作用試驗(yàn)性限制飲食腎疾病用紅細(xì)胞生成素、COPD紅細(xì)胞生成素副作用如果可能的話，試驗(yàn)性停藥常規(guī)降壓藥物治療反應(yīng)差原本穩(wěn)定性高血壓失控惡化起病在30歲以前或50歲以后重度高血壓（>180/110mmHg）顯著地靶器官損害無(wú)家族史繼發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)激素合成

P450scc

3βHSD

cyp21醛固

球狀帶

孕烯

孕酮11-脫氧

皮質(zhì)酮18-羥皮(“鹽”)醇酮

皮質(zhì)酮

CYP11β2

CYP11β2質(zhì)酮18氧化酶酮膽固醇

3βHSD

p450cc17cyp21束狀帶

孕酮17羥11脫氧

皮質(zhì)醇(“糖”)孕酮

皮質(zhì)醇

CYP11β1

P450c17P450c17網(wǎng)狀帶

脫氫表雄酮

雄烯二酮(“性”)可的松11βHSD211βHSD1雌酮

雌二醇睪酮雙氫睪酮髓質(zhì)5α-還原酶芳香酶現(xiàn)在認(rèn)識(shí)到大部分原醛病人無(wú)低血鉀，過(guò)去的診斷標(biāo)準(zhǔn)大大低估了本病的發(fā)病率過(guò)去的診斷標(biāo)準(zhǔn)：高血壓、低血鉀、高醛固酮、低腎素，發(fā)病率只占高血壓人群的1%腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素IIAT1受體腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶醛固酮K+(ACTH)H+&K+

分泌Na+

重吸收腎皮質(zhì)集合管低血鉀堿血癥細(xì)胞外液容量過(guò)多(抑制)指南推薦下列高血壓人群應(yīng)行PHA篩查試驗(yàn)難治性高血壓，或高血壓2級(jí)（JNC）（＞160～179/100～109mmHg），3級(jí)（＞180/110mmHg）；不能解釋的低血鉀（包括自發(fā)性或利尿劑誘發(fā)者）；發(fā)病年齡早者（＜50歲）；早發(fā)性家族史，或腦血管意外＜40歲者；腎上腺偶發(fā)瘤；PHA一級(jí)親屬高血壓者；與高血壓嚴(yán)重程度不成比例的臟器受損（如左心室肥厚、頸動(dòng)脈硬化等）證據(jù)者。高血壓合并低血鉀難治性高血壓腎上腺意外瘤合并高血壓考慮繼發(fā)性高血壓清晨保持非臥位狀態(tài)，靜坐后采血

血漿腎素活性(PRA)ng/ml/h

血漿醛固酮濃度(PAC)ng/dlPAC：PRA>30進(jìn)一步確診原發(fā)性醛固酮增多癥注意:如果血漿腎素活性很低，假陽(yáng)性的可能性較大01原發(fā)性醛固酮增多癥的篩查031981年，首次采用血漿醛固酮與血漿腎素活性比值（ARR）作為原醛篩查指標(biāo)。02醛固酮/腎素(ARR)04ARR已成目前最常用的篩查指標(biāo)，在很大程度上提高了該病的檢出率(3-32%)。迄今為止，至少20項(xiàng)前瞻性的研究肯定了ARR作為篩查指標(biāo)的臨床意義。05方法:(1)試驗(yàn)當(dāng)日晨不起床，臥位取血，時(shí)間以6:00-8:00為宜。(2)起立，保持立位（可以站立、可以走動(dòng)，體質(zhì)差者可坐位）至少2小時(shí)，暫不能進(jìn)食，2小時(shí)后再次取血，取血前應(yīng)坐位5-15min，并將試管迅速放于冰桶內(nèi)，迅速送檢。注意事項(xiàng)：⑴、為避免溶血，盡量避免使用真空采血管，如使用止血帶，應(yīng)在止血帶松開(kāi)5秒后取血。⑵、試驗(yàn)前不應(yīng)限制鈉鹽攝入量。低鉀者必須糾正低血鉀。⑶、以下藥物必須停用4周：螺內(nèi)酯、依普利酮、阿米洛利、氨苯喋啶、排鉀利尿劑、甘草制劑。⑷、以下藥物必須停用2周：?受體阻斷劑、可樂(lè)定、甲基多巴、非甾體消炎藥、ACEI、ARB、腎素抑制劑、鈣離子拮抗劑。⑸、如有必要控制血壓，可應(yīng)用a受體阻斷劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑如維拉帕米。確診試驗(yàn)滴后醛固酮濃度≥10ng/dl，原醛診斷成立滴后醛固酮濃度<5ng/dl，排除原醛生理鹽水試驗(yàn):2L生理鹽水靜脈滴注超過(guò)4小時(shí)01第4天早上10點(diǎn)醛固酮濃度≥6ng/dl，原醛診斷成立氟氫可的松試驗(yàn):4天高鈉飲食+NaCl緩釋片30mmolTID+氟氫可的松0.1mgq6h02口服高鈉試驗(yàn)：試驗(yàn)期（1-7日）固定高鈉飲食，鈉：200mmol/天(12g/d)尿醛固酮＞12ug/24hattheMayoClinic,＞14ug/24hattheClevelandClinic開(kāi)博通試驗(yàn)：服卡托普利25-50mg，在服藥前、服藥后抽血醛固酮抑制＞30%，腎素活性增高---正常無(wú)明顯變化----腺瘤Cushing綜合征常常具有典型的體征：向心性肥胖、滿月臉、水牛背、鎖骨上脂肪墊、多血質(zhì)外貌、皮膚菲薄、紫紋、毳毛增多、肌肉萎縮、傷口愈合慢等特征庫(kù)興綜合征（Cushing’ssyndrome）庫(kù)興綜合征通過(guò)過(guò)量糖皮質(zhì)激素的鹽皮質(zhì)激素效應(yīng)引起高血壓，地塞米松抑制試驗(yàn)篩查1起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)或其他部位的嗜鉻組織，持續(xù)或間斷地釋放大量?jī)翰璺影?，引起持續(xù)或陣發(fā)性高血壓和多個(gè)器官功能及代謝紊亂220~50歲多見(jiàn)，男性較女性略多380%~90%位于腎上腺，多為一側(cè)4其他主要位于腹部，多在腹主動(dòng)脈旁（10%~15%），其他部位少見(jiàn)腎門、腎上極、卵巢內(nèi)、膀胱內(nèi)、直腸后等510%為惡性臨床表現(xiàn)陣發(fā)性高血壓型平素血壓正常，發(fā)作時(shí)高達(dá)200-300/130-180mmHg，時(shí)間、頻率不一頭痛、心悸、多汗三聯(lián)癥伴面色蒼白，大汗淋漓、心動(dòng)過(guò)速等持續(xù)性高血壓型持續(xù)性高血壓伴有陣發(fā)性加劇或有陣發(fā)性演變而來(lái)。對(duì)常用降壓藥物效果不佳。伴交感神經(jīng)過(guò)度興奮，高代謝，頭痛，直立性低血壓或血壓波動(dòng)大雖然血、尿CA檢測(cè)對(duì)多數(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤診斷有較高敏感性，但腎上腺偶發(fā)瘤者和有家族素質(zhì)者，或當(dāng)樣本在發(fā)作間隙被采取時(shí)，常會(huì)出現(xiàn)假陰性結(jié)果。與之相比，血FMN、尿共軛MNs的敏感性接近100%。Lenders等比較214名經(jīng)病理證實(shí)的嗜鉻細(xì)胞瘤和644名明確排除嗜鉻細(xì)胞瘤的患者的結(jié)果，敏感性從高到低依次是：血FMNs-間羥腎上腺素類物質(zhì)（99%）、尿MNs(97%)、尿CA（86％）、血CA（84％）、尿總-MNs（77％）、尿VMA（64％），其中血FMNs、尿共軛-MNs的敏感性顯著高于其他檢查（P<0.001）。綜合分析，證明在相同的敏感性水平，血FMNs的特異性高于其他檢查；在相同的特異性水平，血FMNs的敏感性也高于其他檢查。定血漿內(nèi)MN和NMN水平不需在高血壓發(fā)作時(shí)，與測(cè)定時(shí)血壓因素?zé)o關(guān)，同時(shí)也基本不受其它因素的影響，在嗜鉻細(xì)胞瘤非發(fā)作期仍可檢出異常，甚至可以說(shuō)是檢測(cè)出靜止型嗜鉻細(xì)胞瘤的唯一生化指標(biāo)。如果血漿FMNs在正常范圍內(nèi)，嗜鉻細(xì)胞瘤的可能性幾乎沒(méi)有。此種情況下，一般無(wú)須進(jìn)行其他檢查。而其他實(shí)驗(yàn)不論單一還是聯(lián)合，即便正常結(jié)果并不能排除嗜鉻細(xì)胞瘤。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌科王衛(wèi)慶教授領(lǐng)銜的團(tuán)隊(duì)完成了課題“疑難嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷與治療”，該團(tuán)隊(duì)在國(guó)內(nèi)率先建立了間羥腎上腺素類似物（MNs）的高效液相測(cè)定方法。MNs是兒茶酚胺的中間代謝產(chǎn)物，與后者相比，具有半衰期較長(zhǎng)，不易產(chǎn)生波動(dòng)，受藥物影響小等優(yōu)點(diǎn)。運(yùn)用MNs測(cè)定使嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷符合率提高到接近100％。30歲以前或50歲以后突然發(fā)生中重度高血壓DBP>120mmHg占90%，>140mmHg占50%，SBP>200mmHg占75%部分病例臍周或背部可聞及血管雜音有動(dòng)脈粥樣硬化者合并難治性高血壓有脅腹部外傷史或腎外傷后出現(xiàn)高血壓?jiǎn)蝹?cè)小腎用轉(zhuǎn)換酶抑制劑后出現(xiàn)肌酐升高或利尿劑出現(xiàn)嚴(yán)重低鉀血癥雜音（renalarteryBruits）01020304腎血管性高血壓是指由于腎動(dòng)脈血供受損導(dǎo)致的高血壓約65%繼發(fā)于腎動(dòng)脈粥樣硬化，在50歲以上有動(dòng)脈受損危險(xiǎn)的患者中很常見(jiàn)大約一半的患者檢體時(shí)會(huì)有明顯的腹部雜音，收縮期和舒張期雜音均可聞及年輕女性難治性高血壓腎動(dòng)脈造影，右腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端呈串珠樣改變，為腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良腎動(dòng)脈狹窄老年男性難治性高血壓腎動(dòng)脈造影，左腎動(dòng)脈開(kāi)口及近1/3段狹窄，為腎動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄STEP1STEP2STEP3STEP4阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructivesleepApnea，OSA）OSA指睡眠中反復(fù)性的上氣道機(jī)械性阻塞，是高血壓的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，至少一半以上的OSA患者有高血壓日間嗜睡、肥胖、打鼾、下肢浮腫、晨間頭痛等提示有OSA慢性阻塞性肺疾病患者OSA發(fā)病率較高繼發(fā)性高血壓病因Endocrinology藥物（Drugs）分類舉例免疫抑制劑環(huán)孢霉素、藤霉素、皮質(zhì)類固醇非甾體類消炎藥布洛芬、萘普生、吡羅昔康環(huán)氧化酶2抑制劑塞來(lái)昔布、羅非昔布、伐地昔布雌激素30~50μg雌激素口服避孕藥減肥藥西布曲明、芬特明、麻黃興奮劑尼古丁、安非他明鹽皮質(zhì)激素氟氫可的松抗帕金森藥溴隱亭單胺氧化酶抑制劑苯乙肼促蛋白合成類固醇睪酮擬交感神經(jīng)藥偽麻黃堿陣發(fā)性高血壓：嗜鉻細(xì)胞瘤、腎